Ansökan Kapitalförsäkring Depåförsäkring 1 (2)

Ansökan Kapitalförsäkring Depåförsäkring 1 (2) Försäkringen Depåinstitut Depånr Försäkringsnr Belopp, kr Investeringsavgift Administrationsavgift Fast avgift 360 kr per år Försäkringstagare /Orgnr Utdelningsadress Postnr Postort Land (om annat än Sverige) Telefon Försäkrad om annan än försäkringstagare /Orgnr Utdelningsadress Postnr Postort Land (om annat än Sverige) Telefon Premiebetalare om annan än försäkringstagare /Orgnr Utdelningsadress Postnr Postort Land (om annat än Sverige) Telefon Utbetalning Bankkonto för Kontoinnehavare Bank utbetalning* * Försäkringstagarens kontonummer ska alltid fyllas i. Clearingnr Kontonr Förmånstagarförordnande för återbetalningsskydd och dödsfallsbelopp (gäller endast privatägd försäkring) I första hand: make/sambo. I första hand: barn. I första hand: barnbarn. I första hand: barn. I andra hand: barn. I andra hand: make/sambo. I andra hand: arvingar. I andra hand: arvingar. F10* I tredje hand: arvingar. I tredje hand: arvingar. Annat förordnande F04 Ej förfoganderätt (förmånstagaren ska inte få förfoganderätt över försäkringen) Belopp, försäkring och avkastning ska bli förmånstagarens enskilda egendom Belopp, försäkring och avkastning ska bli förmånstagarens enskilda egendom men med rätt att förordna annorlunda Belopp, försäkring och avkastning ska inte bli förmånstagarens enskilda egendom Default om inget val görs * Default om inget val görs. Information till Danica Pension F11 F12 F13 F21 Arvingar Kundkännedom Kontroll av försäkringstagare (den som ingår affärsförbindelsen) ID-kopia bifogas utländsk ID-kopia ska vidimeras ID-kopia finns redan hos Danica Pension Har försäkringstagaren vid något tillfälle träffat rådgivaren/förmedlaren innan tecknandet? Ja Syftet med försäkringen Pensionssparande Målsparande Placering 2015 12 12 Danica Pension Försäkringsaktiebolag (publ) Orgnr 516401 6643 Styrelsens säte Stockholm BG 5256 5397 Kungsträdgårdsgatan 16 Box 7523 103 92 Stockholm Tel 0752-48 10 00 Fax 0752-48 47 25 kundservice@danica.se www.danica.se

Ansökan Kapitalförsäkring Depåförsäkring 2 (2) Försäkringstagare /Orgnr Kundkännedom Kontroll vid privatperson/fysisk person som försäkringstagare Är försäkringstagaren person i politiskt utsatt ställning (PEP)? Ja blankett PEP måste bifogas PEP Person i politiskt utsatt ställning Har, eller har tidigare haft en hög politisk post, en hög statlig befattning eller funktion i ledningen i en internationell organisation, eller en nära familjemedlem eller medarbetare med ovanstående befattning. För mer information se blankett: Definition PEP. Är försäkringstagaren U.S. person? Ja ange TIN: U.S. person Skattehemvist i USA. För mer information se blankett: Definition U.S. person. TIN Taxpayer Identification Number (skatteregistreringsnummer). Har försäkringstagaren skattehemvist i något annat land än Sverige? Ja blankett: Egenförsäkran skattehemvist Privatperson måste bifogas Kundkännedom Kontroll vid företag/juridisk person som försäkringstagare Kopia på registreringsbevis ska alltid bifogas. Försäkringen har tecknats med stöd av fullmakt (ej förmedlarfullmakt) varvid kopior på fullmakt och fullmaktsgivarens ID-handling ska bifogas. Har företaget skatterättslig hemvist i något annat land än Sverige? Ja blankett: Egenförsäkran skattehemvist Företag måste bifogas Ange SNI-kod: SNI-kod saknas Typ av företag För mer information om Finansiellt institut Börsnoterat bolag Bedriver aktiv näringsverksamhet Nystartat företag företagsklassificering, se blankett Definition Företagstyp. Välgörenhetsorganisation Annat bolag blankett: Egenförsäkran skattehemvist Företag måste bifogas Kontroll av verkliga huvudmän vid PEP ska kompletterande blankett bifogas PEP Person i politiskt utsatt ställning Har, eller har tidigare haft en hög politisk post, en hög statlig befattning eller funktion i ledningen i en internationell organisation, eller en nära familjemedlem eller medarbetare med ovanstående befattning. För mer information se blankett: Definition PEP. Finns fysiska ägare (direkta eller indirekta) med mer än 25 procents ägande eller annan fysisk person som har ett betydande inflytande över försäkringstagaren? Ange födelsedatum och land om svenskt personnummer ej finns Ja, anges nedan Ja Fullmakt, personuppgifter och villkor Ja Ja Ja Fullmakt: Härmed medges att den som förmedlat försäkringen till mig, eller den som sätts i dennes ställe, har rätt att företräda mig i frågor rörande detta försäkringsavtal. Fullmakten medger även rätt att inhämta information samt att ta emot handlingar med anledning av detta avtal. Det som avsänts till fullmaktshavaren anses ha avsänts till fullmaktsgivaren. Denna fullmakt gäller till dess att Danica Pension skriftligen erhållit en återkallelse eller tagit del av ny fullmakt. Personuppgifter: Ovan nämnda personuppgifter kommer att behandlas i Danica Pensions försäkringsregister. Ändamålet framgår av försäkringsvillkoren. Villkor: Jag har tagit del av samt accepterar Danica Pensions Förköpsinformation, Faktablad och Villkor, och vid depåförsäkring aktuellt depåinstituts regelverk. Jag är införstådd med att jag själv står den finansiella risken för värdeförändringen i de värdepapper jag har i min försäkring. Underskrift av försäkringstagare teckning Underskrift av försäkrad om annan än försäkringstagare teckning Underskrift av premiebetalare om annan än försäkringstagare (kräver bifogad ID-kopia/vidimerad utländsk ID-kopia) teckning Rådgivare/förmedlare Kod Telefon teckning 2015 12 12 Danica Pension Försäkringsaktiebolag (publ) Orgnr 516401 6643 Styrelsens säte Stockholm BG 5256 5397 Kungsträdgårdsgatan 16 Box 7523 103 92 Stockholm Tel 0752-48 10 00 Fax 0752-48 47 25 kundservice@danica.se www.danica.se

ÖPPNANDE AV DANICADEPÅ BLANKETTEN SKICKAS TILL: EXCEED CAPITAL SVERIGE AB VASAGATAN 40, SE-111 20 STOCKHOLM Försäkringsnummer Depånummer hos Exceed (ifylles av Exceed) TYP AV DEPÅ Kapitalförsäkring Privatpension Tjänstepension Direktpension TJÄNST Avser nyöppning Avser byte av depåinstitut Avser annan ändring KUNDUPPGIFTER För- och efternamn / Firma Person- / Organisationsnummer Danica Pension Försäkringsbolag 516401-6643 BOX 7523 103 92 Stockholm (Land utom Sverige) Kunden samtycker till att Exceed Capital Sverige AB tillhandahåller information enligt detta avtal via e-post till ovan angiven e-post adress SIGNATUR KUND PLACERINGSBERÄTTIGAD För- och efternamn / Firma Person- / Organisationsnummer (Land utom Sverige) Land (skatterättsligt hemvist) Annat än svenskt medborgarskap Utländskt skatteregistreringsnummer Telefon hem Telefon dagtid Mobil SIGNATUR PLACERINGSBERÄTTIGAD FULLMAKT FÖR FÖRSÄKRINGSFÖRMEDLARE För- och efternamn Firma Exceed Capital Sverige AB Organisationsnummer 556550-3116 (Land utom Sverige) Telefon dagtid Mobil SIGNATUR FÖRSÄKRINGSFÖRMEDLARE 1.

ÖPPNANDE AV DANICADEPÅ TYP AV FULLMAKT Fyll i uppgifterna, skriv under och skicka blanketten i original till adressen ovan. Välj nedan vilken typ av fullmakt du vill ge ditt ombud. Denna fullmakt skall i orginal förvaras hos Exceed Capital Sverige AB ( Exceed ): INSYNSFULLMAKT. Fullmaktshavaren har rätt att inhämta upplysningar om innehav och transaktioner, se punkt 1 nedan. FULLSTÄNDIG FULLMAKT. Fullmaktshavaren har samma rättigheter som fullmaktsgivaren, se punkt 1-4 nedan. Fullmakten gäller tills den av mig/oss skriftligen återkallas hos Exceed FULLMAKTENS OMFATTNING Det är inte tillåtet att ta bort eller lägga till behörighet i denna fullmakt. Härmed lämnar jag/vi ovan angivna ombud fullmakt att för min/vår räkning. 1. Erhålla uppgift om min/vår kontoställning och mitt/vårt depåinnehav hos Exceed 2. Ingå och sluta avtal om depå och konto hos Exceed med därtill hörande särskilda avtal (t.ex. förfogandeavtal och avtal om optioner); 3. Förvärva, avyttra och förfoga över värdepapper och andra rättigheter (såsom t.ex. optioner och andelar i fonder); 4. Säga upp, ta ut och kvittera likvida medel, värdepapper och annat som jag/vi kan förfoga hos Exceed Om separat avtal avseende diskretionär förvaltning eller avtal om rådgivande portföljförvaltning tecknats. Träffa avtal om de portföljer som omfattas av avseende diskretionär förvaltning respektive rådgivande portföljförvaltning. Denna fullmakt gäller för ovan angivet depå-/kontonummer. EXCEED CAPITAL SVERIGE AB VASAGATAN 40, SE-111 20 STOCKHOLM www.exceed.se T+ 46 (8) 505 99 800 backoffice@exceed.se Reg No. 556550-3116 2.

IDENTITETSKONTROLL FYSISK PERSON Exceed Capital Sverige AB godkänner följande identitetshandlingar: Svenskt körkort Svenskt pass Identitetskort utfärdat av svensk myndighet Svenskt certifierat identitetskort För den som saknar svensk identitetshandling godkänner Exceed Capital Sverige AB även: Pass Annan identitetshandling som visar medborgarskap och är utfärdad av en myndighet eller en annan behörig utfärdare Placera identitetshandingen innanför den streckade linjen och kopiera tillsammans med detta dokument. EXCEED CAPITAL SVERIGE AB NOTERINGAR Härmed intygas att kopian överensstämmer med originalet 3.

KUNDKÄNNEDOMSBLANKETT FÖR FYSISKA PERSONER VID NYÖPPNING AV DEPÅ/ISK EXCEED CAPITAL SVERIGE AB 556550-3116 VASAGATAN 40, SE-111 20 STOCKHOLM + 46 (8) 505 99 800 Depå/kontonr KUNDUPPGIFTER För- och efternamn Personnummer Telefon hem Telefon dagtid Mobil MEDBORGARSKAP OM ANNAT ÄN SVENSKT ÄR DU BOSATT I USA, AMERIKANSK MEDBORGARE, innehavare av s.k. green card och därigenom har permanent rätt att vistas i USA? Ja, ange medborgarskap: Ja VAD ÄR DIN HUVUDSAKLIGA SYSSELSÄTTNING? Tillsvidareanställd Egenföretagare Arbetssökande Pensionär Provanställd/vikariat Annat, specificera: HUR STORT ÄR DITT TOTALA PLACERINGSBARA KAPITAL? <100 000 kr 500 001 kr-1 000 000 kr 100 001 kr - 500 000 kr 1 000 001 kr-5 000 000 kr > 5 000 001 kr VILKET(A) ÄR DET FRÄMSTA SYFTET(NA) MED SPARANDET PÅ KONTO? Pension Buffert Köp av fastighet Finansiering av utbildning/studier Inköp av kapitalvaror Övrigt, Specificera: HUR OFTA HAR DU FÖR AVSIKT ATT GÖRA INSÄTTNINGAR PÅ KONTO? Dagligen Månatligen Veckovis Kvartalsvis Årsvis Färre än en gång per år HUR OFTA KOMMER DU ATT GÖRA UTTAG FRÅN DITT KONTO? Dagligen Månatligen Veckovis Kvartalsvis Årsvis Färre än en gång per år HUR HAR DU FÖRVÄRVAT DE MEDEL SOM DU KOMMER ATT FÖRA IN PÅ KONTOT? Lön Spelvinst Pension Gåva Annat, specificera: 4.

VARIFRÅN KOMMER DU ATT GÖRA INSÄTTNINGAR TILL DITT KONTO? Bank Kontonummer Ägare till kontot (Förnamn Efternamn, personnr) TILL VILKET KONTO KOMMER DU ATT GÖRA UTTAG? Bank Kontonummer Ägare till kontot (Förnamn Efternamn, personnr) Exceed tillåter endast insättningar och uttag från/till ovan föranmälda konto. KOMMER NÅGON ANNAN ÄN DU SJÄLV ATT GENOMFÖRA TRANSAKTIONER PÅ KONTOT? Ja, följande fullmaktshavare eller ombud: För- och efternamn Personnummer OMBUD Relation till ombudet: Maka/Make Vårdnadshavare God man Annat: PEP Frågor för att utreda om någon är PEP (gäller även personer bosatta i Sverige): 1. Har du eller har du haft en viktig funktion som stats- eller regeringschef, minister, vice minister, biträdande minister, medlem av parlament/riksdagen, riksdagsledamot, ledamot i centralbanks styrelse, domare i högsta domstolen, konstitutionella domstolar eller andra rättsliga organ på hög nivå vilkas beslut inte kan överklagas, ambassadör, beskickningschef, hög officer i försvarsmakten eller har du ingått i förvaltnings-, lednings- eller kontrollorgan i ett statligt ägt företag? Ja 2. Är du en familjemedlem eller är du en känd medarbetare till sådan person som har eller har haft en sådan funktion som ange i punkt 1? Ja Med familjemedlem avses make eller maka, registrerad partner, sambo, barn och deras makar, registrerade partner eller sambor samt föräldrar. Med känd medarbetare avses fysisk person, som enligt vad som är känt eller finns anledning att förmoda, gemensamt med en PEP är verklig huvudman till en juridisk person eller juridisk konstruktion eller på annat sätt har eller har haft nära förbindelser med en PEP, och fysisk person som är ensam verklig huvudman till en juridisk person eller juridisk konstruktion som, enligt vad som är känt eller finns anledning att förmoda, egentligen har upprättats till förmån för en PEP UNDERSKRIFTER Jag försäkrar härmed att de av mig lämnade uppgifterna är riktiga och jag åtar mig att skriftligen meddela Exceed Capital Sverige AB om uppgifterna skulle förändras. 5.