Rutin för Skyddsåtgärder/ frihetsinskränkande åtgärder Rutinerna är framtagna av nätverket för medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) i Fyrbodalskommunerna samt Lilla Edet. Rutinen är en gemensam bas där varje kommun har justerat efter egna lokala förutsättningar.
Innehållsförteckning Skyddsåtgärder/frihetsinskränkande åtgärder... 3 Arbetsgrupp och Referensgrupp... 3 Allmänt... 4 Lag... 4 Nödrätt... 4 Vilka omfattas av rutinen... 5 Samtycke... 5 Behörig att lämna samtycke... 6 Giltighet... 6 Olika typer av samtycke från enskild... 6 Dokumentation... 6 Passiva larm... 7 Generella larm... 8 Bälte och brickbord... 9 Sänggrindar...10 Låsning/inlåsning... 11 Alternativ till inlåsning... 11 Inlåsning - nödrätt... 12 Regelverk... 13 Referenslitteratur... 13 Personer som avvikit från boendeenhet... 13 Bilaga 1 Gradering av tvångsåtgärder... 14 Bilaga 2 Checklista vid användande av skyddsåtgärder gällande personer med allvarlig kognitiv svikt... 15
Skyddsåtgärder/frihetsinskränkande åtgärder Arbetsgrupp och Referensgrupp Skyddsåtgärder, frihetsinskränkande och integritetskränkande åtgärder Fr. o. m den 15 juni 2010 har Socialstyrelsens kungörelse (SOSFS 1980:87) med föreskrifter om förbud mot tvångsmedel inom somatisk långtidssjukvård samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1992:17) om skyddsåtgärder för personer med demenssjukdom i särskilda boendeformer för service och omvårdnad upphört att gälla. Arbetsgrupp och referensgrupp MAS-nätverket i Fyrbodal har, med anledning av de upphävda föreskrifterna om tvångs- och skyddsåtgärder, av socialcheferna i Fyrbodal fått uppdraget att tillsätta en arbetsgrupp med syfte att granska denna förändring och komma med förslag om övergripande förhållningssätt Arbetsgruppen har bestått av: Lena Hansson, MAS/Demenssjuksköterska, Färgelanda Trine Johansson, Demenssjuksköterska, Strömstad Magnus Nadén, Demenssjuksköterska Britt-Marie Knutsson, MAS, Sotenäs Referensgrupp har varit MAS-nätverket Fyrbodal 3
Allmänt * Lag * Nödrätt Allmänt Varje medborgare är enligt Regeringsformen grundlagsskyddad mot frihetsberövande och andra frihetsinskränkningar. Med frihetsberövande avses i huvudsak att mot någons vilja begränsa hans/hennes rörelsefrihet. Skyddet gäller för insatser såsom bälte, brickbord, larmmattor, rörelselarm, sänggrindar, inlåsning etc. Det är heller inte tillåtet med någon form av tvångsmedicinering. Den etiska grundståndpunkten måste vara att alla åtgärder ska vidtas för personens bästa. Det handlar om att ge den enskilde bästa möjliga livskvalitet. Av detta följer att man alltid bör sträva efter att undvika tvångs- och skyddsåtgärder och om de behöver tillgripas ska en mindre ingripande åtgärd användas i första hand. Gradering av tvångs- och skyddsåtgärder Bilaga 1 Ingen skyddsåtgärd får vidtas på grund av för låg bemanning, bristande kompetens eller olämpliga lokaler. All användning av skyddsåtgärd skall vara individuell och föregås av ingående vård- och omsorgsplanering inklusive nytto- och riskanalys. Alternativa åtgärder bör ha provats innan skyddsåtgärder föreslås. Personalen bör/ska erbjudas utbildning och handledning för att minska användandet av fysiska skyddsåtgärder. Lag Undantag från skyddet mot frihetsberövande eller frihetsbegränsande åtgärder kan endast förskrivas i lag. Exempel på dessa lagar är Lagen (1988:870) om Vård av Missbrukare i vissa fall (LVM), Lagen (1991:1128) om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT) och SmittskyddsLagen (2004:168 SmL). Nödrätt Skyddet kan också i undantagsfall hävas genom bestämmelsen om nödrätt (24 kap. 4 BrB). Nödrätt innebär att om det inte går att avleda den enskilde och det är förenat med allvarlig fara för den enskildes liv och hälsa att t ex gå ut i vinternatten iklädd nattlinne kan personal ingripa mer handgripligt för att förhindra att den enskilde går ut. Nödrätten kan endast användas i akuta situationer och mycket restriktivt. 4
Vilka omfattas av rutinen * Samtycke Vilka omfattas av rutinen Personer med allvarlig kognitiv svikt/funktionsnedsättning som bor på särskilt boende, gruppboende och boende i ordinärt boende och har hemtjänst eller hemsjukvård. Samtycke Ett samtycke från den enskilde kan ge möjlighet att använda sig av skydds- och frihetsinskränkande åtgärder. Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen bygger på frivillighet och innebär att man inte kan vidta åtgärder mot den enskildes vilja. Det innebär också att den enskildes säkerhet måste tillgodoses utifrån de bestämmelser som gäller för hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Hälso- och sjukvården ska bl.a. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen och tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Verksamheten inom socialtjänsten ska bl.a. bygga på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet. Insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne. Begrepp Begreppet samtycke innebär i generell mening ett accepterande eller godtagande av föreslagna villkor. 5
Behörighet att lämna samtycke * Dokumentation Behörig att lämna samtycke Samtycke kan endast lämnas av personen själv. Anhöriga, god man eller förvaltare kan inte samtycka eller kräva att socialtjänsten eller hälso- och sjukvården ska använda skyddsåtgärder. Giltighet Förutsättningar för ett samtyckes rättsliga giltighet är att: Den samtyckande är kapabel att förstå innebörden av samtycket Vederbörande har haft full insikt om relevanta omständigheter Samtycket har lämnats frivilligt Samtycket är allvarligt menat Även om ett samtycke uppfyller alla förutsättningar för giltighet vid tidpunkten för dess avgivande, medför detta inte att samtycket gäller för all framtid. Den enskilde kan när som helst återkalla sitt samtycke och då kan skyddsåtgärden inte vidtas. Olika typer av samtycke från enskild Inhämtande av samtycke ska alltid föregås av information till den enskilde om vad åtgärden eller åtgärderna avser. Uttryckligt Att den enskilde aktivt antingen skriftligen eller muntligen eller genom t.ex. en jakande nick ger sitt samtycke till en viss åtgärd Konkludent Den enskilde agerar på ett sådant sätt som underförstått visar att han/hon samtycker t.ex. genom att underlätta åtgärdens genomförande. Presumerat Bygger på att den som vidtar åtgärden förutsätter att den är förenlig med den enskildes vilja utan att samtycke kommit till uttryck. Dokumentation Beslut om skyddsåtgärd/frihetsinskränkande åtgärd och hur samtycket har inhämtats skall dokumenteras. Dokumentation om beslut och beslutsprocessen ska tillföras personens omvårdnadsjournal och den sociala dokumentationen. Hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens personal ska kontinuerligt observera och utvärdera hur personen upplever den vidtagna fysiska skyddsåtgärden. 6
Passiva larm Passiva larm Många som bor i ordinärt boende, gruppboende eller i kommunens särskilda boende har, pga. allvarlig kognitiv svikt/funktionsnedsättning, en mycket dålig orienteringsförmåga. I dessa fall är det svårt för såväl närstående i ordinärt boende som personal i särskilt boende eller gruppboende att hålla ständig uppsikt över personen i fråga. Ett enkelt larm på dörren eller vid sängen gör att man direkt blir uppmärksam på att någon är på väg upp eller på väg ut i felaktiga eller alltför få kläder. Huvudregel Passiva larm får endast användas efter att samtycke har inhämtats. Definition Med passivt larm menas larm som aktiveras utan att man behöver utföra en viljemässig handling, till skillnad från de aktiva larmen som utlöses när man medvetet trycker på en knapp. Passiva larm t ex: Dörrvakt Passagelarm Larmmatta Rörelselarm Linjedetektor Nödsändare Riskgrupper är t ex: Hög fallrisk Personer som inte själv kan påkalla hjälp Nedsatt kommunikationsförmåga Riskanalys genomförs med stöd från omvårdnadspersonalen runt den enskilde. Ana lysen ska besvara frågan varför behövs passivt larm? Ansvarig för planeringen kan vara enhetschef eller omvårdnadsansvarig sjuksköterska Tekniska lösningar. Enhetschefen ansvarar för att rutiner och handhavande för olika tekniska lösningar, som används i frihetsbegränsande syfte, är juridiskt försvarbara och följer gällande föreskrifter. 7
Generella larm Ansvarig för åtgärd Dörrlarm Enhetschef/Omvårdnadsansvarig sjuksköterska Sängvakt - - Larmmatta - - Rörelselarm - - Passagelarm - - Linjedetektor Ansvarig enhetschef i samråd med berörd sjuksköterska. MAS och verksamhetschef underrättas. Nödsändare Ansvarig enhetschef i samråd med berörd sjuksköterska. MAS och verksamhetschef underrättas. I akuta situationer på icke kontorstid tas beslut av tjänstgörande sjuksköterska. Noggrannare analys och beslut fattas av enhetschef/omvårdnadsansvarig sjuksköterska snarast. Generella larm Definition. Generella passagelarm signalerar via ljudsignal eller signal till personalens larmtelefon när någon passerar. Kan användas på dörr till boendeenhet. Ansvarig för åtgärd Enhetschef i samråd med berörd sjuksköterska. 8
Bälte och brickbord Bälte och brickbord Huvudregel Bälte och brickbord får endast användas efter att samtycke har inhämtats Riskgrupper är t ex: De som har återkommande fallolyckor Vårdtagare med yrsel, syn- eller balansrubbningar Nedsatt kommunikationsförmåga Riskanalys Riskanalys genomförs med stöd från hela omvårdnadsteamet kring patienten. Enhetschef/Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för genomförandet. Involvera närstående, god man, förvaltare etc. i ris kanalysen. Använd gärna Checklista vid användande av tvångs- och skyddsåtgärder Bilaga 2 Varför reser sig patienten? Sittanalys Smärtanalys Nutritionsanalys Eliminationsanalys Social-/psykisk analys Aktivitetsanalys Miljöanalys Läkemedelsanalys - finns läkemedel som påverkar: Balans Muskelstyrka Kognition Rastlöshet Nedsatt vakenhet Blodtrycksfall Trängningar Förskrivning Bälte och brickbord är att anse som personligt hjälpmedel och förskrivs och följs upp av arbetsterapeut enligt Handbok för förskrivning av hjälpmedel. OBS! När bälte eller brickbord används ska personal alltid finnas nära tillgänglig och ha tillsyn över den enskilde. Fastspänning/fixering med bälte/brickbord får inte ske på ett sådant sätt att det kan vålla skador. Fastspänning/fixering i säng får under inga förhållanden förekomma. 9
Sänggrindar Sänggrindar Huvudregel Sänggrind som skyddsåtgärd får endast användas efter att samtycke har inhämtats. Alternativ Det är viktigt att olika alternativa lösningar diskuteras och eventuellt prövas. Låg säng Övervakning/tillsyn Madrass på golvet Rörelselarm/larmmatta Höftskyddsbyxor Halksockor Riskgrupper är t ex De som har återkommande fallolyckor Vårdtagare med yrsel, syn- eller balansrubbningar Nedsatt kommunikationsförmåga Riskanalys Riskanalysen genomförs med stöd från hela omvårdnadsteamet kring patienten. Enhetschef/Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för genomförandet. Involvera närstående, god man, förvaltare etc. i riskanalysen. Varför behövs sänggrind? Tidigare fall från säng? Fysiskt status? Psykiskt status? Läkemedelspåverkan? Sedativa Diuretika Neuroleptika Kliver över sänggrind? Förskrivning Arbetsterapeut/Sjukgymnast ansvarar för förskrivning då sänggrind förskrivs som personligt hjälpmedel enligt Handbok för förskrivning av hjälpmedel. Är sänggrind integrerad behövs ingen förskrivning. Ansvarig för åtgärd Enhetschef/Omvårdnadsansvarig sjuksköterska. 10
Låsning/inlåsning Låsning/inlåsning Inlåsning i rum, lägenhet eller boendeenhet är förbjuden enligt lag. Lägenhetsdörr i särskilt boende kan vara låst om det sker på den enskildes egen begäran. Enhetschefen ansvarar för att en riskanalys genomförs. Inlåsning på närståendes, god mans eller personalens begäran strider mot vår grundlag och får därmed inte förekomma. Boendeenhetens ytterdörr kan vara låst, så som det är brukligt i de flesta människors hem under förutsättning att de boende själva kan låsa upp. Dörren kan ha ett lås som det tar viss tid att öppna. Om den boende inte kan öppna dörren själv ska han eller hon utan dröjsmål få hjälp av personalen att öppna. Om det inte går att avleda den boende så måste personalen följa med. Detta gäller både vanliga lås och kodlås. Alternativ till inlåsning Personer med allvarlig kognitiv svikt, känner under vissa perioder stor oro och vilsenhet. Det kan få till följd att personen t ex. inte alltid kommer ihåg var han/hon har sitt nuvarande boende och vill därför lämna boendet. Av erfarenhet vet vi att denna oro och rastlöshet oftast är övergående och beror i de flesta fall på stora omställningar i livet såsom t.ex. vid inflyttning i särskilt boende/gruppboende eller försämring av sjukdomen. Riskanalys För att underlätta besvären för den enskilde är det av stor vikt att en individuell planering snarast genomförs. Vid planeringen bör om möjligt den enskilde, närstående, läkare, omvårdnadspersonal, berörd sjuksköterska och övrig hälso- och sjukvårdspersonal ingå. Enhetschefen kallar. Har den enskilde fått tillräckligt med information Varför orolig/rastlös läkemedelspåverkan Social-/aktivitetsanalys Personalens kunskap Behov av handledning Personalresurser Boendets utrustning Dörrlarm I boendeenheter för personer med allvarlig kognitiv svikt/funktionsnedsätt ning kan någon form av larm installeras i ytterdörren som gör personalen uppmärksam på när någon lämnar boendet. Det är en mindre ingripande åtgärd än att låsa. 11
Inlåsning - Nödrätt Inlåsning - nödrätt Huvudregel Som huvudregel gäller att åtgärder som innebär frihetsinskränkningar eller tvång inte får företas. Dock finns det vissa möjligheter att göra un dantag härifrån. Nödrätt Exempel Låsning Regeln om nödrätt i brottsbalken 24 kap. 4 innebär att den är fri från ansvar som handlar i nöd för att avvärja fara för liv och hälsa. Gärningen måste dock vara försvarlig med hänsyn till farans beskaffenhet. Om den enskilde utsätter sig för fara för liv eller hälsa, är det alltså inte förbjudet att även utan dennes samtycke handla så att man räddar hans/hennes liv eller hälsa. Det kan t.ex. gälla om den enskilde är så starkt förvirrad att han eller hon inte kan klara att ensam ta sig fram i trafiken eller kan befaras hamna vilse och utsätta sig för risk att förfrysa. Det får från fall till fall avgöras om situationen är sådan att nödrätten ger möjlighet för personalen att för hindra att den enskilde lämnar bostaden. Då en person på grund av oro och förvirring inte kan förmås att stanna kvar på boendet och då den olåsta dörren i kombination med övervak ning, individuella larm, passagelarm eller andra åtgärder inte bedöms vara tillräckliga, för att undanröja fara för liv och hälsa, gäller följande: Beslut om att låsa dörren till boendeenheten tas av enhetschef i samråd med berörd sjuksköterska beslutet dokumenteras och en plan upprättas för att snarast undanröja låsningen Samtliga boende och/eller närstående/god man meddelas att enhe ten är låst och hur länge detta beräknas pågå. Medicinskt ansvarig sjuksköterska och verksamhetschef underrät tas snarast om beslutet. 12
Regelverk * Referenslitteratur Person som avvikit boendeenheten Regelverk SFS 1982:763 Svensk författningssamling. Hälso- och sjukvårdslag SFS 1974:152 Svensk författningssamling Regeringsformen Referenslitteratur Nr 2/2010 Socialstyrelsens Meddelandeblad För vems skull? Om tvång och skydd i demensvården. Svenskt Demens Centrums rapport till regeringen Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom stöd för styrning och ledningsocialstyrelsen: Frågor och svar angående Föreskrifter om tvångs- och skydds- åtgärder upphävda. Person som avvikit från boendeenheten Huvudregel Eftersom personalen vanligen inte har någon laglig kvarhållningsrätt eller på annat sätt rätt att hindra någon från att lämna bostaden kan situationer lätt uppstå där personer med allvarlig kognitiv svikt lämnat boendet utan att någon personal uppmärksammat detta. Personer med allvarlig kognitiv svikt behöver ofta en hög grad av omhändertagande bl.a. för att de inte skall komma till skada om de på egen hand har lämnar sin bostad. Rutin Om någon avvikit från sitt boende och inte bedöms vara i stånd att själv ta sig tillbaka skall följande åtgärder göras: Personalen genomsöker omedelbart samtliga lokaler och närmaste omgivningar. Anhöriga underrättas. Enhetschef/verksamhetschef underrättas. Anmälan till polisen. Vid behov kalla in extra personal. Rapport till MAS. 13
Bilaga 1 Gradering av tvångsåtgärder Gradering av tvångsåtgärder Nedanstående är taget ur rapporten För vems skull Om tvång och skydd i demensvården. 1. Att utan samtycke flytta någon till ett särskilt boende 2. Att låsa in någon som bor i ett särskilt boende. 3. Att med t ex brickbord eller bälte förhindra att personen kan resa sig upp ur stolen eller rullstolen eller med sänggrind hindra personen att komma upp ur sängen 4. Att kontinuerligt övervaka den enskilde med kamera eller mikrofoner el ler liknande teknik 5. Att mot den enskildes vilja utföra omvårdnadsinsatser som t ex dusch, munhygien och byte av inkontinenshjälpmedel 6. Att med larm (på t ex dörr eller larmmatta) eller GPS/liknande teknik kunna följa om den enskilde lämnar rummet/huset och/eller spåra var han/hon är HSL 7. Att utan den enskildes samtycke tillföra läkemedel som har en begrän sande effekt, exempelvis läkemedel som är lugnande eller dämpande 8. Att blanda medicin i mat eller dryck då man vet att personen annars kommer att vägra att ta den. Åtgärderna ovan är graderade efter allvarlighetsgrad där den mest ingri pande är när en person, mot sin vilja, flyttas till ett särskilt boende. Som mest allvarliga bedöms åtgärderna 1 5 och som mindre allvarlig åtgärd 6. Läkemedelsbehandling kan uppfattas som en begränsningsåtgärd när det gäller att ge lugnande eller dämpande läkemedel i syfte att underlätta vård eller omsorgssituationer eller att blanda läkemedel i mat eller dryck när man vet att personen kommer att göra motstånd mot att ta medicinen 14
Bilaga 2 Checklista vid användande av skyddsåtgärder gällande personer med allvarlig kognitiv svikt Checklista vid användande av skyddsåtgärder gällande personer med allvarlig kognitiv svikt Denna checklista gäller vid särskilda situationer: När en person med allvarlig kognitiv svikt riskerar att skada sig själv eller någon annan När personen inte bedöms ha kapacitet att ta in information om riskmo mentet och inte heller bedöms kunna följa rekommendation, på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning. Checklistan ska endast användas då personen inte förstår information och konsekvenser och ska användas även om personen samtycker till en begränsningsåtgärd. Checklistan ska säkra att alla tänkbara åtgärder är genomförda innan alter nativet begränsningsåtgärd övervägs. Datum: Personnummer: Bedömare: Klockan: Namn: Yrke bedömare: Datum för insatt begränsningsåtgärd: Datum för utvärdering samt ny bedömning: 1. Har personen en demensdiagnos? Annan diagnos? 2. Är personen utsatt för risk att skadas eller riskeras annan person att skadas? 3. Har personen informerats på ett tillförlitligt sätt om risk och konsekvenser i den aktuella situationen? 4. Förstår personen information i den aktuella situationen. Muntlig, skriftlig eller via annan kommunikation? 5. Förstår personen konsekvensen/konsekvenser med riskbeteende i den aktuella situationen? 15
6a. Har alla åtgärder som bedömts icke begränsande prövats innan begränsningsåtgärd? 6b. Vad har prövats? - - - 7. Är basala behov tillgodosedda? Personen är: - Mätt och otörstig - Ej övertrött - Ej smärtpåverkad 8. Finns det läkemedel som påverkar personen negativt i situationen? Vilka? 9. Kan det vara något i miljön som gett upphov till den uppkomna situationen? Beskriv kort händelsen: 10. Har något i kommunikationen/bemötande med personen brustit? Beskriv kort händelsen: 11. Har alla alternativ till begränsningsåtgärd enligt Din bedömning uttömts? 12. Samtycker personen till begränsningsåtgärd i den aktuella situationen? 16
13. Vilken åtgärd bedöms bli aktuell samt ge minsta lidande för att minska risken för personen att skada sig eller annan person i den aktuella situationen? - Brickbord - Grenbälte - Låst dörr Annat: - - - 14. Bedömer Du att skyddsåtgärden, efter denna genomgång, är oundviklig för att personen inte ska skada sig själv eller annan person? 15. Vilka negativa fysiska effekter kan åtgärden få för personen? (nedsatt motorik, balans, muskelstyrka etc.) - - - 16. Är situationen och bedömningen samt föreslagen åtgärd dokumenterad enligt SOL och/alternativt enligt HSL? 17. Har tidpunkt för ny bedömning noterats enligt SOL och/alternativt enligt HSL? 18. Är tidpunkt för utvärdering ifylld i checklistans övre del? 19. Har anhörig/närstående/god man informerats/delgivits beslut? 20. Har enhetschef, MAS informerats/delgivits beslut? 17
www.fyrbodal.se