Smittskyddsinstitutet Enheten för hivprevention och sexuell hälsa 171 82 Solna RFSU:s yttrande om Nationell handlingsplan mot hiv och andra STI bland homo- och bisexuella män och andra män som har sex med män (MSM) 2012-2016, SMI diarienummer 847/2011 Inledning RFSU välkomnar utarbetandet av en handlingsplan inom området hiv och STI för homo- och bisexuella män samt andra MSM. Handlingsplanen överensstämmer i stora drag med RFSU:s uppfattning om vad som krävs för att minska överföringen av hiv och STI inom gruppen MSM. Vi tillstyrker handlingsplanens övergripande mål och delmål men vill genom detta remissyttrande bidra med våra ståndpunkter och förslag till hur handlingsplanen kan skärpas ytterligare, bli mer effektiv och få genomslag i praktiken. Sammanfattning statsanslaget för hiv/sti höjs till en adekvat nivå som tar hänsyn till den inflation som har skett sedan anslaget infördes det sätt på vilket handlingsplanen, liksom andra handlingsplaner, kopplas till medelsfördelning tydliggörs så att handlingsplanen kan omsättas i praktiken och dess resultat kan uppnås handlingsplanen omarbetas till att även täcka transpersoner alternativt att SMI föreslår alternativa åtgärder för att fylla de kunskapsluckor som finns gällande tranpersoners utsatthet för hiv/sti i Sverige samt för att säkerställa att deras preventiva behov tillgodoses. transpersoner anges som en särskilt riskutsatt grupper till vilken insatser ska riktas, exempelvis under delmål 1 samt 4. en mer konsekvent användning av transpersoner används i texten så att kategorierna transsexuella och transvestiter som används i texten byts ut till det bredare uttrycket transpersoner SMI tydliggör vilken typ av identitet som avses då man anger att MSM ska mötas av en behovsanpassad prevention oavsett identitet 1 (5)
indikatorerna under delmål 1 och 4 skärps så att de mäter huruvida MSM har nåtts av information som möter deras specifika behov i kontrast till allmän information SMI tydliggör vilken roll homo- och bisexuella män och andra MSM som inte har hiv eller som inte känner till sin status bör fylla som aktörer inom preventionen vikten av identitetsstärkande insatser tydliggörs under delmål 3 vikten av att utveckla preventörers kunskap om och användande av MI i praktiken inom såväl NGO:s som inom hälso- och sjukvården tydliggörs under delmål 2 samt delmål 4 Formuleringarna om samhällets arbete för HBT personers hälsa ses över och anpassas/tonas ner med hänsyn till det faktum att mycket fortfarande återstår att göra för att förbättra HBT personers hälsa och förutsättningar i praktiken. Koppla handlingsplanen till fördelningen av resurser och höj statsanslaget I texten anges mycket riktigt att handlingsplaner behövs för att fokusera resurser där de bäst behövs. Samtidigt är handlingsplanen inte kopplad till några ytterligare finansiella resurser för prevention av hiv och STI. Anslaget för hiv/sti har varit ungefär densamma under de senaste åren, vilket i praktiken innebär en reduktion av de medel som finns att tillgå för prevention av hiv/sti i Sverige. RFSU befarar att handlingsplanens implementering kan bli bristfällig om den inte kopplas till ökade resurser. RFSU anser generellt att den rådande epidemiologiska situationen vad gäller hiv/sti i Sverige bör analyseras tydligare då medel fördelas. Det behöver därför även klargöras hur handlingsplanen, liksom andra handlingsplaner, relaterar till de planer som styr fördelningen av statsanslaget såsom de nationella överenskommelserna mellan staten och Sveriges kommuner och landsting. statsanslaget för hiv/sti höjs till en adekvat nivå som tar hänsyn till den inflation som har skett sedan anslaget infördes det sätt på vilket handlingsplanen, liksom andra handlingsplaner, kopplas till medelsfördelning tydliggörs så att handlingsplanen kan omsättas i praktiken och dess resultat kan uppnås Tillgodose tranpersoners behov och förbättra statistiken Handlingsplanen lyfter transpersoners utsatthet för hiv och STI globalt och noterar att förekomsten av hiv/sti inom gruppen i Sverige är okänd. Samtidigt nämns att den forskning som finns att tillgå för Sverige, visar på ett stort behov av riktad hiv prevention till gruppen. Trots detta väljer SMI att inte inkludera transpersoner i handlingsplanen. Inga förslag om att öka kunskapsunderlaget anges i handlingsplanen och texten nämner heller inte hur transpersoners behov kommer att kunna tillgodoses framöver såsom exempelvis genom en för gruppen specifik handlingsplan. 2 (5)
RFSU befarar att detta innebär att transpersoner kommer att omfattas av preventionen i ännu mindre grad framöver än vad som sker idag. RFSU vill påpeka att transpersoner har sex med homo och bisexuella män och bör därför betraktas som grupp som utsätts för extra risk. Den prevention som idag bedrivs gentemot transpersoner i Sverige sker nästan uteslutande inom ramen för MSM insatser. Även om detta innebär en betydande risk för att transpersoner inte uppmärksammas i tillräckligt stor utsträckning, befarar RFSU att utelämnandet av transpersoner från handlingsplanen innebär att situationen ytterligare försämras. RFSU föreslår därför att handlingsplanen omarbetas till att även täcka transpersoner alternativt att SMI föreslår alternativa åtgärder för att fylla de kunskapsluckor som finns gällande transpersoners utsatthet för hiv/sti i Sverige samt för att tillgodose transpersoners specifika preventiva behov. Handlingsplanens förhållningssätt till transpersoner är också förvirrande. Samtidigt som det anges att de ej omfattas av planen ingår transsexuella som en särskilt riskutsatt grupp som ska nås med intensifierade insatser under delmål 1 samt delmål 4. RFSU anser att det är bra att transsexuella identifieras som en riskutsatt grupp under delmål 1 och 4, men ställer sig frågande till varför endast transsexuella nämns här istället för hela gruppen transpersoner. RFSU föreslår att intensifierade insatser till särskilt riskutsatta grupper omformuleras så att det innefattar alla transpersoner. Transpersoner är ett paraplybegrepp som rymmer flera olika kategorier. I handlingsplanen anges att det är viktigt att skolans undervisning omfattar information och kunskap om homosexualitet, bisexualitet, transsexualism och transvestism (HBT). En adekvatare benämning borde vara homosexualitet, bisexualitet och transpersoner. Att reducera transpersoner till kategorierna transsexuella och transvestiter medför att flera transpersoner utelämnas, vilket är olyckligt då det utestänger många transpersoner. handlingsplanen omarbetas till att även täcka transpersoner alternativt att SMI föreslår alternativa åtgärder för att fylla de kunskapsluckor som finns gällande transpersoners utsatthet för hiv/sti i Sverige samt för att säkerställa att deras preventiva behov tillgodoses. transpersoner anges som en särskilt riskutsatt grupper till vilken insatser ska riktas, exempelvis under delmål 1 samt 4. en mer konsekvent användning av transpersoner används i texten så att kategorierna transsexuella och transvestiter som används i texten byts ut till det bredare uttrycket transpersoner Förslag gällande delmål samt därtill hörande indikatorer Under delmål 1 samt delmål 4 anges att MSM ska mötas av behovsanpassade STI preventiva insatser oavsett identitet. Då identitet är ett så mångfacetterat begrepp behöver det tydliggöras vad som här avses, inte minst i relation till könsidentitet. 3 (5)
Om det är sexuell identitet/läggning/praktik som avses behöver detta anges i samband med att identitet nämns under målen. Vidare behöver flera av indikatorerna under delmål 1 skärpas. Att exempelvis enbart mäta andelen MSM som har kommit i kontakt med en preventör säger inget om preventören har erbjudit dem den information/råd/stöd som de har behövt eller ej. På liknande vis anger andelen MSM som har besökt en hemsida med förebyggande information om hiv eller som har haft tillgång till skriftligt material, ej om dessa innehöll adekvat information för just MSM eller var av allmän karaktär. Det samma gäller för indikatorerna under delmål 4. RFSU är positiv till delmål 3 som innebär att MSM som lever med hiv ska integreras i preventionen som målgrupp samt som aktör. Att personer som lever med hiv ska ges möjlighet att påverka insatser som direkt eller indirekt får inverkan på deras liv är en grundläggande utgångspunkt för en rättighetsbaserad och effektiv prevention. RFSU anser dock att homo- och bisexuella män samt andra MSM som inte har hiv eller som inte vet sin hiv-status också är en central grupp som bör ges möjlighet att påverka det preventiva arbetet och som också är en viktig målgrupp att nå, vilket behöver tydliggöras ytterligare i handlingsplanen. Precis som handlingsplanen nämner är centralt att uppmärksamma att såväl de som lever med hiv som de som inte gör detta har ansvar för att se till att hiv inte överförs. Bland de aktiviteter som nämns för att uppnå delmål 3 nämns att nysmittade MSM ska följas vad gäller icke tillgodosedda behov som kan leda till riskutsatthet. Som exempel på detta nämns missbruk, diagnoser, hemlösa, migranter samt män som köper och säljer sex. En viktig faktor som saknas är behovet att stärkas i sin identitet och motverka internaliserad homofobi vilket påverkar individens självkänsla och är en viktig faktor för den sexuella hälsan och individens benägenhet att använda kondom i praktiken. RFSU anser även att delmål 2 är adekvat utifrån att det fokuserar på oskyddade anala samlag. Att lyfta fram testning för dem som har haft samlag med en ny eller tillfällig partner såsom delmålet gör, är bra eftersom detta är tillfällen då okunskapen om den andres serostatus kan befaras vara hög. Här är det dock viktigt att även inkludera de tillfällen då MSM har en fast men öppen relation, dvs då man har en (eller flera) fast partner(s) och då någon/alla i relationen även har sex utanför denna/dessa relationer. Vad gäller indikatorerna under delmål 2 anges att man ska mäta andelen MSM som testar sig regelbundet. För att detta ska bli ett adekvat mått på delmål 2 bör det relateras till vem/vilka personen har sex med dvs om det är med en ny/tillfällig partner. Under delmål 2 nämns också MI som en viktig metod för reflektion och beteendeförändring. Då preventörernas behov berörs under delmålet nämns dock inget om att en ökad kunskap om MI behövs bland dessa, vilket RFSU uppfattar som sannolikt. RFSU anser att en ökad kunskap om MI bör tydliggöras som ett behov för preventörerna dels under delmål 2, dels under delmål 4. 4 (5)
RFSU välkomnar att en indikator under delmål 2 handlar om antalet vårdenheter med HBT och MSM kompetens, eftersom detta är en viktig förutsättning för att nå gruppen och möta dess behov. RFSU förslår att: SMI tydliggör vilken typ av identitet som avses då man anger att MSM ska mötas av en behovsanpassad prevention oavsett identitet indikatorerna under delmål 1 och 4 skärps så att de mäter huruvida MSM har nåtts av information som möter deras specifika behov i kontrast till allmän information SMI tydliggör vilken roll homo- och bisexuella män och andra MSM som inte har hiv eller som inte känner till sin status bör fylla som aktörer inom preventionen vikten av identitetsstärkande insatser tydliggörs under delmål 3 vikten av att utveckla preventörers kunskap om och användande av MI i praktiken inom såväl NGO:s som inom hälso- och sjukvården tydliggörs under delmål 2 samt delmål 4 Attityder och insatser för HBT personer och MSM Slutligen RFSU ställer sig RFSU frågande till vissa antaganden som görs i handlingsplanen. Exempelvis anges det att: Samhället verkar numera utifrån ett självklart ansvar för att attityderna till homosexuella och bisexuella män och kvinnor förändras så att diskriminering, våld och jämlik behandling på grund av sexuell läggning/identitet undanröjs. Det underskott av hälsa i stort som är en följd av att man utgör en marginaliserad grupp uppmärksammas också allt mer och har även börjat bli föremål för åtgärder inom det allmänna folkhälsoarbetet. Även om situationen för HBT personer i Sverige har förbättrats på senare år, inte minst genom förändrad lagstiftning inom flera områden, är diskrepansen mellan HBT personers och andras hälsa fortfarande stor. Det är RFSU:s mening att samhället har börjat ta sitt ansvar för att se till att detta ändras, men skillnaderna mellan HBT personers livsvillkor skiljer sig åt över landet och mycket återstår fortfarande att göra för att främja allas lika möjligheter och hälsa i praktiken. Formuleringarna om vad samhället gör och tar ansvar för vad gäller HBT personers hälsa och behov är enligt RFSU:s mening alltför positivt formulerade. Det är tyvärr inte RFSU:s erfarenhet att samhället tar sitt ansvar inom detta område på ett självklart vis. RFSU förslår att: Formuleringarna om samhällets arbete för HBT personers hälsa ses över och anpassas/tonas ner med hänsyn till det faktum att mycket fortfarande återstår att göra för att förbättra HBT personers hälsa och förutsättningar i praktiken. 5 (5)