UPPFÖLJNING AV LÄNDRYGGSKIRURGI I SVERIGE. RAPPORT ÅR 29 SEPTEMBER 29 FÖR SVENSK RYGGKIRURGISK FÖRENING Björn Strömqvist Peter Fritzell Olle Hägg Bo Jönsson ISBN: 978-91-978553--3
Innehållsförteckning 2 Introduktion 3 I. Ländryggskirurgi utförd 28 4 Diskbråck 4 Central spinal stenos 7 Lateral spinal stenos 9 Spondylolistes 11 DDD/Segmentell rörelsesmärta 13 II. Ettårsuppföljning av ländryggskirurgi i Sverige 28 16 Diskbråck 16 Central spinal stenos 18 Lateral spinal stenos 2 Spondylolistes 22 DDD/Segmentell rörelsesmärta 24 Oswestry Disability Index (ODI) före och 1 år efter kirurgi 27 för alla diagnoser III. Tvåårsuppföljning av ländryggskirurgi 28 28 IV. Femårsuppföljning av ländryggskirurgi i Sverige 28 33 V. Analys av operation för segmentell rörelsesmärta (DDD) 37 VI. Antal registrerade operationer och uppföljningsfrekvens 5 VII. Avslutning 51 VIII. Exempel på publikationer där SweSpine data använts 52
Introduktion 3 Detta är den tionde årsrapporten från Swespine, det svenska ryggregistret. Glädjande nog har vi för 1:e året i följd förmånen att kunna presentera ett ökat antal registrerade patienter jämfört med föregående år. Denna presentation som innehåller ländryggskirurgiregisterdata för år 28 baseras på 5 632 opererade patienter från 37 kliniker. Patienter vars 1-årsuppföljning presenteras är opererade 27 och uppföljda 28 medan 2-årsuppföljningarna baseras på patienter som är uppföljda till och med 28. Bas- och uppföljningsdata presenteras på sedvanligt vis och årets analysdel innefattar diskdegenerativ/segmentell smärta som ju också som bekant var föremål för ett symposium under årets SOF-möte. För övriga diagnoser och kotpelaravsnitt som ju också sedan 2 år tillbaka är möjliga att registrera finns ännu inte uppföljningar i den omfattningen att presentation är meningsfull men detta kommer att bli aktuellt de närmaste åren. Kliniker kan nu on-line ta hem statistik över sina egna data och också göra analyser efter egna önskemål men eventuella synpunkter intressanta frågeställningar inför nästa års rapport mottages med tacksamhet. För registergruppen inom Svensk Ryggkirurgisk Förening 29-9-16 Carina Blom Peter Fritzell Olle Hägg Bo Jönsson Lena Oreby Björn Strömqvist Studien har utförts med stöd från Socialstyrelsen/Sveriges Kommuner och Landstings anslag till nationellt kvalitetsregister 28.
I. Ländryggskirurgi utförd 28 4 Totalt har sammanlagt 5 632 ländryggsopererade patienter från sammanlagt 37 kliniker registrerats år 28. Enligt 27 års rapport registrerades 4 932 patienter från 39 kliniker. Sedan rapporten publicerades har en uppdatering skett varför det nu är totalt 5 27 patienter registrerade 27. Diagnosfördelningen för patienter opererade år 28 var: Diskbråck 3%, central spinal stenos 43%, lateral spinal stenos 7%, spondylolistes 5%, segmentell rörelsesmärta/ddd (disc degenerative disorder) 12% samt övrigt 3%, se figur 1. 12% 3% 7% 5% 3% Diskbråck CSS LSS Spond DDD Övr 43% Fig 1. Diagnosfördelning i totalmaterialet 28, 5 632 patienter. Nedan presenteras diagnosrelaterade demografiska patientdata samt kirurgiska data. Observera att svarsfrekvensen kan variera vid de olika variablerna. Diskbråck Demografiska data För 28 finns 1 712 diskbråcksoperationer registrerade. 56% av patienterna var män och 44% kvinnor. Andelen rökare var 22%. Medelåldern var 45 (12 88) år, åldersfördelningen framgår av figur 2.
5 5 4 3 2 1-1 11-2 21-3 31-4 41-5 51-6 61-7 71-8 81-9 >91 Åldersfördelning Fig 2. Åldersfördelning, diskbråck, n = 1 712. För 87% av patienterna var den aktuella diskbråcksoperationen en förstagångsoperation medan 13% hade blivit opererade tidigare. Preoperativ duration av ryggsmärta var som följer: 7% hade ingen ryggsmärta, 12% hade mindre än 3 månaders anamnes på ryggsmärta, 45% 3-12 månader, 16% 1-2 år och 21% mer än 2 år. Preoperativ duration av bensmärta/ischias var som följer: 1% hade ingen bensmärta, 18% av patienterna bensmärta mindre än 3 månader, 54% av patienterna 3-12 månader, 15% av patienterna 1-2 år och för 13% av patienterna översteg tiden 2 år. Av patienterna angiven smärta på VAS-skalan avseende ryggsmärta var genomsnittstalet 47 med en spridning från 1 medan bensmärta/ischias i genomsnitt angavs till 66 med samma spridning från 1. Fördelningen såväl beträffande rygg- som bensmärta framgår av figurerna 3 och 4.
6 1 8 6 4 2-1 11-2 21-3 31-4 41-5 51-6 61-7 71-8 81-9 91-1 Smärta Rygg (VAS) Fig 3. Ryggsmärta bestämd med VAS-skala preoperativt hos patienter med diskbråck (%). 1 8 6 4 2-1 11-2 21-3 31-4 41-5 51-6 61-7 71-8 81-9 91-1 Smärta ben (VAS) Fig 4. Bensmärta bestämd med VAS-skala preoperativt hos patienter med diskbråck (%). Regelbunden analgeticakonsumtion angavs av 6% av patienterna, intermittent av 27% medan 13% inte åt någon form av smärtstillande medel enligt egen uppgift. Gångsträckan uppskattades till mindre än 1 m för 33% av patienterna, 1 5 m för 2% av patienterna, 5 m 1 km för 16% av patienterna och 31% angav en gångsträcka som översteg 1 km.
Kirurgiska data Konventionell diskbråcksoperation utfördes i 42% av fallen och mikroskopisk diskbråcksoperation i 49%. De resterande ingreppen bestod i olika kombinationer av framför allt dekompressiv kirurgi för patienter med diskbråck i stenotisk rygg. Genomsnittlig vårdtid i dygn, dvs tiden från och med inskrivning till och med utskrivning, var för såväl konventionellt som mikrokirurgiskt opererade patienter 3,. 7 Central spinal stenos Demografiska data Totalt 2 418 patienter är registrerade för operation för central spinal stenos under 28. 43% av patienterna var män och 57% kvinnor. Medelåldern var 68 (27 93) år. Åldersfördelningen framgår av figur 5. 5 4 3 2 1-1 11-2 21-3 31-4 41-5 51-6 61-7 71-8 81-9 >91 Åldersfördelning Fig 5. Åldersfördelning, central spinal stenos, n = 2 418 patienter. Andelen rökare var 14%. För 82% av patienterna var den aktuella operationen en förstagångsoperation medan 19% hade blivit opererade en till tre gånger tidigare. Preoperativ duration av ryggsmärta var som följer: 6% hade ingen ryggsmärta, 2% hade mindre än 3 månaders anamnes på ryggsmärta, 15% 3-12 månader, 2% 1-2 år och 58% mer än 2 år. 4% av patienterna hade ingen bensmärta, 3% av patienterna med central spinal stenos angav benproblem kortare tid än 3 månader, 21% 3-12 månader, 28%1-2 år och 45% angav besvär överstigande 2 år. Genomsnittligt angivet VAS-tal för ryggsmärta i gruppen var 56 (-1) och för bensmärta/ischias 62 ( 1). Fördelningen angiven VAS-smärta anges i figurerna 6 och 7.
8 1 8 6 4 2-1 11-2 21-3 31-4 41-5 51-6 61-7 71-8 81-9 91-1 Smärta Rygg (VAS) Fig 6. Ryggsmärta bestämd med VAS-skala preoperativt hos patienter med central spinal stenos (%). 1 8 6 4 2-1 11-2 21-3 31-4 41-5 51-6 61-7 71-8 81-9 91-1 Smärta ben (VAS) Fig 7. Bensmärta bestämd med VAS-skala preoperativt hos patienter med central spinal stenos (%). Av patienterna med central spinal stenos använde 56% regelbundet smärtstillande läkemedel, 29% intermittent och 15% angav inget intag av smärtstillande medel. Gångsträckan uppskattades till mindre än 1 m för 42% av patienterna, 1 5 m för 31% av patienterna, 5 m 1 km för 13% av patienterna och endast 14% angav en gångsträcka som översteg 1 km.
Kirurgiska data I 71% av fallen utfördes det enbart dekompressiv kirurgi, 43% på konventionellt vis, 28% mikroskopiskt. Dekompression tillsammans med bakre instrumentell fusion utfördes i 2% och dekompression tillsammans med PLIF i 1% av fallen. I 3% av fallen gjordes dekompression + bakre icke instrumenterad fusion. 9 Genomsnittlig vårdtid i dygn för patienter med konventionell dekompression var 4,, för patienter med mikroskopisk dekompression, 5, samt för patienter med dekompression + bakre instrumenterad fusion 7,. Lateral spinal stenos Demografiska data Under året opererades 399 patienter för lateral spinal stenos. 51% av patienterna var män och 49% kvinnor. I gruppen fanns 22% rökare. Medelåldern var 6 (16 88) år och åldersfördelningen framgår av figur 8. 5 4 3 2 1-1 11-2 21-3 31-4 41-5 51-6 61-7 71-8 81-9 >91 Åldersfördelning Fig 8. Åldersfördelning, lateral spinal stenos, n = 399. Majoriteten av patienter med lateral spinal stenos, 78%, hade aldrig tidigare blivit ryggopererade, medan 22% blivit opererade en eller flera gånger innan den aktuella operationen. Preoperativ duration av ryggsmärta var som följer: 8% hade ingen ryggsmärta, 2% hade mindre än 3 månaders anamnes på ryggsmärta, 14% 3-12 månader, 21% 1-2 år och 55% mer än 2 år. 2% av patienterna med lateral spinal stenos angav ingen bensmärta, 2% av patienterna angav benproblem kortare tid än 3 månader, 25% 3-12 månader, 28% 1-2 år och 42% angav besvär överstigande 2 år. Genomsnittligt angivet VAS-tal för ryggsmärta i gruppen var 53 ( 1) och för bensmärta 63 ( 1). Fördelningen angiven VAS-smärta anges i figurerna 9 och 1.
1 1 8 6 4 2-1 11-2 21-3 31-4 41-5 51-6 61-7 71-8 81-9 91-1 Smärta Rygg (VAS) Fig 9. Ryggsmärta bestämd med VAS-skala preoperativt hos patienter med lateral spinal stenos (%). 1 8 6 4 2-1 11-2 21-3 31-4 41-5 51-6 61-7 71-8 81-9 91-1 Smärta ben (VAS) Fig 1. Bensmärta bestämd med VAS-skala preoperativt hos patienter med lateral spinal stenos (%). Regelbunden analgeticakonsumtion angavs av 56% av patienterna, intermittent av 3% och ingen konsumtion alls av 14% av patienterna. Begränsad gångförmåga beskrevs av majoriteten av patienter, 3% angav gångförmåga understigande 1 m, 34% gångförmåga 1 5 m, 15% 5 m 1 km och 21% hade en gångsträcka som översteg 1 km.
Kirurgiska data Dekompressionsoperation stod för operationstyp i majoriteten av fall, 94% varav 51% konventionell där genomsnittlig vårdtid i dygn var 3,, 25% mikroskopisk dekompression med genomsnittlig vårdtid 3, och 11% hade dekompression + bakre instrumenterad fusion med genomsnittlig vårdtid 6, dygn. 11 Spondylolistes Demografiska data Totalt 272 patienter, av vilka 48% var män och 52% kvinnor, rapporterades för 28. I denna grupp var 17% rökare. Genomsnittsåldern var 5 (1 79) år och åldersfördelningen framgår av figur 11. 5 4 3 2 1-1 11-2 21-3 31-4 41-5 51-6 61-7 71-8 81-9 >91 Åldersfördelning Fig 11. Åldersfördelning, spondylolistes, n = 272 patienter. För 92% av patienterna var det aktuella ingreppet ett förstagångsingrepp, medan övriga hade opererats en eller två gånger tidigare. Preoperativ duration av ryggsmärta var som följer: 3% hade ingen ryggsmärta, % hade mindre än 3 månaders anamnes på ryggsmärta,6% 3-12 månader, 15% 1-2 år och 76% mer än 2 år. 11% av patienterna med spondylolistes hade ingen bensmärta, 3% av patienterna med spondylolistes angav benproblem kortare tid än 3 månader, 12% 3-12 månader, 23% 1-2 år och 52% angav besvär överstigande 2 år. Den preoperativa ländryggssmärtan angavs av patienterna på VAS-skalan till 59 ( 1) och den preoperativa bensmärtan till 5 ( 1). Fördelningen av VAS-tal framgår av de figurerna 12 och 13.
12 1 8 6 4 2-1 11-2 21-3 31-4 41-5 51-6 61-7 71-8 81-9 91-1 Smärta Rygg (VAS) Fig 12. Ryggsmärta bestämd med VAS-skala preoperativt hos patienter med spondylolistes (%). 1 8 6 4 2-1 11-2 21-3 31-4 41-5 51-6 61-7 71-8 81-9 91-1 Smärta ben (VAS) Fig 13. Bensmärta bestämd med VAS-skala hos patienter med spondylolistes (%). Smärtstillande medicinering regelbundet angavs av 5% av patienterna, intermittent av 32% av patienterna medan 18% inte utnyttjade smärtstillande medicinering. Gångsträckan uppskattades till mindre än 1 m för 19% av patienterna, 1 5 m för 29% av patienterna, 5 m 1 km för 18% av patienterna och 35% angav en gångsträcka som översteg 1 km.
13 Kirurgiska data Ett stort antal olika ingrepp utfördes på patienter med spondylolistes. De presenteras i fallande frekvensordning: Dekompression + instrumenterad fusion 44%, bakre instrumenterad fusion 2%, PLIF med eller utan främmande implantat 14%, dekompression + oinstrumenterad fusion 4%, dekompression + PLIF 3%, bakre oinstrumenterad fusion 3%, ALIF med eller utan främmande implantat 1%, samt dekompressiva åtgärder i resterande fall. Genomsnittlig vårdtid i dygn varierade från 6, vid dekompressiv kirurgi + bakre instrumenterad fusion, 6, vid bakre instrumenterad fusion till 7, för PLIF. DDD/Segmentell rörelsesmärta Demografiska data Totalt finns 653 patienter registrerade för operation för DDD under 28. 49% var män och 51% kvinnor. Andelen rökare var 18%. Medelåldern var 46 (19 78) år och åldersfördelningen framgår av figur 14. 5 4 3 2 1-1 11-2 21-3 31-4 41-5 51-6 61-7 71-8 81-9 >91 Åldersfördelning Fig 14. Åldersfördelning, DDD, n =653 patienter. I denna grupp av patienter rörde det sig om en förstagångsoperation för 62%, medan 38% hade opererats en eller flera gånger tidigare. Preoperativ duration av ryggsmärta hos patienter med DDD var som följer:,3% hade ingen ryggsmärta,,3% hade mindre än 3 månaders anamnes på ryggsmärta, 5% 3-12 månader, 14% 1-2 år och 8% mer än 2 år. 14% av patienterna med DDD hade ingen bensmärta, 2% av patienterna angav
benproblem kortare tid än 3 månader, 11% 3-12 månader, 2% 1-2 år och 53% angav besvär överstigande 2 år. 14 Skattning på VAS-skalan avseende ryggsmärta visade genomsnittligt 63 ( 1) och för bensmärta 44 (-1). Fördelningen av VAS-tal illustreras i figurerna 15 och 16. 1 8 6 4 2-1 11-2 21-3 31-4 41-5 51-6 61-7 71-8 81-9 91-1 Smärta Rygg (VAS) Fig 15. Ryggsmärta bestämd med VAS-skala preoperativt hos patienter med DDD (%).
15 1 8 6 4 2-1 11-2 21-3 31-4 41-5 51-6 61-7 71-8 81-9 91-1 Smärta ben (VAS) Fig 16. Bensmärta bestämd med VAS-skala preoperativt hos patienter med DDD (%). Regelbunden konsumtion av smärtstillande medel angavs av 57% av patienterna, intermittent av 32% medan 11% aldrig använde smärtstillande medel Gångsträckan uppskattades till mindre än 1 m för 14% av patienterna, 1 5 m för 22% av patienterna, 5 m 1 km för 22% av patienterna och 43% angav en gångsträcka som översteg 1 km. Kirurgiska data Ett heterogent kirurgiskt behandlingsspektrum sågs även vid denna diagnos enligt följande: Bakre instrumenterad fusion 24%, PLIF 2%, diskprotes 17%, dekompression + bakre instrumenterad fusion 13%, dekompression + PLIF 6%, TLIF 6%, dekompression + TLIF 7%, bakre oinstrumenterad fusion 3%, dekompression + bakre oinstrumenterad fusion 1%, ALIF med eller utan främmande implantat 1% samt en mindre mängd övriga åtgärder. Vårdtid varierade mellan 2, och 7, dygn vid de olika typerna av ingrepp.
II. Ettårsuppföljning av ländryggskirurgi i Sverige 28 16 Totalt finns 5 27 patienter opererade 27, av dessa är 3 92 (77,6%), ettårsuppföljda. Dessa fördelar sig på diskbråck: 1 155, central spinal stenos 1 76 lateral spinal stenos 282, spondylolistes 234 och DDD 417. Patienter med övriga operationer, 18 redovisas inte i följande resultatdel. Diskbråck Ettårsuppföljning föreligger på 1 155 patienter, opererade för lumbalt diskbråck. 54% var män och 46% kvinnor, genomsnittsåldern 45 (15 88) år. Preoperativt var genomsnittligt VAS-tal för ryggsmärta 45 jämfört med 24 postoperativt. Motsvarande siffror för bensmärta var preoperativt:65, postoperativt 22. I figurerna 17 och 18 visas pre- och postoperativ VAS-skattning för rygg- respektive bensmärta. Operativa åtgärder: 43% konventionell diskbråcksoperation, 48% mikroskopisk diskbråcksoperation, 6% dekompressionsoperation samt 2% övriga ingrepp. 5 4 3 2 Preop Postop 1 år 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Smärta Rygg (VAS) Fig 17. Ryggsmärta bestämd med VAS-skala pre- och 1 år postoperativt hos patienter som opererats för lumbalt diskbråck 27 (%).
17 6 5 4 3 Preop Postop 1 år 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Smärta Ben (VAS) Fig 18. Bensmärta bestämd med VAS-skala pre- och 1 år postoperativt hos patienter som opererats för lumbalt diskbråck 27 (%). Upplevd förbättring avseende ryggsmärta: Helt smärtfria 22%, mycket förbättrade 45%, något förbättrade 16%, oförändrade 6% och försämrade 4%. 7% hade ej ryggsmärta preoperativt. Upplevd förbättring avseende bensmärta: Helt smärtfria 35%, mycket förbättrade 38%, något förbättrade 15%, oförändrade 6% och försämrade 3%, 2% hade ingen bensmärta preoperativt. Allmän patienttillfredsställelse med operationsresultatet: 78% angav sig vara nöjda, 15% tveksamma och 7% missnöjda. Förbrukning av analgetica ett år postoperativt: Regelbundet 17%, intermittent 31%, ingen förbrukning 52%. Gångförmåga ett år postoperativt: <1 m 4%, 1-5 m 8%, 5 m-1 km 1%, >1 km 78%. Detta är en betydande förbättring jämfört med preoperativt. Status pre- och ett år postoperativt avseende hälsorelaterad livskvalitet mätt med SF-36 framgår av figur 19. I samtliga domäner utom General health ses en signifikant förbättring.
18 1 8 6 4 Preop Postop 1 år 2 PF RP BP GH VT SF RE MH Fig 19. SF-36 pre- och 1 år postoperativt för patienter som genomgått operation för lumbalt diskbråck 27. Resultaten av EQ-5D-analysen presenteras dels som EQ-5D 5, dvs svaren på de 5 frågorna som ingår i frågeformuläret, dels som VAS-skalan, den s k temperaturmätaren. För diskbråck är resultaten följande: Genomsnittligt värde för EQ-5D 5 preoperativt: 27, 1 år postoperativt 72. Genomsnittligt värde på VAS-skalan preoperativt (maxvärde 1): 44, 1 år postoperativt 71. Central spinal stenos I denna grupp fanns 1 76 patienter med en medelålder av 68 (24 96) år. Könsfördelning: 44% män, 56% kvinnor. Operativ åtgärd: Enbart dekompression 72%, dekompression + bakre instrumenterad fusion 18%, dekompression + bakre oinstrumenterad fusion 3%, dekompression + PLIF 2%, dekompression + TLIF 1% och övriga åtgärder 1%. Preoperativt var genomsnittligt VAS-tal för ryggsmärta 55 jämfört med 32 ett år postoperativt. Motsvarande siffror för bensmärta var 62 och 33 respektive. I figur 2 och 21 ses VAS-fördelningen pre- och postoperativt för rygg- respektive bensmärta.
19 5 4 3 2 Preop Postop 1 år 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Smärta Rygg (VAS) Fig 2. Ryggsmärta bestämd med VAS-skala pre- och 1 år postoperativt hos patienter som opererats för lumbal central spinal stenos 27 (%). 6 5 4 3 Preop Postop 1 år 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Smärta Ben (VAS) Fig 21.Bensmärta bestämd med VAS-skala pre- och 1 år postoperativt hos patienter som opererats för lumbal central spinal stenos 27 (%). Ett år postoperativt upplevde sig 22% av patienterna helt smärtfria, 31% mycket bättre, 2% något förbättrade, 12% oförändrade och8% försämrade beträffande ryggsmärta. 8% hade ingen ryggsmärta preoperativt. Motsvarande siffror för bensmärta var 22% helt smärtfria, 31% mycket bättre, 17% något förbättrade, 13% oförändrade och 11% försämrade. 6% angav ingen bensmärta preoperativt.
2 Den allmänna patienttillfredsställelsen med operationen utföll så att 63% var nöjda, 24% tveksamma och 13% missnöjda med effekten av operationens resultat. Analgeticakonsumtion ett år postoperativt: Regelbundet 32%, intermittent 32%, ingen 37%. Gångförmåga ett år postoperativt: < 1 m 2%, 1-5 m 22%, 5 m-1 km 16%, >1 km 42%. Detta är en betydande förbättring jämfört med preoperativt. Ett år postoperativt uppvisades i kategorin central spinal stenos också en förbättring av SF-36 score i alla aspekter utom General health. Förbättringen var mindre markant än vid diskbråck men åldersjusterat likartad, se figur 22. 1 8 6 4 Preop Postop 1 år 2 PF RP BP GH VT SF RE MH Fig 22. SF-36 pre- och 1 år postoperativt för patienter som genomgått operation för lumbal central spinal stenos 27. Genomsnittligt värde för EQ-5D 5 preoperativt: 35, 1 år postoperativt 63. Genomsnittligt värde på VAS-skalan preoperativt (maxvärde 1): 48, 1 år postoperativt 64. Lateral spinal stenos Totalt 282 patienter med en genomsnittsålder på 61 (32 88) år. Könsfördelningen anger 47% män och 53% kvinnor. Enbart dekompression har använts i 78% av fallen, dekompression + bakre fusion i 15% (13% instrumenterad och 2% oinstrumenterad), övriga ingrepp 6%. Preoperativt var genomsnittligt VAS-tal för ryggsmärta 55 jämfört med 33 ett år postoperativt. Motsvarande siffror för bensmärta var 65 respektive 34. Figurerna 23 och 24 visar fördelningen av preoch postoperativt VAS-tal för rygg- och bensmärta.
21 5 4 3 2 Preop Postop 1 år 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Smärta Rygg (VAS) Fig 23. Ryggsmärta bestämd med VAS-skala pre- och 1 år postoperativt hos patienter som opererats för lumbal lateral spinal stenos 27 (%). 6 5 4 3 Preop Postop 1 år 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Smärta Ben (VAS) Fig 24. Bensmärta bestämd med VAS-skala pre- och 1 år postoperativt hos patienter som opererats för lumbal lateral spinal stenos 27 (%). Ett år postoperativt var 18% av patienterna helt smärtfria, 31% mycket förbättrade, 23% något förbättrade,15% oförändrade och 6% försämrade med avseende på ryggsmärta. 8% hade ingen ryggsmärta preoperativt. Motsvarande siffror för bensmärta var 23% helt smärtfria, 32% mycket
22 förbättrade, 24% något förbättrade, 1% oförändrade och 9% försämrade, 1% hade ingen bensmärta tidigare. Uppskattad patienttillfredsställelse med operationsresultatet: 61% nöjda, 29% tveksamma och 11% missnöjda. Läkemedelsförbrukning 1 år postoperativt: 28% regelbundet, 37% intermittent och 36% ingen medicinering. Gångförmåga ett år postoperativt: < 1 m gångsträcka 1%, 1 5 m gångsträcka 2%, 5 m 1 km gångsträcka 19% samt > 1 km 51%. Även patientgruppen opererad för lateral spinal stenos visade förbättringar i SF-36 score om än i något mindre uttalad omfattning, se figur 25. 1 8 6 4 Preop Postop 1 år 2 PF RP BP GH VT SF RE MH Fig 25. SF-36 pre- och 1 år postoperativt för patienter som genomgått operation för lumbal lateral spinal stenos 27. Genomsnittligt värde för EQ-5D 5 preoperativt: 3, 1 år postoperativt 64. Genomsnittligt värde på VAS-skalan preoperativt (maxvärde 1): 47, 1 år postoperativt 64. Spondylolistes För 234 patienter opererade under perioden för spondylolistes finns ettårsuppföljning. Genomsnittsålder 5 (14 79) år, könsfördelning 48% män och 52% kvinnor. Av patienterna med spondylolistes opererades 41% med dekompression och bakre instrumenterad fusion, 2% med bakre instrumenterad fusion enbart, 11% med PLIF, 7% med dekompression + PLIF, 8% med dekompression + bakre oinstrumenterad fusion, 1% med bakre oinstrumenterad fusion, 3% med enbart dekompressionsoperation och 9% placerades i kategorin övriga ingrepp.
Preoperativt var genomsnittligt VAS-tal för ryggsmärta 6 jämfört med 3 ett år postoperativt. Motsvarande siffror för bensmärta var 53 respektive 26. I figurerna 26 och 27 illustreras pre- och postoperativ VAS-smärta avseende rygg och ben. 23 5 4 3 2 Preop Postop 1 år 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Smärta Rygg (VAS) Fig 26. Ryggsmärta bestämd med VAS-skala pre- och 1 år postoperativt hos patienter som opererats för spondylolistes 27 (%). 6 5 4 3 Preop Postop 1 år 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Smärta Ben (VAS) Fig 27. Bensmärta bestämd med VAS-skala pre- och 1 år postoperativt hos patienter som opererats för spondylolistes 27 (%).
24 Vid ettårskontroll upplevde 14% av patienterna sig som helt smärtfria, 47% som mycket förbättrade, 22% som något förbättrade, 9% som oförändrade och 8% såsom försämrade vad gällde ryggsmärta, 1% hade ingen ryggsmärta tidigare. Motsvarande siffror för bensmärtan var 26% helt smärtfria, 31% mycket förbättrade, 16% något förbättrade, 9% oförändrade och 1% försämrade. 8% angav ingen bensmärta preoperativt. Allmän patienttillfredsställelse med operationen: 69% nöjda, 19% tveksamma och 12% missnöjda. Regelbundet intag av smärtstillande medel ett år postoperativt angavs av 22%, intermittent intag av 35% och inget intag av smärtstillande läkemedel över huvud taget av 43%. Gångförmåga ett år postoperativt: < 1 m 7%, 1-5 m 15%, 5 m-1 km 11%, >1 km 68%. Detta är en betydande förbättring jämfört med preoperativt. Spondylolistespatienterna visade med SF-36 score god förbättring ett år postoperativt jämfört med preoperativt, se figur 28. 1 8 6 4 Preop Postop 1 år 2 PF RP BP GH VT SF RE MH Fig 28. SF-36 pre- och 1 år postoperativt för patienter som genomgått operation för spondylolistes 27. Genomsnittligt värde för EQ-5D preoperativt: 36, 1 år postoperativt 63. Genomsnittligt värde på VASskalan preoperativt (maxvärde 1): 47, 1 år postoperativt 65. DDD (disc degenerative disorder)/segmentell rörelsesmärta Ettårsuppföljning finns för 417 opererade patienter under perioden. Patientmedelålder 46 (21 76) år, könsfördelning 46% män och 54% kvinnor. Patienterna med DDD blev i 2% av fallen opererade med bakre instrumenterad fusion, i 18% med PLIF, i 8% med TLIF, i 7% med dekompression + TLIF, i 11% med dekompression + bakre
instrumenterad fusion, i 9% med dekompression + PLIF, i 18% med diskprotes, i 4% med bakre oinstrumenterad fusion samt i 5% övriga ingrepp. 25 Preoperativt var genomsnittligt VAS-tal för ryggsmärta 64 jämfört med 33 ett år postoperativt. Motsvarande siffror för bensmärta var 45 respektive 24 I figur 29-3 illustreras pre- och postoperativt VAS-tal för rygg- och bensmärta. 5 4 3 2 Preop Postop 1 år 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Smärta Rygg (VAS) Fig 29. Ryggsmärta bestämd med VAS-skala pre- och 1 år postoperativt hos patienter som opererats pga DDD 27 (%). 6 5 4 3 Preop Postop 1 år 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Smärta Ben (VAS) Fig 3. Bensmärta bestämd med VAS-skala pre- och 1 år postoperativt hos patienter som opererats pga DDD 27 (%).
Ett år postoperativt upplevde patienterna som opererats för DDD avseende ryggsmärta följande resultat: Helt smärtfria 14%, mycket förbättrade 43%, något förbättrade 24%, oförändrade 12% och försämrade 7%, 1% hade ingen ryggsmärta preoperativt. Motsvarande siffror avseende bensmärta: Helt smärtfria 25%, mycket förbättrade 28%, något förbättrade 17%, oförändrade 13% och försämrade 6%. 11% angav ingen bensmärta preoperativt. Avseende patienttillfredsställelse med operationen upplevde sig 69% som nöjda, 22% som tveksamma och 9% som missnöjda. 29% intog analgetica regelbundet ett år postoperativt, 36% gjorde så intermittent och 34% rapporterade ingen analgeticakonsumtion alls. Gångförmåga ett år postoperativt: < 1 m 7%, 1-5 m 12%, 5 m-1 km 16%, >1 km 65%. Detta är en betydande förbättring jämfört med preoperativt. SF-36-profilerna pre- och postoperativt för patienter opererade för DDD presenteras i figur 31 och liknar profilerna för de övriga diagnoserna. Förbättring ses i såväl fysiska som psykiska domäner. 26 1 8 6 4 Preop Postop 1 år 2 PF RP BP GH VT SF RE MH Fig 31. SF-36 pre- och 1 år postoperativt för patienter som genomgått operation pga DDD 26. Genomsnittligt värde för EQ-5D 5 preoperativt: 31, 1 år postoperativt 62. Genomsnittligt värde på skalan preoperativt (maxvärde 1): 46, 1 år postoperativt 66.
Oswestry Disability Index, ODI, före och 1 år efter kirurgi för alla diagnoser 27 Nedan redovisas en jämförelse mellan pre- och postoperativ disability mätt med Oswestry index. För samtliga diagnoser ses en signifikant minskning av den uppmätta funktionsinskränkningen, mest uttalat för diskbråck, se figur 32. -2 brukar betecknas som ingen eller obetydlig disability. 1 8 6 mean Preop Postop 1 år 4 2 Diskbråck CSS LSS Spond SRS Fig 32. ODI-resultat före och ett år efter ländryggskirurgisk åtgärd, diagnosrelaterat för patienter opererade 27.
III. Tvåårsuppföljning av ländryggskirurgi i Sverige 28 28 Totalt finns 2 56 1- och 2-årsuppföljda patienter som opererades år 26. Dominerande diagnoser är diskbråck, 83 och central spinal stenos, 1 14 patienter. För diagnoserna lateral spinal stenos fanns 178 patienter, spondylolistes 158 patienter och DDD 285 patienter. Resterande 68 fanns bland övriga diagnoser. Nedan presenteras en jämförelse mellan 1-års- och 2-årsuppföljning avseende ett antal parametrar. Det är endast patienter som har svarat vid alla 3 tillfällena som inkluderats. I tabell 1 anges smärta på VAS-skalan, diagnosrelaterat, över tid. Tabell 1. Smärta på VAS-skalan (medelvärde), diagnosrelaterad. Rygg Ben Preop 1 år 2 år Preop 1 år 2 år Diskbråck 44 23 24 65 2 22 Central stenos 54 29 31 61 31 32 Lateral stenos 54 31 31 62 32 31 Spondylolistes 56 26 27 51 22 24 DDD 62 34 32 45 25 26 I tabellerna 2-6 presenteras gångsträcka efter de olika ingreppen preoperativt samt 1 och 2 år postoperativt. Tabell 2. Gångsträcka, diskbråck (%) Preoperativt 1 år 2 år <1 m 32 4 6 1 m 5 m 24 7 8 5 m 1 km 16 1 9 >1 km 28 78 77 Tabell 3. Gångsträcka, central spinal stenos (%) Preoperativt 1 år 2 år <1 m 42 18 2 1 m 5 m 32 19 19 5 m 1 km 12 17 15 >1 km 14 46 46
Tabell 4. Gångsträcka, lateral spinal stenos (%) 29 Preoperativt 1 år postoperativt 2 år postoperativt <1 m 23 1 11 1 m 5 m 34 13 15 5 m 1 km 17 21 15 >1 km 26 56 58 Tabell 5. Gångsträcka, spondylolistes (%) Preoperativt 1 år postoperativt 2 år postoperativt <1 m 15 4 5 1 m 5 m 24 9 11 5 m 1 km 19 1 13 >1 km 42 77 71 Tabell 6. Gångsträcka, DDD (%) Preoperativt 1 år postoperativt 2 år postoperativt <1 m 9 6 8 1 m 5 m 24 1 1 5 m 1 km 25 15 12 >1 km 42 68 71 I tabellerna 7-11 presenteras analgeticakonsumtion preoperativt samt 1 och 2 år postoperativt relaterat till diagnos för kirurgi. Tabell 7. Analgeticakonsumtion diskbråck preoperativt, 1 och 2 år postoperativt (%). Preoperativt 1 år postoperativt 2 år postoperativt Regelbunden 6 17 19 Intermittent 3 31 31 Ingen 11 53 51 Tabell 8. Analgeticakonsumtion central spinal stenos preoperativt, 1 och 2 år postoperativt (%). Preoperativt 1 år postoperativt 2 år postoperativt Regelbunden 51 26 31 Intermittent 31 33 32 Ingen 18 41 38
Tabell 9. Analgeticakonsumtion lateral spinal stenos preoperativt, 1 och 2 år postoperativt (%). 3 Preoperativt 1 år postoperativt 2 år postoperativt Regelbunden 46 25 29 Intermittent 3 33 31 Ingen 24 42 39 Tabell 1. Analgeticakonsumtion spondylolistes preoperativt, 1 och 2 år postoperativt (%). Preoperativt 1 år postoperativt 2 år postoperativt Regelbunden 4 23 24 Intermittent 4 34 34 Ingen 21 44 41 Tabell 11. Analgeticakonsumtion DDD preoperativt, 1 och 2 år postoperativt (%). Preoperativt 1 år postoperativt 2 år postoperativt Regelbunden 51 29 27 Intermittent 36 36 4 Ingen 13 35 34 Patientens självgraderade tillfredsställelse med kirurgiresultaten presenteras i tabell 12 efter 1 och 2 år. Tabell 12. Inställning till kirurgiresultat 1 och 2 år postoperativt diagnosrelaterat. 1 år postop 2 år postop Nöjd Tveksam Missnöjd Nöjd Tveksam Missnöjd Diskbråck 78 16 7 78 14 8 Central stenos 67 22 11 65 22 14 Lateral stenos 66 25 9 67 22 12 Spondylolistes 8 17 4 81 13 6 DDD 74 17 9 73 17 1 Livskvalitet mätt med EQ-5D-instrumentet presenteras i tabellerna 13-14 och figur 33 dels som EQ- 5D score, dels med VAS-skaletermometern. Samtliga patientgrupper upplever postoperativt en stor förbättring av livskvaliteten.
Tabell 13. EQ-5D medelvärden preoperativt, 1 år och 2 år postoperativt, diagnosrelaterat. 31 Preop 1 år postoperativt 2 år postoperativt Diskbråck,29,73,73 Central spinal stenos,38,63,62 Lateral spinal stenos,4,67,66 Spondylolistes,43,67,69 DDD,34,61,62 1 Preop Uppföljning 1 år Uppföljning 2 år Diskbråck CSS LSS Spondy SRS Fig 33. Livskvalitet pre- och 1 och 2 år postoperativt mätt med EQ-5D.. Tabell 14. EQ-5D hälsotillstånd enligt VAS-skaletermometern, medelvärden. Preop 1 år postoperativt 2 år postoperativt Diskbråck 46 73 71 Central spinal stenos 51 65 63 Lateral spinal stenos 53 58 68 Spondylolistes 51 7 69 DDD 48 63 65
32 Oswestry Disability Index, ODI, preoperativt, 1 och 2 år efter kirurgi för alla diagnoser Tabell 15. ODI-resultat preoperativt, 1 och 2 år efter ländryggskirurgisk åtgärd, diagnosrelaterat. Preoperativt 1 år postoperativt 2 år postoperativt Diskbråck 47 19 19 Central spinal stenos 44 27 27 Lateral spinal stenos 41 24 25 Spondylolistes 39 21 2 DDD 44 29 26
IV. Femårsuppföljning av ländryggskirurgi i Sverige 28 33 Totalt finns 999 st 1-, 2- och 5-årsuppföljda patienter som opererades år 23. Dominerande diagnoser är diskbråck, 381 och central spinal stenos, 348 patienter. För diagnoserna lateral spinal stenos fanns 71 patienter, spondylolistes 72 patienter och segmentell smärta 127 patienter. Resterande 6 fanns bland övriga diagnoser. Nedan presenteras en jämförelse mellan 1-, 2- och 5-årsuppföljning avseende ett antal parametrar. Endast patienter som har svarat vid alla 4 tillfällena presenteras. I tabell 16 anges smärta på VAS-skalan, diagnosrelaterat, över tid. Tabell 16. Smärta på VAS-skalan (medelvärde), diagnosrelaterad. Rygg Ben Preop 1 år 2 år 5 år Preop 1 år 2 år 5 år Diskbråck 44 21 22 21 68 2 21 18 Central stenos 58 31 34 36 65 33 34 34 Lateral stenos 56 31 33 28 61 35 32 29 Spondylolistes 6 31 26 28 51 23 27 24 DDD 58 28 33 31 39 21 26 22 I tabellerna 17-21 presenteras gångsträcka efter de olika ingreppen preoperativt samt 1, 2 och 5 år postoperativt. Tabell 17. Gångsträcka, diskbråck (%) Preoperativt 1 år 2 år 5 år < 1 m 37 4 4 4 1 m 5 m 19 9 7 7 5 m 1 km 17 11 1 17 > 1 km 27 76 78 83 Tabell 18. Gångsträcka, central spinal stenos (%) Preoperativt 1 år 2 år 5 år < 1 m 43 17 2 29 1 m 5 m 35 23 21 19 5 m 1 km 12 15 17 15 > 1 km 11 44 42 37
Tabell 19. Gångsträcka, lateral spinal stenos (%) 34 Preoperativt 1 år 2 år 5 år < 1 m 23 9 9 12 1 m 5 m 29 18 2 19 5 m 1 km 22 13 17 18 > 1 km 26 61 54 4752 Tabell 2. Gångsträcka, spondylolistes (%) Preoperativt 1 år 2 år 5 år < 1 m 11 3 9 1 1 m 5 m 3 22 11 9 5 m 1 km 32 11 14 17 > 1 km 27 64 66 65 Tabell 21. Gångsträcka, DDD (%) Preoperativt 1 år 2 år 5 år < 1 m 16 4 5 6 1 m 5 m 18 1 6 9 5 m 1 km 24 14 22 17 > 1 km 42 72 68 67 I tabellerna 22-26 presenteras analgeticakonsumtion preoperativt samt 1, 2 och 5 år postoperativt relaterat till diagnos för kirurgi. Tabell 22. Analgeticakonsumtion diskbråck preoperativt, 1, 2 och 5 år postoperativt (%). Preoperativt 1 år 2 år 5 år Regelbunden 61 13 14 13 Intermittent 26 29 27 27 Ingen 13 58 59 6 Tabell 23. Analgeticakonsumtion central spinal stenos preoperativt, 1, 2 och 5 år postoperativt (%). Preoperativt 1 år 2 år 5 år Regelbunden 5 26 28 33 Intermittent 33 36 37 3 Ingen 17 38 35 36
Tabell 24. Analgeticakonsumtion lateral spinal stenos preoperativt, 1, 2 och 5 år postoperativt (%). 35 Preoperativt 1 år 2 år 5 år Regelbunden 46 23 26 16 Intermittent 34 37 33 42 Ingen 19 4 41 42 Tabell 25. Analgeticakonsumtion spondylolistes preoperativt, 1, 2 och 5 år postoperativt (%). Preoperativt 1 år 2 år 5 år Regelbunden 4 19 2 19 Intermittent 29 33 31 34 Ingen 31 47 49 47 Tabell 26. Analgeticakonsumtion DDD preoperativt, 1, 2 och 5 år postoperativt (%). Preoperativt 1 år 2 år 5 år Regelbunden 48 15 24 25 Intermittent 38 41 38 32 Ingen 14 44 39 43 Patientens självgraderade tillfredsställelse med kirurgiresultaten presenteras i tabell 27 efter 1, 2 och 5 år. Tabell 27. Inställning till kirurgiresultat 1, 2 och 5 år postoperativt diagnosrelaterat. 1 år postoperativt 2 år postoperativt 5 år postoperativt Nöjd Tveksam Missnöjd Nöjd Tveksam Missnöjd Nöjd Tveksam Missnöjd Disk- 8 12 8 82 11 7 83 11 6 bråck Central 66 24 1 66 23 11 62 25 13 stenos Lateral 65 23 12 6 25 15 67 19 14 stenos Spondylolistes 75 18 7 75 16 1 74 2 6 DDD 74 17 9 72 18 9 73 13 14 Livskvalitet mätt med EQ-5D-instrumentet presenteras i tabellerna 28-29 och figur 34 dels som EQ- 5D score, dels med VAS-skaletermometern. Samtliga patientgrupper upplever postoperativt en stor förbättring av livskvaliteten.
Tabell 28. EQ-5D medelvärden preoperativt, 1, 2 och 5 år postoperativt, diagnosrelaterat. 36 Preoperativt 1 år postoperativt 2 år postoperativt 5 år postoperativt Diskbråck,22,71,71,76 Central stenos,33,62,61,58 Lateral stenos,4,62,66,66 Spondylolistes,41,63,62,65 DDD,4,65,68,65 1 Preop Uppföljning 1 år Uppföljning 2 år Uppföljning 5 år Diskbråck CSS LSS Spondy SRS Fig 34. Livskvalitet pre-, 1, 2 och 5 år postoperativt mätt med EQ-5D. Tabell 29. EQ-5D hälsotillstånd enligt VAS-skaletermometern, medelvärden. Preoperativt 1 år postoperativt 2 år postoperativt 5 år postoperativt Diskbråck 46 73 73 76 Central stenos 5 62 62 59 Lateral stenos 52 65 7 66 Spondylolistes 5 67 65 68 DDD 45 67 66 66
V. Analys av operation för segmentell rörelsesmärta (DDD) 37 Introduktion I årets rapport har vi valt att närmare analysera resultaten av operation för segmentell rörelsesmärta (DDD). Trots att antalet operationer för DDD endast utgör drygt 11% av alla operationer i ländryggsregistret är de en, inom ryggkirurgin, ofta diskuterad diagnosgrupp. Detta beror bl a på att klinisk diagnostik, röntgenfynd och MR-förändringar inte är entydiga och att selektionen av för ingreppet lämpliga patienter därmed är svår. DDD är en undergrupp inom diagnosgruppen kronisk lumbago (kronisk ländryggsvärk) och de diagnostiska kriterierna för DDD gentemot övriga typer av ländryggsvärk är ännu under diskussion och utmejsling. Tidsperioden för denna analys sträcker sig från 1998 till och med 15/6 28. Under denna period har 4 296 fusionsoperationer registrerats. Av dessa är 1 767 kombinerade med någon annan typ av ingrepp, såsom ingrepp för spinal stenos, diskbråck, infektion eller annan åkomma. 2 529 är då alltså solitära operationer (dvs inte kombinerat med något annat ingrepp) för DDD är registrerade under aktuell period. Dessa utgör underlag för aktuell analys. Uppföljningsfrekvens Uppföljningsfrekvensen för hela materialet är efter 1 år 73%, efter 2 år 57%. Variationen årsvis framgår av figurerna 35 och 36. Antal registrerade op. / år 7 6 5 4 3 2 1-98 -99 - -1-2 -3-4 -5-6 -7-8 Fig 35. Antal registrerade operationer DDD per år 1998-28.
Antal uppföljda op. efter 1 resp 2 år 38 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1-98 -99 - -1-2 -3-4 -5-6 -7-8 FU1 FU2 Fig 36. Uppföljningsfrekvens DDD efter 1 respektive 2 år. Även om uppföljningsfrekvensen efter både 1 och 2 år visar en positiv tendens (ökning) över tid är bortfallet så stort vid 2-årsuppföljningen att underlaget för beräkningar här är alltför osäkert. Vi begränsar därför vår analys till resultaten efter 1 år. Primärt resultatmått Som resultatmått i ryggregistret används Oswestry Disability Index (ODI), livskvalitetsmåtten SF-36 och EQ-5D, samt VAS för rygg- respektive bensmärta.. Att redovisa alla dessa skulle bli en ganska oöverskådlig tabell, varför vi efter noggrann validering valt att i stället använda vad vi kallar patientens Global Assessment som primärt är resultatmått. Detta är patientens skattning av den förändring han/hon upplevt i sin ryggsmärta efter operationen, graderat i 5 nivåer, där smärtan är antingen helt försvunnen, mycket bättre, något bättre, oförändrad eller sämre. Denna till synes enkla fråga visar sig innefatta specifika nivåer på förändringen i de funktions- och livskvalitetsmått som använts. I figurerna 37-39 framgår hur förändringen i VAS ryggsmärta, ODI och EQ-5D förhåller sig till de 5 alternativen i ryggsmärtförändring i Global Assessment. Man kan utläsa att en patient som skattar sin ryggsmärta som mycket bättre har i genomsnitt reducerat sin ryggsmärta med 4 av 1 VASenheter, förbättrat sin livskvalitet med,36 (skala -1) och förbättrat sin ryggfunktion med 23 av 1 ODI-enheter, och det 95-procentiga konfidensintervallet skiljer sig klart mellan de fem kategorierna i alla tre variablerna.
39 Fig 37. Förändring av ODI i relation till Global Assessment, DDD. Fig 38. Förändring av EQ-5D i relation till Global assessment, DDD.
4 Fig 39. Förändring av VAS ryggsmärta i relation till Global Assessment, DDD. Man kan också ur dessa bilder utläsa vad som kan betraktas vara minsta kliniskt betydelsefulla skillnad, nämligen den ryggsmärta som skattas vara något bättre. Detta svarsalternativ innefattar en ryggsmärtreduktion med 14 enheter, en livskvalitetsförbättring med,2 EQ-enheter och en förbättring av ryggfunktionen med 8 ODI-enheter. Påfallande är också att svarsalternativet oförändrad ryggsmärta motsvarar i stort sett i förändring av både VAS-, EQ-5D och ODI. Sammantaget anser vi att Global Assessment är ett pålitligt mått som på ett enkelt sätt ger en sammanvägd beskrivning av smärta, funktion och livskvalitet vid ryggkirurgi för segmentell rörelsesmärta i landryggen. Övergripande resultat Av de 1 834 patienter som besvarade 1-årsenkäten angav 8% att de var förbättrade, varav14% helt smärtfria, 43% mycket förbättrade och 23% något förbättrade. 12% bedömde sig oförändrade och 8% ansåg sig vara sämre. Av de primärt registrerade opererade patienterna var 54% kvinnor, av de 1-årsuppföljda var de 55%. Som framgår av figur 4 föreligger inga några signifikanta könsskillnader i den självskattade förbättringen efter steloperation (Chi² =,4).
41 Förändring av ryggsmärta (Global assessment) 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Helt smärtfri Mycket bättre Något bättre Oförändrad Sämre Man Kvinna Fig 4. Förändring av ryggsmärta (Global Assessment) relaterat till kön. Med tanke på att antalet operationer för DDD successivt ökat under de 1 år registret varit i bruk är det intressant att värdera hur detta har påverkat resultaten. Som framgår av figur 41 har den ökande operationsfrekvensen inte inneburit en försämring av resultaten. I diagrammet redovisas resultaten på två olika sätt, dels den grupp som skattar sig som helt smärtfri el mycket förbättrad dels, alla som anser sig vara förbättrade i någon mån, dvs inklusive de som skattar sig något förbättrade. Förbättring av ryggsmärta årsvis 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Helt smärtfri, Mkt bättre Helt smärtfri, Mkt bättre, Ngt bättre -98-99 - -1-2 -3-4 -5-6 -7-8 Fig 41. Förbättring av ryggsmärta årsvis, DDD.
Livskvalitet 42 Det preferensbaserade generella livskvalitetsmåttet EQ-5D infördes under 21. Preoperativa data finns på 1 953 patienter och 1-års data på 1 588. I figur 42 visas livskvalitet preoperativt, efter 1 år och den genomsnittliga förbättring som uppnås. Det föreligger en liten könsskillnad där kvinnor upplever en större förbättring av livskvaliteten än männen,,29 respektive,25. Denna skillnad är till följd av det stora patientunderlaget statistiskt signifikant (Mann-Whitney U-test =,3), men den kliniska betydelsen är, i enlighet med vårt resonemang i introduktionen, tveksam. Förändring av livskvalitet 1,9,8,7,6,5,4,3,2,1,57,56,28,31,29,25 Preop FU 1år Förändring Kvinna Man Fig 42. Förändring av livskvalitet preoperativt, 1 respektive 2 år postoperativt relaterat till kön, DDD. Årsvis data visar en tendens till förbättrad livskvalitet både preoperativt och vid 1-årsuppföljningen med en förbättring av livskvaliteten som är väsentligen oförändrad (Kruskal-Wallis =,21) Komplikationer Komplikationsförekomsten vid de jämförda operationsmetoderna har räknats fram på två olika sätt: 1. Komplikationer registrerade i operationsformuläret, i samband med vårdtillfället, där det räknas fram de sk operationstekniska komplikationerna (dödsfall, trombos, lungemboli, blödning, nervrotsskada, cauda equina syndrom, duraskada, komplikation till osteosyntesmaterial). 2. Patientbaserad fråga med formuleringen Har du drabbats av någon komplikation till operationen? användes fram till 24. Denna fråga har visat sig ge otillfredsställande statistik eftersom det inte framgår vad för typ av komplikation det har varit frågan om och inte heller om det verkligen varit frågan om en komplikation. Från 25 har denna fråga ersatts av 6 specifika frågor avseende trombos, lungemboli, lungkomplikation, ytlig respektive djup infektion, pares och cauda equina syndrom. Vi redovisar här denna senare patientbaserade komplikationsregistrering som alltså avser åren 25-28. Frågornas formulering framgår av figur 43.
43 Komplikationer efter genomgången operation 16. Har Du, inom 3 månader efter operationen, fått diagnosen trombos (= blodpropp i något av benen) och behandlats för detta? 17. Har Du, inom 3 månader efter operationen, fått diagnosen lungemboli (= blodpropp i lungan) och behandlats för detta? 18. Har Du behandlats med antibiotika (penicillin eller dylikt) för ytlig infektion i operationssåret efter det att Du skrevs ut från sjukhuset? 19. Har Du behandlats med antibiotika (penicillin eller dylikt) under 6 veckors tid eller längre för infektion på djupet i operationsområdet? 2. Har Du efter operationen nytillkommen svaghet/förlamning i ben eller fötter som påverkar din gångförmåga och som bedömts vara en följd av operationen? 21. Har Du som följd av operationen drabbats av urin- och/eller avföringsinkontinens (ofrivilligt läckage)? Fig 43. Komplikationsregistreringen 25-28. Påfallande är den stora skillnaden mellan kirurgregistrerade och patientupplevda komplikationer (Tabell 3 och 31) Tabell 3. Kirurgregistrerade komplikationer i samband med vårdtillfället. N=2193 Komplikation Antal Dödsfall 1 Trombos 1 Lungemboli Blödning 2.9 Nervrotskada 6.3 Duraskada 2.9 Cauda equine syndrome 2.1 Implantatkomplikation 14.6 Urinvägsinfektion 29 1.3 Tabell 31. Patientrapporterade komplikationer i 1-årsenkäten. N=845 Komplikation Antal Fråga 16 4.5 Fråga17 1.1 Fråga18 49 5.8 Fråga19 23 2.7 Fråga 2 18 12.8 Fråga 21 44 5.2
44 De patientupplevda komplikationerna avseende förlamningssymptom och inkontinens är förvånande frekventa. Flera förklaringar kan finnas. De kirurgrelaterade komplikationerna avser det primära vårdtillfället medan de patientupplevde komplikationerna avser hela den postoperativa perioden. Det kan finnas en underrapportering från kirurgens sida, samtidigt som patientfrågorna kan ha missuppfattats vid besvarandet. De kan också tänkas återspegla en försämring som inträffat under det första postoperativa året. I nuvarande skede går det inte att avgöra validiteten i svaren, varför de kommer att bli föremål för en djupare analys. Infektionskomplikationerna överensstämmer med rapporterade ytliga infektioner inom annan ortopedi medan de djupa infektionerna förefaller vara fler än förväntat. Även detta kommer att bli föremål för en närmare analys. Operationsmetoder Över tid har operationsmetoderna förändrats. Medan oinstrumenterad (dvs utan implantat) posterolateral fusion (PLF) utgör en relativt konstant liten andel har under senare år tillkommit intercorporala fusioner (transplantat mellan kotorna) utförda bakifrån med instrumentering (pedicelskruvsimplantat). Dessa ingrepp benämns PLIF (posterior lumbar interbody fusion) och TLIF (translaminar interbody fusion). Förändringarna årsvis framgår av figur 44. 1 Op.teknik årsvis 8 6 4 2 98 99 1 2 3 4 5 6 7 8 År PLF PLF+instr ALIF ALIF+instr PLIF TLIF Protes Fig 44. Operationsmetoder över tid årsvis, DDD. De operationsmetoder som används skiljer sig inte mellan män och kvinnor (figur 45).
45 Fördelning av op.metoder 4 35 3 25 2 15 Man Kvinna 1 5 PLF PLF+instr ALIF PLIF Protes TLIF Fig 45. Fördelning av operationsmetoder relaterat till kön, DDD. Vi har jämfört resultaten bland de idag 3 vanligaste operationsmetoderna (instrumenterad PLF, PLIF och protes) med den äldsta metoden (oinstrumenterad PLF). Resultaten för de olika operationsmetoderna skiljer sig åt och flera av skillnaderna är statistiskt signifikanta. Man kan också räkna fram statistiskt signifikanta skillnader mellan operationsmetoderna när resultaten mäts med EQ- 5D, VAS för ryggsmärta och ODI. Som framgår av figurerna 46 och 47A-C är emellertid skillnaderna små och når inte nivån att betraktas som kliniskt betydelsefulla. Det går inte heller av data att avgöra om skillnaderna beror på operationsmetoderna som sådana eller om skillnaderna beror på att selektionen för de olika operationsmetoderna skiljer sig åt. Förändring av ryggsmärta efter de vanligaste op.metoderna 9 8 7 6 5 4 3 Helt smärtfri, Mkt bättre Helt smärtfri, Mkt bättre, Ngt bättre 2 1 PLF PLF+instr PLIF Protes Fig 46. Förändring av ryggsmärta efter de vanligaste operationsmetoderna, DDD.
46 EQ-5D 1,,9,8,7,6,5,4,3,2,1, PLF PLF+instr ALIF PLIF Protes TLIF Fig 47A. Skillnader i förbättringsgrad mellan operationsmetoderna när resultaten mäts med EQ-5D. VAS Rygg 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 PLF PLF+instr ALIF PLIF Protes TLIF Fig 47B. Skillnader i förbättringsgrad mellan operationsmetoderna när resultaten mäts med VAS för ryggsmärta.
47 ODI 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 PLF PLF+instr ALIF PLIF Protes TLIF Fig 47C. Skillnader i förbättringsgrad mellan operationsmetoderna när resultaten mäts med ODI. Andelen patienter som återgår till arbete, heltid el deltid, vid 1-årsuppföljning framgår av figur 48. Arbetsåtergång efter de vanligaste op.metoderna 1 8 6 4 Heltid Deltid 2 PLF PLF+instr PLIF Protes Fig 49. Återgång till arbete vid 1-årsuppföljning på heltid respektive deltid. Resultat i förhållande till opererade segment Steloperation utförs på ett eller flera segment. I figur 5 framgår att det vanligaste segmentet som stelopereras är L5-S1.
Opererade segment 48 5 4 3 2 1 L3-4 L3-5 L3-S1 L4-5 L4-S1 L5-S1 Fig 5. Opererade segment (%). Resultaten vad gäller förändring av ryggsmärtan skiljer sig inte signifikant mellan de olika nivåerna el kombinationer av nivåer där steloperation utförts. Vare sig man mäter resultaten med Global Assessment eller EQ-5D respektive VAS för ryggsmärta ger de statistiska beräkningarna någon signifikant skillnad mellan operationsnivåerna, se figur 51. Förbättring av ryggsmärta olika op. segment 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 L3-4 L3-5 L3-S1 L4-5 L4-S1 L5-S1 Helt smärtfri, Mkt bättre Helt smärtfri, Mkt bättre, Ngt bättre Fig 51. Förbättring av ryggsmärta utifrån olika nivåer (%) Det förefaller alltså som att resultatet, åtminstone på kort sikt som ett år, för de patienter som bedöms behöva steloperation över 3 segment inte är sämre än för de patienter som bedöms behöva steloperation över 1 eller två segment. Vad som händer på längre sikt ligger utanför ramen för denna analys, men man kan inte utesluta att längre fusioner skulle kunna innebära en risk för kvarvarande
segment att utveckla degenerativa förändringar. Detta är dock ett kontroversiellt ämne som ligger i forskningens framkant. 49 Prediktorer I monovariat analys har vi funnit att kön, rökning, tidigare operation, arbetsoförmåga, symptomduration och smärtintensitet har ett signifikant eller nästintill signifikant negativt samband med resultat av kirurgin. I den multivariata logistiska regressionsanalysen framgår att hög smärtintensitet, långvarig symptomduration, långvarig arbetsförmåga och tidigare ryggoperation predikterar sämre resultat av steloperation, se tabell 32. Tabell 32. Sista steget i multipel regressionsanalys av preoperativa faktorers betydelse för postoperativt resultat. Beroende variabel: Smärtfri/Mycket bättre ryggsmärta, ja=1, nej=. n = 1563 Reg.koeff. Odds Ratio Kvinna.51 1.233 Rökare.52.762 Tidigare ryggoperation <.1.449 Arbetsoförmåga (tid).13.811 Symptomduration.1.76 VAS ryggsmärta <.1.989 Sammanfattning Under det senaste decenniet (då ryggregistret täckt större delen av landets lumbala kirurgi) har antalet operationer för DDD/segmentell rörelsesmärta successivt ökat, samtidigt som resultaten, mätt med samtliga tillgängliga resultatmått, visat vad som får anses som goda resultat i minst samma omfattning under hela perioden. Detta anser vi tyder på att indikationerna är fortsatt strikta och att selektionen faktiskt till och med kan ha förbättrats. Som grund för detta kan jämföras med resultatet av den stora Nationella Svenska Ryggstudien (Ref 1) som praktiskt genomfördes mellan 1992 och 1998, där steloperation jämfördes med ickekirurgisk behandling. I den opererade gruppen skattade sig 29% som mycket bättre. I Ryggregistret skattar sig idag 57% som mycket bättre. Emellertid föreligger en viss osäkerhet i den statistiska analysen, pga det bortfall som finns i uppföljningen, såsom redovisats ovan. Analysen visar också en oväntat hög rapportering av patientupplevd komplikation och hög frekvens av djup postoperativ infektion. Den genomförda analysen har lett fram till två viktiga beslut i Registergruppen: 1. Arbetet med att stimulera alla kliniker till ökad registrering och uppföljning av ryggoperationer kommer att intensifieras med projektanställd personal. 2. En fördjupad analys kommer att genomföras av komplikationsregistreringen för att klarlägga orsaken till den höga frekvensen patientrapporterade komplikationer. Ref 1: Fritzell P et al. 21 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain. Spine 21; 26: 2521-34.