Distriktssköterskors erfarenheter av telefonrådgivning till ungdomar via tredje part

Distriktssköterskors erfarenheter av telefonrådgivning till ungdomar via tredje part 21 Victoria Hermansson, MA, RN, Primary Health Care Specialist, Mattias Nordell, MA, RN, Primary Health Care Specialist, Karin Josefsson, Associate professor, PhD, RNT. DISTRICT NURSES' EXPERIENCES OF PROVIDING TELEPHONE ADVICE TO YOUNG PEOPLE VIA A THIRD PARTY Abstract Background: There has been an evolution from district nurses previously providing patients with the opportunity to contact health services, to them now providing medical assessments and advice via telephone counselling. Telephone counselling is governed by laws that strengthen patient safety, something which may be complicated to accomplish when the call is made via a third party. Aim: The aim was to describe district nurses' experiences of giving telephone advice to young people via a third party. Methods: The design had an inductive approach. Ten district nurses were interviewed and the interviews were analysed using qualitative content analysis. Findings: The district nurses' wanted to avoid calls via a third party. They experienced that third party felt responsible for young people. At the same time, the district nurses' wanted to protect young people, make safe decisions and avoid misleading information. The district nurses' experienced difficulties in making accurate assessments and found it difficult to obtain the correct information. Conclusion: District nurses want to avoid telephone counselling for young people via a third party as they experienced it as difficult. Misleading information from a third party may compromise the safety of patients. Good skills are needed to cope with giving advice to young people on the phone via a third party. Employers should arrange for training in telephone counselling. KEY WORDS: District nurse, experience, interview, telephone counselling, third party, youth. BAKGRUND Definitioner I den här studien definieras vårdsökande som den person som kontaktar en telefonsjuksköterska med frågor om egna eller andras aktuella eller potentiella hälsoproblem (1). När den vårdsökande till exempel är en förälder som ringer för sin ungdom definieras den vårdsökande som tredje part. Ungdom definieras olika utan tydlig övre åldersgräns (2). Socialstyrelsen (2) anser att ungdomsåren fortsätter en bit efter att man fyllt 20 år. Även Ungdomsstyrelsen (3) saknar en klar definition av begreppet ungdom, men anser att åldersspannet 13-25 år är deras primära målgrupp. I den här studien definieras därför de personer som är mellan 13-25 år som ungdom. Telefonrådgivning Telefonrådgivning startade år 1931 i Stockholm och hette i början sjukvårdsupplysning. Telefonlinjer till primärvården i Sverige började växa fram under 1970-talet. Från början var sjukvårdsupplysning mest en möjlighet för patienterna att få kontakt med sjukvården. Namnändringen från sjukvårdsupplysning till sjukvårdsrådgivning ger en fingervisning om utvecklingen. Idag kan patienterna få kontakt med sjukvården via telefon på flera olika sätt, som vårdcentral, SOS Alarm, sjukvårdsrådgivning, läkemedelsupplysning, giftinformation och andra inrättningar inom hälso- och sjukvården. Telefonrådgivning i vården har utvecklats och blivit mera komplex och innefattar nu även medicinska bedömningar och rådgivning. Idag finns utbildning i telefonrådgivning på högskolor och universitet (4). Det nationella telefonnumret för sjukvårdsrådgivning i Sverige är 1177 dit alla landsting är anslutna från och med september 2013. Från år 2013 gick 1177 och vårdguiden samman till 1177 vårdguiden och blev Sveriges samlingsplats för information och tjänster inom hälsa och vård (5). Kommunikation Kommunikation kan ske verbalt, som att vårdsökande talar om att de är ledsna, men ledsenheten kan också utryckas icke-verbalt via kroppsspråket genom att gråta. Omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbee (6) beskriver den verbala och icke-verbala kommunikationen och anser att kommunikation är sjuksköterskors viktigaste redskap. Kommunikation ger sjuksköterskor möjlighet att skapa en relation med patienten för att uppnå omvårdnadens mål. Kommunikation är komplicerat och kan påverkas av olika faktorer, som att inte se patienten och inte att kunna uppfatta nyanser i det som uttalas (6). Telefonrådgivning innebär att hantera information från den vårdsökande, utan att se personen (4). För att göra korrekt bedömning, behöver därför sjuksköterskor vara uppmärksammade på information som inte utryckts verbalt, som till exempel hosta. Det är viktigt att kunna läsa mellan raderna under samtalet och inte endast analysera det som sägs med ord (7). Denna förmåga utvecklas genom yrkeserfarenhet som erövras genom åren. En bra kommunikation mellan vårdsökande och sjuksköterskor är en förutsättning för att skapa en god relation (8). De flesta sjuksköterskor i telefonrådgivning är kvinnor vilket även de flesta vårdsökande personer också är (9). Könsamhörigheten mellan kvinnorna tros påverka kommunikationen på ett positivt sätt, då de upplever och kan uttrycka känslor på likartat sätt. Sjuksköterskor bör vara medvetna om att samtalen kan vara annorlunda om den vårdsökande är en man, då könsamhörighet saknas. Lagstiftning om telefonrådgivning Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen (10). Vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Genomförandet av vården ska i största möjliga mån ske i samråd med patienten och bygga på frivillighet. Offentlighets- och sekretesslagen (11) gäller för all personal inom den offentliga hälso- och sjukvården och myndigheter. Lagen gäller all personal, som på något sätt har med hälso- och sjukvård att göra och innebär att personal inte får prata om en patient med personal som inte deltar i den aktuella patientens vård. Uppgifter får heller inte lämnas till närstående utan patientens medgivande. Däremot bestämmer vårdnadshavare över sekretessen för sina barn. Det finns dock ingen VICTORIA HERMANSSON, MATTIAS NORDELL OG KARIN JOSEFSSON

22 klar åldersgräns när barn får bestämma själv. När barn blir äldre och mognare, kan de själva avgöra om personalen får lämna ut uppgifter. Patientdatalagen (12) beskriver hur personuppgifter och journalhandlingar ska hanteras inom hälso- och sjukvården och Patientsäkerhetslagen beskriver tystnadsplikt (13). Tillgängligheten till vården, som regleras i Förordningen om vårdgaranti (14), beskriver att den vårdsökande ska få kontakt med primärvården samma dag som den söker, även när vård söks via telefonrådgivning. Den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde. Patientsäkerhet Hälso- och sjukvården ska hålla en hög patientsäkerhet (13). Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada (15). Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vid telefonrådgivning har sjuksköterskor en utsatt position. Det krävs goda kunskaper och erfarenheter för att undvika felbedömningar och kritik från den vårdsökande (16, 17). Sjuksköterskor kan vara rädda för att göra feltolkningar av situationer under telefonrådgivning (7). Sjuksköterskorna ska erbjuda vård till de som behöver samt vid begränsade resurser så som till exempel brist på läkartider bromsa vårdkonsumtionen. Sjuksköterskor uppfattar otillräckliga resurser, som brist på läkartider, i organisationen som det största problemet vid telefonrådgivning (18, 19). Vid telefonrådgivning kan patientsäkerheten riskeras eftersom sjuksköterskor inte ser patienten (16). Det kan sjuksköterskor uppfatta som problematiskt (19, 20), då risken finns att sjuksköterskan skapar en felaktig bild av den vårdsökande och dennes problem, vilket i sin tur kan leda till en felaktig bedömning. Sjuksköterskor får förlita sig på att den vårdsökandes tolkningar och informationen är korrekta. Det kan vara svårt att värdera den vårdsökandes trovärdighet och att skapa ett förtroende hos patienten. Sjuksköterskor kan hamna i etiska konflikter när telefonrådgivningen sker via tredje part (18). För att inte kränka patientens autonomi föredrar de att samtalet sker med patienten själv. Det är svårt för sjuksköterskor att bedöma och prioritera när samtalet sker via tredje part (16, 19). Informationen från tredje part kan lätt misstolkas liksom sjuksköterskans råd till tredje part, vilket kan äventyra patientsäkerheten. Sammantaget, telefonrådgivning är en komplex arbetsuppgift som innebär att göra bedömningar och att ge råd utan att se patienten. Sjuksköterskors erfarenheter vid telefonrådgivning är att samtalet blir svårare när samtalet sker via tredje part. Mot bakgrund av Travelbees teori om kommunikationen som central för omvårdnaden blir det därför intressant att studera samtal via tredje part. Det finns dock sparsamt med litteratur som beskriver distriktssköterskors erfarenheter när tredje part ringer för att få råd till ungdomar. Därför är det av betydelse att studera distriktssköterskors erfarenheter av telefonrådgivning till ungdomar via tredje part. SYFTE Syftet var att beskriva distriktssköterskors erfarenheter av telefonrådgivning till ungdomar via tredje part. METOD Design Designen är en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats (21). Urval och datainsamling Tio specialistutbildade distriktssköterskor ingick i studien. De hade minst ett års yrkeserfarenhet som distriktssköterska på vårdcentral och yrkeserfarenhet av telefonrådgivning. Alla var kvinnor, 41 60 år, med 5 till 32 år yrkeserfarenhet som distriktssköterskor och telefonrådgivning. Ett bekvämlighetsurval bestående av två vårdcentraler i Mellansverige valdes (21). Ett informationsbrev till verksamhetschef, ett informationsbrev om studiedeltagande och ett formulär för informerat samtycke utformades. Kontakt togs via e-post med vårdcentralernas verksamhetschefer där de informerades om studiens design. De gav tillstånd till att distriktssköterskor fick intervjuas på arbetstid. De gav VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 21 26 även namnförslag på distriktssköterskor som kunde kontaktas och deras e-postadresser. Information om studien och informerat samtycke e-postades till distriktssköterskorna. Distriktssköterskorna informerades om att intervjun beräknades att pågå 45-60 minuter. Samtliga 10 distriktssköterskor som tillfrågades ville delta i studien. Distriktssköterskorna bestämde vart och när intervjun skulle äga rum. Öppna intervjufrågor konstruerades efter att ha bearbetat litteratur och diskuterat intervjufrågorna vid ett seminarium (21). Intervjuerna innehöll inledningsfrågor, som ålder, kön och hur länge de hade arbetat med telefonrådgivning. Därefter kom tre huvudfrågor: 1) Beskriv dina erfarenheter av att arbeta med telefonrådgivning; 2) Berätta om dina erfarenheter av telefonrådgivning till ungdomar via tredje part: och 3) Vad är lätt och svårt. Intervjuerna avslutades med frågan om det fanns något de ansåg vara viktigt som inte frågats om. När det behövdes användes följdfrågor: a) Kan du ge ett exempel; b) Hur tänker du då: och c) Kan du utveckla det och berätta mer. Intervjuerna spelades in och varade mellan 25 till 35 minuter. En pilotintervju gjordes för att testa frågornas utformning och användbarhet. Frågorna ansågs relevanta och inga ändringar gjordes. Därför ingick pilotintervjun i resultatet. Analys De inspelade intervjuerna transkriberades ordagrant och analyserades sedan med kvalitativ innehållsanalys (22). Texten lästes förutsättningslöst var för sig (MN, VH) flera gånger för att få en helhetsbild av innehållet i den transkriberade texten. Först bildades bärande meningsenheter utifrån den text som handlade om samma sak. Meningsenheterna kondenserades, vilket innebar att texten förkortades genom att det centrala i texten bevarades och det oväsentliga togs bort. Därefter lästes de kondenserade meningsenheterna igenom och jämfördes mot de ursprungliga meningsenheterna för att viktigt textinnehåll inte skulle ha försvunnit vid kondenseringen. De kondenserade meningsenheterna etiketterades med en kod. För att gruppera dem klipptes koderna ut tillsammans med tillhörande meningsenhet. Koderna jämfördes med varandra. De med liknande innehåll bildade en underkategori. Slutligen bildades kategorier utifrån underkategorierna som hade liknande innehåll. Exempel på analysens olika steg ses i Tabell 1och översikt av kategorier och underkategorier ses i Tabell 2. Etiska överväganden Den här studien följde Vetenskapsrådets (23) fyra etiska huvudkrav för forskning om information, samtycke, konfidentialitet och nyttjande. Informationskravet följdes genom att distriktssköterskorna informerades om studiens syfte, att studiedeltagandet var frivilligt och kunde avbrytas utan att de behövde ange skäl. Det fanns även kontaktuppgifter till ansvariga för studien. Samtyckeskravet följdes genom att distriktssköterskorna gav sitt skriftliga samtycke till att delta i studien, och att deras verksamhetschef gav sitt muntliga samtycke. Konfidentialitetskravet följdes genom att insamlad data behandlades på ett sätt som gjorde att distriktssköterskornas integritet inte kränktes och genom att det de sagt avidentifierades. En avidentifiering gjordes för att inte data skulle kunna härledas till distriktssköterskorna och deras arbetsplatser. Nyttjandekravet följdes genom att insamlad data endast användes för studiens syfte (23). Resultat Resultatet presenteras via följande fem kategorier: Undviker samtal via tredje part, Förstår att tredje part känner ansvar, Vill skydda ungdomen, Söker trygghet i beslut och Får missvisande information. Undviker samtal via tredje part Distriktssköterskorna beskrev att de ville undvika samtal via tredje part. Distriktssköterskorna ansåg att myndiga ungdomar skulle ringa själva och de föredrog att samtalet skedde direkt med ungdomen. Förväntar sig att myndig ringer själv Distriktssköterskorna beskrev att det kändes konstigt och de blev förvånade när tredje part ringde åt myndig ungdom. De förväntade sig

Tabell 1. Exempel på analysprocessen. 23 Bärande meningsenhet Kondenserad meningsenhet Kod Underkategori Kategori Om jag ser något i journalen så säger jag ju inte det till dem (föräldrarna). Utan det är ju dem som får ta upp problemet med mig om vad de vill ha tid för. Föräldrarna får berätta problemet för mig, jag säger inget jag ser i journalen till dem. Föräldrarna får berätta. Jag säger inget från journalen. Är medveten om sekretess i samtalet. Vill skydda ungdomen. Nej, men det är ju så här att är barnen tillräckligt stora och är de över 18 år så ska det absolut inte vara någon förälder som pratar. Är barnen tillräckligt stora och är över 18 år ska absolut inte någon förälder prata. Förälder ska inte ringa åt någon över 18 år. Förväntar sig att myndig ringer själv. Undviker samtal via tredje part. Tabell 2. Översikt av kategorier och underkategorier. Kategori Undviker samtal via tredje part. Underkategori Förväntar sig att myndig ringer själv. Pratar direkt med ungdomen. Förstår att tredje part känner ansvar. Förstår att tredje part är orolig för sin ungdom. Förstår att tredje part stödjer ungdom. Vill skydda ungdomen. Är medveten om sekretess i samtalet. Risk finns att glömma sekretess i samtalet. Söker trygghet i beslut. Söker helhetsbild av problemet. Söker korrekt bild av problemet. Söker bekräftelse på delaktighet från ungdom. Får missvisande information. Tredje part beskriver ungdomen sjukare. Tredje part omformulerar information. Tredje part ger otillräcklig information. Tredje part och ungdom upplever problemet olika. inte att tredje part skulle ringa åt myndig ungdom. Distriktssköterskorna beskrev att de önskade prata med ungdomen direkt om ungdomen var myndig. Distriktssköterskorna ansåg att ungdom som var myndig kunde ringa själv och föra sin egen talan. «ja är man 25 år är man ju så vuxen så då tycker man att de borde kunna ringa själva och föra sin egen talan» Pratar direkt med ungdomen Distriktssköterskorna beskrev att de helst pratade med ungdomen direkt. Om ungdomen fanns hemma när samtalet skedde bad distriktssköterskorna att få prata direkt med ungdomen så distriktssköterskan kunde göra riktiga bedömningar. Om ungdomen inte var hemma ringde distriktssköterskorna upp senare. Detta för att de ville undvika tredje parts uppfattning och höra hur ungdomen mådde. «för det blir ju annars deras uppfattning inte barnets eller ungdomen, det bästa är ju att få prata direkt...» Förstår att tredje part känner ansvar Distriktssköterskorna förstod att tredje part kände ansvar och därför ringde åt sin ungdom. Distriktssköterskorna hade förståelse för att tredje part ringde för att de var oroliga för sin ungdom, kände ansvar och ville stödja ungdomen. Förstår att tredje part är orolig för sin ungdom Distriktssköterskor beskrev att föräldrar ringde för att de var oroliga för sin ungdom. Föräldrarna önskade läkartid för att stilla sin oro och var också mindre toleranta om deras ungdom inte erbjöds hjälp snabbt. VICTORIA HERMANSSON, MATTIAS NORDELL OG KARIN JOSEFSSON

24 «ofta har tredje part en oro när de ringer för sin ungdom och vill stilla sin oro och så...» Förstår att tredje part stödjer ungdom Distriktssköterskor beskrev att föräldrar ringde för att de upplevde föräldraansvar högt upp i ungdomens ålder och ville hjälpa dem. Föräldrarna ringde även då ungdomar hade svårt att ringa eller prata själva, till exempel ungdom med förståndshandikapp eller psykisk ohälsa. «de har tagit på sig föräldrar rollen högt upp i barnets ålder» Föräldrarna stöttade även ungdomarna genom att de ringde åt dem, då ungdomen arbetade, var i skolan eller inte hade tid att ringa. «är det äldre ungdomar så kan det ju vara att de jobbar. Många har inte tid att ringa själva och då tycker de att det kan föräldern göra» Vill skydda ungdomen Distriktssköterskorna uttryckte att de ville skydda ungdomen genom att tänka på sekretessen under samtalet. De beskrev även att det fanns en risk att sekretessen glömdes bort under samtalet. Är medveten om sekretess i samtalet Distriktssköterskorna beskrev att de endast kunde ge generella råd via tredje part till de myndiga ungdomarna. Recept eller planerade återbesök kunde distriktssköterskorna ordna, annars måste de kontrollera att ungdomen visste att tredje part ringde. Distriktssköterskorna sa att de tänkte på sekretessen i samtalet, de berättade inget som stod i journalen utan tredje part som ringde fick berätta sitt ärende för att ungdomen inte skulle känna sig utlämnad. Distriktssköterskorna berättade också att viss information till distriktssköterskorna via tredje part kunde kännas obekvämt för ungdomen att ge, då det kunde vara information som ungdomen inte vill att tredje part skulle få veta. «och då har man den som är sjuk står bredvid och så får man fråga via kompisen. Ibland kan det ju vara sådana frågor som man egentligen inte vill att en kompis ska få svar på» Risk finns att glömma sekretess i samtalet Distriktssköterskorna beskrev att de riskerade att glömma sekretessen om samtalet ägde rum en stund när de pratade med tredje part. «när man har kommit in en bit i samtalet så tänker man inte så mycket på att det inte är patienten jag pratar med, utan det är anhörig eller en kompis eller någon» Söker trygghet i beslut Distriktssköterskorna beskrev att de ville känna sig trygga i sina beslut, vilket de kunde genom att skapa sig en helhetsbild av vårdtagarens problem. Trygghet skapades också genom att distriktssköterskorna kände att de fick en korrekt bild av problemet och att de kände bekräftad delaktighet från ungdomen. Söker helhetsbild av problemet Distriktssköterskorna beskrev att de behövde vara lyhörda, kunna ställa rätt frågor och lyssna mellan raderna för att få en helhetsbild av problemet. «det är viktigt att lyssna mellan raderna. De kanske tar upp en sak men man känner att det är något annat de egentligen vill» Distriktssköterskorna beskrev att de behövde fråga tredje part mycket för att skapa en helhetsbild inför bedömningen. För att få en helhetsbild vid oklara saker som tredje part inte kunde beskriva på ett bra sätt, pratade distriktssköterskorna även direkt med ungdomen, vilket tog mer tid än de egentligen hade. VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 21 26 «om de ringer om lite mera diffusa saker som ont i magen eller äter dåligt eller så där då vill man ju gärna prata med ungdomen själv också så man mera får en fullskalig bild om hur det ser ut» Söker korrekt bild av problemet När distriktssköterskorna fick tillräcklig information kände de sig trygga i sina beslut. Distriktssköterskorna beskrev att de behövde ställa många frågor för att få korrekt bild av problemet. Det var även viktigt för distriktssköterskorna att tredje part kände förtroende för dem, för att de ansåg att det underlättade för tredje part att återge problemet korrekt. Ibland ringde distriktssköterskorna direkt till ungdomen för att nå en korrekt bild av problemet. «och flickvännen om den ringer till oss för sin pojkvän då stämmer det oftast ganska bra mot det pojkvännen säger när man pratar med honom senare eller träffar honom» Söker bekräftelse på delaktighet från ungdom Distriktssköterskorna beskrev att de ville känna att ungdomen var delaktig på något sätt även då tredje part ringde. Det handlade om att föräldrar bekräftade att de fick ringa och att de var överens om att ett besök skulle bokas. Distriktssköterskorna beskrev även att det kändes tryggare när de hörde att ungdomen fanns bredvid tredje part och kunde svara på frågor under samtalet. «ibland kan det ju vara så att de har ungdomen bredvid sig och de kan ställa frågan direkt. Och då kan man känna sig tryggare för det är som att man får aktuella svar på något sätt» Får missvisande information Distriktssköterskorna beskrev att de fick missvisande information, genom att tredje part beskrev ungdomen sjukare, omformulerade information och gav otillräcklig information. Distriktssköterskorna beskrev även att tredje part och ungdom upplevde problemen olika. Tredje part beskriver ungdom sjukare Distriktssköterskorna beskrev att tredje part kunde beskriva ungdomens problem värre än vad det egentligen var. Tredje part kunde överdriva för att de ville att ungdomen de ringde för skulle få tillgång till sjukvård. De beskrev ungdomen mer sjuk än vad ungdomen själv uppgav när distriktssköterskorna pratade direkt med ungdomen. «ja ofta är det föräldrarna eller ja oftast är det ju mamma som ringer, och då brukar det nästan alltid vara värre symtom» Tredje part omformulerar information Distriktssköterskorna beskrev svårigheter att bedöma uppgifter från tredje part, då tredje parts omformuleringar ledde till svårigheter att tolka informationen. Det kunde i sin tur leda till att distriktssköterskornas bedömningar blev annorlunda, än om informationen kom direkt från ungdomen. «det blir ju inte direkt, du får inte svaret direkt, utan det är ju via någon. Som då kan göra omformuleringar som kan leda till någonting helt annat, att bedömningen blir lite annorlunda» Tredje part ger otillräcklig information Distriktssköterskorna beskrev svårigheter med att göra korrekta bedömningar då de inte fått tillräckligt med information av tredje part. Tredje part hade inte alltid fullständig kännedom om ungdomens symtom när de ringde. Information kunde missas, saknas och tredje part kunde ge otydliga svar vilket gjorde informationen otillräcklig för distriktssköterskorna. «ibland är det svårt att få information via tredje part. T.ex. så hade jag en pojke med skadat knä där pappan ringde och inte kunde ge tillräckligt med information om knäet var svullet och rött och så vidare»

Tredje part och ungdom upplever problemet olika Distriktssköterskorna beskrev att tredje part och ungdomen kunde upplevde problemen olika. Distriktssköterskorna beskrev att tredje part och ungdomen inte alltid hade samma syn på problemen vilket försvårade distriktssköterskornas bedömningar. «det blir svårare att bedöma om man känner att mamman och ungdomens beskrivning av symtomen skiljer sig åt» DISKUSSION Metoddiskussion För att stärka trovärdigheten av studiens resultat diskuteras giltighet, tillförlitlighet, överförbarhet och förförståelse (22). Öppna intervjufrågor konstruerades efter att ha bearbetat litteratur och diskuterat dem vid ett seminarium. Detta anser vi stärker studiens giltighet och tillförlitlighet. En pilotintervju gjordes och ses som en styrka, då frågornas utformning, språkbruk och relevans testas innan studien. Frågorna ansågs relevanta och inga ändringar på intervjufrågorna gjordes. För att stärka studiens giltighet och tillförlitlighet har citat återgetts från intervjuerna. Överförbarheten av resultatet är begränsat, då urvalet inte är slumpmässigt. Däremot kan distriktssköterskor som arbetar med telefonrådgivning känna igen sig i resultatet (21). Författarna har olika förförståelse (22) av telefonrådgivning på vårdcentral, då en har yrkeserfarenhet av det och de andra inte. Författarna var medvetna om sin förförståelse, vilket kan minska risken för att resultatet har blivit påverkat. Samtliga deltagare var kvinnor i åldrarna 41 till 60 år. Höglund och Holmström (9) beskriver att de flesta vårdsökande och distriktssköterskor är kvinnor. Denna könsamhörighet mellan kvinnor tros påverka kommunikationen på ett positivt sätt. Det är oklart om även denna könsamhörighet gäller när samtalen sker via tredje part. I denna studie uppgav distriktssköterskorna att det oftast var mammorna som ringde för sin ungdom. Möjligen kunde manliga distriktssköterskors erfarenheter av telefonrådgivning sett annorlunda ut då de saknar könsamhörighet med de vårdsökande kvinnorna. Resultatdiskussion Resultatet visade att distriktssköterskorna ville undvika samtal via tredje part och helst ville samtala med ungdomen direkt. Då ungdomen inte alltid fanns hemma ringde distriktssköterskorna upp dem senare. Detta för att höra ungdomens uppfattning av problemet och för att kunna göra korrekta bedömningar. Wahlberg m.fl. (19) beskrev också att det var svårt för sjuksköterskor att göra bedömningar av informationen från tredje part. Tidigare forskning visade även att det var svårt för sjuksköterskor att bedöma och prioritera när samtalet skedde via tredje part och att samtalet helst skulle ske med patienten själv (16, 18). Vi anser också att telefonrådgivning i största möjliga mån bör ske direkt med ungdomen och inte via tredje part, för att det är lättare att göra bedömningar när samtalet sker med patienten själv. Dock tror vi att det kan vara svårt när det gäller ungdomar, då föräldrarna känner ansvar och ringer för sin ungdom. Resultatet visade att distriktssköterskorna hade förståelse för att tredje part kände ett ansvar för sin ungdom. De beskrev att denna ansvarskänsla hos tredje part visade sig i oro för sin ungdom. De såg sig som ett stöd för ungdomen och ville hjälpa dem i kontakten med vården. Tredje part hjälpte ungdomen att ringa då de inte hade tid eller förmåga att själva ringa. Distriktssköterskor ska ha kompetens inom flera områden och ett är omvårdnad, som att bekräfta och vara lyhörd för individens situation (24). Att bekräfta och vara lyhörd för en individs behov lär sig distriktssköterskorna genom sin utbildning. Samtidigt tror vi att de kan ha lärt sig det genom livserfarenhet. Resultatet visade att distriktssköterskorna ville skydda ungdomen genom att bevara sekretessen i samtalen. De beskrev att enklare saker kunde ordnas, där hänsyn till sekretessen inte behövde tas. Distriktssköterskorna berättade inget som stod i journalen, utan de gav endast generella råd när tredje part ringde. Detta för att ungdomen inte skulle känna sig utlämnad. Distriktssköterskorna beskrev även risken att de kunde glömma bort sekretessen under samtalet. Holmström och Höglund (18) ansåg att samtalet helst skulle ske med patienten själv för att inte kränka patientens autonomi. I Hälso- och sjukvårdslagen (10) beskrivs att vården ska bygga på respekt för patientens integritet. Både Patientsäkerhetslagen (13) och Offentlighets- och sekretesslagen (11) beskriver hur patienten skyddas av hälso- och sjukvårdspersonalens tystnadsplikt. Lagarna menar att uppgifter inte får lämnas till närstående utan patientens medgivande. Föräldrarna bestämmer om uppgifter som rör barnet får lämnas ut. Barnets mognad, och inte ålder, styr när barnet själv kan bestämma om uppgifter får lämnas ut eller inte. Vi blev förvånade över att distriktssköterskorna i så stor omfattning var medvetna om sekretessen i samtalen och att de tog hänsyn till ungdomens integritet. Distriktssköterskorna tänkte på sekretessen på olika sätt. De tog hänsyn till om ungdomen var myndig och berättade inget från journalen. För de omyndiga ungdomarna togs hänsyn till sekretessen vid känsliga ämnen som inte tredje part skulle få kännedom om. Vi upplever det positivt att distriktssköterskorna på detta sätt skyddar ungdomen. Resultatet visade att distriktssköterskorna kände trygghet i sina beslut genom att skapa sig en helhetsbild av problemet. Distriktssköterskorna gjorde det genom att de ställde många och rätt frågor, lyssnade mellan raderna samtidigt som de skapade förtroende hos vårdsökande under telefonsamtalet. Distriktssköterskorna beskrev även att de ville att ungdomen skulle vara delaktig trots att telefonsamtalet skedde via tredje part. Wahlberg m.fl. (19) beskrev att sjuksköterskorna var tvungna att förlita sig på att den verbala informationen de fick under telefonsamtalet var korrekt inför bedömningen. Leppänen (4) rapporterade att sjuksköterskor behövde kunna lyssna av icke-verbal information. Holmström och Dall Alba (7) poängterade även vikten av att inte endast tolka det som sägs med ord. Holmström (25) rapporterade att datoriserade beslutsstöd underlättade att ställa rätt frågor och en korrekt bedömning. Dock ansåg Leppänen (26) att det fanns en fara med att använda datoriserat beslutsstöd då sjuksköterskorna inte tänkte kreativt själva utan förlitade sig på det datoriserade beslutsstödets frågor. Leppänen (26) menade att användandet av datoriserat beslutsstöd kunde vara en fara ur ett patientsäkerhetsperspektiv. I Hälso- och sjukvårdslagen (10) står det att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och genomföras i samråd och frivillighet i största möjliga mån. Vi blev förvånade över att distriktssköterskorna inte nämnde det datoriserade beslutsstödet som ett hjälpmedel för att känna trygghet i besluten. Vi hade förväntat oss detta men ingen tog upp det under intervjuerna. Vi tror att det datoriserade beslutsstödet kan vara till hjälp för att ställa rätt frågor. Datoriserade beslutsstödet tror vi kan vara till hjälp för distriktssköterskor som är nya i sin yrkesroll och som saknar erfarenhet av telefonrådgivning. Vi anser att det är positivt att distriktssköterskorna önskar delaktighet från ungdomen, då det är i linje med Hälso- och sjukvårdslagen (10). Resultatet visade att distriktssköterskorna fick missvisande information från tredje part. Distriktssköterskorna beskrev att tredje part och ungdomen upplevde problemen olika och inte alltid hade samma syn på problemen, vilket försvårade bedömningarna. Distriktssköterskorna berättade att tredje part beskrev ungdomen sjukare än vad ungdomen själv uppgav när distriktssköterskorna pratade direkt med ungdomen. Tredje part kunde överdriva ungdomens symtom, för att få tillgång till sjukvård. Tredje part hade heller inte alltid fullständig kännedom om ungdomens symtom när de ringde. Information missades, saknades och tredje part gav otydliga svar, vilket ledde till att distriktssköterskorna beskrev att informationen de fick var otillräcklig för att göra en bedömning. Informationen från tredje part kunde också vara omformulerad vilket försvårade för distriktssköterskorna att tolka informationen. Detta kunde i sin tur leda till att bedömningar som gjordes av distriktssköterskorna blev annorlunda. Distriktssköterskorna erfor att de fick otillräcklig information från tredje part vilket försvårade korrekta bedömningar. Ledin m.fl. (16) påpekade svårigheter för sjuksköterskor att bedöma information de fick via tredje part. Informationen till sjuksköterskor kunde vara misstolkad av tredje part. Wahlberg m.fl. (19) rapporterade också att sjuksköterskor uppfattade det svårt att bedöma via telefon och tredje part. Sjuksköterskorna var tvungna att förlita sig 25 VICTORIA HERMANSSON, MATTIAS NORDELL OG KARIN JOSEFSSON

på tredje parts tolkningar och att den verbala informationen stämde. Dock ansåg Pettinari och Jessopp (21) att det är svårt för sjuksköterskor att värdera trovärdigheten hos den som ringde. Ledin m.fl. (16) poängterade att patientsäkerheten kunde äventyras vid informationen via tredje part. Vi anser att det finns stora risker med samtal via tredje part. Vi antar att det kan vara ett stort problem för distriktssköterskorna att bedöma trovärdigheten hos tredje part. Vi tror att tredje part kan överdriva ungdomens symtom för att de inte nöjer sig med egenvårdsråd från distriktssköterskor, utan de vill att ungdomen ska få tillgång till sjukvård. När informationen från tredje part är missvisande kan distriktssköterskors bedömningar bli felaktiga. Det kan leda till att läkartid inte ges till den som har störst behov av den. Vi anser dock att inställningen hos distriktssköterskorna alltid bör vara att tredje part ger korrekt information trots att resultatet i denna och andra studier säger motsatsen. Telefonrådgivning är en otraditionell form av omvårdnad. Travelbee menar att kommunikation, verbal och icke-verbal, är sjuksköterskors viktigaste redskap (6). Kommunikation möjliggör vårdrelationen med patienten så att omvårdnadens mål uppnås. Kommunikation är en komplicerad process som påverkas av att inte se patienten och inte uppfatta nyanser i det som uttalas (6). Att kommunicera via tredje part försvårar för distriktssköterskor att uppnå omvårdnadens mål, att hjälpa ungdomen. Vi tror att det är detta som gör att distriktssköterskorna vill undvika samtal via tredje part. Det går dock inte alltid att undvika samtal via tredje part. Slutsats och kliniska implikationer Telefonrådgivning till ungdom via tredje part är svårt för distriktssköterskor. Information från tredje part kan vara missvisande, vilket kan äventyra patientsäkerheten. Denna studie ökar förståelsen om telefonrådgivning via tredje part till ungdomar, så att telefonrådgivning sker med patientsäkerheten i fokus. Telefonrådgivning bör i största mån ske direkt mellan ungdom och distriktssköterskan. Det säkrar sekretessen, underlättar utformningen av beslut som distriktssköterskan känner sig trygg med och som grundar sig i en helhetssyn av problemet. Distriktssköterskans arbetsgivare bör ombesörja kompetensutveckling i telefonrådgivning, särskilt när telefonrådgivning sker via tredje part. Godkjent for publisering 10.04.2014. Kommunikation: Karin Josefsson, Associate professor, Akademin för hälsa, vård och välfärd Mälardalens högskola, Box 325, SE 631 05 Eskilstuna. Mail: karin.josefsson@mdh.se Tlf: +46 70 6689416 REFERENSLISTA 1. TRIHS, Föreningen för telefonrådgivning inom Hälso- och Sjukvård. Kompetensbeskrivning för telefonsjuksköterska. <http://www.swenurse.se>. 2. Socialstyrelsen. Ny bestämmelse om stöd och hjälp till barn och unga som har varit placerade. <http://www.socialstyrelsen.se>. 3. Ungdomsstyrelsen. Ungdom och ungdomspolitik Ett svenskt perspektiv. <http://www.ungdomsstyrelsen.se>. 4. Leppänen V. Telefonrådgivning inom hälso- och sjukvård. I. Holmström (Red.), Inledning. (s 19-36). Lund: Studentlitteratur; 2008. 5. Sjukvårdsrådgivningen 1177. Om 1177. <http://www.1177.se>. 6. Kirkevold M. Omvårdnadsteorier analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur; 2000. 7. Holmström I, Dall Alba G. Carer and gatekeeper conflicting demands in nurses experiences of telephone advisory services. Scandinavian Journal of Caring Sience, 2002;16:142-148. 8. Wahlberg AC. Telefonrådgivning inom hälso- och sjukvård. I. Holmström (Red.), Individperspektivet i hälso- och sjukvårdsrådgivning per telefon. (s 53-62). Lund: Studentlitteratur; 2008. 9. Höglund AT, Holmström I. It s easier to talk to a woman. Aspects of gender in Swedish telenursing. Journal of Clinical Nursing, 2008;17:2979-2986. 10. Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763. <http://www.riksdagen.se>. 11. Offentlighets- och sekretesslagen. 2009:400. <http://www.riksdagen.se>. 12. Patientdatalagen, 2008:355. <http://www.riksdagen.se>. 13. Patientsäkerhetslagen, 2010:659. <http://www.riksdagen.se>. 2014-04-10 14. Förordning om vårdgaranti, 2010:349.<http://www.riksdagen.se>. 15. Socialstyrelsen. Patientsäkerhet.<http://www.socialstyrelsen.se>. 16. Ledin A, Olsen L, Josefsson K. Sjuksköterskors syn på svårigheter i telefonrådgivning: En litteraturstudie. Vård i Norden, 2011;31:11-18. 17. Ström M, Marklund B, Hildingh C. Nurses perceptions of providing advice via telephone care line. British Journal of Nursing 2006;15:1119-1125. 18. Holmström I, Höglund AT. The faceless encounter: ethical dilemmas in telephone nursing. Journal of Clinical Nursing, 2007;16:1865-1871. 19. Wahlberg AC, Cedersund, E, Wredling R. Telephone nurses experience of problems with telephone advice in Sweden. Journal of Clinical Nursing, 2003;12:37-45. 20. Pettinari CJ, Jessopp L. Your ears become your eyes managing the absence of the visibility in NHS Direct. Journal of Advanced Nursing, 2001;36:668-675. 21. Polit D, Beck C. Nursing research Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 22. Lundman B, Hällgren Graneheim, U. Kvalitativ innehållsanalys. M. Granskär, & B. Höglund Nielsen (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (s 187-202). Lund: Studentlitteratur; 2012. 23. Vetenskapsrådet. Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. <http://www.codex.vr.se>. 24. Distriktssköterskeföreningen. Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen distriktssköterska. <http://www.swenurse.se>. 25. Holmström I. Decision aid software programs in telenursing: not used as intended? Experiences of Swedish telenurses. Nursing and Health Sciences, 2007;9:23-28. 26. Leppänen V. Power in telephone advice nursing. Nursing Inquiry, 2010;17:14-25. 26 VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 21 26