Mål och budget 2014 samt planeringsåren 2015-2016

LS 1304-0527 LS 1104-0575 LS 1212-1660 LS 1302-0197 LS 1304-0528 LS 1303-0431 LS 1208-1025 Stockholms läns landsting Mål och budget 2014 samt planeringsåren 2015-2016 Beslutad av Landstingsdirektören Gäller 2014 Gäller för Stockholms läns landsting Framtagen av SLL Ekonomi och finans Dokumentansvarig Landstingsdirektören

2 (221) Innehållsförteckning MÅL OCH BUDGET 2014 SAMT PLANERINGSÅREN 2015-2016... 11 ATT MÖTA MÄNNISKORS BEHOV OCH ATT STÖDJA REGIONENS UTVECKLING... 13 LANDSTINGETS UTMANINGAR... 16 1. Givna förutsättningar för landstingets verksamheter... 16 1.1 Den demografiska utmaningen... 16 1.1.1 Belastning på infrastrukturen... 17 1.1.2 Effekter på vårdbehov... 18 1.1.3 Växande befolkning kan ge positiv effekt... 19 2. Den medicinska utmaningen... 20 3. Den individuella utmaningen... 23 4. Ökad sårbarhet från omvärldsekonomin... 23 4.1 Utvecklingen internationellt... 24 4.2 Utvecklingen i Europa... 24 4.3 Negativa ekonomiska risker dominerar de närmaste åren... 25 4.4 Låneräntor i en osäker omvärld... 26 EKONOMISKA FÖRUTSÄTTNINGAR... 28 5. Budgetens finansiering... 28 5.1 Ekonomiskt utgångsläge... 28 5.2 Skatteintäktsutveckling... 29 5.2.1 Underlaget för landstingens skatteintäkter... 30 5.2.2 Utjämningssystemets effekter på en tillväxtregion... 31 5.2.3 Stockholms läns landstings skatteintäkter 2014-2016... 32 5.3 Resultatbudget... 35 5.3.1 Intäktsutveckling... 37 5.3.2 Kostnadsutveckling... 37 5.4 Balansbudget... 39 5.5 Finansieringsbudget... 40 5.6 Landstingsbidrag 2014... 40 5.7 Landstingsbidrag under budgetperioden... 41 5.8 Intäkter och kostnader under budgetperioden... 42 5.9 Finansiering... 43

3 (221) 6. Investeringar... 43 6.1 Beredning av nya objekt över 100 miljoner kronor... 46 6.2 Investeringar inom hälso- och sjukvården... 47 6.2.1 Investeringar som återfinns planeringsåren 2019 och senare... 48 6.2.2 Utredningsbeslut... 48 6.2.3 Inriktningsbeslut... 50 6.2.4 Nya Karolinska Solna... 57 6.2.5 Kompletterande investeringsbeslut... 61 6.3 Investeringar inom kollektivtrafiken... 62 6.3.1 Utredningsbeslut... 63 6.3.2 Inriktningsbeslut... 65 6.3.3 Genomförandebeslut... 68 6.3.4 Citybanan... 69 6.4 Stockholms läns landstings investeringsutrymme... 69 6.5 Kapitalkostnadsutveckling över tid... 71 6.6 Fördelningsmodell för ökade kapitalkostnader avseende strategiska fastighetsinvesteringar... 72 6.7 Styrning av upphandlingar... 74 7. Känslighetsanalys... 75 7.1.1 Verksamhetens intäkter och kostnader... 75 7.1.2 Skatteintäkter... 75 7.1.3 Räntor... 76 STYRNING INOM STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING... 79 8. Landstingets styrning... 79 9. Landstingets politiska beslutsfattande... 79 9.1 Landstingsfullmäktige... 79 9.2 Landstingsstyrelsen... 80 9.3 Nämnderna... 80 10. Styrdokument... 81 10.1 Översyn av bolagsordningar, ägardirektiv, reglemente och delegationsordning med anledning av lagändringar... 82 10.2 Ändring av styrdokument avseende samverkan med Norrtälje kommun... 82

4 (221) 10.2.1 Reglementet för Sjukvårds- och omsorgsnämnden i Norrtälje, Överenskommelse om samverkan i gemensam nämnd och bilaga A... 83 10.2.2 Förbundsordning... 83 10.2.3 Bolagsordningen... 83 10.2.4 Ägardirektiv... 84 11. Implementering av styrdokument... 84 11.1 Styrdokument i förvaltningar... 84 11.2 Styrdokument i bolag... 84 11.3 Styrdokument i avtal med privata entreprenörer... 85 12. Ledningssystem... 85 13. Internkontroll... 85 13.1 Översyn av Policy för internkontroll... 86 14. Ägarstyrning... 86 14.1 Planerade åtgärder inom ägarstyrningsområdet... 86 15. Beställarrollen...87 15.1 Beställare utförarmodellen...87 15.2 Hälso- och sjukvårdsnämnden... 88 15.3 Trafiknämnden... 88 16. Ekonomistyrningsstrategi... 89 MÅL OCH STRATEGIER 2014-2016... 93 17. Landstingets mål 2014-2016... 94 17.1 En ekonomi i balans... 95 17.2 Förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården... 95 17.3 Förbättrad tillförlitlighet i kollektivtrafiken... 96 17.4 Hållbar tillväxt... 97 17.5 Ett fritt, tillgängligt kulturliv med hög kvalitet... 98 17.6 Attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare... 99 17.7 Strategiska dokument... 99 17.7.1 Regionalt trafikförsörjningsprogram för Stockholms län... 100 17.7.2 Regional utvecklingsplan för Stockholmsregionen, RUFS 2010 100 17.7.3 Framtidsplan för hälso- och sjukvården... 100

5 (221) HÄLSO- OCH SJUKVÅRD... 102 18. En tillgänglig hälso- och sjukvård för alla invånare... 102 18.1 Vårdnätverk för hälsa... 103 18.2 Styrstrukturer som stöder Nätverkssjukvården... 104 18.2.1 Vårdval och utveckling av ersättningsmodeller... 104 18.2.2 Utveckling av stödjande informationssystem... 108 18.2.3 En ytterligare dimension: forskningens roll i nätverkssjukvården 110 18.3 Egenägda vårdproducenter... 110 18.4 Utveckling av hälso- och sjukvården... 112 18.4.1 En tillgänglig vård för alla invånare... 112 18.4.2 Säker vård nollvision för vårdskador... 113 18.4.3 Patientnämnden en del av kvalitets- och utvecklingsarbetet... 113 18.4.4 Hälsofrämjande hälso- och sjukvård... 113 18.4.5 Husläkarmottagningarna... 114 18.4.6 Hälso- och sjukvård för äldre... 115 18.4.7 Aktiv hälsostyrning med vårdcoacher... 115 18.4.8 Utvecklad cancervård... 115 18.4.9 Palliativ vård... 116 18.4.10 Somatisk specialistvård... 116 18.4.11 Prehospital vård och akut omhändertagande... 117 18.4.12 Hälso- och sjukvård för barn och ungdomar... 118 18.4.13 Hälso- och sjukvård vid psykisk ohälsa och sjukdom... 119 18.4.14 Hälso- och sjukvård för kvinnor... 120 18.4.15 Läkemedel... 121 18.4.16 Medicinsk service... 121 18.4.17 Habilitering... 121 18.4.18 Rehabilitering och sjukskrivning... 122 18.4.19 Vårdbehov, kapacitet och vårdutbudskarta... 123 KOLLEKTIVTRAFIK... 126 19. En expansiv kollektivtrafik... 126 19.1 Attraktiv kollektivtrafik i ett hållbart transportsystem... 127 19.2 Attraktiva resor... 128 19.3 Tillgänglighet... 128 19.4 Effektivitet och miljö... 129

6 (221) 19.5 En välfungerande helhet en del i att skapa en attraktiv kollektivtrafik... 130 19.6 Aktuella projekt... 130 19.6.1 Tunnelbana... 131 19.6.2 Pendeltåg... 131 19.6.3 Lokalbanor... 131 19.6.4 Buss... 131 19.6.5 Sjötrafiken... 132 19.6.6 Upphandling av trafik... 132 HÅLLBAR TILLVÄXT... 133 20. Regional utveckling... 133 20.1 En attraktiv, hållbar och tillgänglig storstadsregion... 134 20.2 Strategier som svarar mot utmaningar... 135 20.3 Processer för genomförande... 135 20.4 Skärgården en tillgång att utveckla... 136 21. Forskning, utveckling och innovation... 137 21.1 Forskning, utveckling och utbildning... 137 21.2 Innovationer i sjukvården... 138 21.3 Patientnära forskning... 139 21.4 Ledande inom Life Science... 140 21.5 Ansvar för forskning och innovation... 140 22. Effektivt miljöarbete... 141 22.1 Miljöutmaning 2016... 141 22.1.1 Klimateffektivt... 142 22.1.2 Resurseffektivt... 142 22.1.3 Hälsofrämjande miljöarbete... 143 22.2 Regional miljöstrategi för vatten... 143 22.3 Planering för ett långsiktigt hållbart universitetssjukhus... 143 23. Socialt ansvarstagande... 144 23.1 Likvärdig behandling av alla invånare... 144 23.2 Arbete för tillgänglighet: Mer än bara trösklar... 145 23.3 Uppförandekod för leverantörer... 145 24. Säkra processer och värdeskapande tjänster... 146 24.1 Säker informationshantering... 147

7 (221) 24.2 Hållbar IT-leverans av värdeskapande tjänster... 147 24.2.1 Värdeskapande tjänster... 147 24.2.2 Gemensam informationsinfrastruktur... 148 24.2.3 Förbättringar av IT-system... 148 24.3 Krishantering och katastrofberedskap... 149 KULTUR... 151 25. Ett fritt, tillgängligt kulturliv... 151 25.1 Barn och unga prioriteras... 152 25.2 Kultur i vården... 152 25.3 Konst i vården och hela landstinget... 153 25.4 Kulturliv och näringsliv... 153 25.5 Hög kvalitet i kulturverksamheterna... 153 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING SOM ARBETSGIVARE... 154 26. Attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare... 154 26.1 Lönepolitik som stöder verksamhetsförbättring... 155 26.2 Landstingets okända yrken bilden av arbetet... 155 26.3 Kompetensförsörjning och utbildning... 156 26.4 Ökad mångfald - likvärdiga villkor och möjligheter... 156 26.5 Chef- och ledarskap... 157 26.6 Hälsofrämjande arbetsmiljö... 157 EKONOMISKA FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR NÄMNDER OCH STYRELSER... 159 27. Landstingsstyrelsen... 159 27.1 NKS Bygg... 161 27.2 Koncernfinansiering... 165 28. Hälso- och sjukvårdsnämnden... 166 29. Sjukvårds- och omsorgsnämnden i Norrtälje... 168 30. Trafiknämnden... 169 31. Kulturnämnden... 171 32. Patientnämnden... 172 33. Landstingsrevisorerna... 172

8 (221) 34. Övriga... 173 34.1 Locum AB... 173 34.2 Landstingsfastigheter Stockholm... 174 34.3 AB Stockholms Läns Landstings Internfinans... 174 34.4 Skadekontot... 175 BUDGETDIREKTIV 2015... 176 35. Budgetprocess... 176 35.1 Landstingsbidrag 2017, resultatkrav 2017 och investeringsplan 2019... 176 35.2 Tidplan för budgetprocessen 2015... 176 35.2.1 Budgetdirektiv... 176 35.2.2 Budgetunderlag... 176 35.2.3 Budget landstinget... 177 35.2.4 Budget förvaltningar/bolag... 177 BILAGOR... 178 36. Resultaträkning SLL-koncernen 2010-2016... 178 37. Resultatkrav 2013-2016, direktiv 2017... 179 38. Landstingsbidrag 2012-2016, direktiv 2017... 180 39. Balansräkning SLL-koncernen 2010-2016... 181 40. Kassaflödesanalys SLL-koncernen 2012-2016... 182 41. God ekonomisk hushållning... 183 41.1 Resultat... 183 41.1.1 Ett positivt resultat enligt balanskravet... 183 41.2 Finansiering... 183 41.2.1 Ersättningsinvesteringar självfinansieras till 100 procent... 183 41.3 Skuldsättning... 184 41.3.1 Att lånefinansiering inte används för att finansiera drift eller ersättningsinvesteringar... 184 41.4 Kapitalkostnader... 184 41.4.1 Kapitalkostnadernas andel får maximalt uppgå till 11 procent av de samlade skatteintäkterna... 184 41.5 Skuldsättningsgrad... 185

9 (221) 41.5.1 Skuldernas andel får maximalt uppgå till 131 procent av de samlade skatteintäkterna... 185 42. Investeringsplan 2014-2018, direktiv 2019... 186 43. Beslutsbilaga specificerade investeringar... 187 44. Resultaträkning Landstinget 2012-2016... 188 45. Taxor och avgifter... 189 45.1 Hälso- och sjukvård... 189 45.1.1 Öppenvård... 189 45.1.2 Övriga avgifter... 190 45.1.3 Sjukresor... 190 45.1.4 Slutenvård... 190 45.1.5 Högkostnadsskydd... 190 45.1.6 Avgift för uteblivet besök... 191 45.1.7 Avgifter för asylsökande med flera... 191 45.1.8 Smittskyddslagen - Undersökning/Provtagning, vård och behandling för vissa personkretsar... 193 45.1.9 Avgifter för intyg (HSN-taxan)... 193 45.2 Kollektivtrafik... 195 45.2.1 AB Storstockholms Lokaltrafik... 195 45.2.2 Waxholms Ångfartygs AB... 195 45.2.3 Färdtjänst... 195 46. Ägardirektiv... 196 46.1 Generella ägardirektiv för Stockholms läns landsting... 196 46.2 Specifika ägardirektiv Landstingshuset i Stockholm AB och tillhörande dotterbolag... 198 46.2.1 Landstingshuset i Stockholm AB (LISAB)... 198 46.2.2 Ambulanssjukvården i Storstockholm AB (AISAB)... 200 46.2.3 Danderyds sjukhus AB... 201 46.2.4 Folktandvården Stockholms Län AB... 202 46.2.5 Locum AB... 203 46.2.6 MediCarrier AB... 206 46.2.7 AB Stockholm Läns Landstings Internfinans... 207 46.2.8 Sankt Eriks Ögonsjukhus AB... 208 46.2.9 Stockholm Care AB... 208 46.2.10 Södersjukhuset AB... 209

10 (221) 46.2.11 Södertälje Sjukhus AB... 210 46.2.12 Waxholms Ångfartygs AB... 210 46.3 Specifika ägardirektiv förvaltningar under bolagsliknande former... 211 46.3.1 Karolinska Universitetssjukhuset... 211 46.3.2 Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO)... 213 46.3.3 Specifika ägardirektiv AB Storstockholms Lokaltrafik (SL)... 214 46.3.4 Specifika ägardirektiv TioHundra AB... 217 46.4 Definitioner... 219 47. Bilagda tjänsteutlåtande till Mål och budget 2014 och plan 2015-2016 221

11 (221) LÄSANVISNINGAR MÅL OCH BUDGET 2014 SAMT PLANERINGSÅREN 2015-2016 Landstingsdirektörens budgetunderlag för verksamhetsåret 2014 tar sin utgångspunkt i de inrapporterade budgetunderlagen från respektive nämnd och styrelse. Underlagen baseras på de krav och förutsättningar som beslutades av landstingsfullmäktige i samband med budget 2013. Stockholms läns landstings står inför stora utmaningar. I kapitlet Landstingets utmaningar beskrivs den demografiska utvecklingen och de ökade krav på vård och kollektivtrafik som detta innebär. Här beskrivs även de positiva effekter befolkningsutvecklingen kan ge. I detta avsnitt berörs de individuella, medicinsk tekniska samt finansiella utmaningar som landstinget står inför. Under kapitlet Ekonomiska förutsättningar ges en ingående beskrivning av hur Stockholms läns landstings budget finansieras. Här behandlas huvudsakligen skatteintäktsutvecklingen, intäkts- och kostnadsutvecklingen, föreslagna landstingsbidrag samt de stora investeringar som Stockholms läns landsting planerar att genomföra. I avsnittet om Styrning inom Stockholms läns landsting ges en övergripande beskrivning av den politiskt beslutade styrningen, ägarstyrningen samt beställar-utförarmodellen. Här återfinns även information om internkontroll samt de förändringar som föreslås i styrande dokument. Målstyrning syftar till att skapa förutsättningar att väl svara upp mot invånarnas krav på god service och hög kvalité. I kapitlet, Stockholms läns landstings mål och strategier för åren 2014-2016, presenteras förslag till nya övergripande mål avseende ekonomi, hälso- och sjukvård, kollektivtrafik, hållbar tillväxt, kultur samt landstinget som arbetsgivare. Här redovisas även förslag på nedbrutna mål samt dess indikatorer. En kortfattad beskrivning ges vidare av de tre övergripande strategiska dokument som landstingsfullmäktige beslutat om, Regionalt trafikförsörjningsprogram för Stockholms län, Regional utvecklingsplan för Stockholmsregionen samt Framtidsplan för hälso- och sjukvård. De följande fem kapitlen beskriver mer ingående Stockholms läns landstings verksamhet. Här behandlas hälso- och sjukvård, kollektivtrafik, hållbar tillväxt, kultur samt Stockholm läns landsting som arbetsgivare.

12 (221) I kapitlet Ekonomiska förutsättningar för nämnder och styrelser behandlas de ekonomiska förutsättningarna för i första hand de verksamheter som tilldelas ett landstingsbidrag av landstingsfullmäktige. Förslag till särskilda satsningar och dess ekonomiska konsekvenser belyses. Nästkommande kapitel innehåller budgetdirektiv för år 2015 och beskriver budgetprocessen, resultatkrav, landstingsbidrag samt investeringsvolym. Utöver detta anges även en tidplan för budgetarbetet 2015. Sist i dokumentet Mål och budget 2014 samt planåren 2015-2016 återfinns bilagor. Dessa avser huvudsakligen detaljerad ekonomisk information för Stockholms läns landsting såsom resultaträkning, balansräkning och investeringsplan. Här samlas även uppgifter om taxor och avgifter för hälso- och sjukvården samt kollektivtrafiken. En sammanställning biläggs med utdrag ur fastställda generella och specifika ägardirektiv. Slutligen redogörs för de ärenden som biläggs Mål och budget 2014 samt planåren 2015-2016.

13 (221) INLEDNING ATT MÖTA MÄNNISKORS BEHOV OCH ATT STÖDJA REGIONENS UTVECKLING Kollektivtrafik som resenärerna kan lita på och sjukvård som sätter individens behov i centrum, detta är ledstjärnor när landstinget kraftsamlar för att genomföra de stora moderniseringar och utbyggnader som en region i tillväxt behöver. Trots den internationella ekonomiska avmattningen utvecklas Stockholms län huvudsakligen en positiv riktning och landstinget har även fortsatt en solid ekonomi inför de satsningar som regionen behöver så väl. För att trafiken ska fungera smidigt och erbjuda tillförlitliga transporter, krävs att de spår och vägar som redan finns kompletteras nu när länet växer med 30-40 000 invånare per år. Varje byggprojekt är en bit i det större trafiksystemet där kompletteringar tar hänsyn både till hur folk reser i dag och till de resemönster som kommande bebyggelse skapar. Tillsammans med stat och kommuner satsas under de kommande åren 100 miljarder på infrastruktur. Stockholms läns landsting har avsatt 30 miljarder till trafikinvesteringar under 2014-2018 varav 8,4 miljarder kronor under 2014. Många projekt är redan påbörjade. Viktiga satsningar i år är Tvärbana Norr Solnagrenen, Roslagsbanan, kapacitetsförstärkning samt utökad trafik och inköp av pendeltåg för trafikering på bland annat Citybanan. Inom vården handlar det inte enbart om att tillgodose behoven hos de allt fler invånarna, utan också om att möta de utmaningar som hela västvärlden står inför. Vi blir allt äldre och den medicinska utvecklingen gör att allt fler sjukdomar kan behandlas. Om de nya medicinska landvinningarna i form av mer individualiserade behandlingar, medicintekniska innovationer och möjligheter att behandla i hemmet, eller på distans från sjukvårdsinrättningen, ska kunna komma alla invånare till del, behöver sätten att förmedla och bedriva vård förändras. Ett genombrott bör och kan ske och individens behov sättas i centrum på ett nytt sätt. Som det första landstinget i Sverige har Stockholms läns landsting en plan för detta arbete. Ett nyckelord i landstingets framtidsplan är nätverkssjukvård. Tillsammans med årets budget föreslås andra steget i Framtidsplan för hälso- och sjukvården. I omvandlingen av vården är landstingets kompetenta medarbetare och våra externa partners centrala.

14 (221) Satsningar för framtidens hälso- och sjukvård är redan inledda. Nya Karolinska Solna, ett sjukhus för en högspecialiserad vård och forskning, står klart 2017. Under budget och planåren investeras cirka 31 miljarder för att bygga ut och renovera akutsjukhusen och Nya Karolinska Solna. Investeringar görs även i informationssystem för att kunna erbjuda invånare och medarbetare ett informationsflöde som stödjer nya e-tjänster för invånare samt nya medicinska arbetssätt och förändrade arbetsformer. För en ekonomi i balans är kostnadskontroll och effektiviseringar viktigare än någonsin. I perioder av stora satsningar visar erfarenheten att kostnader ofta är svåra att kontrollera och hålla inom angivna ekonomiska ramar. Landstinget har stora behov och stor efterfrågan, men resurserna är inte oändliga och det ekonomiska omvärldsläget gör att landstinget måste ha en ekonomisk beredskap också för kärvare tider. Landstingets verksamheter måste alla arbeta med ständiga förbättringar och nya arbetssätt för en ny tid och nya behov. Stockholms läns landstings budgeterade omsättning 2014 uppgår till 82 miljarder kronor, varav 64 miljarder kronor är skatteintäkter. Budgeterat resultat uppgår till 717 miljoner kronor. Budgeten är i balans för samtliga år i budgetperioden. Budgeterade investeringar uppgår till 16 miljarder kronor 2014.

15 (221) ÖVERGRIPANDE Föreslås att fastställa landstingsstyrelsens förslag till mål och budget för Stockholms läns landsting för år 2014 samt flerårsberäkningar för åren 2015 2016 att fastställa landstingsstyrelsens förslag till resultatbudget, balansbudget och finansieringsbudget för år 2014 och planer för åren 2015 2016 att fastställa landstingsstyrelsens förslag till investeringsbudget för år 2014 med inriktningsnivåer för planåren 2015 2018 att fastställa skattesatsen för Stockholms läns landsting för år 2014 till 12,10 kronor per skattekrona att fastställa Stockholms läns landstings driftbudget för år 2014 enligt upprättat förslag till landstingsbidrag och resultat- och avkastningskrav för respektive nämnd/styrelse och bolag att fastställa landstingsstyrelsens förslag till taxor och avgifter för år 2014 att uppdra åt landstingsstyrelsen att utforma tidsplan och de förutsättningar som behövs för att landstingsfullmäktige ska kunna fatta beslut om budget 2015 i december 2014 att uppdra åt nämnder, styrelser och bolagsstyrelser att till landstingsstyrelsen avlämna månadsrapporter, prognoser, tertialrapport, delårsrapport, årsbokslut, medarbetarrapporter, miljörapporter, årsredovisning och övriga erforderliga underlag till landstingets koncernbokslut och övrig uppföljning i enlighet med de anvisningar som landstingsstyrelsens förvaltning utfärdar på landstingsstyrelsens uppdrag att bemyndiga landstingsstyrelsen att göra justeringar av teknisk art avseende denna budget att uppdra åt nämnder, styrelser och bolagsstyrelser att utforma sina respektive slutliga budgetar i enlighet med vad denna budget medger att uppdra åt nämnder, styrelser och bolagsstyrelser att senast den 4 oktober 2013 överlämna behandlad slutlig budget till landstingsstyrelsen i enlighet med de anvisningar som landstingsstyrelsens förvaltning utfärdar på landstingsstyrelsens uppdrag att uppdra åt landstingsstyrelsen att anmäla slutlig budget till landstingsfullmäktige vid fullmäktigesammanträdet den 3 december 2013

16 (221) OMVÄRLD LANDSTINGETS UTMANINGAR En bärkraftig landstingsverksamhet förutsätter en hållbar strategi och måste utgå från tydligt givna förutsättningar och en given vision om framtiden. Strategin behöver vara i fas med analyser kring möjliga förändringar och ansluta till en god kontroll av de ekonomiska resurser som står till buds. Budgeten inleds med en kort översikt över några iakttagna omvärldsutmaningar. Politikerna i landstinget har utvecklat strategier och tagit beslut om stora satsningar inom både vård och trafik under de kommande åren som ett direkt svar på dessa. I denna budget finns från denna utgångspunkt förslag på satsningar för budgetåret och planåren och på hur framtidens vård och kollektivtrafik ska fortsätta byggas under dessa år. Landstingets kraftiga expansion av ekonomiska åtaganden medför en ökad känslighet för världens ekonomi bland annat genom att en ökad upplåning medför en närmare koppling till ränteläge och konjunktur i omvärlden. Avsnittet avslutas därför med en genomgång av synliga ekonomiska faktorer i omvärlden. I kapitlen 2-5 redogörs därefter för budget- och planårens specifika förutsättningar och investeringar varefter ett antal kapitel om landstingets verksamheter följer. Budgeten avslutas med en genomgång av varje nämnd eller styrelse. 1. Givna förutsättningar för landstingets verksamheter Landstingets största verksamheter, hälso- och sjukvård och kollektivtrafik påverkas framförallt av hur befolkningen utvecklas inom länet. Stor befolkningstillväxt leder till stora behov av vård och nya behov av kollektivtrafik. Utöver befolkningstillväxten utgör den åldrande befolkningens allt större vårdbehov en utmaning som Stockholms läns landsting delar med resten av västvärlden. Detta balanseras av den i grunden positiva utvecklingen: att de medicinska behandlingsmöjligheterna hela tiden utvecklas och fler människor kan få lindring, bot eller stöd. I en värld med begränsade ekonomiska resurser är det dock en utmaning att hitta ett hållbart arbetssätt för att tillgodose de ökande behoven. Här nedan beskrivs utmaningarna kopplade till befolkningsutvecklingen och den medicinska utvecklingen. 1.1 Den demografiska utmaningen Landstinget står inför en dubbel utmaning. Stockholms läns landsting har liksom hela västvärlden en åldrande befolkning. Detta innebär en

17 (221) ekonomisk belastning av flera skäl. Det blir allt färre som ska försörja allt fler. Dessutom är de som blir allt äldre oftare drabbade av kronisk sjukdom, och riskerar att ha flera olika sjukdomar samtidigt. Detta innebär att sjukvården ska dels bära kostnaden för att behandla människor så att de överlever sin sjukdom, och dels bära kostnader för fortsatt ofta livslång behandling. En utveckling som mänskligt sett är positiv, men också ger fler ekonomiska utmaningar. Den andra delen av utmaningen är att Stockholms läns befolkning växer det blir allt fler som behöver resa och som behöver utnyttja vård. Stockholms län stod för nära hälften av Sveriges befolkningsökning 2012, och Stockholms stad var den kommun i Sverige som hade den största befolkningsökningen. Tillväxten är omkring 35 000 personer om året. Stockholms län beräknas fortsätta öka under en tioårsperiod. Kulmen i befolkningsökningen väntas ligga kring 2016. Kring år 2045 anger en försiktig prognos att befolkningen ökat med sammanlagt 37 procent och att den då närmar sig 3 miljoner. Prognosen har nyligen skrivits upp. Huvudsakliga faktorer bakom ökningen är ett positivt inflyttningsnetto fler flyttar till Stockholms län än de som flyttar härifrån samt att fler föds än de som avlider. 1.1.1 Belastning på infrastrukturen Befolkningstillväxten innebär en generellt ökad belastning på trafiksystemet. Redan nu är det trångt på vägar och spår, särskilt i de centrala delarna och under högtrafik. Den stora ökningen av antalet äldre kommer att innebära en kraftigt ökad belastning på färdtjänsten. Detta balanseras delvis genom att äldre blir friskare och sannolikt behöver färdtjänst senare i livet än vad som tidigare varit fallet. Stora insatser görs också för att göra kollektivtrafiken mer tillgänglig.

18 (221) Det finns stora investerings- och utvecklingsbehov, som kommer att innebära ökade kostnader för kollektivtrafiken. För Stockholmsregionen är det en utmaning och en avgörande framtidsfråga att kollektivtrafiken kan utvecklas i åtminstone samma takt som befolkningsutvecklingen och att hela transportsystemet planeras för att kollektivtrafikandelen på sikt ska kunna öka. Den största omvärldsrisken ligger i att trafikinvesteringar alltid är en del av en större helhet. Kollektivtrafiksatsningarna förutsätter ett gott samarbete med kommuner och angränsande län, både kring kollektivtrafiken och kring samhällsplanering i övrigt. Stora satsningar såsom nya tunnelbanedragningar förutsätter statlig finansiering. Kollektivtrafiken är även beroende av infrastruktursatsningarna i stort, där statliga beslut om vägdragningar och finansiering blir avgörande för framgång. 1.1.2 Effekter på vårdbehov Värt att notera när det gäller befolkningstillväxten i regionen, är att de två befolkningsgrupper som enligt prognosen kommer öka mer än andra, barn och äldre, också är de som står för stora vårdbehov. 140% Prognostiserad utveckling av olika åldersgrupper av befolkningen i Stockholms län mellan 2010-2040 i procent 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% -20% 2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030 2032 2034 2036 2038 2040 Ålder 70-79 Ålder 80-89 Ålder 90- Genomsnitt övriga åldrar I diagrammet ovan, syns utvecklingen för de äldre grupperna som står för de allra största behoven. Fram till 2020 är det gruppen mellan 70-79 år som ökar mest - hela 57 procent. Efter år 2020 ökar alla åldersgrupper över 70 år och jämfört med 2010 ökar de olika grupperna över 70 88 och 127 procent till år 2040. Övriga åldersgruppers befolkningsökning är lägre och uppgår till i genomsnitt 24 procent för hela perioden. Detta får stora effekter på vårdbehovet och kommer att kräva särskilda insatser. Idag svarar befolkningen över 70 år och äldre för cirka tio procent av befolkningen. Sammantaget svarar dessa 10 procent för drygt 42 procent av vårddagarna i slutenvården. När denna grupp ökar med mellan 88 och 127 procent (se diagram 3 nedan), innebär det naturligtvis en mycket stor ökning av behovet av antal vårddagar. För exempelvis gruppen 70-79-

19 (221) åringarna väntas antalet vårddagar behöva öka med 82 procent mellan år 2010 och 2040. Prognostiserad utveckling av antalet vårddagar per åldersgrupp mellan 2010 och 2040 Vårddagar 2010 i tusental 601 Ålder 70-99 år Ålder 0-69 år Vårddagar 2040 i tusental 497 842 206 24% 168 162 141 148 146 116 76 86 41 56 233 173 330 269 273 331 111 255 636 76% år 0-9 år 10-19 år 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år 80-89 år 90-99 Ökning i procent mellan 2010 och 2040 för respektive åldersgrupp Andel av ökningen för perioden 2010-2040 13 34 21 13 11 35 23 82 81 129 Prognos av ökningen av antalet vårddagar i sluten vård mellan 2010 och 2040 för patienter från Stockholms läns landsting vid en rak framskrivning. Omfattar samtliga vårdgrenar inklusive avancerad hemsjukvård. Det ökade antalet vårddagar är ett sätt att visa på en förväntad effekt på vårdbehov. En annan är att beskriva vad som händer när man åldras. Med stigande ålder hinner vi dessvärre få fler sjukdomar. Demenssjukdomar kommer att kräva större resurser och en mycket bättre samordning mellan de insatser som görs från kommuner respektive landsting. Många äldre har flera sjukdomar som ska behandlas samtidigt, vilket ställer mycket stora krav på samordning inom sjukhus och mellan vårdgivare. Behov finns av att se över hur denna typ av patienter, ofta kallade äldre multisjuka, skrivs in på sjukhuset och hur de tas emot i den efterföljande vårdkedjan. En annan aspekt är att sjukdomar som förr var dödliga numer kan behandlas, men samtidigt krävs nya resurser för rehabilitering och ofta livslång behandling. Utöver detta finns ett generellt ökat tryck på vårdens infrastruktur i form av vårdbyggnader och sängplatser när befolkningen växer, liksom behov av fler som arbetar inom vården. Det är också detta som lett fram till de stora investeringar i utbyggnader och renoveringar av akutsjukhus samt i den omstrukturering som nu planeras i och med en introduktion av nätverkssjukvård. 1.1.3 Växande befolkning kan ge positiv effekt Den stora befolkningstillväxten är en utmaning, men vittnar framförallt om den potential som regionen har. Befolkningstillväxten bidrar positivt till utvecklingen i länet och skapar ökad tillväxt såväl i närtid som långsiktigt. Den regionala utvecklingen och landstingets arbete med dessa frågor står beskrivet i avsnitt 14.

20 (221) Stockholms län har en ekonomiskt gynnsam effekt av det sätt som befolkningen ökar här jämfört med i övriga Sverige. I Stockholms län ser försörjningsbördan på personer i arbetsför ålder något annorlunda ut än den gör för resten av riket. Generellt blir det fler och fler i icke arbetsför ålder som ska försörjas av dem i arbetsför ålder. Den så kallade försökrningskvoten mäter hur många personer i icke arbetsför ålder varje person i arbetsför ålder måste försörja. Denna kvot är för närvarande cirka 0,65, vilket innebär att varje person i arbetsför ålder i Stockholms län har 0,65 personer i icke arbetsför ålder att försörja. Detta är dock väsentligt lägre än för riket i stort vilket bland annat beror bland annat på inflyttningen av människor i arbetsför ålder. Denna kvot väntas öka gradvis så att den 2045 ligger på 0,77 för länet och 0,86 för Sverige. I klartext innebär detta att den växande befolkningen skulle kunna bidra med skatteintäkter, vilka skulle kunna finansiera det ökade trycket på infrastrukturen. Ett förhållande som samtidigt är dyrare att finansiera i en växande storstadsregion eftersom tillväxten drar upp flera andra kostnader såsom löneläge och bygg- och markkostnader. Befolkningens ökade förmåga att bidra med skatt motverkas dock av att det i Sverige finns ett kommunalekonomiskt utjämningssystem. Detta har som huvudsyfte att skapa likvärdiga förutsättningar för kommuner och landsting i hela Sverige. Ambitionen är att i stort sett fullständigt jämna ut skattekraft och opåverkbara strukturella kostnader. Totalt sätt innebär dock systemet att även om Stockholm är en tillväxtregion med en lägre försörjningskvot, kan inte den positiva effekten fullt ut räknas in för att täcka de extra investeringskostnader i infrastruktur som regionen står inför. Det handlar om ett högre löneläge för samtliga arbeten. Det är också dyrt att bygga nytt, vilket måste göras i regioner och kommuner med snabb expansion. Bygg- och markkostnader är också generellt sett högre än i andra delar av landet. I storstadsområden bygger man dessutom i redan tätbebyggda områden vilket skapar extra kostnader. För landstingets del betyder det här bland annat att det är svårt att klara finansieringen av de stora kollektivtrafik- och sjukvårdsinvesteringar som behövs, trots att vårt landsting tar ut landets högsta landstingsskatt. Det är därför angeläget att skatteutjämningssystemet förändras. Stockholmsregionen måste få ökade statliga medel för infrastruktur som spår och vägar och få möjlighet att självständigt disponera trängselskatteinstrumentet. 2. Den medicinska utmaningen Vid sidan av befolkningsutvecklingen pågår en medicinsk och medicinsktekniska utveckling som ger nya möjligheter att rädda liv eller att skapa bättre liv för sjuka. En problematik i detta är att även om liv räddas,

21 (221) kan räddas kan följden bli att det behövs rehabilitering och ofta en livslång behandling, vilket ökar på det sammanlagda behovet av vård. De internationella undersökningar och nationella rapporter som gjorts på vårdområdet pekar på flera olika utvecklingstendenser. När det gäller utbudet av behandlingar, håller utvecklingen på att ta oss bort från de traditionella läkemedlen. Dels pågår på många fronter en utveckling av individualiserade behandlingsformer. Vi är förmodligen bara i början av en utveckling som innebär att allt mer av behandlingar och terapier individanpassas. Kartläggning av gener och olika former av tester växer, med detta också efterfrågan på sådana tjänster. Dessa utvecklingslinjer hänger ihop med en stark utveckling på diagnossidan och när det gäller bildbehandling (medical imaging), som är ett sätt att hjälpa till i diagnosarbetet. Andra utvecklingsområden som precis börjat användas praktiskt, eller som är nära praktiskt användande, är genterapi, nya vacciner, artificiellt blod, transplantation av djurorgan och användandet av stamceller. När det gäller den medicinsktekniska utvecklingen finns, utöver redan nämnda metoder som bildbehandling och diagnostik, även förhoppningar om att nanoteknologi ska kunna göra det möjligt att behandla sjukdomar på mekaniskt sätt, men på en mikroskopiskt liten nivå. Det pågår alltså en enorm utveckling av behandlingsmetoder. Nya behandlingsmetoder kan komma att ställa krav på, eller driva fram nya sätt att organisera vård. De högspecialiserade och mycket avancerade undersökningar och behandlingar som blir möjliga koncentreras förmodligen till ett fåtal universitetssjukhus. Samtidigt ger informationstekniken och metoder med stöd av imaging vidgade möjligheter för decentraliserad sjukvård. Den lokala vården kan kommunicera med experter och på så sätt kan diagnoser ställas och mer avancerad vård bedrivas på distans. När informationsteknik finns på plats finns också möjlighet att förbättra tillgång till data om behandlingens utveckling tillsammans med patienten, vilket kan vara ett sätt att göra att behandlingar ger bättre resultat, ibland till en lägre kostnad. Att integrera IT- användning i form av e-tjänster till invånare eller i användningen av datastöd i behandlingar är tekniskt möjligt idag, men ställer mycket stora organisatoriska krav på samordning både nationellt och inom landstingen. Kombinationen av säkerhetskraven som hantering av känsliga patientuppgifter förutsätter, och kraven på ett snabbt och lättillgängligt informationsflöde är svåra men nödvändiga att lösa. En annan dimension som ofta diskuteras är hur nya, dyra behandlingsmetoder leder till behov av svåra prioriteringar. En ny behandling kanske hjälper men hur mycket hjälper den, och hur mycket får det kosta när sjukvårdens tillgångar är begränsade?

22 (221) Om den ena sidan av den medicinska utmaningen således gäller att ta tillvara på nya behandlingsmetoder och att hantera de prioriteringsfrågor de väcker, är den andra sidan att hantera den ökande, och i grunden positiva, överlevnaden. Ett bra exempel på detta är cancervården, som troligen starkt bidrar till ökade kostnader för landstingen. Sveriges Kommuner och landsting visar i sin rapport över kommuner och landstings ekonomi (oktober 2012) att kostnader för den somatiska vården regelmässigt har visat underskott i förhållande till budget i Sveriges landsting, trots att det funnits en generell ambition att styra och kontrollera den specialiserade somatiska vården. De menar att detta kan sättas i samband med bland annat kostnader för cancervård. Kostnaden för cancervården är svår att uppskatta. Det hänger bland annat samman med att cancerpatienter vårdas i flera olika delar av vården och det är svårt att koppla kostnadsuppgifter specifikt till patienter med cancerdiagnos. DRGsystemet som ligger till grund för beskrivning av vården är uppbyggt kring vilken kroppsdel som är drabbad av sjukdom och cancer kan drabba alla kroppsdelar. Det är dock känt att antalet patienter som får cancerdiagnos har ökat, till och med mer än vad befolkningsutvecklingen i sig motiverar. Samtidigt har antalet avlidna legat numerärt på en oförändrad nivå under en längre tid. Det som hänt är att fler botas och fler lever längre med cancerdiagnos. Beräkningar som gjorts för enskilda cancerformer visar samtidigt att kostnaden per patient fördubblats under en femtonårsperiod. Det beror troligen på att fler patienter får del av relativt dyra behandlingar samt att det finns alltfler och alltmer specifika behandlingsmetoder. I grunden är detta alltså en positiv utveckling som leder till att fler överlever. Som en sidoeffekt finns dock kostnaden. Inom vården finns ett konstant ambition om att introducera nya bättre behandlingar och att låta behandlingarna omfatta fler människor. Vanligtvis innebär detta att kostnaderna ökar. Under 2012 och 2013 visar både landstingets egna beräkningar och Sveriges Kommuner och Landstings att kostnaderna legat och kommer att ligga lägre än normalt. Den främsta minskningen är att många storsäljande substansers patent gått ut. Det kan dock även ses som ett resultat av att effektiviseringsarbetet givit effekt. När det gäller introduktionen av nya läkemedel, särskilt nya dyra läkemedel, pågår ett intensivt arbete både nationellt och inom Stockholms läns landsting, som handlar om att skapa beredskap för att introducera läkemedel på ett sådant sätt som gör att de används resurseffektivt, kostnadseffektivt medicinskt ändamålsenligt och säkert i vården. Ett nytt läkemedel som är framtaget för en specifik, begränsad grupp, är ofta dyrt. Samtidigt kan det vara effektivt och motivera sin kostnad om det används just för den lilla gruppen av patienten på det sätt det är avsett.

23 (221) Sveriges Kommuner och landsting räknar med en ökning av läkemedelskostnader under 2013 på cirka 2 procent, men däremot förväntas kostnadsutvecklingen under åren därefter, 2014-2016, återgå till en mer normal ökningstakt på mellan 2.5 och 4 procent per år när färre patent går ut. 3. Den individuella utmaningen Människor ställer idag stora krav på delaktighet och information, och har också i allt högre utsträckning stöd av gällande lagar på vårdområdet. Detta konstateras hälso- och sjukvårdsförvaltningens rapport Patientens rätt och ställning i likhet med flera andra rapporter. Dagens patienter vill delta i sin behandling och involveras i diskussioner om behandlingsstrategier. De har också krav på att kunna få vård eller rådgivning direkt. Denna utveckling är en allmän tendens i samhället, men den har också starkt stöd genom regeringens reformpolitik och de förändringar i lagstiftning som riksdagen genomfört. På samma sätt är e-tjänster ägnade att underlätta för individens möte med hälso- och sjukvården. Denna utveckling kommer dels att vara en utmaning av rådande arbetssätt och strukturer, dels en rent teknisk och ekonomisk utmaning. Informationssystem och IT- system behöver utvecklas om patientens väg i vården ska stödjas på ett bättre sätt, och om patienterna ska kunna involveras mer i sin behandling 4. Ökad sårbarhet från omvärldsekonomin De olika utmaningar som Stockholms läns landsting står inför i form av en växande befolkning, fler äldre, nya behandlingsformer och nya krav från invånarna ställer stora krav på verksamheterna. Stockholms läns landstings politiker har valt att möta dessa utmaningar genom att dels göra omfattande investeringar både på kollektivtrafikområdet och på hälso- och sjukvårdsområdet. Med investeringarna i hälso- och sjukvårdens byggnader planeras även för nya sätt att organisera vård i nätverkssjukvården. De stora investeringarna kommer att finansieras genom en ökad belåning vilket medför att landstinget också blir mer känsligt för förändringar i omvärldens ekonomiska förhållanden. I förlängningen innebär detta att landstingets ekonomiska resultat inte bara är avhängigt verksamheternas förmåga till kostnadskontroll, utan också hur ränteläget utvecklar sig. Utvecklingen i den ekonomiska omvärlden behöver därför ha en ökad uppmärksamhet under de kommande åren.

24 (221) 4.1 Utvecklingen internationellt Den globala tillväxten bromsade in efter sommaren 2012. Den kinesiska centralbanken började sänka styrräntan under 2012 för att stimulera ekonomin. Europeiska centralbanken och Riksbanken påbörjade sina respektive sänkningscykler tidigare, redan under 2011. Europeiska centralbanken tvingades under hösten 2012 även ge beskedet att banken har inventerat verktyg för att rädda euron från kollaps om detta skulle bli nödvändigt. För Riksbankens del handlade förra året mer om traditionella räntesänkningar i syfte att mildra en svag svensk industrikonjunktur och fallande inflationstakt. Inom västvärlden var ljusglimtarna främst hänförbara till USA. 2012 blev också året då den negativa trenden på den amerikanska bostadsmarknaden vände, efter flera trevande försök. Därtill fortsatte arbetslösheten att falla. Samtidigt började många bedömare internationellt oroa sig för negativa tillväxteffekter av de automatiska budgetåtstramningarna i USA som initialt skulle träda ikraft vid årsskiftet 2012/2013 men som senare skjutits några månader framåt i tiden och nu under våren 2013 slutligen trätt i kraft. Trots förhållandevis god statistik annonserade Federal Reserve ett nytt penningpolitiskt stimulansprogram i september 2012. Under inledningen av 2013 har optimismen börjat stärkas enligt en del enkätundersökningar som till exempel inköpschefsindex för industrin i USA och Kina samtidigt som utvecklingen ännu är tudelad och svagare i många andra länder. Tillväxtsprognoser BNP för omvärlden 2012 Prognos 2013 Prognos 2014 Prognos 2015 Prognos 2016 Global 3,2 3,5 4,1 4,4 4,5 Euroområdet -0,4-0,2 1 1,5 1,7 USA 2,3 2 3 3,4 3,4 Tyskland 0,9 0,6 1,4 1,4 1,3 Kina 7,8 8,2 8,5 8,5 8,5 Källa: IMF WEO update January 2013 4.2 Utvecklingen i Europa Den Europeiska återhämtningen, måste sammanfattningsvis beskrivas som bräcklig och splittrad. Positivt är att handelsbalansunderskotten dämpades för en del av de sydeuropeiska länderna. Negativt är dock att arbetslösheten ökat till nya rekordnivåer på kring 12 procent i euroområdet. Trots rekordhög arbetslöshet för euroområdet som helhet så är arbetslösheten i Tyskland, euroområdets största ekonomi, begränsad till 6,9 procent. I Spanien, som är euroområdets fjärde största ekonomi, är arbetslösheten dock rekordhög, 26 procent. Denna märkbara skillnad kan ge problem för Europeiska centralbanken som kan tvingasatt föra en politik som förstärker obalanser inom euroområdet. Utvecklingen i euroområdet präglas av denna osäkerhet vilket dämpar köpkraften och investeringsviljan hos både hushåll och företag. Bedömare spår att den negativa BNP-tillväxten i euroområdet håller i sig under första halvåret 2013 för att sedan vända till en positiv

25 (221) tillväxt under andra halvåret 2013. Denna positiva BNP-tillväxt förväntas vara fortsatt positiv även under prognosperioden 2014-2016. Samtidigt kvarstår faktum att de prognostiserade tillväxtökningarna, åtminstone i relation till ekonomiskt historiska samband, är för låga för att det ska finnas skäl till att tro att arbetslösheten ska minska i euroområdet under de närmaste två åren. För åren 2014 2016 utgår Sveriges kommuner och landsting från att tillväxten i omvärlden blir väsentligt starkare än i år. Sett ur ett historiskt perspektiv är dock den förutsedda tillväxten inte speciellt stark och tillväxttalen är heller inte tillräckliga för att på allvar bryta lågkonjunkturen. I Sverige bromsade ekonomin in under 2012 och tillväxten ökade med låga 0,9 procent vilket kan ställas i relation till tillväxten år 2011 på 3,7 procent. Den svenska exporten förväntas öka endast svagt. Den inhemska efterfrågan blir därför en viktigare drivkraft än vid de senaste konjunkturuppgångarna. I Sverige prognostiseras arbetslösheten ligga runt 8 procent under 2013-2014 för att sedan minska under 2015-2016. Prognostiserad arbetslöshet 2016 är 6,7 procent. Inflationen har legat kring 1 procent sedan 2011 och beräknas ligga kvar på den nivån även i år och nästa år. Det dröjer enligt flera prognoser ända till 2015/2016 innan inflationen bedöms nå upp till Riksbankens inflationsmål på 2 procent. Konjunkturinstitutet, liksom flera andra bedömare, anser i motsats till Riksbanken att inflationen inte kommer att stiga snabbt under 2014 och 2015. De menar att Riksbanken bör sänka reporäntan och därigenom snabbare återföra inflationen till målet och bidra till en lägre arbetslöshet. Värdena nedan avser procentuell förändring från föregående år för Sverige 2012 Prognos 2013 Prognos 2014 Prognos 2015 Prognos 2016 BNP 0,9 1,1 2,5 3,3 3,3 Antal sysselsatta, 15-74 år 0,6 0 0,4 1,3 1,3 Arbetslöshet, procent av arbetskraften, 15-74 år 7,7 8,2 8,1 7,4 6,7 Timlön, totalt (konjunkturlönestatistiken) 3,1 2,8 3 3,3 3,4 Konsumentprisindex (KPI), årsgenomsnitt 0,9 0,4 1,7 2,1 2,6 Real disponibel inkomst (nationalräkenskaperna) 2,6 2,3 2,4 1,7 1,9 Reporänta, vid årets slut, procent 1 0,8 1,4 2,2 2,8 Offentligt finansiellt sparande, procent av BNP -0,5-1,1-0,8 0,3 1,0 Källa: Ett snitt av prognoser från SKL, Riksbanken, SEB, finansdepartementet och Konjunkturinstitutet 4.3 Negativa ekonomiska risker dominerar de närmaste åren Statsskulderna i västvärlden fortsatte under föregående år att öka, och är nu de högsta sedan tiden efter andra världskriget. Budgetunderskotten minskade visserligen för många länder under 2012 men är trots detta ligger de på ohållbara nivåer i ett längre perspektiv. Som helhet har euroområdet dock en bättre budgetsituation än USA. Trots detta, är möjligheten att

26 (221) stimulera den europeiska ekonomin begränsad om avmattningen skulle få ny kraft. Skulle det uppstå större oenighet mellan länderna inom euroområdet finns risk för att förtroendet hos konsumenter, näringsliv och finansmarknader sjunker, vilket påverkar konjunkturen negativt. Euroområdet är Sveriges viktigaste exportmarknad och sådana risker kan dämpa svensk BNP- och sysselsättningstillväxt och därmed även påverka skatteunderlag och utrymme för en vidareutveckling av offentlig verksamhet i Sverige. Även den amerikanska tillväxten är viktig för svensk ekonomi. Den amerikanska återhämtningen ser ut att vara påbörjad om än fortfarande bräcklig. USA har dessutom i större utsträckning än euroområdet skjutit budgetåtstramningar på framtiden. Under 2013 träder de automatiska nedskärningarna i kraft och effekterna på ekonomin i stort är ännu oöverblickbara. En ytterligare risk på global nivå är att storleken på de penningpolitiska stimulanserna saknar historiska motsvarigheter. Detta kan innebära att nya, ej kända, risker förknippade med en sådan penningpolitik kan komma att inträffa. 4.4 Låneräntor i en osäker omvärld En fortsatt svag utveckling i Europa, i kombination med den svenska ekonomins exportberoende, talar för en låg reporänta under 2013 och 2014. Reporäntan förväntas ligga på 0,8 procent vid 2013 års slut. Enligt Riksbankens senaste reporänteprognos höjs räntan under det första kvartalet 2014 och för helåret prognostiseras reporäntan bli 1,5 procent i genomsnitt. Sedan finanskrisen bröt ut 2008 har regelverket inom den finansiella sektorn reformerats. Ett ökat krav på kapital och likviditet bedöms leda till en högre prisnivå för bankutlåning.. Ökade lånebehov har lett till ökade riskpremier och högre räntor för den enskilde låntagaren. Bedömningen är att relativa lånebehov även fortsättningsvis kommer att vara en viktig faktor för räntesättningen. Därmed är det fortsatt viktigt för landstinget med en ekonomi i balans och en stabil rating för att bibehålla förtroende på lånemarknaden och möjliggöra attraktiva lånenivåer. Flera, för landstinget viktiga, referensräntor är på nivåer som är mycket låga i ett historiskt perspektiv. Det är därmed inte givet att dessa sjunker ytterligare även i ett scenario där reporäntan skulle sänkas på nytt. Sammantaget finns det vissa ljusglimtar i den globala ekonomin så som förbättrad statistik från både USA och Kina. Vidare prognostiserar bedömare att BNP-tillväxten i euroområdet vänder upp under 2013 och samtidigt fortsätter att vara positiv i Sverige. Samtidigt är de globala utmaningarna fortsatt stora med flera osäkerhetsfaktorer både i USA och i Europa. Det är fortsatt fokus på de automatiska nedskärningarna som

27 (221) träder in under 2013 i USA och i Europa kvarstår den ekonomiska och politiska osäkerheten. Regeringens vårproposition prognostiserar en BNP-tillväxt om 1,2 procent under 2013 och 2,2 procent under 2014. Tillväxten bedöms i hög grad vara beroende av hushållens konsumtion. Arbetslösheten väntas stiga till 8,4 procent under 2014 för att därefter falla till 6,3 procent 2017 som en följd av snabbt ökande sysselsättning. Samtidigt är de globala utmaningarna fortsatt stora med flera osäkerhetsfaktorer både i USA och i Europa. Det är fortsatt fokus på de automatiska nedskärningarna som träder in under 2013 i USA och i Europa kvarstår den ekonomiska och politiska osäkerheten. En fördröjd återhämtning i världen, i synnerhet Europa, påverkar Sverige och skatteunderlagets utveckling. Osäkerheten kring den globala ekonomins utveckling påverkar landstingets ekonomi varför det är viktigt att landstinget fortsatt arbetar med en stram budget, en budget i balans och en effektiv kostnadsuppföljning.

28 (221) EKONOMI EKONOMISKA FÖRUTSÄTTNINGAR Landstinget ska ha en ekonomi i balans för att trygga verksamheten på kort och lång sikt. En förutsättning för detta är en god ekonomisk hushållning vilket i sig är en förutsättning för en effektiv användning av skattemedel. Det är också en förutsättning för att länet ska klara kraven från morgondagens invånare. Den ökade befolkningen innebär ökade krav på investeringar i hälso- och sjukvård och kollektivtrafik vilket är en förutsättning för att invånarna ska fortsätta få en god service. Skatteintäkternas utveckling är avgörande för möjligheten att genomföra dessa stora investeringar samtidigt som en fortsatt kostnadskontroll är av stor vikt. Detta stycke syftar i första hand till att beskriva de ekonomiska förutsättningarna för Stockholms läns landsting under budgetår 2014 samt planår 2015 och 2016. Mål EKONOMI I BALANS God ekonomisk hushållning 5. Budgetens finansiering Landstingets ekonomiska förutsättningar styrs till stora delar av skatteintäkter. Här följer en kort beskrivning av det ekonomiska utgångsläget baserat på bokslut 2012, hur skatteintäkterna samt övriga intäkter och kostnader utvecklas. 5.1 Ekonomiskt utgångsläge Årsbokslutet 2012 visade ett ekonomiskt överskott på 1 984 miljoner kronor, vilket är 1 807 miljoner kronor högre än 2012 års budgeterade resultat. Resultatet påverkades av engångsposter på cirka 900 miljoner kronor i form av återbetalning av pensionspremier, realisationsvinster samt ersättning för rättstvist. Låga marknadsräntor bidrog till att räntekostnaderna för upptagna lån blev lägre än budgeterat. Kostnadsutvecklingen var låg för läkemedelsgrupper beroende på höjt högkostnadsskydd, patentutgångar för stora läkemedel samt ökad följsamhet till Kloka Listan. Köpt trafik uppvisade lägre kostnader än budget beroende på bland annat indexutveckling och senarelagda trafikförändringar.