Bilaga 2 - Utredning av komplicerade fall i NordDRG Delprojekt 2. Förslag till ny logik för den svenska versionen av NordDRG 1
2
Innehåll Sammanfattning... 5 Bakgrund... 7 Syfte... 8 Mål... 8 Metod... 8 Avgränsningar... 9 Utredning... 10 Resultat... 13 Exempel hjärtsjukvård... 19 Referenser... 23 Bilaga... 24 3
4
Sammanfattning Denna rapport är en avrapportering av ett av Socialstyrelsens nio delprojekt under regeringsuppdraget Utveckling av ersättningssystem inom hälso- och sjukvården. Regeringsuppdraget har pågått under en treårsperiod och ska slutrapporteras i juni 2010. Regeringsuppdraget drivs i samverkan med Sveriges Kommuner och Landsting. Delprojektets syfte har varit att utreda om det finns möjlighet att förbättra beskrivningen av komplicerade patienter inom ramen för dagens NordDRG system. Projektet har också i uppdrag att, om så är möjligt, ta fram en prototyp till ny grupperare. Dagens DRG-system har ett stort antal användningsområden, dessa kan utvecklas med den nya grupperaren En ny grupperare med fler grupper för komplicerade patienter har ett stort antal fördelar, bland annat fås En bättre beskrivning av patienternas vårdprocesser och kostnader och därmed av verksamheten Ökade möjligheter till mer rättvisande jämförelser mellan olika sjukvårdproducenter Utökade möjlighet till analys av patientsammansättningen vid sjukhusen Bättre underlag för forskning och förbättringsprojekt Utvecklade underlag av modeller för rättvisare och säkrare ersättning av sjukhus samt för budgetering och fördelning av intäkter vid sjukhus och i landsting En högre legitimitet hos professionen Ett bättre underlag för att beräkna volymerna i sjukvården i nationalräkenskaperna och för nationella och lokala produktivitetsberäkningar Större möjlighet till adekvata underlag för justering av patientsammansättning i exempelvis öppna jämförelser Förbättrade underlag för effektivitetsanalyser på lokal och nationell nivå Incitament till en bättre primärkodning Nackdelar och svårigheter med en ny grupperingslogik kan vara följande: Fler grupper ökar kraven på underhåll och administration vilket kan kräva mer resurser än dagens system. Fler grupper ökar risken för att få grupper med litet antal vårdtillfällen vilket kan ge en större osäkerhet vid ekonomiska analyser och viktberäkningar. Ett införande av en ny grupperingslogik kommer att innebära en viss arbetsinsats vid de landsting där DRG används för ersättning och budgetering. 5
Den nya logiken kan leda till omfördelningar i resursfördelning vid sjukhusen. De två sista punkterna handlar dock om engångsinsatser vid ett eventuellt införande, tidigare exempel på sådana transformeringar var när landstingen gick över från amerikanska DRG-system till NordDRG på 90-talet eller när logik för den specialiserade öppenvården i NordDRG introducerades i landstingen. I projektet har ett underlag för en ny grupperare tagits fram och validerats utifrån de kriterier som har satts upp som villkor för förändringar. Goda resultat har erhållits utifrån de fastställda kriterierna - alla mål har uppnåtts, d v s de nya grupperna är tillräckligt stora antalsmässigt, kostnadsvariationen inom grupperna minskar, förklaringsvärdet för hela systemet ökar och skillnaden i medelkostnaden mellan de nya grupperna är tillräckligt stor för att motivera att fler grupper läggs till systemet. Den medicinska meningsfullheten har också bedömts öka. Resultatet innebär att den nya grupperaren förväntas bli ännu bättre än nuvarande NordDRG på att förutsäga kostnader i de ersättningsmodeller som bygger på NordDRG. Systemet kan bland annat också användas för att justera för sjukhusens case-mix (patientsammansättning) olika nationella jämförelser, t ex Öppna jämförelser för hälso- och sjukvård och vid nationella/regionala produktivitetsberäkningar. Ett exempel på en sådan justring och dess konsekvenser tas upp i rapporten. En stor fördel är att beskrivningen av patienterna blir bättre vilket leder till ökade möjligheter till exempelvis uppföljning av medicinsk praxis och analyser av kostnadsytterfall. Nordic Casemix Centre har i uppdrag att ta fram de slutgiltiga underlagen (logiktabellerna) som underlag för mjukvaruleverantörerna till en ny grupperare. Landsting och regioner kan därmed testa den nya grupperaren under 2011. Om allt går bra med testerna kan den nya grupperaren införas som nationell standard i Sverige, dock tidigast år 2012. 6
Bakgrund Regeringen har i ett regeringsbeslut gett Socialstyrelsen (SoS) och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) i samverkan med Socialdepartementet i uppdrag att arbeta med att främja utvecklingen av hälso- och sjukvårdens ersättningssystem, särskilt sådana som främjar utvecklingen av vårdens innehåll och resultat. Totalt satsar regeringen cirka 15 miljoner kronor på uppdraget som pågår under perioden jan 2008-jun 2010. Totalt har SoS tilldelats 5,4 miljoner kronor och SKL har tilldelats 11,1 miljoner kronor (inklusive projektsamordning) under vinjetten Utveckling av ersättningssystem inom hälso- och sjukvården. Av Socialstyrelsens medel avsätts 5 miljoner kronor för arbetet med förbättrad infrastruktur för att beskriva vårdens verksamhet och 400 tkr för att utveckla effektivitetsbegreppet i det pågående arbetet med att skapa en nationell modell för uppföljning av effektivitet i hjärtsjukvården. Socialstyrelsen har tagit fram en särskild projektplan för de aktiviteter som ryms inom arbetet med förbättrad infrastruktur för att beskriva vårdens verksamhet. Planen godtogs i Socialstyrelsens ledningsgrupp i maj 2008. Arbetet består av nio olika delprojekt som kommer att drivas under hela perioden fram till slutrapporteringen i juni 2010. En övergripande samordningsgrupp för de tre deltagande organisationerna (SoS, SKL och Socialdepartementet) har fungerat som referensgrupp. Även företrädare för privata vårdgivare och nätverket Hälsa finns representerade i gruppen. DRG (Diagnosis Related Groups) är ett system för sekundär patientklassificering som i Sverige är avsett för all vård förutom primärvård. NordDRG bygger på tre ben; primära klassifikationer, termer & definitioner och individbaserad kostnadsdata. Grupperna ska vara både medicinskt meningsfulla och kostnadsmässigt homogena. DRGs syfte var ursprungligen att användas för kvalitetskontroll av sjukhusvården. Genom att vårdtillfällena (vtf) på sjukhuset delas in i ett relativt litet antal grupper fick man i DRG ett instrument för överskådlig verksamhetsbeskrivning för uppföljning, analys och jämförelser. Senare utvecklades DRG också till ett instrument för kostnadskontroll och resursstyrning. En viktig del för att åstadkomma ett rättvisare ersättningssystem är att bättre kunna justera beskrivningen vården för patienternas sjuklighet, d v s sjukhusets eller klinikens patientsammansättning case-mix. Nuvarande NordDRG används för finansiering av drygt 60 procent av den slutna vården i Sverige och är ett beskrivningssystem som också justerar för patientsammansättning vid sjukhusen. En diskussion om huruvida det går att utveckla systemet ytterligare avseende beskrivningen av komplicerade patienter har pågått under de senaste 10 åren. Tidigare kunde inte en sådan utveckling genomföras på grund av den bristande kvaliteten i kodningen av bidiagnoser samt få kodade bidiagnoser vid sjukhusen. I takt med förbättrad kodning har utvecklingsarbetet nu möjliggjorts. Samtidigt har behovet av en justering av patientsammansättningen vid sjukhusen i syfte att kunna göra bättre jämfö- 7
relser av sjukhusens resultat och processer blivit allt mer angeläget. Båda dessa skäl gjorde att ett arbete för att utveckla NordDRGs förmåga att beskriva komplicerade patienter bedömdes angeläget att driva inom ramen för regeringsuppdraget. Föreliggande delprojektrapport avser delprojekt 1 i den övergripande projektplanen, Utredning av en bättre beskrivning av komplicerade fall inom ramen för NordDRG. Ansvaret på projektet ligger på Enheten för Öppna Jämförelser, Avdelningen för Statistik och utvärdering vid Socialstyrelsen. Rapporten ingår i den slutrapportering som sker till departementet i juni 2010. Delprojektet finns beskrivet i särskild projektplan (12362/2007). Projektledare för delprojektet har varit Per Sjöli från Västra Götalandsregionen. Författare av delrapporten är Per Sjöli samt Mona Heurgren och Liselotte Säll vid Socialstyrelsen. Projektet har haft en referensgrupp bestående av Ralph Dahlgren, Mats Fernström, Anders Jacobsson (Socialstyrelsen), Gunnar Henriksson (VGregion), Åke Karlsson (SKL) och Martti Virtanen (Nordic Casemix Centre) som både har bidragit med kunskap och stora arbetsinsatser. Syfte Syftet med projektet är att ta fram ett förslag till förbättrad beskrivning av komplicerade (både för komplikationer och komorbiditet) patienter i NordDRG. En förbättrad beskrivning av komplicerade fall innebär möjligheter till ytterligare förbättring av NordDRGs förmåga att beskriva case-mix (patientsammansättning eller fallblandning) vid sjukhusen och landstingen. Det kan i sin tur användas som underlag för förbättrad uppföljning, analys, produktivitetsberäkningar och ersättningsmodeller i den slutna somatiska specialiserade vården. Särskilt viktig kan arbetet vara för att bättre kunna beskriva vården vid universitetssjukhusen. Arbetet utgör också ett underlag för arbetet att hitta bättre metoder för effektivitetsanalys och öppna jämförelser av sjukhus. Mål Att ta fram och presentera ett förslag till förbättrad beskrivning i NordDRG avseende komplicerade patienter. Förslaget ska sedan utgöra underlag för diskussion och teknisk lösning till ett framtida införande av en ny logik för komplicerade fall i NordDRG. En prototyp till en färdig produkt ska också tas fram inom ramen för projektet om så är möjligt. Metod Arbetet har inriktats på att bygga om nuvarande NordDRG-grupperare till en ny grupperare som kant differentiera patienternas sjukdomstillstånd i högre utsträckning än idag (s k CC-grupperare). Att från grunden konstruera en ny grupperare som differentierar patienters olika sjukdomstillstånd i högre utsträckning, skulle behöva en betydligt större organisation och därmed mycket mera resurser än vad som funnits till- 8
gängligt i detta projekt. Liknande arbeten har utförts i andra länder, framförallt i USA. Erfarenheterna därifrån har visat på behovet av en projektorganisation på ett 30-tal personer under ett par år för att klara arbetet. För att lyckas med målsättningarna i projektet utifrån tillgängliga resurser har arbetet inriktats på att hitta en redan etablerad metod att utgå ifrån. En studie över hur andra länder har bedrivits sitt utvecklingsarbete har initialt genomförts, främst USA och Canada. Utifrån denna genomgång har sedan en redan prövad och etablerad modell från USA valts för att utveckla nya grupper i den svenska versionen av NordDRG. Ett omfattande översättningsarbete från amerikanska diagnos- och åtgärdsklassifikationer till svenska har sedan genomförts. Arbetet har skett i samarbete med en nationell referensgrupp av läkare, statistiker och ekonomer. De statistiska analyserna har gjorts utifrån de data som finns i den nationella KPP (Kostnad Per Patient)-databasen och i det nationella Patientregistret. Nordic Casemix Centre har sedan hjälpt till för att ta fram de färdiga definitionstabellerna och prototypen till grupperare. Avgränsningar Den nya grupperingslogiken avser enbart sluten somatisk vård. Befintliga slutenvårdsgrupper för neonatalvård, rehabilitering och psykiatrisk vård (förutom grupper för missbruk) har inte berörts av förändringarna och inte heller hela logiken för specialiserad öppenvård. 9
Utredning NordDRG-se 2009 består av drygt 577 grupper för den slutna vården och cirka 400 grupper för den öppna vården. Ungefär en tredjedel av grupperna inom den slutna vården är så kallade CC-par dvs. det finns en grupp för okomplicerade patienter med ett visst tillstånd och en annan grupp för patienter med samma tillstånd men som också har komorbiditet och/eller komplikationer. Systemet delar också upp grupper av patienter på grund av ålder, oftast > eller < 17 år. Systemet har arbetsnamnet NordDRG-CC. Ett enkelt exempel på nuvarande logik visas i Figur 1. En mer heltäckande bild över nuvarande logik finns i bilaga 1. Figur 1. Nuvarande DRG-logik MDC 4 Andningsorganens sjukdomar Nej kirurgi? Ja Kirurgiska DRGn Diagnos Kategori Kroniskt obstruktiva lungsjukdomar CC? Nej Kroniska obstruktiva lungsjukdomar, okomplicerad Ja Kroniska obstruktiva lungsjukdomar, CC Forts Kategorier Målsättningen i projektet har varit att ta fram en bättre beskrivning av de komplicerade patienterna än vad som finns i nuvarande modell. Även tidigare har sådana ambitioner funnits med då har det inte varit möjligt att realisera på grund av brister i den primära kodningen vid sjukhusen. Kodningen av diagnoser och åtgärder har successivt förbättrats i Sverige (1) tidigare fanns 1,7 diagnoser per vårdtillfälle (vtf) och numera är det 2,6 per vtf. Variationen i Sverige är dock fortfarande stor. Bedömningen är nu att detta är fullt möjligt och att den kodning sjukhusen har i sin verksamhet räcker till för ett sådant system. Det nya DRG-systemet ger incitament för de sjukhus som 10
idag kodar sämre att förbättra sig. Man bör komma ihåg att en av DRGsystemens fördelar är att de är mer solida för skillnader i kodning än vad enbart användning av diagnoser är. Det är därmed inte säkert att fler koder leder till högre vikt. Som utgångspunkt för arbetet valdes den amerikanska statens DRGgrupperare MS-DRG (Medicare Severity Grouper DRG) ut som modell. MS-systemet används sedan 2009 för att beskriva och ersätta patienter i båda de två stora amerikanska Medicare och Medicaid reformerna, d v s den sjukvård som amerikanska staten finansierar för den del av befolkningen som är över 65 år och den del av befolkningen som ingår i begreppet fattiga. Anledningen till att MS-DRG valdes är huvudsakligen två; MS och NordDRG är från början byggda utifrån samma plattform (d v s den tidigare HCFA-grupperaren) och därmed också lämpliga att utveckla på samma sätt. Den metod som tillämpats vid utveckling av MS-DRG kan därmed även användas direkt för NordDRG. MS-grupperarens logik och beskrivning hur man har gått tillväga i utvecklingsarbetet är dessutom publikt material, fritt tillgängligt, inga speciella licenser eller kostnader har därmed varit förenade med användandet av den amerikanska lösningen. MS-grupperaren har ett flertal grupper som är indelade i flera olika nivåer beroende på patientens komplikationer och/eller komorbiditet, dvs. det finns grupper för okomplicerade patienter (ej CC), komplicerade patienter (CC) och mycket komplicerade patienter (MCC). Figur 2. Logik för den nya CC-grupperaren (NordDRG-CC) MDC 4 Andningsorganens sjukdomar Nej Kirurgi? Ja Kirurgiska DRGn Diagnos Kategori Kroniskt obstruktiva lungsjukdomar CC/MCC? Nej Kroniska obstruktiva lungsjukdomar, okomplicerad Kroniska obstruktiva lungsjukdomar, CC Kategori, forts Ja Kroniska obstruktiva lungsjukdomar, MCC För att åstadkomma en ny grupperare konstruerades s.k. basdrgn av nuvarande NordDRG-se 2009, dvs. alla indelningar av grupper i ålder och komplikationer i befintlig grupperare togs bort. Antalet basdrgn blev 395 st. I 11
nästa steg översattes alla de amerikanska koder (ICD9-CM) som leder till CC eller MCC i den amerikanska MS-grupperaren till ICD-10 koder (se bilaga för kriterier vid översättning och sammanfattning av översatta koder). Alla CC-diagnoskoder från det amerikanska systemet som finns rapporterade och är frekventa i Sverige testades sedan mot kostnader i nationella KPP-databasen. I utvecklingsarbetet med NordDRG finns det fasta kriterier för att skapa nya grupper i systemet, följande villkor ska vara uppfyllda (motsvarande amerikanska kriterier finns angivna inom parantes): Variationen i de nya grupperna ska minska med minst 5 procent (3 procent) Minst 3 procent av fallen i den gamla gruppen ska finnas med i en ny grupp (5 procent) I genomsnitt ska det vara minst 20 procent kostnadsskillnad mellan de nya grupperna och den gamla gruppen (4000$ eller 20 procent) De mest kostnadshomogena grupperna ska ej ändras (cv 1 <50%) Avsikten med valideringen var således att se hur CC-koderna påverkar kostnaderna i de nya grupperna. Totalt validerades 4060 CC-koder varav 1073 var fördjupningskoder. Totalt 772 av diagnoskoderna bedömdes vara MCC-koder. Alla DRGn delades först in i tre nivåer, ej CC, CC och MCC. Sedan har varje DRG validerats utifrån ovanstående kriterier. Det har gjort att vissa DRG-grupper bara har en nivå, ett antal har två nivåer och ytterligare ett antal har tre nivåer utefter hur meningsfullt både, medicinskt och kostnadsmässigt, det har varit att dela in patienterna i flera grupper. Det har också varit en princip att antalet grupper totalt i systemet inte ska bli för stort och därför har även detta vägts in i avvägningen av antal nivåer per grupp. Efter godkännandet av koder till den nya grupperaren har en exklutionslista tagits fram, dvs. en lista över de diagnoser som inte kan komplicera andra närliggande diagnoser. Till exempel kan inte kärlkramp i bröstet komplicera hjärtinfarkt. Regeln syftar huvudsakligen till att utesluta att samma diagnoskod ska kunna anges flera gånger och på så sätt komplicera patienten i systemet. Slutligen har en manuell genomgång gjorts i samråd med referensgruppen för att justera de sista frågetecknen i den slutgiltiga logiktabellen. 1 ) Variationskoefficient (m/s*100) 12
Resultat En ny logik för NordDRG har tagits fram samt en prototyp för ny grupperare. Den nya grupperaren är tänkt att kunna testas av sjukvårdsregionerna och landstingen/sjukhusen under 2010 för att sedan vara klart att införas i produktion (om så beslutas) tidigast år 2012. Om så blir fallet kommer utvecklingen av den nuvarande logiken (NordDRG-se) att upphöra. Socialstyrelsen har inte resurser att utveckla två nationella versioner av NordDRG. Landsting och regioner har informerats om arbetet under hand och varit mycket positiva till den nya versionen av NordDRG. Det kan betyda förändringar i nuvarande underlag för ersättningsmodeller och budgetunderlag vid sjukhusen och i landstingen. Dagens DRG-system har ett stort antal användningsområden, dessa kan utvecklas med den nya grupperaren En ny grupperare med fler grupper för komplicerade patienter har ett stort antal fördelar, bland annat fås En bättre beskrivning av patienternas vårdprocesser och kostnader och därmed av verksamheten Ökade möjligheter till mer rättvisande jämförelser mellan olika sjukvårdproducenter Utökade möjlighet till analys av patientsammansättningen vid sjukhusen Bättre underlag för forskning och förbättringsprojekt Utvecklade underlag av modeller för rättvisare och säkrare ersättning av sjukhus samt för budgetering och fördelning av intäkter vid sjukhus och i landsting En högre legitimitet hos professionen Ett bättre underlag för att beräkna volymerna i sjukvården i nationalräkenskaperna och för nationella och lokala produktivitetsberäkningar Större möjlighet till adekvata underlag för justering av patientsammansättning i exempelvis öppna jämförelser Förbättrade underlag för effektivitetsanalyser på lokal och nationell nivå Incitament till en bättre primärkodning Nackdelar och svårigheter med en ny grupperingslogik kan vara följande: Fler grupper ökar kraven på underhåll och administration vilket kan kräva mer resurser än dagens system. Fler grupper ökar risken för att få grupper med litet antal vårdtillfällen vilket kan ge en större osäkerhet vid ekonomiska analyser och viktberäkningar. 13
Ett införande av en ny grupperingslogik kommer att innebära en viss arbetsinsats vid de landsting där DRG används för ersättning och budgetering. Den nya logiken kan leda till omfördelningar i resursfördelning vid sjukhusen De två sista punkterna handlar dock om engångsinsatser vid ett eventuellt införande, tidigare exempel på sådana transformeringar var när landstingen gick över från amerikanska DRG-system till NordDRG på 90-talet eller när öppenvårdslogiken i NordDRG introducerades i landstingen. Den nya grupperaren NordDRG-CC Den nya grupperaren (exklusive grupper utan utfall men inklusive rehabilitering, psykiatri och neonatalvård) innehåller 790 grupper varav: 188 grupper är okomplicerade 464 är CC- alt CC/MCC grupper och 138 är enbart MCC grupper Den nya grupperaren uppfyller de kriterier som sattes upp i utredningen. Statistiskt sett så är det ett ännu bättre system än nuvarande logik. I tabell 1 visas ett exempel från MDC 1 Neurologiska sjukdomar. OBS! Numreringen av grupperna är preliminär och kommer att bytas ut i en framtida grupperare. Tabell 1. Exempel på grupper och vikter i MDC1 DRG kod och text Vikt 011 Tumörer i nervsystemet, okomplicerad 0,8784 011CC Tumörer i nervsystemet, med cc 1,2444 011MCC Tumörer i nervsystemet, med mcc 1,6298 012 Degenerativa sjukdomar i nervsystemet, okomplicerad 0,8714 012MCC Degenerativa sjukdomar i nervsystemet, med mcc 1,8141 013 Multipel scleros och cerebellär ataxi, okomplicerad 0,4539 013CC Multipel scleros och cerebellär ataxi, med cc 1,3959 013MCC Multipel scleros och cerebellär ataxi, med mcc 2,3270 014B Specifika kärlsjukdomar i hjärnan exkl TIA, okomplicerad 1,0843 014BCC Specifika kärlsjukdomar i hjärnan exkl TIA, med cc 1,5080 014BMCC Specifika kärlsjukdomar i hjärnan exkl TIA, med mcc 2,3657 Tabell 1visar fyra olika DRG:n i MDC1, deras vikter och hur de har delats in i olika nivåer. Nivå 1 (okomplicerade fall d v s utan komorbiditet och/eller komplikationer) har lägst vikt i respektive grupp och nivå 3 (mycket komplicerade fall) har högst. 14
Figur 3 förtydligar gruppering av strokepatienter (NordDRG 014) i den nya grupperaren jämfört med den nuvarande logiken. Figuren visar också hur variationen i de nya grupperna och medelkostnaden per grupp förändras. Figur 3 Grupperingsexempel Stroke nuvarande och NordDRG-CC logik Stroke Ant:15 400 st Kost:52 377 kr CV:78% NordDRG 2010 Stroke, ej CC Ant:7 859 st Kost:42 871 kr CV:75% Stroke, CC Ant: 7 541 st Kost:62 284 kr CV:75% CC-grupperare Stroke, ej CC Ant: 7 235 st Kost:40 737 kr CV:70% Stroke, CC Ant:6 635 st Kost:56 654 kr CV:70% Stroke, MCC Ant: 1 530 st Kost:88 876 kr CV:73% Bilden visar att indelningen i tre grupper i den NordDRG-CC minskar variationen (cv) i de nya grupperna. En lägre kostnadsvariation tyder på mer homogena grupper. En av de stora fördelarna med det nya systemet är således att de okomplicerade grupperna blir mer homogena. Det förenklar arbetet med exempelvis identifierandet av standardprocesser och vårdepisoder för kvalitetssäkring och uppföljning. Det gör också systemet ännu säkrare på att förutsäga kommande vårdkostnader så att största möjlig säkerhet i ett ersättningssystem som bygger på DRG kan uppnås. 15
Frequency Diagram 1. Histogram över kostnader för okomplicerat kejsarsnitt i NordDRG-CC Histogram of kost Normal 1000 Mean 38939 StDev 10045 N 7606 800 600 400 200 0 18000 27000 36000 45000 kost 54000 63000 72000 Alla DRG-grupper är högersneda dvs. det finns ett antal patienter i varje grupp som har betydligt högre kostnader än genomsnittskostnaden. Exemplet i Diagram1 visar att kostnadsfördelningen för aktuellt DRG i den nya NordDRG-CC blir näst intill normalfördelad. Det innebär en mindre kostnadsvariation inom gruppen vilket leder till en större förutsägbarhet vid exempelvis budgetering eller användandet av prospektiva vikter i ersättningssystem. I preliminära beräkningar för NordDRG-CC kan cirka 68 procent av kostnaderna i databasen förklaras av vilken grupp som vårdtillfället hamnar i, dvs. uttryckt i det så kallade förklaringsvärdet, r2 2 som är ett mått på systemets prestanda. Förklaringsvärdet är mycket högt i en internationell jämförelse. Grupper som har låg variation kan också enklare användas i en processredovisning och styrning av sjukvården. Man kan se gruppen som en beskrivning av en standardiserad vårdprocess som kan användas för planering, styrning, uppföljning och jämförelser av vården. Detta kvalitetsarbete var också en av grundtankarna när det första DRG-systemet på 60-talet togs fram, dvs. att både kunna planera och följa upp de standardiserade proces- 2) R 2 är ett resultatmått av en linjär regression som visar på sambandet mellan två eller flera variabler. 16
Andel vårdtillfällen serna men också ytterfallen (d v s i de fall något hade gått fel i hela vårdprocessen). Ett annat viktigt resultat är att kostnadsvariationen inom grupperna har minskat i hela systemet. Diagram 2 visar hur fler grupper i databasen har en lägre variation än tidigare. En variationskoefficient (cv) på 0 betyder ingen variation alls, d v s att alla patienter i gruppen har samma kostnad. Ett cv på 100 procent betyder att standardavvikelsen är lika stor som medelvärdet i gruppen. Att fler vårdtillfällen än tidigare ligger i grupper med en variationskoefficient på under 60 procent är således ett mycket gott resultat. Diagram 2. Fördelning av vårdtillfällen på kostnadsvariation i nuvarande system och i NordDRG-CC Andel vårdtillfällen uppdelade i variationsgrupper, NordDRG v2010 jmf CC-grupperaren 30% 28% 25% 26% 23% 20% 20% 19% 20% 15% 15% 12% Andel NDRG10 Andel CC 10% 10% 8% 5% 0% 0% 0% 4% 3% 5% 2% 2% 2% 1% 0% <20% >20%<30% >30%<40% >40%<50% >50%<60% >60%<70% >70%<80% >80%<90% >90%<100% >100% CV (Grupperad variationskoefficient) Följande resultat har utöver ovanstående erhållits med den nya grupperaren: Cirka 213 grupper för den slutna vården har tillkommit i förhållande till nuvarande NordDRG totalt 790 grupper (exklusive grupper utan utfall) Förklaringsvärdet har i preliminära beräkningar ökat med 10 procent för innerfall och med 13 procent för ytterfall till totalt 68 procent för innerfallen. Det innebär ur ett ersättningsperspektiv att grupperna är mer resursmässigt homogena än tidigare och därmed bättre på att förutsäga kostnader för individuella vårdtillfällen. Slutgiltiga beräkningar av förklaringsvärdet kommer att göras när testgrupperaren finns tillgänglig. Variansen i de okomplicerade grupperna har minskat (variationskoefficienten) och i hela systemet 17
Genomsnittskostnaderna minskar för de okomplicerade grupperna i systemet Vårdtillfällen i MCC-grupper är i snitt 34 procent dyrare än CCgrupper och 200 procent dyrare än okomplicerade grupper Ett viktigt resultat från projektet är att genomgången av CCdiagnoskoder har gett underlag för uteslutande av diagnoser från listan som visats sig vara icke signifikanta, d v s de har inte påverkat totalkostnaderna för patienterna. Det innebär att ett antal diagnoskoder som tidigare påverkat grupperingen nu är borttagna. Resultatet av denna förändring har haft stor betydelse och leder sammantaget med övriga förändringar till en större homogenitet i grupperna. Materialet ger också underlag för ett nytt tänk kring ytterfall, d v s hur kan hanteringen av kostnadsytterfall utvecklas? Sammantaget är resultaten mycket goda och bidrar till att göra NordDRG- CC ännu bättre för beskrivning, jämförelser, produktivitetsberäkningar, ersättning och budgetering än det nuvarande systemet. Rent konkret innebär det att ersättning och fördelning med utgångspunkt från NordDRG kommer att i än högre grad kunna förutse verkliga kostnader i vården för de behandlade patienterna. Systemet ger också en mer rättvisande bild av olika sjukvårdsproducenters patientsammansättning. Det ger möjlighet att förbättra underlagen för exempelvis öppna jämförelser på sjukhusnivå. Ett sådant exempel är korrigering av patientsammansättning vid beräkning av sjukhusdödlighet i hjärtinfarkt som redovisas i avsnittet nedan. Förhoppningen är också att den nya logiken ska kunna användas för mer avancerade jämförelser av sjukhusens kvalitet och effektivitet. Genom att kunna identifiera och beskriva patienternas komorbiditet vid det aktuella vårdtillfället kan en justering av sjukhusens patientsammansättning (casemix) göras. I dagens Öppna jämförelser görs i princip bara justeringar för patienternas ålder vilket en del fall kan vara missvisande vid jämförelser av medicinska resultat. En utveckling av en accepterad metod för justering av case-mix är mycket angelägen i en nationell modell för jämförelser av vårdens kvalitet och effektivitet. Erfarenheter från USA visar på att det motsvarande MS-systemet är robust och accepterat. Det amerikanska systemet har dock haft en annan utgångspunkt med mycket hög och jämn kvalitet på kodningen. I det svenska materialet kan vi se att MCC nivån är mycket robust trots olikheter i kodningen. Eftersom kodningskvaliteten av primära data vid sjukhusen är olika i landet kommer initialt en ökning av kodningskvaliteten vid de sjukhus som idag har lägre kvalitet troligtvis att inträffa. Detta är i grunden en positiv kvalitetsutveckling som kommer att stabiliseras över tid. 18
Exempel hjärtsjukvård För att illustrera hur den nya grupperaren kan användas har ett exempel tagits fram för hjärtsjukvården. Justering för patienternas sammansättning vid ett sjukhus eller sjukhusets fallblandning/case-mix är en viktig faktor för att kunna göra adekvata jämförelser av medicinska resultat på sjukhus- eller enhetsnivå. Socialstyrelsen har inlett ett arbete för att utveckla en metod för sådan justering. Olika metoder kommer att testas inom ramen för det arbetet. En tänkbar sådan metod är den nya CC-grupperaren. För att illustrera hur en korrigering kan gå till har ett material från Öppna Jämförelser av vårdens kvalitet och effektivitet 2009 tagits fram. Materialet visar dödlighet efter sjukhusvårdad hjärtinfarkt per sjukhus. Diagram 3 visar hur dödligheten korrelerar med ålder och komorbiditeten hos patienterna. Diagram 3 Andelen avlidna (28 dagar) efter sjukhusvårdad hjärtinfarkt 2007 uppdelat efter komorbiditet och ålder, totalt 29 736 vårdtillfällen Andel avlidna(28 dagar) efter sjukhusvårdad hjärtinfarkt 2007 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% Andel avlidna 25,0% 20,0% Ej CC CC MCC 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 0-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90ff Åldersgrupp Diagrammet visar att NordDRG-CC klarar att ta ut de patienter som har högst risk att dö i varje åldersgrupp utifrån komplikationsnivå. De högsta staplarna avser de patienter som finns i MCC-kategorin, d v s de som har den allvarligaste komorbiditeten och/eller komplikationerna. Även i de mindre komplicerade grupperna, CC dör patienter i högre utsträckning i varje åldersgrupp än i de okomplicerade grupperna, Ej CC. Tabell 2 nedan visar ett exempel på hur en justering för patientsammansättning kan påverka 19
rangordningen av sjukhusens resultat vad gäller sjukhusdödlighet vid hjärtinfarkt. Exemplet nedan visar rangordningen av sjukhusen avseende 28-dagars sjukhusdödlighet efter hjärtinfarkt. Tabellen är indelad i fyra grupper som framgår i kolumnen längst till höger där de sjukhus med lägst dödlighet finns överst i tabellen och de sjukhus som har högst dödlighet sist i tabellen. Kolumn 2 visar sjukhusens rangordning efter åldersstandardisering såsom det är presenterat i Öppna jämförelser. Kolumn 3 visar rangordningen efter en korrigering av komorbiditet/komplikationer i den nya CC-grupperaren. Tabell 2 visar att ett flertal sjukhus byter position i rangordningen när hänsyn tas till patientsammansättningen. De sjukhus med högst och lägst dödlighet är relativt oförändrade i rangordningen oavsett korrigering, sjukhusen i mitten av tabellen kan däremot göra ganska avsevärda förflyttningar. Resultatet visar att enbart åldersstandardisering är otillräcklig när jämförelse mellan dödlighet vid sjukhus ska göras. I beräkningarna måste också hänsyn tas till patienternas komorbiditet i beräkningarna. Ett utvecklingsarbete för att ta fram en modell för justering av patientsammansättning vid nationella jämförelser är därför av stor betydelse för utvecklingen av nationella öppna jämförelser på sjukhusnivå. Ett arbete för att utveckla en sådan modell har startat vid Socialstyrelsen våren 2010. Tabell 2 Rangordning av sjukhusen efter resultat för 28-dagarsöverlevnad vid hjärtinfarkt 2007 Kolumner: 1.Färg 2. Rang ÖJ 3. Rang CC-grupperare 1 1 Visby lasarett 3 2 Danderyds sjukhus 2 3 Köpings lasarett 5 4 Norrlands Universitetssjukhus 4 5 Kullbergska sjukhuset 6 6 Skellefteå lasarett 9 7 Norrtälje sjukhus 17 8 S:t Görans sjukhus 7 9 Piteå Älvdals sjukhus 15 10 Värnamo sjukhus 21 11 Ängelholms sjukhus 13 12 Västerviks sjukhus 26 13 Södertälje sjukhus 11 14 Skaraborgs sjukhus 36 15 Kristianstads sjukhus 8 16 Gävle sjukhus 22 17 Universitetssjukhuset i Linköping 19 18 Ryhov, länssjukhus 32 19 Södersjukhuset 20
29 20 Västerås lasarett 30 21 Kungälvs sjukhus 42 22 Hässleholms sjukhus 16 23 Bollnäs sjukhus 18 24 Örnsköldsviks sjukhus 37 25 AKADEMISKA 12 26 Blekingesjukhuset 56 27 Halmstads sjukhus 14 28 Falu lasarett 20 29 Karolinska sjukhuset 28 30 Hudiksvalls sjukhus 49 31 Ystads lasarett 27 32 Lycksele lasarett 38 33 Sollefteå sjukhus 33 34 Mora lasarett 39 35 Kalix lasarett 43 36 Sundsvalls sjukhus 46 37 Torsby sjukhus 40 38 Universitetssjukhuset MAS 52 39 Motala lasarett 44 40 Varbergs sjukhus 34 41 Östersunds sjukhus 31 42 Universitetssjukhuset i Lund 24 43 Länssjukhuset Kalmar 10 44 Mälarsjukhuset 45 45 Sahlgrenska universitetssjukhuset 48 46 Höglandssjukhuset 47 47 Vrinnevisjukhuset 50 48 Helsingborgs lasarett 35 49 Universitetssjukhuset Örebro 23 50 Karlstads sjukhus 55 51 NU-sjukvården 53 52 SÄS-sjukvården 51 53 Trelleborgs lasarett 25 54 Nyköpings sjukhus 59 55 Huddinge sjukhus 41 56 Oskarshamns sjukhus 54 57 Lindesbergs lasarett 63 58 Ljungby lasarett 58 59 Kiruna lasarett 62 60 Växjö lasarett 60 61 Arvika sjukhus 21
61 62 Sunderbyns sjukhus 57 63 Ludvika lasarett 64 64 Alingsås lasarett 65 65 Karlskoga lasarett 66 66 Gällivare lasarett 22
Referenser Patientregistret ur ett DRG-perspektiv 2008 Socialstyrelsens hemsida: www.socistyrelsen.se Nordic Casemix Centre : www.nordcase.org Department of Health and Human Services, USA Federal Register Vårdkostnader 2008 för NordDRG Öppna Jämförelser av Hälso- och Sjukvårdens Kvalitet och Effektivitet 2009 Kodningskvalitet i Patientregistret 2007 23
Bilagor Bilaga 1 Swedish version of NordDRG Extr Comments Out-patients DRG... Outpatient PreMDC DRGs 1 DRG... In-patients DRG... Inpatient PreMDC DRGs DRG... Prin MDC 01-30 OR 1 Out-patients DRG... Outpatient Surgery DRGs (Day DRG... Surgery) In-patients Age > 17 CC DRG... Inpatient Surgery DRGs 3 DRG... Age < 18 CC DRG... DRG... All ages CC DRG... DRG... 2 OR 2 Out-patients Endoscopies DRG... Outpatient Endoscopy DRGs Minor surgery DRG... Outpatient Minor Surgery DRGs No OR Out-patients DRG... Outpatient Medical DRGs (Day DRG... Medicine and Medical Visits) 4 DRG... Inpatient Medical DRGs 5 In-patients Age > 17 CC DRG... DRG... Age < 18 CC DRG... DRG... All ages CC DRG... DRG... MDC Significa DRG... Outpatient Minor Procedure DRGs 6 DRG... MDC 50 Health care DRG... DRG... Medical Visit DRGs for other personnel than doctors 7 Comments 1 Outpatient PreMDC DRGs Extreme resource intensive procedures are seldom performed on outpatients so there are few cases in these DRGs. 2 Outpatient Surgery DRGs (Day Surgery) These DRGs are also called Day Surgery and they have a grouping logic very much alike the Inpatient Surgery DRGs but ther is no age split or CC split. 3 Inpatient Surgery DRGs Approximately 50 % of these DRGs are splitted on age and/or CC. The age split is >17 years versus <18 years but for MDC 15 the patient must be less than 1 year old. 4 Outpatient Medical DRGs Some of these DRGs are for longer visits, for exemple for some hours observation, and the are called Day Medicine. 5 Inpatient Medical DRGs Like the Inpatient Surgery DRGs, approximately 50 % of the groups are splitted on age and/or CC. The common age split is identical to the split for Inpatient Surgery DRGs but the DRGs for Diabetes are devided in less or more than 35 years of age. 6 Outpatient Minor Procedure DRGs These DRGs are for minor procedures except endoscopies and minor surgery. These procedures are often performed by other personnel than doctors and therefore a principal diagnosis is not mandatory. 7 Medical Visit DRGs for other personnel than doctors According to the Swedish law, only doctors are obliged to report diagnoses so the grouping logic for these DRGs is based on profession and t he type of visit (single, team or group). 24