BAKOM STÄNGDA DÖRRAR En kvalitativ litteraturstudie som belyser patientdelaktigheten inom rättspsykiatrin vårdmiljön.

Utbildningsprogram för Sjuksköterskor 180 hp Kurs 2VÅ60E Vt 2015 Examensarbete, 15 hp BAKOM STÄNGDA DÖRRAR En kvalitativ litteraturstudie som belyser patientdelaktigheten inom rättspsykiatrin vårdmiljön. Författare: Bauer Kulaksiz och Tommy Nilsson Handledare: Stig Wenneberg Examinator: Karin Weman Termin: VT15 Kurs: 2VÅ60E Nivå: Kandidatuppsats

Titel Författare Program Handledare Examinator Adress Nyckelord Bakom stängda dörrar En kvalitativ litteraturstudie som belyser patientdelaktigheten inom rättspsykiatrin vårdmiljön Bauer Kulaksiz Tommy Nilsson Sjuksköterskeprogrammet Stig Wenneberg Karin Weman Linnéuniversitet, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap. 351 95 Växjö Patientdelaktighet, patient perspektiv, patientens upplevelser, psykiatrisk slutenvård, rättspsykiatrin, tvångsvård. SAMMANFATTNING Bakgrund: Det har skett en ökning av patienter som vårdas inom rättspsykiatrin. Målet med vården är att återintegrera patienterna in i samhället. Men forskningen visar att det finns flera negativa komponenter inom rättspsykiatrin, som gör att vården upplevs av patienterna som otryggt och bestraffande. Syfte: Syftet med studien var att belysa patientdelaktigheten inom rättspsykiatriska vårdmiljön. Metod: Studien genomfördes med en kvalitativ ansats. Studien baserades på elva stycken vetenskapliga artiklar som analyserades med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Resultatet visar att genom att vårdpersonalen har en god relation med patient, som bygger på se hela patienten som ett subjekt person får man en förståelse för patientens utsatthet inom tvångsvård. Även att behålla meningsfulla relationer till anhöriga var viktigt för patienten. Resultatet visar även hur viktig det är med ett gott bemötande samt vikten av kommunikation och information. Slutligen visar resultatet hur hälsan och välbefinnandet ökar när patienten är medverkande i sin omvårdnad. Slutsats: Patientdelaktighet leder till ökat välbefinnande för patienten. Ett ökat välbefinnande leder till bättre hälsa. En god delaktighet till vårdpersonalen leder till en ökad begriplighet och meningsfullhet vilket kan leda till mindre ensamhet och lidande. Att involvera patient till att medverka till vården bidra med ökat välbefinnande för denne samt att vårdpersonalens insikt i patientens sjukdomshistoria och psykiska ohälsa ökar.

INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Rättspsykiatri och sjuksköterskans roll 1 Patienter inom den rättspsykiatriska vården 2 Tvångsvård 3 Autonomi och delaktighet 3 Relationer 4 TEORETISK REFERENSRAM: 5 Livsvärld 5 Delaktighet 5 Vårdrelation 5 Vårdlidande 6 PROBLEMFORMULERING 6 SYFTE 6 METOD 6 Sökförfarande 7 Urval och kvalitetsgranskning 7 Dataanalys 8 Författarnas förförståelse 8 Forskningsetiska aspekter 9 RESULTAT 9 EN VÅRDANDE RELATION MELLAN 9 SJUKSKÖTERSKA OCH PATIENT Relation 9 Bemötande 10 Kommunikation och information 10 Medverkan till sin egen omvårdnad 11 DISKUSSION 11 Metoddiskussion 12 Resultatdiskussion 13 Slutsats 15 REFERENSER 16 BILAGOR 1. Kvalitetsbedömning 2. Artikelsökning 3. Artikelöversikt

1. INLEDNING Våra upplevelser och de intryck vi har fått av att jobba som skötare inom rättspsykiatrin är att en del av patienterna lider av ett onödigt vårdlidande. Ett lidande som ibland kan gå så långt att man som patient väljer att suicidera. Författarnas åsikt var innan studien att anledningen kunde vara att autonomin hos patienterna är begränsad, samt på grund av den tvångsvård som ges inom rättspsykiatrin. Att skapa en delaktighet mellan sjuksköterskan och patienten kring en vård som ofta går mot patientens egen vilja kan därför vara väldigt komplex. Därför har vi ställt oss frågan hur stor betydelse delaktigheten har för patienterna och deras omvårdnadsprocess. Genom att ta till sig denna kunskap kan man som sjuksköterska öka förståelsen för den situation som patienterna befinner sig, se hur stor påverkan delaktigheten har och utifrån det arbeta för att minska eventuell lidande och skapa en bättre vård. Under litteraturstudie kommer vi använda av oss ordet vårdare eller vårdpersonalen, som handlar om sjuksköterskor och skötare som är dem som är närmas patientens vardag, och som stöttar och hjälper patient i det dagliga livet, samt som styr mycket av omvårdnaden kring patienten (Hörberg, 2008). I artiklarna beskrivs dem som nursing staff, warden staff och health care staff 2. BAKGRUND Rättspsykiatri och sjuksköterskans roll I Sverige finns det två lagar SFS 1991:1128 lagen om psykiatrisk tvångsvård LPT och lagen SFS 1991:1129 om rättspsykiatrisk vård, LRV. Dessa ger ett lagligt stöd för en psykiatrisk vård under ett administrativt eller straffrättsligt frihetsberövande. Målet med rättspsykiatrisk vård är att patienter som tidigare begått en kriminell handling, och är dömda till denna vård skall kunna återintegreras in i samhället och leva ett värdigt liv, utan att riskera återfall i brottslighet (Hörberg, Sjögren & Dahlberg, 2012). En annan anledning är även för att vissa patienter som är dömda för LPT anses vara så farliga eller utåtagerande att dessa inte bedöms kunna vårdas i allmän psykiatrisk enhet och därför behöver vårdas inom rättspsykiatrin (Rask & Hallberg, 2000). Inom rättspsykiatrin är det legitimerande sjuksköterskor och specialiserade psykiatrisjuksköterskor som jobbar som har ansvaret för omvårdnadsarbetet (Rask & Hallberg, 2000). De skriver att sjuksköterskans arbete är huvudsakligen omvårdnadsplaneringen kring patienten, men innefattar också arbetssysslor som individuella vårdplaneringar, planerade aktiveter tillsammans med patienterna, träning och hjälp med de vardagliga sysslorna, även att ha hand om läkemedelshanteringen. Mycket av vårdpersonalens tid går åt att lyssna och finnas till som en stöttepelare för patienterna som ofta kan ta upp tankar och funderingar åt det emotionella och existentiella hållet till vårdpersonalen (Sjögren, 2008; Eldh, 2009). Nationellt rättspsykiatriskt kvalitetsregister (2014) visar att det har skett en ökning av patienter som vårdas inom rättspsykiatrin från år 2010 till 2014, vilket gör att sjuksköterskor inom rättspsykiatrin spelar en viktig roll. Detta eftersom sjuksköterskan är navet mellan patient, skötare och läkare (Rask & Hallberg, 2000). För att vården inom rättspsykiatrin och dess utveckling skall gå i rätt riktning är det därför också viktigt att man får behålla sjuksköterskorna (Doyle & Jones, 2013). Enligt Rose, Peter, Gallop, Angus och Liaschenko (2011) är relationen mellan sjuksköterskan och patienten en förutsättning för omvårdnaden. 1

Den rättspsykiatriska vården kan ses som väldigt komplex. Forskningen visar för att diverse behandlingar av patienter skall bli lyckade så bör patienten ha en inställning där denne är villig att vara delaktig i vården som sker (Grönwall & Holgersson, 2009). Enligt Hörberg et. al (2012) kan rättspsykiatrisk vård vara något av det mest omfattande ingrepp som samhället kan döma en person till eftersom det innebär begränsningar i individens liv utan någon tidsbegränsning, men betonar även den ovisshet som patienterna har kring sin situation och vård. Meehan, Mcintosh och Bergen (2006) skriv att vården i rättspsykiatrin har flera negativa komponenter som gör att vården upplevas av patienterna som otryggt och full av spänningar. Meehan et al. (2006) beskriver hur patienterna var missnöjda med interaktionen med personal. Istället för att vara delaktig i vården med patienterna uppfattades dem mer som fängelsevakter med en stark överlägsenhet, bara för att de ingick i personalen som gick runt och läxade upp patient om vad de fick göra och inte göra (Meehan, et al., 2006). Även Hörberg, et al., (2012) menar med att det finns element i rättspsykiatrin av att fostra patienterna än att vårda dem. Fostra enligt Hörberg, et al., (2012) innebär att genom korrigering som innebär att gott beteende belönas medan icke gott beteende bestraffas. Hörberg (2008) skriver att patienternas vardagsvärld präglas av rädsla för straff, en strategi som patienter använder sig av är att hålla tankar och känslor borta, och bara finnas till i vårdvardagen. Patienter inom den rättspsykiatriska vården Den huvuddiagnos som utgör en stor majoritet av skaran patienter som är inneliggande inom rättspsykiatrin är schizofreni (Sjögren, 2008). Andra vanliga huvuddiagnoser är beteendestörning och patienter med missbruksproblematik (Strand, Holmberg & Söderberg, 2009). De vanligaste brotten som patienter inom rättspsykiatrin är dömda för är bland annat misshandel, våld eller hot mot tjänstemän, olaga hot och stöld (Socialstyrelsen, 2009b). Men även grövre våldsbrott som mordbrand, dråp, vållande till annans död och sexualbrott. Dessa tillhör dock minoriteten (Socialstyrelsen, 2009b). Ett flertal av patienter som vårdas inom rättspsykiatrin har växt upp i ett liv där de inte har fått den kunskap om hur mänsklig gemenskap och interaktioner med andra individer fungerar. Långa stunder av livet har oftast inneburit ett socialt kaos. Många av patienterna saknar även tillit och trygghet tillsammans med andra människor vilket har lett till att det har haft svårt att förhålla i samspelet med personer i sin omgivning (Sjögren, 2008). Därför är det viktigt för vårdpersonalen inom rättspsykiatrin att de stödjer och skapar en struktur med mening och sammanhang till patienternas liv (Ibid). Farnworth, Nikitin och Fossey (2004) visar i sitt resultat att patienterna spenderar mesta delen av sin tid i rättspsykiatrisk vård genom att sova eller som de menar passiv fritid. En passiv fritid som inte förbättra den fysiska, psykiska och sociala välbefinnande oss patienter. De skriver vidare att patienterna uttryckte missnöje med användning av sin tid. Aktiviteter gjordes mer av att döda eller fördriva tiden, snarare än att väljs för deras personliga betydelse eller utmaning (Farnworth et al., 2004). Även Hörberg, et al., (2012) skriver att patienterna beskriver dagarna som tomma med långvarig tristess. En tristess som enligt Meehan, et al., (2006) är en källa till frustration som leder till hot och våld, även avsaknaden av meningsfulla aktiviteter och den påtvingade sysslolösheten uppfattades som potentiella källor till aggressivitet. Hörberg, et al., (2012) skriver att patienterna som vårdas i rättspsykiatrisk upplever känslor av otrygghet, opålitlighet, ovisshet och ensamhet, vården erfars som icke-vårdande, med endast öar av god vård. Även Kumpala och Ekstrand (2013) beskriver att patienter upplever en 2

maktlöshet och att vården upplevs som icke-vårdande på grund av okunskap, dålig bemötande och kommunikation samt en dömande attityd från vårdarnas sida. Patienterna känner även en minskad glädje och välbefinnande, samt att de sociala relationerna var svåra att upprätthålla under tvångsvård (Pitkänen, Hätönen, Kuosmanen & Välimäkim, 2010). Tvångsvård Billquist och Skårner, (2009) skriver att tvångsvård har en dubbel funktion av stöd och kontroll, och i andra sidan kränkning, omyndighetsförklarande och maktutövning. Men de betonar med att det räddar liv. Skydd och isoleringen möjliggör reflexion och eftertanke för patienten (ibid). De skriver vidare att tvångsvård leder till minskad autonomi, självbestämmande och integritet. Tvångsvården skapar ett beroende av vårdpersonal och riskerar att underminera självkänsla och tillit till patients egen förmåga och kompetens (Billquist & Skårner, 2009). Även Gustafsson, Wigerblad, och Lindwalls, (2013) beskriver att vårdas emot sin egen vilja underminerar värdigheteten och självbestämmandet för patienten. Autonomi, självbestämmande och värdighet är viktig för patientdelaktigheten enligt (Sahlsten, Larsson, Sjöström & Plos, 2008). SKL, (2011) menar att tvångsvården begränsar patients möjligheter att välja vård och behandling på grund av att vården sker på en ofrivilliga former. Hörberg (2008) menar att patient upplever vården som ett straff eller förvaring istället för vårdande. Det leder till att patient inte vill medverka till vården. Tvångsvård uppkommer när patientens egen självbestämmanderätt och självstyre utgör ett hot mot individen själv eller mot andra (Skärsäter, 2010). Vidare skriver hon att hälsoprocessen för patient som är under tvångsvård skiljer sig från frivillig vård med stöd av LPT och LRV lagen kan patienten mot sin vilja få genomgå en viss behandling. Det innebär att patienten som inte medverkar till vården som ges kan tvångsingripande användas såsom tvångsmedicinering, fastspänning och avskiljande (SFS 1991:1 128). Att vårdas under tvång och tvångsåtgärder är integritetskränkande och ett ingrepp i de mänskliga fri- och rättigheterna, det kan uppfattas som kränkande av patienten som i sin tur kan leda till känslor av misslyckande, minskad självbestämmande och kontroll av sitt liv (Skärsäter, 2010). Enligt SKL (2013) har det skett en kraftig ökning av tvångsåtgärder under tvångsvård under åren 2010-2011. De vanligaste tvångsåtgärderna var injektion med lugnande medicin och fastspänning i bältessäng (SKL, 2011). Avskiljningar förekommer när patienter försvårar vården för andra patienter genom ett aggressivt eller störande beteende. Avskiljning är när patienten hålls inlåst på sitt rum eller i ett isoleringsrum (SKL 2013). Enligt Kontio et al. (2012) fick patienterna ingen information om varför de blev isolerade eller varför de hamnade i bältessängen, och otillräckligt information om sin situation, behandling och planer. En otillräcklig information eller avsaknaden information leder till en minskad delaktighet för patienterna (Kontio et al, 2012). Autonomi och delaktighet Autonomi kan ses som ett begrepp som står för självstyre eller självbestämmande. Ursprunget kommer från det grekiska ordet autos (själv) och nomos (bruk, ordning). Autonomi innebär att man som fri människa har alla rättigheter att bestämma rörande sitt eget liv. Inom sjukvården har man en humanistisk syn på människan där man ser varje patient som en unik individ med sin subjektiva uppfattning om sitt eget bästa (Birkler, 2007). Trots detta råder istället till stor del ett paternalistiskt förhållningssätt inom rättspsykiatrin där man som sjukvårdare bortser från patientens autonomi och istället själv tar de beslut som anses nödvändiga för patienten, vilket kan för patienten ses som varande underkuvad 3

(Sjöstrand & Helgesson, 2008; Jacob, Holmes & Buus, 2008). Patienter inom rättspsykiatrin kan vidare ses som utlämnade då de automatiskt sitter i en beroendeförhållande till vården. Detta gör att läget redan från start är väldigt osymmetriskt då det är vårdpersonalen som leder taktpinnen och patienten får följa med. Därför ligger ett väldigt stort ansvar på vårdarna som med yttersta respekt och sensitivitet kompensera för patientens bortfall av autonomi (Birkler, 2007). Viktigt att ha i åtanke är att patienten alltid befinner sig i situationer där de är beroende av vårdpersonal trots att de har precis samma mänskliga värde som vilken människa som helst (Strand, Holmberg & Söderberg 2009). Brunt och Rask (2007) visar att patienterna ansåg att de omvårdnadshandlingar som de efterfrågade förekom i mindre omfattning än vad det önskade och mindre än vad vårdpersonalen trodde. Att inte låta patient var med i sin omvårdnadsprocess är negativ och leder till passivisering av patient (Chiovatti, 2008; Pitkänen et. al., 2010). Därför är det bra att som sjuksköterska skapa en delaktighet och inom ramarna låta patienterna ha autonomi. Detta är en viktig aspekt för att patienterna inte ska känna sig kränkta och orättvist behandlade, men även för att fler valmöjligheter och självbestämmande resulterar i en positivare hälsa och välbefinnande (Sjögren, 2008; Strand, et al., 2009). Sahlsten, et al., (2008) skriver hur patientdelaktigheten kan ses som en process där ett grundat förhållande mellan sjukvårdspersonal och patient; en fri dialog parterna sinsemellan; och att vårdpersonalen delvis i mån lättar på sin maktposition är väldigt viktig. Engström (2008) skriver att det finns olika grundpelare av begreppet delaktighet inom rättspsykiatrisk vård. Bland annat är det delaktighet som medverkan, som handlar om patientens rätt till att i möjligaste mån få medverka i den vården som utformas. Delaktighet som mening handlar om förståelsen från patienten i sin egen sjukdom och betydelsen denne har för patientens liv. Enligt Engström (2008) är det en förutsättning att patienterna ses som subjekt och inte objekt där deras egna önskningar och funderingar får en betydelse om innebörden av dessa grundpelare skall fungera. Vidare skriver Engström (2008) att det därför är viktigt från sjuksköterskans förhållningssätt att patienten känner sig både sedd och bekräftad. Dahlberg och Segesten (2010) skriver hur patienterna måste bli mer delaktiga i sin vård och att just delaktigheten måste bli mer omfattande då vården inte ses som tillräckligt patientorienterad. Dahlberg och Segesten (2010) förklarar vidare att även om professionella vårdare innehar kunskap som patienterna inte har så behöver inte detta vara bäst i slutändan. Det är patienten som vet bäst kring sin egen livsvärld och hur sjukdomen upplevs och påverkas av just denne. Därför är det enligt Dahlberg och Segesten (2010) viktigt att vårdaren går in i ett möte där patienten får en möjlighet att dela med sig av sin sjukdom och de känslor som patienten känner. Detta är en balans eftersom man som vårdare inte vill hamna i ett vårdande ur en paternalistisk position, men å andra sidan är det heller inte bra att som vårdare hamna i ett perspektiv där innebörden automatiskt handlar om att leverera det som patienten direkt vill ha. Viktigt att ett så bra samspel mellan vårdare och patient sker enligt det etiska krav som finns (ibid.). Det etiska kravet innebär att vårdaren måste ge så god vård som möjligt. Vad som betecknas som så god vård som möjligt går dock inte i varje situation att förklaras det enligt (Dahlberg & Segesten, 2010). Relationer Den rättspsykiatriska vården präglas av begränsningar och högsäkerhetstänkande som leder till att kontakten med familj, anhöriga och vänner är mycket svårare och begränsade (Hörberg, 2008). Öquist (2008) menar att familj, anhörig och vänner är viktig för patient. Enligt hans systemteori, är familjen, anhöriga och vänner ett system och att delarna av systemet påverkar helheten. På grund av tvångsvården och begränsningarna kan det vara svårt att som patient 4

vara delaktig med sin anhöriga och familj, som kan leder till att patient kan känner ett lidande (Öquist, 2008). Ett av de största lidande som vi kan uppleva är enligt Eriksson (2001) avsaknaden av meningsfulla relationer. Detta kan upplevas då patienten känner sig oönskad eller blir mött med likgiltighet (Sjögren, 2008). Dahlberg och Segesten (2010) menar att det är viktig för sjuksköterskan att skapa en meningsfull relation med patient, som i sin tur skulle stärka patientdelaktigheten till den vård som ges. Enligt Sjögren (2008) kan en god relation mellan sjuksköterska och patient bygg upp ett förhållande där man mot ett gemensamt mål delar med sig av sina tankar och känslor, för att nya perspektiv och känslor skall beaktas. Detta kan leda till att konflikter och meningsskiljaktigheter undviks då ömsesidigheten och förståelsen för varandra är så pass god (Ibid). Detta delar även Dahlberg och Segesten (2010) som bekräftar att kärnan för en bra omvårdnadsprocess i själva vårdandet är relationen mellan vårdare och patient. Vidare förklarar de hur grunden för själva hälsoprocessen sker i mötet mellan sjuksköterskan och patienten. 3. TEORETISK REFERENSRAM Studien bygger på vårdvetenskap som är en autonom vetenskap, med livsvärden som grund så som den beskrivs av Dahlberg och Segesten (2010). Med en livsvärldsteoretisk ansats ställs fokus på patientens perspektiv och hur patient upplever hälsa, lidande och vårdande (Ibid). Genom att förstå patienters tillvaro i en rättspsykiatrisk miljö kan vi se, förstå och beskriva patienters hälsa och välbefinnande på ett bättre sätt (Dahlberg, Segesten, Nyström & Fagerberg 2003). Uppsatsen kommer att beröra Livsvärld, Delaktighet, Vårdrelation och Vårdlidande. Livsvärld Livsvärlden enligt Dahlberg och Segesten (2010) är den personliga världen som vi erfar den tillsammans med andra. (Ibid) skriver vidare att det är genom livsvärlden som vi kan förstå patientens hälsa, välbefinnande, lidande och sjukdom. Att kunna möta patienterna livsvärld inom rättspsykiatrin kan vara svårt på grund av brott som kan väcka avsmak. Men Dahlberg och Segesten (2010) betonar att en vårdande som inte förstår eller klarar av att möta patients livsvärld är inget verklig vårdande. Genom att möte patient livsvärld kan vårdaren stödja och stärka hälsoprocessen (ibid.). Delaktighet Enligt Dahlberg och Segesten 2010 är delaktighet samspel mellan vårdare och patient, där en ömsesidig kommunikation sker där man delar med sig till varandra. Vårdaren delar med sig av sina kunskaper och informerar om vården till patienten, medan patient informerar och kommunicerar om sina behov och tankar till vårdaren, på så sätt får patienten möjlighet att ta ansvar för och påverka sin hälsosituation (Dahlberg & Segesten, 2010). Vårdrelation Eriksson, (2004) beskriver hur vårdrelationen är central i vårdandet och är en förutsättning för patientens delaktighet i sin egen hälsoprocess. Även Dahlberg och Segesten (2010) betonar vikten av den mellanmänskliga relationen mellan vårdare och patient för patientens hälsoprocess. Enligt Sjögren (2008) kan en god vårdrelation mellan sjuksköterska och patient bygga upp ett förhållande där man mot ett gemensamt mål delar med sig av sina tankar och känslor för att nya perspektiv och känslor skall beaktas. Detta kan leda till att konflikter och meningsskiljaktigheter undviks då ömsesidigheten och förståelsen för varandra är så pass god 5

(Ibid). Detta delar även Dahlberg och Segesten (2010) som bekräftar att kärnan för en bra omvårdnadsprocess i själva vårdandet är vårdrelationen mellan vårdare och patient. Vidare förklarar de hur grunden för själva hälsoprocessen sker i mötet mellan sjuksköterskan och patienten. Enligt Dahlberg och Segesten (2010) är vårdrelation asymmetrisk. Vårdaren går in i relation med sin professionella kompetens i syfte att hjälp, stödja och lindra, medan patienten går in i relationen för behov av hjälp, stöd och lindring (Määttä & Segesten, 2007). Därför är det viktigt att som sjuksköterska minska den asymmetrin som råder. För att sjuksköterska skall kunna göra detta måste denne möta patients livsvärld, med ett öppet och följsamt vårdande så att en vårdrelation kan skapas som bygger på en ömsesidig respekt mellan två unika individer (Dahlberg & Segesten, 2010). Vårdlidande En grundbult i vårdvetenskapen är att förstå patientens lidande, hälsa och välbefinnande. Att från patientens synvinkel att inte kunna bli sedd eller få det stöd och information som patienten kan behöva kan resultera i att patienten upplever ett vårdlidande (Dahlberg & Segesten, 2010). Denna typ av lidande ter sig och finns närvarande i de flesta samband där vård bedrivs. Detta är en av de mest komplexa situationer som en vårdpersonal kan sätta sig in i (Eriksson, 2001). I möten mellan patient och vården är det patienten som är utsatt och därför förtjänar det bästa möjliga bemötandet för att vårderfarenheten skall bidra till en bättre hälsa och välbefinnande (Ibid). 4. PROBLEMFORMULERING Inom rättspsykiatrin vårdas personer som lider av allvarliga psykiska störningar och i många fall har patienternas tidigare liv och vardag kantats med mycket problematik. Att bli vårdad inom en rättspsykiatrisk klinik innebär att patienter under tvång behöver vara inlåsta med begränsade självbestämmande och autonomi. Många patienter lever sin vardag innanför dessa stängda väggar med en stor skam, förtvivlan och hopplöshet och vardagar som präglas av tristes och meningslöshet. Patienter med psykisk ohälsa kan vara svåra att nå fram till på grund av beteenden eller sjukdomsbilden. Är det då möjligt att göra situationen bättre för patienterna inom den rättspsykiatriska tvångsvården och hur skulle detta då gå till? En delaktighet som skulle kunna framkalla många positiva effekter för patientens tillfrisknande och välmående samt minska det lidande som de upplever. Därför är det viktigt att belysa patientdelaktighetens inom rättspsykiatrin utifrån ett vårdvetenskapligt perspektiv så att man kan öka förståelsen och kunskapen för en utsatt patientgrupp, och därigenom anpassa vården utifrån egna önskan. 5. SYFTE Syftet med studien var att belysa om patientdelaktighetens inom rättspsykiatrin vårdmiljön. 6. METOD Litteraturstudien bygger på kvalitativ metod och presenteras som en litteraturstudie. Dahlberg och Segesten (2010) teori kring människans livsvärld ger en subjektiv bild av världen och människorna. Därför är en kvalitativ ansats lämplig för studien enligt Lundman och Hällgren Graneheim 2012. En induktiv ansats är lämpligt för en kvalitativ studie där den subjektiva världen kan tolkas och beskrivas då texten får en mening utifrån läsarens egna erfarenheter och kunskap (ibid.). Nortvedt och Grimen, (2011) skriver att i en kvalitativ ansats har man en holistisk syn på människan där men ser hela människan och inte bara delarna som utgör 6

människan. I rättspsykiatrin kan det vara enkelt att se just brottet och sjukdomsdiagnosen. Men genom att ha en holistisk syn på människan, där vi beskriver hur dennes dagliga tillvaro som innefattar både känslor och upplevelser vill vi visa människan bakom brottet och genom det skapa en större förståelse för patienternas situation (Dahlberg, et al., 2003). På det sättet kan man öka sjuksköterskans förståelse för patienter inom rättspsykiatrin. Genom att förstå hur patienter upplever sin värld kan sjuksköterskan påverka patienter till en bättre hälsa och välbefinnande (Segesten, 2012). Sökförfarande Enligt Östlundh (2006) kan synonymer och sökord från facklitteratur och ordlistor som är relaterade till syftet göra sökningen mer fördelaktig. Vidare skriver Östlundh (2006) att detta bör göras innan själva sökningen eftersom det kan vara svårt att se orden/begreppen ur andra perspektiv när man väl är i processen av sökande. Med hjälp av Svensk Mesh översattes begrepp patientdelaktighet, rättspsykiatrin och tvångsvård till engelska ämnesord. Därefter började vi sökningen Willman, Stolz och Bahtsvani, (2006) rekommendera databaserna Cinahl och PubMed för att där publiceras artiklar som berör medicin och omvårdnad. Med hjälp av ämnesorden, forensic psychiatric, psychiatric care, involuntary commitment, patient care, involuntary inpatient care, psychiatric hospital, patient experience och patient participation söktes artiklarna upp. En av studierna Gilburt, Rose och Slade (2008) hittades med hjälp av referenslistor. Alla artiklar söktes med Full Text, Abstract Available, Peer Reviewed och skulle inte vara äldre en 8 år, se bilaga 2 för artikelsökningen. Sökningar i PubMed valdes att inte redovisas, eftersom relevanta artiklar redan hade valts ut från databasen Cinahl. Urval och kvalitetsgranskning Studierna skulle vara utgivna på svenska eller engelska samt vara baserade på vetenskapliga originalartiklar. I datorbasen gjordes det även en avgränsning som sållade ut allt annat än artiklar som är publicerade i vetenskapliga granskade tidskrifter och genomgått peer-review. De valda vetenskapliga tidskrifterna granskades i Ulrichweb global serials directory (http://ulrichsweb.serialssolutions.com/) för att se om artiklarna var vetenskapligt granskade. För att fastställa att de valda vetenskapliga tidskrifterna var av bra kvalitet så använde författarna sig av Willman och Stoltz (2006) kvalitetsbedömningsmall för kvalitativa artiklar. De olika frågorna (bilaga 1) gav ett poäng för varje ja svar medan alla frågor som besvarats med Nej och Vet ej svar gav noll poäng. Minst 75 % till 100 % av den totala möjliga poängsumman (11 poäng) såg som att studien hade en hög vetenskaplig kvalitet, mellan 60 och 74 % var studier av medelkvalitet och poäng under 60 % för låg kvalitet (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006). Studier med låg kvalitet inkluderades inte. Studier med medelhög och hög kvalitet inkluderades. Inklusionskriterierna var att de medverkande i studien skulle vara från en rättspsykiatrisk slutenvård i västvärlden även psykiatriska slutenvårdsavdelningar inkluderades, där de potentiellt medverkande patienterna skulle vara äldre än 18 år samt vara publicerade senast år 2007. Valda studier var gjorda utifrån patientperspektiv och handla om fakta relaterad till delaktighetens inom rättspsykiatrisk slutenvård eller psykiatriska slutenvårdsavdelningar. Samtliga artiklar skulle vara granskade av en etisk kommitté och innehålla de delar som ingår i forskningsprocessen. Exklusionskriterier var vetenskapliga artiklar som var medicinskt inriktade där syftet inte var inriktat på omvårdnad. 7

Dataanalys En kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats som beskrivs av Lundman och Hällgren Graneheim (2012) användes till studien. För att identifiera skillnader och likheter i textinnehållet kan man använda sig av en manifest eller latent innehållsanalys (ibid.). Manifest innehållsanalys är textnära, det uppenbara innehållet vad som utrycks i texten analyseras (ibid.). Medan latent innehållsanalys är textens underliggande budskap, de vill säga tolkningen av textens innebörd. Vi använda oss av en manifest innehållsanalys för att vi tyckt att det överstämde med syftet bäst. Båda författarna läste artiklarna för att bekanta sig med dem, det gjordes även för att författarnas egen förståelse inte skulle sätta sin prägel på analysen (ibid.). Efter att materialet kändes bekant började den definitiva analysen där meningsbärande enheter togs ut ur resultatdelen på respektive artikel. Enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2012) så är en meningsbärande enhet ett urval av ord som återger innehållet i en mening och har samma betydelse. Därefter så kondenserades de meningsbärande enheterna för att kunna föra samman det essentiella innehållet. Kondensering är en förkortad text där det centrala och mest angelägna fortfarande finns kvar i texten, nästa steg var att koda den förkortade texten, vilket betyder att man tar det väsentliga i kondenseringen och gör det till en kod, en sorts etikett på meningsenhet som beskriver dess innehåll (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Kodningen delas därefter in i egna underkategorier där alla delar av texten med liknande innehåll samlas under samma underkategorier. Sista steget var att bilda kategorier av underkategorier. Tabell 1. Exempel på analys Meningsenheter The patients appreciated having ordinary conversation and getting practical support, which meant they were given help to relax and divert their thoughts Interacting with the health care staff made them feel better and diverted their attention from their distressing psychotic symptoms. Kondenserad meningsenhet Patient uppskattade samtal, som hjälpte avleda tankarna Interagera med vårdpersonalen avledde psykotiska symtom Kod Underkategori kategori Samtal kommunikation En vårdande relation mellan sjuksköterska och patient vårdpersonal Relation En vårdande relation mellan sjuksköterska och patient Författarnas förförståelse Författarna har tillsammans flera års erfarenhet av rättspsykiatrisk vård. Förförståelsen för psykiska sjukdomar och rättspsykiatrisk vård. Enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2012) gör det att vi har en bild av rättspsykiatrisk vård, och om det begrepp som ska studeras. Vidare betonar Forsberg och Wengström (2013) vikten av författarna att belysa sin förförståelse och erfarenhet som på ett sätt har påverkat resultatet av studiens syfte. Förförståelsen vi hade av just delaktighet var att det var ett begrepp som var essentiellt och viktigt för vården och patientens hela hälsoprocess. Att få patienten att bli delaktig på många olika plan upplevde författarna kunde stärka patientens hälsoprocess i en positiv kurva och 8

även inbringa en känsla av sammanhang för patienten. Genom att vi var vaksamma och medvetna om det, och genom objektivt granska artiklarna, hjälpte det vår tankar och åsikter inte ska speglas in när resultaten ska skrivas (Forsberg & Wengström, 2013). Detta ligger enhetligt med vad Lundman och Hällgren Graneheim (2012) skriver då de förklarar vikten av medvetenhet vid förförståelsen och öppenhet då författare analyserar sitt material. Forskningsetiska aspekter Det var av stor vikt att de artiklar som valdes ut var granskade och godkända av en etisk kommitté. Enligt Helsingforsdeklarationen (2008) får forskning endast ske i samband med samtycke från studiens deltagande ombud samt att någon form av lidande inte får lov att skapas för de deltagande. Att ha ett etiskt övervägande är enligt Forsberg och Wengström (2013) viktigt vid ett skapande av en vetenskaplig studie. Författarna har varsamt hanterat materialet genom att inte förvränga eller ändra på texten. 7. RESULTAT Resultatet av analysen mynnade ut i en kategori. En vårdande relation mellan sjuksköterska och patient En vårdande relation mellan sjuksköterska och patient Denna kategori med sina underkategorier belyser olika perspektiv av delaktighetens betydelse som berör och involverar samspelet mellan den enskilde patienten och sjuksköterskan och patientens egen medverkan. Relationer Det viktigaste relation i den psykiatriska avdelningen var mellan vårdare och patient, en relation som byggdes på förtroende, empati och ömsesidigt respekt, där en positive interaktion med vårdpersonal resulterade det i en förhöjd självkänsla och en delaktighet till vården och som lede till en steg närmare tillfrisknanden (Andreasson & Skärsäter, 2011; Gilburt, Rose, Slade, 2008; Hughes, Hayward & Finlay, 2009; Lilja & Hellzén, 2008; Maguire, Daffern & Martin, 2014; Ridley & Hunter, 2013; Walsh & Boyle, 2009) Att som sjuksköterska ta sig tid att sitta med patienten, där man lyssnar och visar en entusiasm och förståelse för vad patienten pratar om, stärker det relationen mellan vårdare och patient (Gilburt, et al., 2008; Hughes, et al., 2009; Kuosmanen, Hätönen, Malkavaara, Kylmä & Välimäki, 2007; Lilja & Hellzén, 2008; Ridley & Hunter, 2013). Patienterna beskriv hur en god relation till sjuksköterskan ökade välbefinnande och samhörigheten till sjuksköterskan. En god relation kunde uppnås då sjuksköterskan hittade intressen och glädjeämnen hos patienten som de tillsammans kunde diskutera och glädjas åt. Att dela stunder av glädje på detta sätt fick patienten att förknippa sjuksköterskan med det unika de hade tillsammans. Stunder av glädje med vårdpersonalen fick patienterna att bli distraherade från sina psykotiska symtom (Andreasson & Skärsäter, 2011; Hughes, et al., 2009; Lilja & Hellzén, 2008). Även Bos, Kool-Goudzwaard, Gamel, Koekkoek och Van Mijel Goudsward (2011), McGuinness, Dowling, och Trimble, (2013) och Ridley och Hunter, (2013) pekar på hur patienterna verkligen uppskattade då sjukösterskan kunde sitta med dem i köket och dricka kaffe eller ta sig tid att titta på tv, eller att ta promenera med patienterna och samtala om vad som var problemet och allt mellan himmel och jord. Denna simpla närvaro var väldigt viktig eftersom patienterna fick känslan att sjuksköterskan visade ett intresse hos dem som en person och inte patient. Om relation istället upplevdes som bestraffande och respektlös med cykel av konflikter var det förenat med en negativ självbild, 9

aggressivitet och skadliga betande som lede till en maktlöshets som bidrog till mindre delaktighet till vården och personalen (Hughes, et al., 2009; Gilburt, et al., 2008). Relationerna till anhöriga, vänner och medpatient var viktig för patienterna. Speciellt med anhöriga och vänner som de önskad mer kontakt med, de ansåg att kort eller begränsade besök timmar höll dem isolerade från omvärlden, även känslan av att tvångsvården raserade deras relationer och sociala live (Hughes, et al., 2009; Lilja & Hellzén, 2008; Kuosmanen, et al., 2007; Walsh & Boyle, 2009). Att få patienters närstående delaktiga i den enskilde patientens vård kunde bidra med välbefinnande för patienten. Familj och vänner för patienten kunde bidra med mycket stöttning och uppmuntran att till exempel fortsätta kämpa mot ett tillfrisknande. Att få familjen delaktig kunde ske genom besök på kliniken, permission till familjen eller via telefon och brevkontakt (Hughes, et al., 2009; Kuosmanen, et al., 2007; Walsh & Boyle, 2009). Bemötande Nästan alla studier belyste hur vårdpersonalens bemötande kunde påverka vården. Patienternas upplevelse av relationen till vårdpersonalen, grundades på hur patienterna uppfattade bemötandet (Andreasson & Skärsäter, 2011; Bos, et al., 2011; Gilburt, et al., 2008; Hughes, et al., 2009; Kuosmanen, et al., 2007; Lilja & Hellzén, 2008; Long, Knight, Bradley & Thomas 2012, Walsh & Boyle, 2009). Personal som hade förmågan att lyssna och förstå, vara snälla, omtänksamma, vänliga, artiga och äkta, uppfattades som empatisk, medkännande och sympatisk det betraktades även som ett tecken på respekt för patienten (Gilburt, et al., 2008; Long, et al., 2012; Walsh & Boyle, 2009). Ett annat var där sjuksköterskan som hade följsamt förhållningsätt där man visste att det fanns ett maktförhållande gentemot patient vilket skapade en ömsesidig respekt (Long, et al., 2012 ). Andreasson och Skärsäter, (2011) skriver att vissa patienter ansåg sjuksköterskan tog fördel över sin maktposition och på så sätt förödmjukade patienterna, det skapade en dålig relation till sjuksköterskan som uppfattades ovänlig och respektlös, patienten kände mindre delaktighet till vården, och ett onödig vårdlidande skapades på grund av det. Long, et al., (2012) och Andreasson och Skärsäter, (2011) skriver att patienter som blev sedda av sjuksköterskan och övrig vårdpersonal som en unik människa och inte endast en patient i mängden var väldigt uppskattat från patienterna. Att som sjuksköterska se människan bakom brottet och bemöta patienten utifrån dennes egna känslor och upplevelser fick patienten att känna sig som vilken människa som helst, vilket gjorde att viljan att tillfriskna och slutligen utskrivas från sjukhuset ökade (Long, et al., 2012). Även Andreasson och Skärsäter, (2011), Lilja och Hellzén, (2008) och McGuinness, et al., (2013) beskriver hur viktig det är att se människan bakom brottet och sjukdomen och att inte bli märkt som brottsling eller sjuk person. Kommunikation och information Information och kommunikation är en försättning för patientdelaktigheten (Andreasson & Skärsäter, 2011; Bos, et al., 2011; Gilburt, et al., 2008; Hughes, et al., 2009; Kuosmanen, et al., 2007; Long, et al., 2012; Walsh & Boyle, 2009). Walsh och Boyle, (2009) skriver att patient upplevde missnöje med den information de fick, information var på ett språk och text som de hade svårt att förstå eller begripa, och uppskattade personalen som kunde informera på ett enkelt språk. Ridley och Hunter, (2013) menar att tidig information till patient ökar deras upplevelser i tvångsvård där man vet vad som händer vad som förväntas. McGuinness et al., 10

(2013) skriver med att tidig information påverka hela vårdtiden, men patienterna i studien upplevde att de fick bristande information de första dagarna i vården, som påverkade upplevelsen av vårdtid. Patienterna kände ett större välbehag och tillfredsställelse, när de kände att de hade en sjuksköterska som deltog och lyssnade på vad de pratade om. Att som sjuksköterska visade att denne aktivt deltog i ett samtal genom nickningar, bekräftande och ställande av öppna och ledande frågor fick patienterna att känna sig sedda och bekräftade. Då patienterna kände att någon faktiskt lyssnade på dem så ökade deras meningsfullhet (Long, et al., 2012; Maguire, et al., 2014; Walsh & Boyle 2009). Gilburt, et al., (2008) och Hughes, et al., (2009) beskriver hur dålig kommunikation till patient kunde leda till dålig följsamhet och delaktighet till vård och i värsta fall isolering från mänsklig kontakt. En kommunikation som bygger på delaktighet, bygger på att man som sjuksköterska informerar patient, om vad som händer och vad som ska hända (Andreasson & Skärsäter, 2011; Maguire, et al., 2014). Bos, et al., (2011) beskriver hur viktig 30 minuter kommunikation per vecka är för patient där man kunde diskutera om stora genomgripande omvårdnadens frågor som patient hade. Även under tvångsåtgärder då många patienter mådde som sämst, visade det sig att en sjuksköterska som tog sig tid att sitta ner och prata och reflektera med patienterna ökade patienternas förståelse och begriplighet kring det som hände (Andreasson & Skärsäter, 2011). Medverkan till sin egen omvårdnad En delaktig och medverkande patient gjorde det lättare för vårdpersonalen att uppnå patientens önskningar, men gynnade även sin egen situation då dennes eventuella frågor och funderingar kring omvårdnaden lättare kunde besvaras av vårdpersonal (Andreasson & Skärsäter, 2011). Genom att skapa valmöjligheter för patienterna ökade man deras redan begränsade självbestämmande. Att till exempel låta patienten själv få välja mellan olika alternativ och själv få bestämma vad som är bäst för sig själv gjorde att välbefinnandet och tillfredsställelsen ökade. Denna kunde ske genom att man fick patienten delaktig i att välja enklare former av behandling som passade denna bäst eller vilken typ av medicin man föredrog såvida det fanns alternativ att välja mellan (Gilburt, et al., 2008). McGuinness, et al., (2013) menade med hur viktig det är med att patient är med och påverkar, men skriver att patient upplevde att dem inte hade någon val, och att vårdpersonalen hade sitt sätt att göra saker på som tvångsåtgärder, det påverkad deras relationer till personalen och upplevelse till vården. Även Walsh och Boyle, (2009) skriver att patienterna inte kände sig delaktig i omvårdnadsplanen och att man efterfrågade oberoende stöd och råd som ett sätt att få tillgång till kompletterande behandlingar, och information om alternativa behandlingar. Bos, et al., (2011). Även Ridley och Hunter, (2013) betonar att patienter önskar en mer individanpassad vård, vård utifrån patientens egna villkor och förutsättningar som gör att patienten kan känna mer delaktighet till vården. 8. DISKUSSION Syftet med studien var belysa patientdelaktigheten inom rättspsykiatrin. Det tydligaste och starkast framträdande resultaten var att patientdelaktighet var essentiell och nödvändig för att patienter inte skulle bli passiva i sin vård. Att kunna känna en samhörighet med vårdpersonal och bli bekräftad som människa och inte patient eller brottsling, men även hur ett aktivt deltagande under aktiviteter och sociala relationer förbättrade deras välbefinnande och hälsoprocess. 11

Metoddiskussion Författarna använde sig av en kvalitativ litteraturstudie för att de skulle få svar på studiens syfte (Forsberg & Wengström 2013). Elva stycken vetenskapliga artiklar med en kvalitativ ansats valdes ut som studien är baserad på. Att årtalen avgränsades till de senaste åtta åren var för att få med den nyaste forskningen. Forsberg och Wengström (2013) Skriver att litteraturstudien stärks av att använda aktuell forskning. En av artiklarna Kuosmanen, et al., 2007 var äldre, men författarna ansåg att den höll en hög kvalité. Forsberg och Wengström (2013) menar att det är viktigt att studera referenslistor i utvalda artiklar för att stärka trovärdigheten i resultatet. En av artiklarna Gilburt, Rose och Slade (2008) kunde hittats på det sättet. Cinahl som databaser användes för artikelsökning eftersom relevanta artiklar redan valts ut där. Att några artiklar återkom i Pubmed kan bero på att författarna använda sig av samma Mesh-termer och samma sökförfarande. Ett annorlunda sökförfarande och Mesh-termer i Pubmed hade kunna resultera i relevant artiklar hade kunnat hittas. Att använda en databas kan ses som en svaghet enlig Forsberg och Wengström, (2013). Det är viktig att använda olika databaser för att får en bredare sökning, för att annars kan man missa relevanta artiklar som skulle överstämma med syftet och påverka resultatet (Forsberg & Wengström, 2013). Även Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) skriver att det kan leda till publiceringsbias att använda en databaser. Författarna tror inte det påverkade resultatet, att använda en databas utan att det eventuellt kan stärkte det på grund av kunskapen som författarna har om databasen Cinahl gjorde att man kunde precisera ämnesorden utifrån syftet (Forsberg & Wengström, 2013). Urvalet var anpassat efter att få inblick i delaktighet inom rättspsykiatrin och psykiatriska slutenvård från patientens perspektiv. Samtliga artiklar var av kvalitativ ansats då vetenskapliga artiklar med en kvantitativ ansats inte beskriver den subjektiva upplevelsen av patienten (Forsberg & Wengström, 2013). Författarna använde sig av en kvalitetsbedömningsmall för att granska artiklarnas kvalitet. Att systematisk granska artiklarna ökar trovärdigheten enligt Forsberg och Wengström (2013). De artiklar som hade en stark trovärdighet och ansågs vara av bra kvalitet inkluderades. Att alla artiklar var Peer Reviewd, det betyder att sakkunniga har granskade artiklarna, detta ökar trovärdigheten av litteraturstudien (ibid). Lundman och Hällgren Graneheim (2012) kvalitativa innehållsanalys användes för att resultatet i studien skulle bli tillförlitligt. Det hela gick till enligt Forsberg och Wengström (2013) forskartriangulering så sätt att författarna jämförde och diskuterade olika delar av artiklarna för att se hur författarna tolkade meningar och resultat. Detta gjordes för att se om författarna fann några skillnader i hur texten uppfattades. De eventuella skillnader som var relevanta för studiens syfte och resultat diskuterades ytterligare igenom tills man nådde ett samförstånd. Att använda sig av forskartriangulering ökar styrkan och trovärdigheten av studien (ibid.). En brist i studien är att just patienter inom rättspsykiatrin kan ses som väldigt generaliserat. Av egna erfarenheter kan det finnas patienter inom rättspsykiatrin med neurologiska sjukdomar som Aspergers syndrom och autismspektrumstörning. Dessa patienter har enligt Faber, (2015) en annorlunda tolkning av samspel och kommunikation med andra människor och en del av patienterna vill inte dela upplevelser eller söka tröst och trygghet hos andra. Vi kan därför inte med säkerhet skriva att delaktigheten är ett bra verktyg som skulle påverka alla patienters hälsa och välmående. 12

Ett annat är att vi inkluderade psykiatriska slutenvårdsavdelningar. Enligt Hörberg (2008) finns det en brist på avhandling och forskning om vårdande- patientperspektiv inom rättspsykiatrin. Sökningar i Cinahl och PubMed som vi gjorde 2015-04-20 visar att Hörberg (2008) fortvarande har rätt, därför krävs det mer forskning i ämnet. Vi fann i studierna att miljön och lagarna var samma, men skillnaden var att den psykiatriska slutenvården inte har samma säkerhetstänk som rättspsykiatrin, dels för att rättspsykiatrin har ett samhällsskyddande uppdrag samt att kunna vårda vårdkrävande och samhällsfarliga patienter (Hörberg, 2008). Även Socialstyrelsen (2009a) beskriver att det finns likheter mellan psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård och att bra förhållningssätt det vill säga ett bra bemötande och kommunikation, gäller för båda vårdmiljöerna. Karlsson- Gadea (2015) skriver med att i praktiken liknar den rättspsykiatriska vården sluten psykiatrisk tvångsvård. Resultatdiskussion Resultatet handlar om hur man på olika sätt kunde få patienter inom rättspsykiatrin till att bli mer delaktiga i olika perspektiv och vilka positiva konsekvenser detta gav. Var begreppet delaktighet börjar och slutar kan vara något av en färgskala utan några tydligt klara kontraster. Många essenser kring kärnan av delaktigheten berör både ett existentiellt men även ett känslomässigt plan för patienterna, men vad alla olika aspekter av delaktigheten gemensamt har för betydelse är just att få patienten att rent generellt må så bra som möjligt. Att få patienter att må bra, känna en jämnvikt i livet och bidra till gott välbefinnande är enligt Dahlberg och Segesten (2010) en viktig grund för att främja hälsa. Därför känns det som väldigt viktigt och betydelsefullt att belysa den komplexa situation som patienter inom rättspsykiatrin infinner sig i och hur delaktigheten kan främja deras hälsa och hur en brist av delaktighet kan bringa lidande och isolation. Kärnan i resultatet visade hur man på olika sätt fick patienterna att må bättre genom en ökad delaktighet. Bland annat i det dagliga livet inom rättspsykiatrin där fokus på delaktigheten var att skapa mindre lidande för patienten, genom samtal och olika aktiviteter man gjorde tillsammans. Kauppi, Hätönen, Adams och Välimäki (2012) knyter an till detta då de förklarar hur ett liv inom rättspsykiatrin där patienterna är involverade i aktiviteter och samtal med vårdpersonalen bidrar positivt till patienterna. Kauppi et.al (2012) teori tillsammans med Dahlberg och Segesten (2010) förankring till välbefinnande ligger i en snarlik linje med vårt resultat. Rask (2002) är inne på samma spår då han tydliggör hur patienter som är delaktiga i meningsfulla aktiviteter och sysslor skapar en mening i deras dagliga liv. Enligt Rask (2002) är deltagandet av sociala interaktioner för patienter en av de främsta och viktigaste faktorerna för patientens tillfrisknande. Genom att vårdaren har ett öppet och följsam bemötande, där man ser patient som subjekt med känslor och funderingar, kan man bjuda patienten till olika sociala aktiviteter (Dahlberg & Segesten, 2010). Resultaten stärks av Hörberg et al (2012) där de beskriver hur patienten erfar öar av god vård. Öar av god vård beskrivs av patienterna som delaktigheten i den mellanmänskliga relationen till vårdaren, och att vara delaktig vid planering av sin vård (Hörberg, et al., 2012). Detta överensstämmer med vårt resultat, där resultaten beskriver hur viktigt den mellanmänskliga relationen är för patientens uppfattning av vården. Att inte kunna se in i patientens livsvärld och samtala eller ge svar på de frågor som patienten tros ha kan leda till en obegriplighet som patienten ofta kan uppleva vilket gör att ännu mer lidande än det som redan finns kan uppstå (Dahlberg & Segesten, 2010). Detta i sig kan göra att patienterna känner sig orättvist behandlade vilket ofta kan leda till utåtriktad agitation (Sjögren, 2008). Vincze, Fredriksson och Wiklund Gustin (2015) menar på att då patienter 13