Kvalitetsdata i cancervården RCC Syd augusti 2015
Den andra kvalitetsrapporten från RCC Syd fokuserar på deltagande i multidisciplinära terapikonferenser (MDK) med jämförelse mellan olika diagnoser och deltagande över tiden samt funktionaliteten trattdiagram med fördjupning kring tolkning av data i dessa. RCC Syds rapport syftar till att synliggöra kvalitetsdata inom cancerområdet och lyfta fram fokusområden. Alla data hämtas från den öppet tillgängliga utdatamodellen på vår hemsida. Se för mer detaljerad information och andra parametrar. Data uppdateras månatligen och presenteras med 3 månaders eftersläpning för att nå mer komplett inrapportering. MDK - kvalitetsparameter med ökande evidens MDK möjliggör gemensam bedömning med deltagande av ett flertal olika specialister. Inom riktlinjearbetet för bröstcancer, tjock- och ändtarmscancer och prostatacancer definierade Socialstyrelsen att minimum kirurg, onkolog, radiolog, patolog och kontaktsjuksköterska bör ingå i MDK för patienter med bröst-, tjocktarms- eller ändtarmscancer medan urolog, onkolog och kontaktsjuksköterska skall ingå i MDK för patienter med högrisk prostatacancer utan metastaser. MDK säkrar att patienter som har fått en cancerdiagnos får en bedömning av ett flertal olika specialister och syftar till att bedömningen ska täcka in flera perspektiv och alternativ för att ge patienten en optimal behandling. Införandet av MDK i cancervården har skett parallellt med andra förbättringar, som t.ex. förfinad bilddiagnostik och molekylär patologi för stadieindelning och nya behandlingsmöjligheter inom kirurgi, medicinsk behandling och strålbehandling. Det enskilda värdet av MDK i relation till patientens prognos är därmed svårt att bedöma och studier som analyserar effekten av MDK är svåra att genomföra utan selektionsbias. Trots detta finns ökande evidens för att MDKbedömning är en viktig kvalitetsfaktor ur patientens perspektiv. Vid esofaguscancer har man i svenska registerdata visat att: Preoperativ onkologisk behandling i högre utsträckning ges till patienter som bedömts vid MDK än till de som inte erbjudits sådan bedömning (46% vs. 10%, p < 0,001) Patienter med spridd matstrupscancer som bedömdes vid MDK fick kemoradioterapi i högre utsträckning (15% vs. 5%, p < 0,001). Patienter som diskuteras på MDK oftare erbjuds kurativ behandling i (56% vs 39%, p < 0,001). Vid ändtarmscancer visar nationella kvalitetsdata att: Sjukhusvolym var den viktigaste prediktorn för MDK-bedömning. Vid sjukhus som behandlade färre än 30 ändtarmscancerdiagnoser var chansen att få MDK-bedömning endast 1 av 10. MDK-bedömning var en faktor som, oberoende av patientens ålder och tumörstadium, korrelerade med chansen att behandlas med adjuvant strålbehandling. Sammanfattningsvis finns det stöd för att patienter som inte diskuteras på MDK får mindre effektiv behandling än de som erbjuds MDK-bedömning. Deltagande i MDK vid olika diagnoser visar olika mönster över tiden; diagnoser med traditionellt högt deltagande, diagnoser med ökande deltagande och diagnoser som fortsatt har stor andel patienter som inter får tillgång till MDK (Figur 1). Vid bröstcancer finns en stark tradition för MDK och i stort sett alla patienter (>98%) bedöms vid MDK. Höga och stabila frekvenser (90%) MDK-bedömda patienter finns även inom diagnoserna bukspottkörtelscancer och huvud-halscancer, trots att en andel av patienter med bukspottkörtelcancer inte kommer till MDK då de är svårt sjuka och inte bedöms aktuella för aktiv 2
tumörbehandling och läppcancer enligt behandlingsriktlinjer inte inkluderas i MDK. Vid diagnoser som lungcancer, magsäckscancer och tjock-och ändtarmscancer ökar andelen MDKbedömda patienter på ett gott och tillfredsställande sätt. Vid några diagnoser, speciellt de urologiska, finns behov av utökad MDK-verksamhet för att säkra jämlik bedömning och god vård i enlighet med Socialstyrelsen riktlinjer för prostatacancer. Deltagandefrekvensen i MDK ökar vid prostatacancer, urinblåsecancer och njurcancer, men fortsatt expansion behövs för att nå målen. MDK utgör ett viktigt forum för lärande, interdisciplinär diskussion, kvalitetskontroll genom eftergranskning av patologipreparat och röntgenbilder samt ett tillfälle att screena patienter för möjlighet att ingå i kliniska studier inom området. Trots många fördelar varierar deltagandet i MDK inom regionen, vilket inte är förenligt med jämlik vård (Figur 1). MDK-deltagandet vid lungcancer varierar från 95% (i Halmstad) till 70% (i SUND och KRYH) och 40% (vid SUS). Vid bukspottkörtelcancer varierar deltagande från 50-70% (i SUND, Växjö och Karlskrona) till 90% (i Lund). Vid njurcancer erbjuds alla patienter MDK i Karlskrona och Växjö, medan endast 60% bedöms vid en MDK vid SUS, SUND och i Halland. Vid högrisk prostatacancer ses stora variationer trots att Socialstyrelsen 2014 identifierade deltagande i MDK som en högt prioriterad åtgärd (Figur 2). RCC Syd uppmanar alla chefer och teamledare att diskutera MDK-funktionaliteten och deltagande kompetenser och analysera egna data avseende MDK-deltagande. Vid allt fler diagnoser initieras regionala och i några fall nationella MDK. Nationell MDK finns sedan ett år t.ex. vid peniscancer och koordineras från SUS. SKL har, tillsammans med regionala cancercentrum, låtit genomföra en utredning av vilka förutsättningar som krävs för att organisera nationell MDK. Den samlade rapporten visar att för att en MDK ska bli tidseffektiv och medge att alla patienter kan bedömas behöver en rad olika faktorer hanteras och finslipas. Du finner hela rapporten på www.cancercentrum.se. Trattdiagram framställningsform med finess En befogad invändning mot jämförelser mellan enheter är att slumpmässiga effekter kan få stort genomslag. Man ser ofta att de minsta enheterna står för både de bästa och sämsta resultaten, helt enkelt för att den slumpmässiga variationen är större där. Man underskattar ofta dessa effekter, som slår igenom även för betydligt större enheter. Antag till exempel att det finns en åtgärd som exakt 80% av patienterna bör ha och att man gör en kvalitetsparameter av den. Om trettio enheter med vardera femtio patienter per år gör exakt rätt bedömning av varje patient, kan man förvänta sig att den sämsta enheten ligger kring 69% och den bästa kring 91%, trots att alla skillnader beror på vilken typ av patient som råkar dyka upp på vilka enheter något enheterna inta kan påverka. För att får kontroll över detta använder RCC Syd så kallade trattdiagram. Man kan nämligen beräkna hur stor variation det förväntas vara om alla skillnader mellan enheter bara beror på att sådana slumpmässiga, okontrollerbara faktorer. I figur 3 har andelen intravesikal behandling av T1- urinblåsecancer. Färgskalan markerar sannolikheten för olika värden, där det blå fältet anger värden som är osannolika som slumpeffekter. Notera att procentsatserna varierar ganska mycket mellan 3
enheter. Ändå hamnar inte ett enda värde i det blå fältet. Ur detta kan man dra slutsatsen att orsaken till skillnader mellan enheter mycket väl kan vara ren slump. Som jämförelse ser man i figur 4 andelen patienter som opereras för bröstcancer inom fjorton dagar. Här ligger fyra värden i det blå området. Dessa värden är knappast slumpeffekter eftersom sannolikheten är mindre än en procent. Av detta kan man dra slutsatsen att de skillnader som finns är systematiska, inte slumpmässiga. Trattdiagrammen ska ses som ett komplement till de liggande staplar vi hittills haft. De liggande staplarna har fördelen att de visar även de tre föregående åren. Om man ser att en enhet haft extrema värden år efter år är det naturligtvis ett annat sätt att avgöra om skillnader är systematiska eller tillfälliga variationer. Har ni önskemål om ämnen att belysa i nästa rapport eller öskar ni andra kvalitetsregisterdata presenterade, kontakta oss gärna på rccsyd@skane.se! Lund 150826 Mef Nilbert och Oskar Hagberg 4
Figur 1: MDK-deltagande 2011-2015 i delat i diagnosgrupper Diagnoser med tradition för MDK; stadigt >80% deltagande Bröstcancer Bukspottkörtelcancer Huvud-halscancer Diagnoser som förbättrat MDKdeltagande till >80-90% Lungcancer Magsäckscancer Tjock- och ändtarmscancer Diagnoser som haft lågt MDK-deltagande, men visar förbättringar under senaste året Njurcancer Prostatacancer Urinblåsecancer 5
Figur 2: varierande deltagande i regionen för patienter med högrisk prostatacancer 6
Figur 3: intravesikal behandling, T1-tumörer, urinblåsecancer 7
Figur 4: väntetider operation till besked om fortsatt behandling inom 14 dagar, bröstcancer 8