Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter några illustrativa exempel Marianne Svensson, Knut Ödegaard & Ulf Persson

Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se Sveriges Kommuner och Landsting Grafisk form och produktion KLF Grafisk Produktion Foto Comstock ISBN 978-91-7164-395-7

Innehållsförteckning Innehåll Förord 4 Sammanfattning 5 1 Inledning 7 1.1 HTA-organisationer i fokus 8 1.2 Studiens syfte och metod 9 1.3 Hälsoekonomisk utvärdering 10 2 Hjälpmedel vid typ 1-diabetes exemplet insulinpumpar 13 2.1 En litteraturöversikt 13 2.2 Insulinpumpars kostnadseffektivitet en skattning utifrån en hälsoekonomisk modell 15 2.3 Diskussion 25 3 Hjälpmedel vid rörelsehinder exemplet eldrivna rullstolar 26 3.1 En litteraturöversikt 29 3.2 Kostnadseffektivitet av eldrivna rullstolar ett räkneexempel 32 3.3 Värdet av minskad anhörighjälp 35 3.4 Diskussion 37 4 Hjälpmedel vid höftfaktur exemplet trycksårsmadrasser 39 4.1 Vård- och omsorgskostnader vid höftfraktur 40 4.2 Diskussion 46 5 Hjälpmedel vid hörselnedsättning exemplet hörapparater 47 5.1 Nyttan av hörapparater 49 5.2 Kostnader för utprovning av hörapparat 52 5.3 Hörapparaters kostnadseffektivitet en litteraturöversikt 52 5.4 Diskussion 54 6 Sammanfattande diskussion 56 Referenser 62

Förord Det ställs allt högre krav på att åtgärder som vidtas i hälso- och sjukvården ska vara kostnadseffektiva. Vårdens finansiärer, dvs landsting och kommuner, vill ofta ha bevis för att de insatta vårdresurserna inte bara botar eller lindrar utan också gör detta till så låg samhällsekonomisk kostnad som möjligt. Då ingår inte bara de ekonomiska konsekvenserna i underlaget utan också en värdering av den förbättrade livskvaliteten för den enskilde. Inom läkemedelområdet krävs att företagen ska visa att ett läkemedel har god samhällsekonomisk effektivitet för att produkten ska godkännas för subventionering av Läkemedelsförmånsnämnden, LFN, numera Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV. Några sådana krav finns inte för hjälpmedel eller vissa läkemedelsnära produkter. Sveriges Kommuner och Landsting anser att det är rimligt att likartade krav ställs även på dessa produkter. Förbundet uppdrog därför hösten 2007 åt Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi, IHE, att undersöka förutsättningarna för att göra samhälls- eller hälsoekonomiska beräkningar avseende hjälpmedel eller läkemdelsnära produkter. IHE visar tydligt att det finns goda förutsättningar att använda samma metodik när det gäller hjälpmedel och läkemedelsnära produkter som läkemedel vid bedömningen av produkternas samhällsekonomiska konsekvenser, men att relevanta uppgifter som underlag för beräkningarna saknas till stor del. Rapporten visar vilka beräkningar som är möjliga att göra. I vissa fall kompliceras beräkningarna av att kostnaden faller på en vårdhuvudman medan intäkterna eller besparingarna faller på en annan. Rapporten ska ses som ett första steg i arbetet att skapa beräkningsgrunder för hjälpmedel och läkemedelsnära produkter. Förbundet överlämnar rapporten till landstingen och kommunerna som underlag för sina beräkningar och bedömningar av de hälsoekonomiska konsekvenserna av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter och fortsatt utvecklingsarbete. Ellen Hyttsten Avdelningschef, Avdelningen för vård och omsorg 4

Sammanfattning I syfte att främja spridningen av effektiva metoder och tekniker i vården och omsorgen etableras olika utvärderingsorganisationer i Sverige och internationellt. Inom dessa utvecklas system för att utvärdera inte bara nya utan också gamla medicinska metoder och tekniker. Dessa utvärderingsorganisationer brukar gå under begreppet Health technology assessment (HTA)-organisationer. Sverige ligger i ett europeiskt perspektiv i frontlinjen när det gäller utvecklingen av dessa. Med ett ökat fokus på HTA-organisationer såväl nationellt som internationellt har hälsoekonomiska studier fått allt större betydelse som underlag i de rekommendationer och beslut som dessa utvärderingsorganisationer presenterar. Hittills har dessa arbeten fokuserat på nya medicinska behandlingar, och då framför allt på läkemedel. Ytterligare forskning och utvärdering behövs för att se vilka möjligheterna är att applicera hälsoekonomiska metoder på andra områden än läkemedel. Målsättningen med denna studie har varit att belysa vilken typ av kunskap som behövs för att skatta hjälpmedlens kostnadseffektivitet. För ett urval av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter har hjälpmedlens nyttor relaterats till dess kostnader. Nyttorna består av såväl ekonomiska konsekvenser som effekter på patienters och anhörigas hälsa och livskvalitet. De hjälpmedel som inkluderas i studien är insulinpumpar, eldrivna rullstolar, trycksårsmadrasser i samband med höftfrakturer och hörapparater. Vår huvudkonklusion från dessa exempel är att kostnaderna för ett hjälpmedel kan och bör ställas i relation till den nytta som hjälpmedlet förvänts ge. Skattningar visar att en användning av insulinpumpar ger en mycket god kostnadseffektivitet för typ 1-diabetiker som har svårigheter att kontrollera sin blodsockernivå. För patienter med en blodsockernivå motsvarande genomsnittliga värdet för vuxen typ 1-diabetiker har kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår skattats till 62 400 kr (prisnivå 2005/06). Antar vi dessutom att den initiala blodsockernivån är än högre förväntas insulinpumpanvändningen ge ytterligare reduktion av blodsockernivån, vilket innebär att kostnadseffektiviteten blir bättre jämfört med vårt grundscenario. Den totala vårdkostnaden för höftfrakturer i Sverige skattas till drygt 2,6 miljarder kronor årligen. Med en aktiv förebyggande trycksårsbehandling blir kostnaden i stort sett densamma. Den ökade kostnaden för interventionen kompenseras av lägre kostnader för hemsjukvårdens insatser efter utskrivning från sjukhus. Av jämförelsen mellan eldrivna och manuella rullstolar framgår tydligt att det finns mycket att önska vad gäller framtida studier och tillgång till data. Med hjälp av relevant litteratur illustreras vilken typ av information som skulle behövas för att i framtiden bättre kunna skatta hjälpmedlens kostnadseffektivitet. Studier som analyserat hörapparaters kostnadseffektivitet visar på en god kostnadseffektivitet vid förskrivning av hörapparat. Studierna är emellertid få, men visar att hälsoekonomiska analysmetoder är applicerbara på detta hjälpmedelsområde. Hälsoekonomiska studier är ett värdefullt underlag för att belysa frågeställningar om vilka hjälpmedel som ska omfattas av det offentliga åtagandet eller som underlag för att jämföra kostnader och nyttor av olika hjälpmedel i upphandlingssammanhang. Denna studie visar att samma analysmetoder som används inom läkemedelsområdet skulle kunna 5

användas för att analysera hjälpmedelsanvändningen. Därmed inte sagt att samma krav som ställs på underlag och analysmetoder inom läkemedelsområdet bör ställas på framtida hälsoekonomiska studier inom hjälpmedelsområdet. Beträffande önskemål om underlag för framtida studier om hjälpmedlens kostnadseffektivitet vill vi peka på följande: Analysen ska baseras på relevanta jämförelsealternativ. Ett samhällsekonomiskt perspektiv bör gälla för analysen. Det samhällsekonomiska perspektivet innebär även att värdet av informella omvårdnadsinsatser bör komplettera analysen. Analysen tidshorisont bör motsvara den tidsperiod då de huvudsakliga hälsoeffekterna och kostnaderna förväntas uppstå. Modellanalyser kan här vara till hjälp. Ett gemensamt hälsorelaterat livskvalitetsmått såsom EQ-5D gör det möjligt att presentera interventioners effekter i antalet vunna kvalitetsjusterade levnadsår. Angeläget att man inom ett och samma hjälpmedelsområde använder ett gemensamt funktionsmått för att mäta brukarens funktionsnedsättning. Kunskap om kostnader och livskvalitet vid olika grad av funktionsnedsättning ger möjlighet att genomföra subgruppsanalyser för att belysa den avtagande marginalnyttan och därmed en förståelse för hur många brukare som teknologin är kostnadseffektiv för. Kunskap om samband mellan kostnader och livskvalitet vid olika grad av funktionsnedsättning ger möjlighet till indirekta skattningar av kostnadseffektiviteten. 6

1 Inledning För personer med funktionsnedsättning, medfödd eller orsakad av sjukdom eller skada, är hjälpmedel mycket viktiga för att förbättra deras livssituation och livskvalitet. Kostnaderna för hjälpmedel i Sverige har skattats till 4,9 miljarder i 2005 års priser (Svensson m.fl., 2007). I detta belopp inkluderas hjälpmedel och läkemedelsnära produkter för personer med rörelsehinder, hörselskada, synskada, andningsbesvär, diabetes, urininkontinens och/eller stomi samt kostnaden för hjälpmedel som förskrivs och tillverkas inom ortopedteknisk verksamhet. Läkemedelsnära produkter omfattar i huvudsak diabeteshjälpmedel, stomihjälpmedel och inhalationshjälpmedel för patienter med astma eller KOL. Den skattade hjälpmedelskostnaden är sannolikt än högre. I skattningen inkluderas exempelvis inte hjälpmedel till personer med demens, utvecklingsstörning eller andra sjukdomar och skador som påverkar den kognitiva förmågan. En sammanställning av nyttan av hjälpmedel saknas emellertid fortfarande. Studien av Svensson m.fl. (2007) hade endast som syfte att belysa kostnaden för hjälpmedel och läkemedelsnära produkter. Nyttan av hjälpmedlen och de läkemedelsnära produkterna är, förutom att vara en del i habilitering och rehabilitering och övrig medicinsk behandling, att öka livslängden och livskvalitet för patienterna. Utöver denna hälsofrämjande och kvalitetshöjande aspekt finns också en förhoppning om att användningen av hjälpmedlen och de läkemedelsnära produkterna ska leda till inbesparade kostnader någon annanstans i vården eller omsorgen. Det kan t.ex. vara så att hjälpmedlen i form av hissar, lyftar och sängar kan förmå äldre personer med funktionsnedsättning att bo kvar hemma och på så sätt minska efterfrågan på särskilt boende. Det är också sannolikt att hjälpmedel som t.ex. eldrivna rullstolar innebär minskad efterfrågan på personliga hjälpinsatser samtidigt som brukarnas möjlighet att delta i sociala aktiviteter ökar. Båda dessa exempel visar på insatser som kan ge effekter i form av såväl minskade kostnader som ökad livskvalitet. Det finansiella systemets konstruktion visar i dessa fall att det är en budget som betalar för hjälpmedlen samtidigt som andra budgetar skördar vinsterna. Landstingens utgifter för hjälpmedlen (eldrivna rullstol) kan t.ex. resultera i besparingar hos primärkommunerna (hemtjänst). Liknande frågeställningar uppstår för läkemedelsnära produkter. Är det så att förbättrade produkter och en intensivare användning av läkemedelsnära produkter för diabetiker leder till en bättre diabetesvård och därmed minskad utveckling av makro- och mikrovaskulära komplikationer? I så fall skulle vi kunna förvänta oss en minskad efterfrågan på sjukvård för fotvård, amputationer, kronisk njursvikt, synkomplikationer och hjärt- och kärlsjukdomar. Samtidigt ökar livslängden och livskvaliteten för de diabetiker som i mindre grad drabbas av komplikationerna. En analys som utgår från ett samhällsekonomiskt perspektiv innebär inte att en intervention måste vara kostnadsbesparande för samhället för att anses vara kostnadseffektiv. Kostnadseffektiviteten innebär att interventionens extra kostnad står i rimlig proportion till den extra nytta som interventionen förväntas ge. 7

1.1 HTA-organisationer i fokus Många nya metoder och tekniker inom hälso- och sjukvården ger patienter stora fördelar såsom förbättrad hälsa, färre biverkningar och ökad livskvalitet. Innovationer skapar å ena sidan förutsättningar för bättre behandlingsresultat, ökad patientsäkerhet och förbättrad habilitering och rehabilitering, men kan å andra sidan innebära ökade kostnader för vården och omsorgen. Dagens snabba teknologiutveckling skapar också svårigheter för professionen att ta till sig de nya och mest kostnadseffektiva innovationerna. I syfte att främja spridningen av effektiva metoder och tekniker i vården och omsorgen etableras olika utvärderingsorganisationer i Sverige och internationellt. Inom dessa utvecklas system för att på ett systematiskt sätt utvärdera inte bara nya utan också gamla medicinska metoder och tekniker. Organisationerna kan ha olika syften att genom riktlinjearbete ge rekommendationer för behandling av olika sjukdomsgrupper eller att vara beslutande exempelvis om statlig subvention av läkemedel. Dessa utvärderingsorganisationer brukar gå under begreppet HTA-organisationer. Health technology assessment (HTA) kan enligt Statens beredning för medicinsk teknologi (SBU) beskrivas som en systematisk utvärdering av effekter och kostnader av olika metoder för profylax, diagnostik och behandling i hälso- och sjukvården. Utvärderingarna utgår från ett brett perspektiv och inkluderar såväl medicinska, ekonomiska, sociala och etiska aspekter. Dessa utvärderingar är underlag i HTA-organisationernas arbete med att verka för en ändamålsenlig användning av olika behandlingsalternativ i vården. Sverige ligger i ett europeiskt perspektiv i frontlinjen när det gäller utvecklingen av HTA-organisationer inom vården. Enligt SBU var denna myndighet en av världens första organisationer för HTA när den bildades som fristående myndighet år 1992 (www.sbu.se - 2008-04-30). SBU har till uppdrag att redovisa bästa tillgängliga vetenskapliga underlag om åtgärders nytta, risker och kostnader. De ska även beskriva vilka metoder som sammantaget ger störst nytta och minst skada, och peka på hur bäst hushålla med vårdens resurser. SBU har ingen beslutande funktion utan deras opartiska och vetenskapligt baserade genomgångar ska tjäna som underlag till vårdens beslutsfattare. Hälsoekonomiska utvärderingar är en del av det underlag som sammanställs i SBUs systematiska översikter. Ett annat exempel på en HTA-organisation som är verksam i Sverige är Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) som beslutar om vilka läkemedel som ska omfattas av läkemedelsförmånen, dvs vilka läkemedel som ska ingå i högkostnadsskyddet. Till skillnad från SBU är LFN en beslutande myndighet. LFNs beslut om subvention för läkemedel ska utgå från tre etiska principer som är fastställda av riksdagen människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Det är viktigt att framhålla att HTA-organisationer inte enbart använder hälsoekonomiska studier som beslutsunderlag. Enligt Carlsson m.fl.(2006) är LFN den HTA-organisation som tydligast använder hälsoekonomiska studier i sina beslutsunderlag för subvention. Även Socialstyrelsen använder hälsoekonomiskt underlag i sitt riktlinjearbete för behandling av allvarliga sjukdomstillstånd. Socialstyrelsen genomför en rangordning från 1-10 av olika kombinationer av tillstånd och åtgärder och ställer höga krav på publicerade systematiska översikter på motsvarande sätt som SBU. Även Socialstyrelsens behandlingsriktlinjer är rekommendationer till sjukvårdshuvudmännen i deras beslut om avgränsningar av deras åtagande. Ett undantag gäller om åtgärden hamnat på den så kallade inte-göra-listan. Dessa åtgärder bedöms sakna effekt eller att risken bedöms vara större än nyttan.

Ett aktuellt exempel på att HTA-organisationer fått allt större fokus vid prioriteringar inom vården, är den nya nämnden för statligt tandvårdsstöd som påbörjar sitt arbete sommaren 2008. Denna nämnd har till uppdrag att inom tandvården forma föreskrifter om ersättningsbaserad tandvård och referenspriser samt karensbelopp och ersättningsgrader inom skyddet för höga avgifter (Prop 2007/08:49). Föreskrifterna ska således definiera vilka åtgärder som omfattas av statligt stöd och under vilka förutsättningar. Vidare ska reglerna utformas så att kostnaderna inte överskrider statsbudgeten. Om så sker ska nämnden för tandvårdsstödet justera ersättningsreglerna så att statens kostnader inryms inom den givna statsbudgeten. HTA-organisationernas betydelse för prioriteringarna inom sjukvården har också blivit allt större i ett internationellt perspektiv. Sorenson m.fl. (2007) har studerat HTAorganisationernas roll inom EU och vilka utmaningar de står inför framöver. Av denna framkommer bland annat att flertalet HTA-organisationer hittills fokuserat sitt arbete på nya medicinska behandlingar, och då framför allt på läkemedel. Större uppmärksamhet bör enligt författarna läggas på att identifiera ineffektiva metoder och tekniker som idag används inom vården. Ytterligare forskning och utvärdering behövs för att se vilka möjligheterna är att applicera hälsoekonomiska metoder på andra områden än läkemedel. Det kan exempelvis vara läkemedelsnära produkter men även inom områden som prevention är det angeläget. Även Hjälpmedelsinstitutet efterfrågar mer vetenskapliga kostnadsnyttoanalyser inom hjälpmedelsområdet som underlag för prioriteringar i vården och omsorgen (Hjälpmedelsinstitutet, 2005). Förhoppningen är att föreliggande studie kan åskådliggöra att ett hälsoekonomiskt angreppssätt kan appliceras på hjälpmedel och läkemedelsnära produkter. 1.2 Studiens syfte och metod Målsättningen med denna studie har varit att belysa vilken typ av kunskap som behövs för att skatta hjälpmedlens kostnadseffektivitet. För ett urval av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter har hjälpmedlens nyttor relaterats till dess kostnader. Nyttorna består av såväl ekonomiska konsekvenser som effekter på patienters och anhörigas hälsa och livskvalitet. I dessa beräkningar ska ekonomiska konsekvenser för de olika intressenterna (landsting, kommuner, stat och enskilda brukare) belysas så långt som möjligt. De hjälpmedel som inkluderas i studien har valts ut i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting, Swedish Medtech och Hjälpmedelsinstitutet och dessa är insulinpumpar, eldrivna rullstolar, trycksårsmadrasser i samband med höftfrakturer och hörapparater. Dessa exempel har valts utifrån flera perspektiv. Insulinpumpar är intressant mot bakgrund av att försäljningen och därmed sjukvårdens kostnader för dessa har ökat kraftigt under de senaste åren., vilket framgick av en tidigare kartläggning av hjälpmedelsmarknaden (Svensson, m.fl., 2007). Insulinpumpar är också en läkemedelsnära produkt vars priser sätts av LFN och är kostnadsfria för patienten. Eldrivna rullstolar är ett annat exempel på hjälpmedel vars försäljningsvolymer successivt ökat. En stor andel av den sammanlagda försäljningen av hjälpmedel utgörs av hjälpmedel till personer med rörelsehinder, vilket också var ett starkt motiv till att inkludera eldrivna rullstolar i rapporten. Hörhjälpmedel utgör också en stor del av den sammanlagda kostnaden för hjälpmedel, varför det var intressant att även inkludera dessa i studien. Att minska förekomsten av trycksår är ett prioriterat område i arbetet att öka patientsäkerheten i vården och omsorgen. Att skatta kostnadseffektiviteten för interventioner med syftet att minska förekomsten av och/eller effekterna av trycksår bedömdes av uppdragsgivarna som angeläget och inkluderas därför i studien. 9

Utgångspunkten för analyserna är publicerade studier om nyttan av respektive hjälpmedel och tillgängliga studier som skattat kostnadseffektiviteten för de olika hjälpmedlen. Litteratursökningen visar att det är skillnader i tillgången på relevant underlag för att skatta kostnader och nytta av de olika hjälpmedlen som ska belysas i projektet. Detta innebär att de hälsoekonomiska tillämpningarna kommer att skilja mellan de olika exemplen. I studiens första exempel jämförs insulinbehandling med hjälp av insulinpump med injektion med sprutor för typ I diabetiker. En aktuell litteraturgenomgång presenterad av NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence ) av hälsoekonomiska utvärderingar av insulinpumpar är underlag för analysen. I detta exempel tillämpas en hälsoekonomisk diabetesmodell som sedan tidigare utarbetats vid IHE. De tre övriga exemplen har mer målsättningen att belysa vilken typ av kunskap som behövs för att skatta hjälpmedlets kostnadseffektivitet. Fokus ligger således inte på beräkningarnas resultat. I vårt andra exempel om kostnadseffektiviteten för eldrivna rullstolar har vi med hjälp av relevant litteratur försökt att illustrera vilken typ av information som skulle behövas för att i framtiden bättre kunna skatta hjälpmedlets kostnadseffektivitet. Det tredje exemplet belyser värdet av användning av trycksårsmadrasser i samband med höftfraktur. I detta exempel skattas en årlig kostnad för höftfrakturer. Med hjälp av svensk forskning om förekomst av trycksår i samband med höftfrakturer belyser vi därefter interventionens kostnader och nytta. I vårt fjärde exempel om kostnadseffektiviteten av hörapparater görs en sammanställning av befintliga kostnadseffektivitetsanalyser, dvs en uppdatering av en tidigare presenterad rapport från SBU om hälsoekonomiska studier inom detta område. I det följande avsnittet ges en kort beskrivning av hälsoekonomiska utvärderingsmetoder och centrala begrepp som kommer att användas i rapporten. 1.3 Hälsoekonomisk utvärdering Inom hälsoekonomin brukar man tala om fyra olika analysmetoder 1) kostnadsminimeringsanalys, 2) kostnadseffektanalys, 3) kostnadsnyttoanalys och 4) kostnadsintäktsanalys. Vad som skiljer mellan dessa utvärderingsmetoder är bland annat att värderingen av interventionens konsekvenser är olika. I kostnadsminimeringsanalysen utgår man från att den intervention som ger den för samhället lägsta kostnaden ger en likvärdig hälsoförbättring som sitt jämförelsealternativ. Effekten av interventionen antas för de alternativ som jämförs vara identiska. I en kostnadsintäktsanalys (cost-benefitanalys) värderas interventionens konsekvenser i monetära värden och inte i specifika måttenheter som exempelvis förbättrad hälsa. Det är en fördel när man vill skapa underlag för resursfördelning mellan olika sektorer såsom sjukvård, arbetsmarknad och transportsektor. En svårighet är dock att värdera konsekvenserna i monetära termer. En kostnadseffektsanalys förutsätter att åtminstone två interventioner jämförs och att dess effektmått är detsamma. Inom hälso- och sjukvården kan ett relevant mått vara antal vunna levnadsår. Resultat från en sådan analys kan presenteras som en kostnadseffektkvot, t.ex. antalet kronor per vunnet levnadsår för respektive åtgärd. Till skillnad från en kostnadsintäktsanalys ger inte kostnadseffektanalysen någon absolut rekommendation om hur samhällets resurser ska fördelas. Analysen besvarar istället frågan om åtgärd A är mer kostnadseffektiv än B. 10

Kostnadnyttoanalysen går ytterligare ett steg längre än kostnadseffektanalysen. Skillnaden är att effekten i kostnadsnyttoanalysen är en kombination av effekter på individernas livslängd och deras hälsorelaterade livskvalitet. Effektmåttet anges oftast i QALY, dvs ett kvalitetsjusterat levnadsår. Liksom kostnadseffektanalysen besvarar även denna analys om åtgärd A är mer kostnadseffektiv än B, men fördelen med denna analysmetod är att den mätbara hälsoeffekten inte behöver vara gemensam. Vad är ett QALY? Ett vunnet levnadsår kan sägas vara ett kvantitativt effektmått på hälsa. Men förutom effekten på överlevnad kan individen uppleva en förbättrad livskvalitet till följd av minskad oro, smärta eller ångest under sina återstående levnadsår. Ett kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) är ett hälsomått som väger samman effekten på överlevnaden (kvantitativa effekten) och livskvaliteten (kvalitativa effekten) till ett gemensamt effektmått. För att skatta ett QALY viktas den tid som individen befinner sig i ett visst hälsotillstånd med ett värde som motsvarar den hälsorelaterade livskvaliteten för det hälsotillstånd som individen befinner sig i. QALY-skattningen förutsätter således att individens hälsorelaterade livskvalitet kan mätas. Detta kan bland annat göras med hjälp av standardiserade livskvalitetsinstrument som exempelvis EQ-5D, Health Utilities Index (HUI) eller SF-6D. I exempelvis EQ-5D beskriver individen sitt hälsotillstånd i fem dimensioner rörlighet, hygien, huvudsaklig aktivitet, smärtor och besvär samt oro och nedstämdhet. För var och en av dimensionerna anger individen om man har svåra problem, måttliga problem eller inga problem. Till varje unikt hälsotillstånd (dvs Kostnaden svarskombinationen av de fem dimensionerna) finns en livskvalitetsvikt. Vikterna har bland annat skattats i en brittisk befolkningsstudie med hjälp av time trade-off metoden. Metoden innebär kort att man ställde personer inför valet att antingen leva i det hälsotillstånd som man befann sig i ett visst antal år eller att leva färre år i full hälsa. Kostnaden Kostnaden i en hälsoekonomisk analys ska värderas i förhållande till altern vill säga värdet av de effekter som skulle ha uppstått om resurserna istället alternativa insats. Kostnaderna består av dels direkta kostnader, dels indire direkta kostnaderna motsvarar de resurser som åtgärden kräver, exempelvi sluten- och öppenvårdsinsatser, omvårdnadsinsatser och läkemedelskostna Kostnaden i en hälsoekonomisk analys ska värderas till alternativkostnaden, dvs värdet av de effekter som skulle ha uppstått om resurserna istället använts till den bästa alternativa insatsen. Kostnaderna består av dels direkta kostnader, dels indirekta kostnader. De direkta kostnaderna motsvarar de resurser som åtgärden kräver, exempelvis kostnader för död. sluten- och öppenvårdsinsatser, omvårdnadsinsatser och läkemedelskostnader kostnader som kan uppstå i flera olika sektorer. Indirekta kostnader motsvarar främst produktionsförluster till följd av sjukdagar, minskad sysselsättningsgrad eller förtida död. som kan uppstå i flera olika sektorer. Indirekta kostnader motsvarar främst produktionsförluster till följd av färre sjukdagar, minskad sysselsättningsgr Inkrementella kostnadseffektkvoten Inkrementella kostnadseffektkvoten I de illustrativa exempel som kommer att presenteras i denna rapport är utg skatta den inkrementella kostnadseffektkvoten. Utgångspunkten för kalkyl I de illustrativa exempel som kommer att presenteras i denna rapport är utgångspunkten att skatta den inkrementella formel: kostnadseffektkvoten. Utgångspunkten för kalkylerna är följande formel: ICER i = C QALY el i el i C manuell i manuell i QALY I denna formel står C för kostnaden, QALY för kvalitetsjusterade levnadså 11 respektive manuell rullstol och indexet i anger att C och QALY är olika vi individernas funktionsnedsättning. Kvoten mellan differensen i kostnader

I denna formel står C för kostnaden och QALY för kvalitetsjusterade levnadsår för exempelvis el- respektive manuell rullstol. Indexet i anger att C och QALY är olika vid olika svårighet på individernas funktionsnedsättning. Kvoten mellan differensen i kostnader (C) och livskvalitet (QALY), vilket med engelskt språkbruk benämns incremental cost-effectiveness ratio (ICER), uttrycker de extra kostnader som ett hjälpmedel (exempelvis eldriven rullstol) ger i förhållande till ett annat hjälpmedel (manuell rullstol) jämfört med de extra hälsoeffekter (QALY) som följer. Den inkrementella kostnadseffektkvoten ställer således skillnaden i kostnader i relation till skillnaden i hälsoeffekt. Olika underlag för interventionens effekter För att skatta interventionens kostnadseffektivitet behövs kunskap om interventionens nyttor exempelvis effekt på patienters hälsa och livskvalitet samt förändrad resursförbrukning. Denna evidens kan inhämtas på olika sätt. Randomiserade kliniska prövningar brukar betraktas som de studier som inom sjukvården ger starkast evidens för behandlingens kliniska effekt. De flesta systematiska översikter av en viss behandling bygger på dessa randomiserade kliniska studier. Prövningarna innebär att man försöker fastställa behandlingens för- och nackdelar genom att jämföra två patientgrupper, varav en av grupperna fungerar som en kontrollgrupp. Om den kontrollerade studien dessutom är randomiserad innebär det att det skett en slumpmässig fördelning av patienterna mellan den grupp patienter som ska genomgå den experimentella behandlingen och kontrollgruppen. Studien designas för att skapa grupper som är direkt jämförbara och där den huvudsakliga skillnaden mellan de två grupperna är den nya behandlingen. En annan möjlighet är att genomföra så kallade före- och efterstudier. En sådan studie gör det möjligt att jämföra en population före respektive efter en åtgärd har iscensatts. En fördel är om man kan återkomma till samma individer vid de olika mättillfällena. En tredje möjlighet är att genomföra så kallade observationsstudier. En viktig skillnad jämfört med de två tidigare studierna är att man inte vidtar någon aktiv åtgärd under studiens gång, exempelvis att införa ett nytt behandlingsalternativ eller en ny teknologi (icke-intervention). Studien har endast för avsikt att observera vad som faktiskt sker inom en viss patient-/befolkningsgrupp. En observationsstudie studerar verkligheten och kan ses som ett komplement till kliniska prövningar. Kliniska prövningar ger information om de kliniska effekterna, men dessa är genomförda under speciella förhållanden. Ett beslut om exempelvis subvention av ett läkemedel förutsätter också kunskap om verkliga förhållanden som kan verifiera tidigare resultat från kliniska prövningar. En fjärde undersökningsmetod för att nå evidens är att använda sig av en expertpanel. Med hjälp av professionen kan kunskap inhämtas om aktuella behandlingsrutiner i svensk praxis. Expertpanelen kan också bedöma om internationella studiers resultat är applicerbara utifrån svenska förhållanden. 12

2 Hjälpmedel vid typ 1-diabetes exemplet insulinpumpar Diabetes är en sjukdom som många drabbas av i Sverige. Enligt SCB:s ULF- undersökning är prevalensen, dvs förekomsten i befolkningen, av diabetes bland vuxna män (16 år eller äldre) drygt fyra procent. Prevalensen bland kvinnor är något lägre, drygt tre procent. Diagnosen innebär att kroppens egen insulinproduktion helt eller delvis upphört. Patienten kan också drabbas av insulinresistens. De som har så kallad typ 1-diabetes har ingen egen insulinproduktionen och behöver således extern tillförsel av insulin. Även patienter med typ 2-diabetes som har reducerad insulinproduktionen får ofta tillförsel av insulin. Den senare typen av diabetes är vanligast; omkring 85 procent av alla diabetiker har typ 2-diabetes och den drabbar primärt den äldre befolkningen. Efter 40 års ålder stiger prevalensen snabbt från omkring en procent till omkring tio procent bland män 65 år eller äldre och till cirka sex procent bland kvinnor i samma åldersgrupp. Vid en ålder på 80 år har 13 procent av männen och drygt 10 procent av kvinnorna typ 2-diabetes. Barn kan också drabbas av diabetes, men då i synnerhet typ 1-diabetes. Prevalensen för typ 1-diabetes hos barn yngre än 16 år antas uppgå till cirka, 3 procent, vilket motsvarar cirka 5 000 barn (Hjälpmedelsinstitutet, 2002). Antal vuxna med typ 1-diabetes har skattats till omkring 40 000 (Svensson m.fl., 2007). Typ 1-diabetes är en mycket allvarlig sjukdom. Utan insulin kan inte kroppens blodsockernivå regleras, vilket i sin tur leder till att patienten avlider. Vid all diabetesbehandling är målsättningen att säkerställa så god blodsockerkontroll som möjligt för att minimera risken för mikro- och makrovaskulära komplikationer som kräver stora och kostsamma vårdinsatser och lidande för patienten. För diabetiker handlar det om komplikationer i form av nedsatt syn, njurskador, ben/fot-amputationer samt risk för hjärtinfart och stroke. I huvudsak använder typ 1-diabetiker två olika typer av teknologier vid extern tillförsel av insulin: (1) daglig tillförsel av insulin med sprutor (Multiple Daily Injection, MDI) och (2) insulinpumpbehandling (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion, CSII). Ulf Adamson och Per-Erik Lins (2002) sammanfattade år 2002 insulinpumpanvändningen i Sverige med rubriken Insulinpumpen 25-åring med framtiden för sig. I sin sammanfattning uppskattade de att cirka 4 000 typ 1-diabetiker använde insulinpump i början av 2000-talet, vilket motsvarar knappt 10 procent av samtliga patienter med typ 1-diabetes. Insulinpumpbehandlingen har emellertid ökat betydligt under senare år enligt Apotekets försäljningsstatistik från år 2005. Denna visar att under perioden 2000-2005 mer än fördubblades försäljningen av antalet insulinpumpar, från 1 089 till 2 365 pumpar per år. Under samma period ökade även antalet hyrda pumpar per månad från 1 157 till 3 673 stycken (Svensson m.fl., 2007). 2.1 En litteraturöversikt En litteratursökning på Medline med sökorden insulin-pump AND cost-effectiveness gav enbart ett par träffar på hälsoekonomiska modellstudier där kostnadseffektiviteten för insulinpumpar presenterats: Scuffham & Carr (2003) och Cohen m.fl. (2007). En hälsoekonomisk modellstudie innebär kort att olika scenarier kan simuleras utifrån de effektstudier som finns tillgängliga. Modellanalys är inte en ersättning för kliniska prövningar som genomförs under lång tid utan ett sätt att systematiskt samla bästa tillgängliga information för att lösa ett beslutsproblem i väntan på mer definitiva data. En modellstudie bygger således sin analys på resultat från olika studier och underlag. 13

Scuffham & Carr (2003) använde en beslutsträdsmodell för att analysera kostnadseffektiviteten av de kliniska fördelarna med CSII jämfört med MDI i England. I deras modell simuleras kostnaderna som kan förväntas uppstå till följd av episoder med svåra hypoglykemier och ketoacidos och den tillhörande ökade risken för dödlighet och reducerad livskvalitet under en åttaårsperiod. Simuleringen begränsades till åtta år, vilket antogs motsvarar insulinpumpens livslängd. Deras simulering visade att CSII behandlingen över en åttaårsperiod var mer kostsam än MDI behandlingen: 9 514 per patient vid CSII och 4 052 vid MDI. Men samtidigt gav CSII större nytta: 7,32 QALY per patient jämfört med 6,85 QALY per patient vid MDI. Kvoten mellan kostnadsdifferensen och differensen i nyttan mellan CSII och MDI gav en extra kostnad på 11 461 per kvalitetsvunnet levnadsår (QALY) vid CSII behandling. Av studiens känslighetsanalys framgår att det är primärt antaganden om frekvensen av hypoglykemier samt kvalitetsjusteringen av överlevnadstiden som påverkar kostnadseffektiviteten. Frekvensen av svår hypoglykemi antogs till 0,404 per person och år och skillnaden i kvalitetsjusterade levnadsår mellan CSII och MDI uppgick till 5,3 procent till CSII fördel. Palmer m.fl. (2004) har granskat och kommenterat Scuffham och Carrs modell. De menar att modellen troligen underskattar kostnadseffektiviteten då modellen inte beaktar en förväntad långsiktig riskreduktion av mikro- och makrovaskulära komplikationer till följd av minskad blodsockernivå (HBA1c). Vidare påpekar Palmer m.fl. att analysens korta tidshorisont på åtta år också underskattar kostnadseffektiviteten. Kostnadseffektiviteten förbättras sannolikt om tidshorisonten för simuleringen av såväl kostnader som effekt utökades till patientens förväntade livslängd. Cohen m.fl. (2007) har skattat kostnadseffektiviteten vid CSII behandling jämfört med MDI utifrån australiensiska data. Deras modellansats är en Markov-modell där risk för både mikro- och makrovaskulära sjukdomar över patientens förväntade livslängd beaktas. Deras huvudresultat är att CSII behandlingen gav en högre kostnad jämfört med MDI. CSII behandlingens kostnad var drygt 34 600 australiensiska dollar högre än MDI, skattat utifrån förväntad återstående livslängd för vuxen typ 1-diabetiker (genomsnittsålder 43 år). Resultatet för yngre typ 1-diabetiker (genomsnittsålder 17 år) var knappt 41 800 australiensiska dollar. Samtidigt visade deras skattning att CSII gav en något längre förväntat livslängd än för de patienter som använt sprutinjektion; 0,39 år för vuxna och 0,54 år för yngre vilket motsvarade 0,467 QALYs för vuxna och 0,560 QALYs för yngre typ 1-diabetiker. Skattningen gav en inkrementell kostnadseffektivitetskvot för CSII på 74 147 australiensiska dollar för vuxna typ 1-diabetiker respektive 74 661 australiensiska dollar för yngre typ 1-diabetiker. I svenska kronor motsvarar det cirka 400 000 kronor per kvalitetsvunnet levnadsår med insulinpump. Resultaten från den engelska respektive australiensiska studien visar på stora skillnader i insulinpumpens kostnadseffektivitet. Studiernas resultat måste emellertid tolkas med aktsamhet. Resultaten bestäms helt utifrån de inputdata som skattningarna baseras på, exempelvis patientkaraktäristiska och teknologins förväntade effekt i ett långsiktigt perspektiv. Både den engelska och den australiensiska modellstudien baseras på effektdata från två metaanalyser där effektiviteten vid insulinpumpanvändning jämförts med dagliga insulinsprutor; Pickup m.fl. (2002) och Weissbereg-Benchell m.fl. (2003). Den sistnämnda studien har emellertid blivit kritiserad i den medicinska litteraturen då deras metaanalys baseras på både randomiserade och icke randomiserade kliniska studier, vilket minskar trovärdigheten i resultaten (De Vries & Heine, 2003). Pickup s studie däremot baseras enbart på ett antal randomiserade studier, vilket ökar trovärdigheten i deras presenterade 14

resultat, men samtidigt baseras deras metanalys på ett stort antal äldre studier från 1980 och 1990-talet. Majoriteten av studierna i Weissbereg-Benchell är också från denna tidsperiod. 2.2 Insulinpumpars kostnadseffektivitet en skattning utifrån en hälsoekonomisk modell Utgångspunkten för all analys av en interventions kostnadseffektivitet är att jämförelsealternativet måste specificeras. I vårt exempel jämförs CSII och MDI, men då insulin förekommer i olika former med olika effekt måste vi också specificera vilken typ av insulin som jämförelsen ska baseras på. I dag används fyra former av insulin: kortverkande human, kortverkande analog, långverkande human och långverkande analog. Vi har valt att basera vårt exempel på långverkande analoga insulin. För vår analys används en hälsoekonomisk modell som utvecklats på IHE för att skatta kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår för ett nytt preparat för fetmabehandling hos typ 2- diabetiker. IHEs modell baseras på en amerikansk modell, utvecklad av en grupp forskare i USA, som hade till syfte att skatta risken för mikro- och makrovaskulära komplikationer hos typ 2-diabetiker (Eastman m.fl.,1997). Modellansatsen är en Markov-modell som simulerar utfallet mätt i antal levnadsår samt totala vårdkostnaden för diabetesbehandling över patienternas förväntade livslängd. Modellen består av fyra olika kategorier av hälsotillstånd. Varje kategori innehåller i sin tur ett antal sjukdomstillstånd med ökad nedsatt syn (retinopathy) som i värsta fall kan leda till blindhet, njurfunktion (nephropathy) med risk för dialysbehandling (ESRD), ökad risk för ben/fot-amputation (neuropathy) samt risk för hjärtinfart och stroke (CVD). En grafisk illustration av modellen redovisas i figur 2.1 där R1 R5 markerar ökad risk för försämrad syn; N1- N4 ökad risk för försämrad njurfunktion och Nu1 Nu4 markerar ökad risk för ben/fot-amputation. Modellen är styrd av HbA1c-värdet och hur detta påverkar de årliga komplikationsriskerna. Figur 2.1 En illustration av hälsoekonomisk diabetesmodell utvecklad vid IHE Population charateristics Age, Sex, BMI, SBP, TC, HbA1c No ret R1 No N1 No Nu1 Non pro R2 Mic alb N2 Neu pat Nu2 Prolif ret R3 Prot uri N3 L ext amp Nu3 Mac ede R4 ESRD N4 LEA2 Nu4 Vis acuit R5 Dead No CVD CHD Stroke Varje pil i modellen i figur 2.1 markerar en sjukdomsepisod som innebär en förflyttning mellan de olika sjukdomstillstånden som en diabetiker kan drabbas av under hans/hennes förväntade livslängd. Varje episod respektive sjukdomstillstånd medför en vårdkostnad. I det följande kommer vi att redovisa hur denna modell kan användes för att bedöma kostnadseffektiviteten för insulinpumpanvändning (CSII) jämfört med användning av sprutor (MDI). 15

Vårdkostnaden för en patient med typ 1-diabetes kan indelas i två huvudkategorier: kostnaderna för blodsockerkontroll och kostnaderna för de olika komplikationer som kan uppstå. I den fortsatta framställningen menas enbart typ 1-patienter när vi använder ordet diabetiker. Blodsockerpåverkan vid långverkande analoga insulin MDI vs CSII En avgörande betydelse för kostnader och nyttor är skillnaden i effekten på blodsockervärden mellan de två metoderna. Brittiska National Institute for Health and Clinical Evidence (NICE) har nyligen redovisat resultaten av en litteraturgenomgång om hur blodsockernivån påverkas vid användning av insulinpump jämfört med MDI vid långverkade analoga insulin (NICE, februari 2008). Enligt NICE finns enbart fyra randomiserade studier som rapporterar effekter på blodsockervärdet. Ingen av dessa studier kunde påvisa någon statistisk skillnad i blodsockervärde mellan CSII och MDI. Däremot fann NICE 48 icke-randomiserade studier/observationsstudier och resultaten från dessa studier visade stora skillnader i effekten på blodsockervärdet vid en övergång till insulinpump. I figur 2.2 summeras effekten på HbA1c som uppmättes i de olika observationsstudierna (egen bearbetning). Figur 2.2 Sambandet mellan minskning av HbA1c och initialt HbA1c vid övergång till insulinpump (pre CSII HbA1c)(egen bearbetning) 1,60 1,40 y = 0,279x - 1,6107 Vuxna Barn Minskning HbA1c % enheter 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00-0,20 7,00 7,50 8,00 8,50 9,00 9,50 10,00 Pre CSII HbA1c % Enligt resultaten i figur 2.2 är det genomsnittliga pre HbA1c värdet för vuxna vid tillfället då patienten började använda insulinpump 8,6 procent. Det ger en genomsnittlig minskning av HbA1c på 0,74 procentenheter efter övergång till insulinpump. För barn blev minskningen 0,36 procentenheter. Att minskningen är större för vuxna än för barn tycks bero på att det genomsnittliga pre HbA1c värdet är högre för vuxna än för barn. Figur 2.2 visar på ett tydligt samband mellan pre HbA1c värdet och minskningen i HbA1c värdet. Ju högre pre HbA1c värden desto större blir minskningen. För varje procentenhets ökning i 16

pre HbA1c värdet, reduceras HbA1c värdet med 0,279 procentenheter (Jämför regressionsekvationen i figuren 2.2 som mäter sambandet mellan pre HbA1c (X) och minskningen i HbA1c). För barn noteras inget samband mellan pre HbA1c värden och minskningen av blodsockernivån. Från observationsstudierna kunde NICE även se stora effekter på frekvensen av hypoglykemier och en minskning i insulinförbrukningen efter övergång till insulinpump. En summering av effekten på frekvensen av hypoglykemier och insulinanvändningen till följd av pumpanvändning redovisas i tabell 2.1 och 2.2. Tabell 2.1 Kvoten av antalet svåra hypoglykemier efter respektive före övergång till CSII, åtta observationsstudier för vuxna och tio observationsstudier för barn Vuxna Barn Antal patienter i respektive studie Kvoten efter/före Antal patienter % minskning a) i respektive studie Kvoten efter/före % minskning a) 250 0,26 74 161 0,69 31 24 0,40 60 40 0,4 60 103 0,24 76 31 0,12 88 279 0,30 70 59 0,3 70 34 0,14 86 70 0,48 52 105 0,07 93 105 0,35 65 40 0,16 84 95 0,46 54 107 0,26 74 20 0,8 20 41 0,54 46 161 0,32 68 942 0,24 b) 75,7 783 0,29 b) 71,2 a) % minskning = (1- kvot) * 100 b) viktat genomsnitt, viktat med antal patienter i observationsstudiorna Källa: NICE Final appraisal determination, februari 2008 17

Tabell 2.2 Kvoten av insulinförbrukning efter respektive före övergången till CSII, sju observationsstudier för vuxna och elva observationsstudier för barn Vuxna Barn Antal patienter i respektive studie Kvoten efter/ före Antal patienter % minskning a) i respektive studie Kvoten efter/före % minskning a) 15 0,98 2,2 161 0,90 10,0 563 0,90 9,5 40 0,94 6,2 216 1,03-3,0 65 0,83 17,3 24 0,75 25,2 59 0,97 3,1 27 0,72 27,6 73 0,79 20,9 30 0,77 22,6 12 0,77 22,5 40 0,79 21,4 20 0,80 20,4 41 0,73 27,2 34 0,76 23,7 51 0,68 32,2 161 0,80 20,0 915 0,92 b) 8,3 717 0,83 b) 17,0 a) % minskning = (1- kvot) *100 b) viktat genomsnitt, viktat med antal patienter i observationsstudiorna Källa: NICE, Final appraisal determination, februari 2008 NICE drar slutsatsen att eftersom observationsstudierna var förhållandevis stora och hade längre uppföljningstid än de randomiserade studierna gav de troligen en mer realistisk bild av skillnaden i effekten på blodsockerkontrollen för typ 1-diabetiker. Vad beträffar en eventuell förändrad viktökning menar NICE att observationsstudiorna inte gav några belägg för att viktökningen skulle vara större vid CSII än vid MDI. Kostnaden för blodsockerkontroll för typ 1- diabetiker I tabell 2.3 redovisas vår skattning av den årliga kostnaden för blodsockerkontroll för diabetiker med MDI respektive CSII. Skattningen visar att behandlingskostnaderna är högre vid CSII än vid MDI. Skillnaden i kostnaderna mellan de två alternativen förklaras av inköpskostnaden för en insulinpump. Inköpskostnaden för insulinpumpen räknas om till en annuitet som ska betalas över åtta år med en årlig ränta på 3 procent. Vi antar att insulinpumpens livslängd är åtta år. En kortare livslängd ger en högre annuitet och därmed en högre årlig kostnad för CSII. 18

Tabell 2.3 Enhetskostnad för blodsockerkontroll med MDI och CSII per patient och år, 2005 års priser Terapi MDI CSII Långverkande analoga insulin 6 891 a) 6 340 b) Läkarbesök 4 713 c) 4 713 c) Sjuksköterskebesök 2 966 c) 2 966 c) Injektionshjälpmedel (sprutor) 904 d) Blodanalys (teststickor) 3 638 e) 3 638 e) Urinanalys 11 e) 11 e) Lab test 825 825 Insulinpump med tillbehör 31 167 f) Annuitet insulinpump 4 311 g) Totalt 19 948 22 804 a) kostnad per dag 19,88 för 40 IU insulin. Källa: prisuppgift LFN 2007. Vi antar ingen prisförändring sedan år 2005. b) Antar 8 procent minskad insulinanvändning vid CSII jämfört med MDI för vuxna, för barn var minskningen 17 %. Källa: NICE, se tabell 2.2 ovan c) Kostnad för 2 besök vid endokrinologen-diabetologen. Källa: Södra sjukvårdsregionen prislista d) Total försäljning av injektionshjälpmedel dividerad med skattat antal insulinanvändare. Källa: Försäljning: Apoteket AB, år 2005 e) Total försäljning av blodanalys/teststickor och urinanalysmaterial dividerad med skattat antal insulinanvändare. Källa: Försäljning Apoteket AB, år 2005 f) Genomsnittligt inköpspris (AUP ex moms) per insulinpump (27 628 kr) + tillbehör (3 539). Källa: Försäljning Apoteket AB g) Antar en livslängd på åtta år och en ränta på 3 procent. Komplikationkostnader Hypoglykemi I tabell 2.4 redovisas vår skattning av kostnaderna för att behandla en vårdepisod med svår hypoglykemi vid de två behandlingsalternativen CSII och MDI. Hypoglykemi-episoder förekommer ofta vid typ 1-diabetes. De flesta episoder är emellertid lindriga och kräver ingen vård. Patienterna kan själva vidta åtgärder för att återställa sin blodsockernivå. Lindriga hypoglykemier inträffar i medeltal 1 2 gånger per vecka men med stora variationer (Malmö hus läns landsting, 1995). Svåra hypoglykemier kräver emellertid hjälp av anhörig och/eller vård av sjukvårdspersonal. 19

Tabell 2.4 Vårdkostnad per episod vid svår hypoglykemi samt förväntad vårdkostnad per patient, 2005 års priser Antal episoder/ 1 000 diabetiker Kostnad/episod Förväntad kostnad/ patient MDI Sjukhusvård 9,5 a) 30 485 d) 290 Besök på akutmottagning 9,5 927 e) 9 Ambulanstransport 9,5 1 700 f) 16 Hembesök av vårdpersonal 180,5 1 190 g) 215 Totalt 190,0 b) 2 786 529 CSII Sjukhusvård 2,5 c) 30 485 d) 75 Akut mottagning 2,5 927 e) 2 Ambulanstransport 2,5 1 700 f) 4 Hembesök vårdpersonal 46,9 1 190 g) 56 Totalt 49,4 b) 2 786 138 a) Egen skattning. Källa: Socialstyrelsen Slutenvårdsstatistik b) Antar att 10 procent av alla svåra hypoglykemier kräver sjukhusbehandling. Frekvensen av lindrig hypoglykemi antas till 1-2 ggr per vecka (Malmöhus läns landsting 1995). Svåra hypoglykemier som kräver hjälp av anhörig och/eller medicinsk vård är betydligt mindre frekvent än lindriga hypoglykemier. c) Antar att CSII ger en minskad risk för svåra hypoglykemier på 75 procent. Källa: NICE, februari 2008 d) Motsvarar kostnad per vårddag + läkarinsats vid Endokrinologen-Diabetologen, Lund. Genomsnittlig vårdtid för insulinberoende patienter antas till 6,7 dagar. Källa: Prislista Södra Sjukvårdsregionen samt Socialstyrelsen slutenvårdsstatistik, 2007. e) Motsvarar kostnad för läkarbesök vid akutmottagning, Lund. Källa: Prislista Södra sjukvårdsregionen. f) Egen skattning: antar 25 km körsträcka a 20 kr/km samt 30 min körtid a 40kr/minut for ambulanspersonal. Källa: Prislista Stockholms läns landsting. g) Motsvarar kostnad för läkarbesök i primärvården + kostnaden för sjukvårdande behandling. Som framgår av tabell 2.4 antas kostnaden per vårdepisod vara densamma mellan de två terapierna, men den förväntade vårdkostnad per patient blir olika eftersom risken för svåra hypoglykemier antas vara lägre vid CSII. Antagandet om att risken för hypoglykemier är lägre vid CSII än MDI är dock något osäkert. Vid introduktionen av insulinpumpar under 1970-talet rapporterade DCCT (1991) att hypoglykemifrekvensen var högre vid insulinpumpanvändning än vid standardterapi för blodsockerkontroll. Den senare tidens användning av långverkande analoga insulin har emellertid medfört förbättringar vid CSII användningen och i den medicinska litteraturen rapporteras om att CSII ger en lägre risk för hypoglykemi än MDI (NICE, februari 2008). 20

Kostnad för mikro- och makrovaskulära komplikationer Vid kostnadsberäkning av mikro- och makrovaskulära komplikationer är det viktigt att skilja mellan kostnaden för de sjukdomstillstånd som behandlas i respektive episod och den efterföljande kostnad som uppstår till följd av sjukdomstillståndet (vårdepisoden). I tabell 2.5 redovisas våra skattningar av episodkostnaden respektive den årliga efterföljande kostnad som uppstår till följd av att en mikro- och/eller makrovaskulär komplikation har inträffat. Tabell 2.5 Vårdkostnad per episod samt årlig kostnad för efterföljande vaskulära komplikationer, kr, 2005/06 års prisnivå Komplikationer: a) Mikrovaskulär: Episodkostnad Årlig efterföljande kostnad Retinopati R1 3 759 0 Retinopati R2 4 277 0 Retinopati R3 4 277 0 Retinopati R4 8 166 1 100 Retinopati R5 -- 3 486 Nefropati N1 4 537 0 Nefropati N2 6 740 0 Nefropati N3 43 231 0 Nefropati N4 -- 778 284 Neuropati Ne1 8 000 0 Neuropati Ne2 64 810 4 000 Neuropati Ne3 466 633 5 000 Neuropati Ne4 -- 10 000 Makrovaskulär: Akut hjärtinfarkt/kärlkramp 61 664 15 083 1:a stroke 76 767 62 477 2:a stroke 28 270 62 477 a) jämför figur 2.1 Källa: egna skattningar utifrån tre källor: Norinder m.fl. (1998), Zethraeus m.fl. (1999) och Ghatnekar m.fl. (2004), justerade till 2005/06 års prisnivå. Risk för mikro- och makrovaskulär komplikationer Risken att drabbas av mikro- och makrovaskulära komplikationer varierar med patientens initiala riskprofil såsom ålder, kön, vikt (BMI), blodtryck och blodfetter, och i synnerhet med hur bra patienten kan kontrollera sitt blodsocker. En god blodsockerkontroll medför minskad risk för mikro- och makrovaskulära komplikationer. I vår modell använder vi Eastman m.fl. (1997) skattade risk för mikrovaskulära komplikationer och UKPDS 68 för makrovaskulära komplikationer. Vi antar att typ 1-diabetiker har en initial riskprofil enligt tabell 2.6. 21