Läkemedelsersättningar 21.09.2016
Innehåll 1 Förmånsanvisning... 1 1.1 God förvaltning... 1 1.2 Syfte... 2 1.3 Förmånens uppbyggnad... 2 1.4 Rätt och villkor... 3 1.4.1 Recept... 4 1.4.2 Läkemedelsutlämnare... 5 1.4.3 Nödvändiga kostnader... 5 1.4.3.1 Mängd preparat som kan ersättas på en och samma gång... 6 1.4.3.2 Tiden mellan inköp... 6 1.4.4 Ersättningsgilla preparat... 7 1.4.4.1 Utbytbara läkemedelspreparat... 7 1.4.4.2 Vitaminer... 8 1.4.4.3 Preparat som lämnas ut mot specialtillstånd... 10 1.4.4.4 Läkemedel, bassalvor och kliniska näringspreparat som tillverkats på apotek... 11 1.4.4.5 Medicinskt syre och blod... 13 1.4.4.6 Kliniska näringspreparat och motsvarande produkter... 13 1.4.4.7 Bassalvor... 14 1.4.5 Ersättningsrättigheter för läkemedel... 14 1.4.6 Tilläggsersättning för kostnader som överstiger årssjälvrisken... 15 1.4.7 Dosdispensering... 15 1.4.8 Läkemedelsersättning för läkemedel som inhandlats utomlands... 17 1.4.8.1 Personer som är försäkrade i Finland... 18 1.4.8.2 Personer som inte är försäkrade i Finland men vars sjukvårdskostnader Finland svarar för... 22 1.4.9 Ersättning för läkemedel som inhandlats i Finland av personer som inte omfattas av den finska sjukförsäkringen... 22 1.4.9.1 Personer bosatta i ett annat EU-land som har pension bara från Finland, samt deras familjemedlemmar... 22 1.4.9.2 Sjömän eller gränsarbetare som är bosatta i Finland, men som arbetar och är försäkrade i ett annat land som tillämpar EU-lagstiftningen... 23 1.4.9.3 Personer som är bosatta och försäkrade i ett annat land som tillämpar EU-lagstiftningen... 24 1.4.9.4 Personer som är försäkrade i ett annat nordiskt land... 25 1.5 Förhållande till andra förmåner... 25 1.6 Direktersättning... 26 1.7 Ansökan... 28 1.7.1 Ansökan om läkemedelsersättning... 29 1.7.2 Ansökan om rätt till ersättning för läkemedel... 30 1.7.3 Ansökan om tilläggsersättning för läkemedel... 31 1.7.4 Hur ett ärende inleds... 32 1.7.4.1 Avsändarens ansvar... 33 i
1.7.4.2 Överföring av handlingar... 34 1.7.5 Vem kan söka förmåner?... 34 1.7.5.1 Personen själv... 34 1.7.5.2 Intressebevakare... 35 1.7.5.3 Intressebevakningsfullmäktig... 35 1.7.5.4 Ombud, dvs. befullmäktigad... 36 1.7.5.5 Nära anhörig eller annan person... 36 1.7.5.6 Kommun... 37 1.7.5.7 Sökanden av tilläggsersättning... 37 1.7.6 Ansökningstid... 37 1.7.7 Begäran om tilläggsutredningar... 38 1.7.8 Internationella bestämmelser: En icke-försäkrad söker läkemedelsersättning, tilläggsersättning eller ersättningsrättighet för ett läkemedel... 40 1.7.8.1 Finländska pensionstagare som flyttat till en annan stat som tillämpar EU-lagstiftningen... 41 1.7.8.2 Övriga icke-försäkrade bosatta i ett annat land som tillämpar EU-lagstiftningen... 41 1.8 Ersättningens storlek... 42 1.9 Ersättningsgrund och grund för den läkemedelsspecifika självrisken... 44 1.10 Avgörande... 46 1.10.1 Handläggningsställe... 47 1.10.2 Jäv... 50 1.10.2.1 Handläggnings- och avgörandeförbud... 50 1.10.2.2 Konstaterande av jäv... 51 1.10.3 Avgörande av läkemedelsersättning... 51 1.10.4 Beredning och avgörande av ansökan om rätt till ersättning... 52 1.10.4.1 Arbetskön Lääkäri/Konsultaatio... 53 1.10.5 Beredning och avgörande av ansökan om tilläggsersättning... 56 1.10.6 Begäran om bedömning... 57 1.10.7 Begäran om tilläggsutredning för avgörande av läkemedelsansökan... 58 1.10.8 Hörande... 58 1.10.8.1 När ska kunden höras?... 58 1.10.8.2 Hur går hörandet till?... 59 1.10.9 Meddelande av beslut... 59 1.10.9.1 Beslut om ersättning för läkemedelskostnader... 60 1.10.9.2 Beslut om ersättningsrättighet... 61 1.10.9.3 Beslut om tilläggsersättning... 61 1.10.10 Ersättningsrättigheter och tillfällig vistelse i Finland... 61 1.10.10.1 Pensionstagare som flyttat från Finland till en annan stat som tillämpar EU-lagstiftningen... 62 1.10.10.2 Gränsarbetare eller sjömän som är bosatta i Finland, men arbetar i ett annat land som tillämpar EU-lagstiftningen... 63 1.10.10.3 Personer som flyttat från Finland till en annan stat som tillämpar EU-lagstiftningen... 63 1.10.10.4 Personer som bor i ett annat land som tillämpar EU-lagstiftningen och som aldrig har bott i Finland... 64 1.10.10.5 Personer som återvänder från utlandet... 64 1.11 Utbetalning... 64 ii
1.11.1 Betalningsadress... 65 1.11.2 Betalningsmottagare... 65 1.11.2.1 Betalningsanspråk... 65 1.11.3 Förskottsinnehållning... 65 1.11.4 Betalning av sjukvårdsersättning till utländskt bankkonto... 65 1.12 Förfarande vid felaktig utbetalning när beslut om läkemedelsersättning inte meddelats... 66 1.12.1 Återkrav... 66 1.12.2 Regressbetalning... 66 1.13 Rättelse och undanröjande av beslut... 67 1.14 Indragning av ersättningsrätt gällande läkemedel samt rättelse och undanröjande av beslut om ersättningsrätt... 68 1.14.1 Flyttning utomlands... 70 1.15 Sökande av ändring... 70 iii
1. Förmånsanvisning Förmånsanvisningarna används som hjälp vid handläggningen av förmåner och vid förmånsrådgivningen. De är primärt avsedda för internt bruk vid FPA. Pdf-filen skapas automatiskt av webbsidorna med förmånsanvisningen på FPA:s intranät. På grund av den tekniska utformningen finns vissa rubriker två gånger i innehållsförteckningen och anvisningstexten. Det sätt på vilket pdf-filen tekniskt skapas förbättras senare till denna del. I pdf-formatet av anvisningarna saknas följande anvisningsavsnitt som innehåller delar som är gemensamma för alla anvisningar: rättelse och undanröjande av beslut återkrav sökande av ändring. För dessa finns separata anvisningar i pdf-format. 1.1. God förvaltning FPA är en del av den offentliga förvaltningen och myndighetsverksamheten. Principerna för god förvaltning ska tillämpas även vid FPA. Grundläggande rättigheter som ingår i god förvaltning, och som tryggas i grundlagen, är: rätten för var och en att få sitt ärende behandlat vid behörig myndighet, på behörigt sätt och utan ogrundat dröjsmål rätten att bli hörd rätten att få ett motiverat beslut och rätten att söka ändring i beslut. I god förvaltning ingår även krav på gott språkbruk och rådgivningsskyldighet. I förmånsärenden liksom i andra ärenden som behandlas vid FPA ska användas ett sakligt, tydligt och begripligt språk. Kunden ska ges råd i anslutning till skötseln av ett förmånsärende och ges svar på frågor och förfrågningar om ärendet. principer för behandlingen av handlingar. Om kunden av misstag har skickat FPA en handling för behandling av ett ärende i vilket FPA inte är behörig, ska handlingen utan dröjsmål överföras till rätt myndighet och kunden underrättas om överföringen. Om en handling inkommit till FPA i ett ärende som FPA är behörig att behandla men handlingen är bristfällig, ska avsändaren uppmanas att komplettera handlingen inom en viss tid. I annat fall avgörs ärendet utgående från de uppgifter som FPA har till sitt förfogande. objektivitet i handläggningen, vilket särskilt säkerställs genom bestämmelserna om jäv. En tjänsteman får inte delta i eller vara närvarande vid behandlingen av ett ärende där han eller hon är jävig. En tjänsteman är jävig t.ex. i förmånsärenden som gäller tjänstemannen själv eller en närstående till honom eller henne. Tjänstemannen ska själv avgöra om han eller hon är jävig. Också FPA:s sakkunnigläkare kan vara jävig. Jävsbestämmelserna är avsedda att säkerställa att ärendehandläggningen är opartisk och objektiv. Verksamheten ska vara opartisk, även i utomståendes ögon. utredningsskyldighet. FPA ska se till att ärendena utreds tillräckligt och på ett behörigt sätt och i detta syfte skaffa den information och de utredningar som behövs för att ärendet ska kunna avgöras. En part, dvs. den som inlett ett ärende, ska lägga fram en utredning om grunderna för sitt yrkande och även i övrigt medverka till att utreda det ärende som han eller hon har inlett. 1
1.2. Syfte Närmare anvisningar om dessa och andra allmänna grunder för god förvaltning ingår i anvisningen om tillämpning av förvaltningslagen i förmånsärenden avsnitten om ansökan och avgörande i förmånsanvisningarna. Se även förvaltningslagen (434/2003). FPA svarar för verkställigheten av sjukförsäkringen samt följer och övervakar att sjukförsäkringslagen och de förordningar och föreskrifter som utfärdats med stöd av den iakttas och genomförs (SFL 1 kap. 3 1 mom.). FPA måste kunna garantera kunderna samma lagenliga rättigheter oavsett om läkemedelsersättningen betalas via apoteket eller FPA. FPA ska också sörja för att kunderna behandlas jämlikt oberoende av boningsort. 1.3. Förmånens uppbyggnad Läkemedelsersättning Ersättningsrättighet Tilläggsersättning för läkemedel Förutsättningar Förutsättningar Begränsat grundersättningsgilla läkemedel Specialersättning Kliniska näringspreparat Förutsättningar Direktersättning Direktersättning Ansökan Ansökan Ansökan Storlek Storlek Storlek Bestämningsgrunder Avgörande Avgörande Avgörande 2
1.4. Rätt och villkor En i enlighet med sjukförsäkringslagen försäkrad person har rätt att i fråga om det belopp som överstiger en särskilt fastställd självrisk få ersättning för nödvändiga sjukvårdskostnader samt för nödvändiga kostnader vid graviditet och förlossning (SFL 2 kap. 2 1 mom.). Från sjukförsäkringen ersätts nödvändiga kostnader för ersättningsgilla läkemedel som en läkare, tandläkare eller sjukskötare med begränsad förskrivningsrätt ordinerat för behandling av sjukdom. Det ska vara fråga om ett receptbelagt läkemedelspreparat enligt läkemedelslagen (395/1987) som är avsett att vid invärtes eller utvärtes bruk bota eller lindra en sjukdom eller sjukdomssymtom. Dessutom ska den ersättningsstatus som läkemedelsprisnämnden fastställt för läkemedelspreparatet gälla (SFL 5 kap. 1 1 mom.). Rätt till specialersättning för ett läkemedel eller ersättning för ett begränsat ersättningsgillt läkemedel eller kliniskt näringspreparat ska sökas separat hos FPA. En anteckning om beviljad rätt till ersättning införs på kundens FPA-kort. Ersättning enligt annan lag Kunden kan inte få ersättning för läkemedel som han eller hon får kostnadsfritt på basis av någon annan lag än sjukförsäkringslagen. Exempel på sådana lagar är trafikförsäkringslagen lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar lagen om skada, ådragen i militärtjänst lagen om olycksfall i militärtjänst lagen om smittsamma sjukdomar lagen och förordningen om hälsovården inom försvarsmakten civiltjänstlagen. Läkemedelskostnader som med stöd av dessa lagar ersatts av en annan betalare räknas inte in i initialsjälvrisken eller årssjälvrisken. Offentlig institutionsvård Läkemedel ska bekostas av en offentlig hälso- och sjukvårdsenhet när kunden vårdas på vårdavdelning läkemedelsbehandlingen ges i anslutning till kommunal sjukvård på mottagningsbesök i öppen vård. Värnpliktigas rätt till ersättning Värnpliktiga i tjänst omfattas av försvarsmaktens hälsovård. Bestämmelser om detta finns i lagen (322/1987) och förordningen (371/1987) om hälsovården inom försvarsmakten. Om den värnpliktige under tjänst eller permission inhandlat läkemedel på apoteket har han dock rätt till SFL-ersättning. Samma rätt till ersättning har också civiltjänstgörare (49 i civiltjänstlagen). Rätt till ersättning för personer i fängelse Fångvårdsväsendet ska ordna hälso- och sjukvård samt medicinsk rehabilitering för fångarna (fängelselagen 10 kap. 1 ). Därför betalas ersättning för läkemedel i regel inte för den tid då kunden avtjänar fängelsestraff även om en ersättningsansökan lämnats in hos FPA. Ersättning kan 3
betalas för kostnader som uppkommit under permission eller övervakad frihet på prov eller till en fånge som får vård för en allvarlig sjukdom eller skada utanför fängelset. Läs mer: Villkoren för rätt till ersättning på www.fpa.fi > Samarbetspartner > Läkare och hälsovårdspersonal > Läkemedel och läkemedelsersättningar > Specialersättning Begränsat grundersättningsgilla läkemedel Kliniska näringspreparat Villkor för tilläggsersättning 1.4.1. Recept Ett recept är en ordination som utfärdats av en person med rätt att förskriva läkemedel och mot vilken apoteket kan lämna ut läkemedel till en patient. Recept kan förmedlas till apoteket skriftligt, per telefax, per telefon (SHM:s förordning 1088/2010) eller elektroniskt (lag om elektroniska recept 61/2007). Ett skriftligt europeiskt recept som utfärdats i Finland är avsett för situationer i vilka patienten köper läkemedel i ett annat EU- eller EES-land eller i Schweiz, men det kan också användas då man köper läkemedel på apotek i Finland. Sjukskötare med begränsad förskrivningsrätt kan ordinera läkemedel för expedition genom apotek på basis av ett skriftligt förordnande. Det skriftliga förordnandet ges av den ansvariga läkaren för den hälsovårdscentral där sjukskötaren är anställd (lag om yrkesutbildade personer inom hälsooch sjukvården 1994/559). De läkemedel, sjukdomstillstånd och begränsningar som omfattas av begränsad förskrivningsrätt definieras i en förordning (SHM:s förordning om förskrivning av läkemedel 1088/2010). Sjukskötare får inte meddela telefon- eller telefaxrecept eller förnya recept per telefon. Ett preparat kan i regel ersättas om det är ordinerat för behandling av sjukdom. Dessutom ska den ersättningsstatus som läkemedelsprisnämnden fastställt för läkemedelspreparatet gälla (SFL 5 kap. 1 1 mom.). Om läkemedelsförskrivaren har ordinerat preparatet för förebyggande av sjukdom eller bevarande av hälsotillståndet ska han eller hon kryssa för "annat" på det elektroniska receptet. Preparatet är då inte ersättningsgillt. Preparat som en läkare ordinerat sig själv för behandling av sjukdom kan ersättas om de allmänna ersättningsvillkoren uppfylls och om läkaren antecknat sitt namn och sin födelsetid under punkten för patientens personuppgifter på receptet. Med pro auctore-recept får läkare, tandläkare, optiker eller munhygienist förskriva läkemedel som behövs i samband med yrkesutövningen. För preparat köpta på "Pro auctore"-recept betalas ingen ersättning. Receptets giltighetstid Ett recept gäller ett år från den dag det skrevs eller förnyades om förskrivaren inte har begränsat giltighetstiden för receptet (SHM:s förordning 1088/2010). Om det har förflutit högst en månad sedan receptet gick ut kan apoteket i undantagsfall expediera receptet på en läkemedelsmängd som motsvarar högst en månads behandling. 4
Om den minsta förpackningsstorleken som finns på marknaden av läkemedlet i fråga innehåller mer än vad som behövs för en månads behandling får förpackningen expedieras odelad, förutom när det är fråga om egentlig narkotika och HCI-läkemedel. På detta sätt blir det inga avbrott i kundens läkemedelsbehandling. En förutsättning är att det finns läkemedel kvar att ta ut på receptet i en mängd som motsvarar den förpackning som expedieras (Föreskrift 5/2011 av Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet). 1.4.2. Läkemedelsutlämnare Ersättning betalas i regel endast för sådana läkemedel, kliniska näringspreparat och bassalvor som köpts på apotek eller filialapotek. I undantagsfall kan ersättning dock betalas mot räkning från ett privat sjukhus eller en reumabyrå. När en patient lämnar sjukhuset kan han eller hon från sjukhusapoteket eller läkemedelscentralen få de läkemedel som han eller hon behöver för att behandlingen ska kunna fortsätta utan avbrott. Också den som besökt en sjukhuspoliklinik eller hälsocentralmottagning kan få de läkemedel som behövs för att inleda behandlingen. För preparat som en patient får från ett sjukhus eller en hälsocentral utan kostnad betalas ingen ersättning. Undantag: ersättningsgilla kliniska näringspreparat som köpts på sjukhus läkemedel som kräver tillstånd enligt strålskyddslagen (592/1991) (t.ex. radiojod). medicinskt syre som överlämnas till kunden av leverantören (Oy Aga Ab eller Oy Woikoski Ab). 1.4.3. Nödvändiga kostnader En försäkrad har rätt till ersättning för nödvändiga sjukvårdskostnader. Onödiga kostnader bör undvikas, dock utan äventyrande av den försäkrades hälsa (SFL 2 kap. 2 ). Med nödvändig vård avses vård som följer allmänt accepterad, god vårdpraxis. Läkemedelskostnader anses nödvändiga i följande fall: läkemedlet används enligt doseringsanvisningen på en gång inhandlas en mängd läkemedel som motsvarar högst tre månaders behov en ny sats specialersättningsgilla eller begränsat ersättningsgilla läkemedel eller kliniska näringspreparat inhandlas först när den föregående satsen nästan är förbrukad efter att taket för årssjälvrisken har nåtts inhandlas en ny läkemedelssats först när den föregående satsen nästan är förbrukad läkemedlen inhandlas i så förmånliga förpackningsstorlekar som möjligt läkemedlet har bytts ut mot det billigaste utbytbara preparatet eller mot ett motsvarande preparat vars pris avviker litet från det billigaste preparatets pris (57 b i läkemedelslagen, SHM:s förordning 210/2003). Läkemedel, bassalvor eller kliniska näringspreparat ersätts i regel inte om de inhandlats i stället för förpackning som förstörts eller förkommit. Undantag från dessa principer kan göras bara på särskilda terapeutiska eller farmaceutiska grunder (t.ex. ögondroppar) eller om någon förpackningsstorlek tillfälligt saknas i handeln. Se även: 5
Mängd preparat som kan ersättas på en och samma gång Tiden mellan inköp Utbytbara läkemedelspreparat 1.4.3.1. Mängd preparat som kan ersättas på en och samma gång Undantag Ersättning betalas för en sådan mängd preparat som köps på en och samma gång och som motsvarar högst tre månaders behandling (SFL 5 kap. 9 5 mom.). Den ersättningsberättigande preparatmängden beräknas utifrån doseringsanvisningen på receptet. Beroende på förpackningsstorleken och doseringsanvisningen kan den mängd som apoteket expedierar med ersättning vara mindre eller något större än vad som behövs för tre månaders behandling. Vid betalning av läkemedelsersättningar förutsätts att preparaten inhandlats i ur kostnadssynpunkt ändamålsenliga förpackningar. Preparaten lämnas i regel ut i sina ursprungliga förpackningar och i sådana förpackningsstorlekar där läkemedelspriset blir förmånligast. I SF-anvisningarna för apotek ges några exempel på läkemedelsmängder som kan ersättas på en och samma gång. Om doseringsanvisning saknas på receptet uppskattas den ersättningsberättigande maximimängden på basis av den doseringsanvisning som läkemedelsförskrivaren meddelat patienten. Om läkemedelsförskrivaren muntligen meddelat patienten om en ny doseringsanvisning uppskattas maximimängden på basis av den nya anvisningen. I de redovisningsdata som apoteket tillställer FPA eller i den specifikation som ges till kunden meddelar apoteket både den gamla och den nya doseringsanvisningen. Narkotika och HCI-läkemedel kan lämnas ut med ersättning bara på basis av en doseringsanvisning som läkaren antecknat på receptet eller som han eller hon ringt in till apoteket. Om man på en och samma gång köper en större mängd preparat än vad som motsvarar tre månaders behandling kan man inte få ersättning på apoteket. FPA kan av särskilda skäl betala ersättning för en preparatmängd som motsvarar högst ett års behandling. Ett sådant särskilt skäl kan vara en lång utlandsvistelse, men inte en semester eller resa i hemlandet. Ersättning betalas förutsatt att personen är försäkrad enligt sjukförsäkringslagen. 1.4.3.2. Tiden mellan inköp En ny sats specialersättningsgilla eller begränsat ersättningsgilla läkemedel, kliniska näringspreparat eller läkemedel som berättigar till tilläggsersättning ersätts först när den tidigare inhandlade satsen, använd enligt anvisningen på receptet, nästan är förbrukad. Kunden får i regel preparatet med direktersättning två veckor innan den föregående läkemedelssatsen tar slut om han eller hon har köpt preparatet i en sats som motsvarar tre månaders behandling. Har preparatet inhandlats i en mindre sats förkortas tvåveckorstiden i motsvarande mån. T.ex. insulinets och ögondroppars hållbarhet är begränsad efter att förpackningen öppnats, vilket måste beaktas när tiden mellan inköp beräknas. Ett eventuellt svinn i samband med doseringen kan också bli stort, och då kan man vid beräkningen av tiden från föregående inköp beakta en 6
större konsumtion än vad som nämns i anvisningen. En större konsumtion kan inte beaktas på förhand. 1.4.4. Ersättningsgilla preparat För att ett läkemedel ska kunna ersättas ska den ersättningsstatus som läkemedelsprisnämnden fastställt för det gälla. Motsvarande läkemedel som tillverkats på apotek kan också vara ersättningsgilla. Ett ersättningsgillt preparat kan vara ett läkemedel som ordinerats på recept för behandling av sjukdom eller ett läkemedel som är nödvändigt på grund av graviditet eller förlossning ett på recept ordinerat, på medicinska grunder nödvändigt egenvårdsläkemedel ett läkemedel som bytts ut mot ett förmånligare preparat på apoteket ett kliniskt näringspreparat som en läkare ordinerat på recept för behandling av sjukdom en bassalva som en läkare eller sjukskötare med begränsad förskrivningsrätt ordinerat för behandling av långvarig hudsjukdom som konstaterats av läkare ett vitamin eller spårämne som läkemedelsförskrivaren ordinerat för behandling av sjukdom vid vilken vitaminet eller spårämnet genom tillförlitliga vetenskapliga undersökningar har bevisats ha medicinsk betydelse ett preparat som får expedieras med specialtillstånd av Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet. Vid ersättning för blodpreparat och medicinskt syre iakttas bestämmelserna om ersättning för läkemedel i tillämpliga delar. SFL-ersättning betalas inte för traditionella växtbaserade preparat eller homeopatiska preparat kostnader för anskaffning av vårdtillbehör, hjälpmedel och proteser i anslutning till sjukvård eller som den försäkrade annars behöver. Se även: 2 kap. 1-3 och 5 kap. 1-3 i sjukförsäkringslagen 1.4.4.1. Utbytbara läkemedelspreparat För att läkemedel ska kunna ersättas ska apoteket ha bytt ut det läkemedelspreparat som ordinerats på recept mot ett enligt förteckning av Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet utbytbart läkemedelspreparat som har det lägsta priset eller vars pris i förhållande till det billigaste preparatets pris avviker med högst 1,50 euro för ett utbytbart preparat som kostar mindre än 40 euro 2 euro för ett utbytbart preparat som kostar 40 euro eller mer (57 b i läkemedelslagen). Om läkemedelsförskrivaren eller köparen motsätter sig ett utbyte byts preparatet inte ut. Läkemedelspreparatet behöver inte heller bytas ut om det receptordinerade läkemedelspreparatet redan har det lägsta priset eller prisskillnaden i förhållande till det billigaste preparatet är i överensstämmelse med läkemedelslagens bestämmelse. 7
Om ett och samma recept expedieras flera gånger lämnar apoteket i regel ut samma läkemedelspreparat under receptets hela giltighetstid. Kunden har dock rätt att också vid de senare tillfällena köpa det preparat som ursprungligen ordinerats. Kunden har dessutom alltid rätt att få det vid tidpunkten för expeditionen i realiteten billigaste utbytbara läkemedelspreparatet, om inte förskrivaren har förbjudit utbyte. (57 b i läkemedelslagen). Se även: Förteckning över priserna på utbytbara preparat som anmälts till Folkpensionsanstalten (på finska) Social- och hälsovårdsministeriets förordning om utbyte av läkemedel 210/2003 1.4.4.2. Vitaminer Ersättning för preparat som innehåller vitaminer och spårämnen utges om preparatet är ordinerat på recept för behandling av sjukdom, i samband med vilken preparatet genom vetenskapliga undersökningar med säkerhet påvisats ha medicinsk betydelse. För att ersättning ska kunna betalas ska den ersättningsstatus som fastställts för preparatet gälla (se SZLV-preparatförfrågan eller söktjänsten för läkemedel). Ersättning via FPA kan också betalas för apotekstillverkade vitaminer och spårämnen om villkoren för ersättning uppfylls. Ersättning för vitaminer och spårämnen uteblir om preparatet ordinerats för förebyggande av sjukdom eller bevarande av hälsotillståndet. Förskrivaren kryssar då för "annat" på det elektroniska receptet. Ersättning genom apotek Kunden kan få direktersättning för vitaminer och spårämnen som ordinerats på recept för behandling av sjukdom om den ersättningsstatus som fastställts för preparatet i fråga gäller och om ersättningen genom apotek inte är begränsad. Utbetalning av ersättning från FPA Om apoteksersättningen för vitamin- och spårämnespreparat som ordinerats på recept för behandling av sjukdom är begränsad utbetalas ersättningen från FPA. För att ersättning ska kunna betalas ska den ersättningsstatus som läkemedelsprisnämnden fastställt för preparatet gälla (se SZLV-preparatförfrågan eller söktjänsten för läkemedel). Också ersättningen för apotekstillverkade vitaminer och spårämnen kan betalas från FPA om villkoren för ersättning uppfylls. De utredningar som behövs för ersättning beror på preparatet och sjukdomen. Villkor för ersättning: behandling av sjukdom eller behandling av sjukdom och en anteckning om diagnos eller en utredning av läkaren Behandling av sjukdom Om preparatet ordinerats för behandling av sjukdom kan FPA betala ersättning för följande vitaminer: B1-vitamin (tiamin)-preparat B2-vitamin (riboflavin)-preparat B12-vitamin (cyanokobalamin)-preparat (grund- eller specialersättning) 8
perniciös anemi och annan malabsorption av vitamin B12 (107) C-vitamin-(askorbinsyre-)preparat: injektionspreparat dexpantenol D-vitaminpreparat (grund- eller specialersättning) kroniska rubbningar i D-vitaminmetabolismen (123) bristfällig bisköldkörtelfunktion (106) A+D-kombinationspreparat folsyra K-vitaminpreparat. Behandling av sjukdom och anteckning om diagnos Om ett preparat ordinerats för behandling av sjukdom och det finns en speciell anteckning om diagnos på receptet kan FPA betala grundersättning för följande vitaminer och spårämnen vid behandling av följande sjukdomar och tillstånd: Ersättningsgilla vitaminer A-vitamin och betakaroten samt A+E-kombinationspreparat malabsorption av fettlösliga vitaminer (t.ex. K90.3) xerophthalmi (E50). B 6 -vitamin (pyridoxin)-preparat pyridoxinberoende (enzymdefekt) och därav orsakad spädbarnskramp och sideroblastanemi (D64.3) dialysvård oxalaturinsten homocystinuri isoniazidbehandling (INH). B-vitaminkombinationspreparat, multivitaminpreparat och vitamin + spårämneskombinationspreparat huvudsakligen parenteral nutrition under längre tid huvudsakligen slangmatning under längre tid C-vitamin-(askorbinsyre-)preparat dialysvård E-vitamin-(tokoferol-)preparat malabsorption av fettlösliga vitaminer (t.ex. K90.3) bristtillstånd hos prematurer Vitamin + psykostimulanskombinationspreparat narkolepsi (G47.4). Ersättningsgillt spårämne Zinkpreparat venösa och ischemiska bensår hos patienter med zinkbrist (t.ex. I83.2) acrodermatitis enteropathica (E83.2). 9
Om diagnos saknas på receptet ska kunden hänvisas till läkemedelsförskrivaren för markering av diagnos, om diagnosen inte framgår av kundens handlingar. Läkarens utredning FPA kan på basis av en tillräcklig läkarutredning betala grundersättning för följande vitaminer och spårämnen vid behandling av följande sjukdomar: B-vitaminkombinationspreparat, multivitaminpreparat och vitamin + spårämneskombinationspreparat klara fall av undernäring (t.ex. E41) svåra kroniska sjukdomar i tarmsystem, lever eller njurar (K50, K51, K52, K70, K72, K73, K74, N18). Läkarutredningen ska bestå i ett läkarutlåtande B som grundar sig på undersökning av en specialist inom en klinisk specialitet eller i annan motsvarande tillräckligt utförlig utredning, där sjukdomens svårighetsgrad tydligt framgår. Särskild utredning behövs inte, om sjukdomen framgår tillräckligt klart av kundens handlingar. 1.4.4.3. Preparat som lämnas ut mot specialtillstånd Läkemedelspreparat ska ha ett giltigt försäljningstillstånd som beviljats av Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet innan de kan föras ut på marknaden och säljas till konsumenterna. Utöver egentliga försäljningstillstånd kan Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet av särskilda terapeutiska orsaker eller av folkhälsoskäl i enskilda fall bevilja tillstånd att lämna ut sådana läkemedelspreparat som saknar försäljningstillstånd till förbrukning (4 kap. 21 f i läkemedelslagen). Preparat med specialtillstånd för viss tid Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet kan utan särskild ansökan bevilja ett läkemedelspreparat specialtillstånd för viss tid, utifrån vilket preparatet kan utlämnas till konsumtion, fastän det inte har försäljningstillstånd (10 f i läkemedelsförordningen). När ett läkemedelspreparat beviljats specialtillstånd för viss tid kan apoteket lämna ut det på samma sätt som preparat med försäljningstillstånd. Specialtillståndspreparat Beviljandet av specialtillstånd för enskilda patienter är begränsat till sådana undantagsfall där ett läkemedelspreparat med försäljningstillstånd inte kan användas i patientens fall eller om önskat vårdresultat inte kan uppnås med det (10 b i läkemedelsförordningen). Specialtillståndspreparat kan ordineras av läkare eller tandläkare. Vid förskrivningen fyller läkaren i en ansökan om specialtillstånd som ska lämnas in på apoteket jämte receptet. Apoteket anhåller hos Säkerhetsoch utvecklingscentret för läkemedelsområdet om specialtillstånd för överlåtande av ett läkemedel till förbrukning. För ansökningsförfarandet uppbärs en avgift. Specialtillståndet är patientspecifikt receptspecifikt apoteksspecifikt i kraft ett år räknat från beviljandet. 10
Handläggningsavgifterna för ansökan som Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet och läkemedelsprisnämnden uppbär med stöd av lagen om grunderna för avgifter till staten (150/1992) berättigar inte till sjukförsäkringsersättning. Ersättning för ett specialtillståndspreparat eller ett preparat med specialtillstånd för viss tid En förutsättning för att ersättning ska betalas för ett specialtillståndspreparat eller ett preparat med specialtillstånd för viss tid är att läkemedelsprisnämnden som verkar i anslutning till social- och hälsovårdsministeriet har fastställt ersättningsstatus och ett skäligt partipris för preparatet. Fastställande av grundersättningsstatus och ett skäligt partipris kan sökas av t.ex. patienten eller av apoteket för patientens räkning. Ytterligare information om ansökningsförfarandet ges av läkemedelsprisnämnden. För ansökningsförfarandet uppbärs en avgift. På www.fpa.fi/lakare eller www.fpa.fi under > Samarbetspartner > Läkare och hälsovårdspersonal > Läkemedel och läkemedelsersättningar > Läkemedelspreparat med specialtillstånd finns en länk till en förteckning med läkemedelspreparat som kräver specialtillstånd.http://www.fpa.fi Läs mer: Läkemedelspreparat med specialtillstånd Förteckning över ersättningsgilla läkemedelspreparat som får expedieras mot ett patientspecifikt specialtillstånd av Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Förteckning av Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet över preparat med specialtillstånd för viss tid 1.4.4.4. Läkemedel, bassalvor och kliniska näringspreparat som tillverkats på apotek En förutsättning för att ett läkemedel som tillverkats på apotek ska kunna ersättas är att det är fråga om ett receptbelagt läkemedelspreparat enligt läkemedelslagen (395/1987) som är avsett att vid invärtes eller utvärtes bruk bota eller lindra en sjukdom eller sjukdomssymtom (SFL 5 kap. 1 1 mom.). Dessutom förutsätts det att villkoren för ersättning enligt sjukförsäkringslagen uppfylls. Rätt till grundersättning för läkemedel som tillverkats på apotek Ett läkemedel som tillverkats på apotek är grundersättningsgillt om det motsvarar ett ersättningsgillt preparat med försäljningstillstånd eller om det används för behandling av sjukdom enligt sjukförsäkringslagen och behandlingen kan anses nödvändig. Ett ex tempore-preparat som motsvarar ett ersättningsgillt läkemedel med försäljningstillstånd eller som tillverkas av ett ersättningsgillt läkemedel med försäljningstillstånd kan i regel ersättas endast om det används för det ändamål som godkänts för det läkemedel som kräver försäljningstillstånd. Bassalvor som tillverkats på apotek För att en bassalva som tillverkats på apotek ska kunna ersättas förutsätts att en läkare eller sjukskötare med begränsad förskrivningsrätt ordinerat salvan för behandling av långvarig hudsjukdom som konstaterats av läkare salvan till sin sammansättning motsvarar sammansättningen hos en fabrikstillverkad salva 11
förpackningens storlek är minst 100 g de övriga ersättningsvillkoren enligt sjukförsäkringslagen uppfylls. Om en ersättningsgill läkemedelssubstans blandas i blir preparatet ett ersättningsgillt läkemedel. Förpackningsstorleken inverkar inte på ersättningen. En blandning som innehåller en ersättningsgill bassalva är ersättningsgill också när en allmän handelsvara lagts till. Särskilda fall Om en apotekstillredd blandning innehåller en ersättningsgill läkemedelssubstans och dessutom allmän handelsvara är blandningen ersättningsgill. Uremipatienter i dialysbehandling har rätt till grundersättning för utspädd denaturerad sprit. Rätt till specialersättning för läkemedel som tillverkats på apotek Läkemedelsprisnämnden som verkar i anslutning till social- och hälsovårdsministeriet har fastställt specialersättningsstatus för apotekstillverkade läkemedelspreparat som innehåller vissa läkemedelssubstanser. Preparaten är specialersättningsgilla vid de sjukdomar som berättigar till specialersättning och som nämns i ett beslut. FPA upprätthåller en förteckning över de läkemedelssubstanser och sjukdomar som nämns i läkemedelsprisnämndens beslut. Läkemedelsprisnämndens beslut gäller läkemedel som tillverkats av kilovara. Om apoteket tillverkar läkemedlet av ett specialersättningsgillt läkemedelspreparat med försäljningstillstånd kan det lämna ut ex tempore-preparatet med specialersättning vid en sjukdom som berättigar till specialersättning om preparatet används för det ändamål som godkänts för läkemedlet med försäljningstillstånd. Läkemedelsgruppen vid FPA:s kompetenscenter för hälso- och sjukvårdsförmåner kan vid behov lägga fram förslag för läkemedelsprisnämnden om specialersättning för apotekstillverkade läkemedel. Läs mer: Förteckning över läkemedelssubstanser och sjukdomar vid vilkas behandling läkemedel som tillverkats på apotek är specialersättningsgilla Rätt till ersättning för kliniska näringspreparat som tillverkats på apotek Läkemedelsprisnämnden, som verkar i anslutning till social- och hälsovårdsministeriet, har genom sina beslut fastställt ersättningsstatus för apotekstillverkade kliniska näringspreparat som innehåller vissa substanser som används som kliniska näringspreparat. Preparaten är ersättningsgilla vid de sjukdomar som berättigar till ersättning och som nämns i besluten. FPA upprätthåller en sjukdomsvis förteckning över de substanser som används som kliniska näringspreparat och som nämns i läkemedelsprisnämndens beslut. Läkemedelsgruppen vid FPA:s kompetenscenter för hälso- och sjukvårdsförmåner kan vid behov lägga fram förslag för läkemedelsprisnämnden om ersättning för apotekstillverkade kliniska näringspreparat. Läs mer: Förteckning över substanser som används som kliniska näringspreparat samt sjukdomar vid vilkas behandling apotekstillverkade kliniska näringspreparat är ersättningsgilla 12
1.4.4.5. Medicinskt syre och blod I fråga om medicinskt syre och blod kan den försäkrade få ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader. Grundersättning betalas efter det att taket för initialsjälvrisken har nåtts. Då ersättningen beräknas ska i tillämpliga delar iakttas vad som bestäms om ersättning för läkemedel (SFL 5 kap. 1 3 mom., SFL 5 kap. 9 4 mom., SFL 5 kap. 9 a ). Hyreskostnader för syrgasflaskor och apparater för flytande syrgas som hör samman med användningen av syre är ersättningsgilla. Ersättning betalas varken för en oxygenkoncentrator, kostnader för transport av medicinskt syre eller för hjälpmedel, t.ex. en näsgrimma. Det medicinska syret levereras till kunden av Oy AGA Ab eller Oy Woikoski Ab. Ansökan om ersättning Medicinskt syre kan inte lämnas ut mot ett elektroniskt recept. Man kan inte få direktersättning för medicinskt syre eller för hyreskostnaderna för syrgasflaskor och apparater för flytande syrgas. Kunden ska ansöka om ersättning hos FPA. Efter att taket för årssjälvrisken nåtts kan kunden befullmäktiga syrgasleverantören att söka ersättning hos FPA med fullmakt. Ersättning för medicinskt syre och för hyreskostnaderna för syrgasflaskor och apparater för flytande syrgas betalas utifrån syrgasleverantörens faktura och ett betalningsverifikat. Till ansökan ska fogas ett giltigt recept eller en kopia av ett giltigt recept, om ett sådant inte tidigare har lämnats in till FPA eller om receptet inte längre är giltigt. Ansökningarna om ersättning för medicinskt syre överförs vid indexeringen till Västra försäkringsdistriktet för handläggning. Tilläggsersättning och avvikande läkemedelsspecifik självrisk När det betalas tilläggsersättning för medicinskt syre och för hyreskostnaderna för syrgasflaskorna ska en avvikande läkemedelsspecifik självrisk på 0,21 euro tas ut för varje påbörjad behandlingsvecka (SRf 337/2015). Den läkemedelsspecifika självrisken för en behandlingstid på tre månader är 2,50 euro. Den avvikande läkemedelsspecifika självrisken tas ut för hyreskostnaderna för syrgasflaskor eller apparater för flytande syrgas. Om kunden använder flera olika syrgasflaskor och apparater för flytande syrgas tas den avvikande läkemedelsspecifika självrisken ut för hyreskostnaden för bara en flaska eller en apparat. 1.4.4.6. Kliniska näringspreparat och motsvarande produkter Kunden kan få ersättning för kostnaderna för läkarordinerade kliniska näringspreparat om följande villkor uppfylls: preparatet används för behandling av en svår sjukdom för att helt eller delvis ersätta eller komplettera kosten, och kunden har på basis av ett läkarutlåtande beviljats rätt till ersättning för preparatet 13
preparatet har skaffats på apotek eller sjukhus läkemedelsprisnämnden som verkar i anslutning till social- och hälsovårdsministeriet har fastställt ersättningsstatus och ett skäligt partipris för preparatet (SFL 5 kap. 2 1 mom.). Bestämmelserna i sjukförsäkringslagen iakttas i tillämpliga delar även i fråga om produkter som motsvarar kliniska näringspreparat (SFL 5 kap. 2 2 mom.). Med produkt som motsvarar kliniska näringspreparat avses modersmjölk. Läs mer: Villkor för rätt till ersättning för kliniska näringspreparat FPA:s söktjänst för läkemedel: Ersättningsgilla kliniska näringspreparat Förteckning över substanser som används som kliniska näringspreparat samt sjukdomar vid vilkas behandling apotekstillverkade kliniska näringspreparat är ersättningsgilla 1.4.4.7. Bassalvor Bassalvor är allmän handelsvara och ersättning betalas inte i regel för dem. Industritillverkade bassalvor som inhandlats på apotek är ersättningsgilla om en läkare eller sjukskötare med begränsad förskrivningsrätt på recept ordinerat bassalvan för behandling av långvarig hudsjukdom som konstaterats av läkare läkemedelsprisnämnden har fastställt ersättningsstatus och ett skäligt partipris för salvan (SFL 5 kap. 2 3 mom.), de övriga ersättningsvillkoren enligt sjukförsäkringslagen uppfylls. Läs mer: Bassalvor som tillverkats på apotek 1.4.5. Ersättningsrättigheter för läkemedel Rätten till ersättning för specialersättningsgilla, begränsat specialersättningsgilla eller begränsat grundersättningsgilla läkemedel eller kliniska näringspreparat påvisas med ett läkarutlåtande. I fråga om vissa läkemedel kan rätten till ersättning också påvisas med en anteckning som läkaren gjort på receptet. Läs mer Villkor för rätt till ersättning på www.fpa.fi/lakare > Läkemedel och läkemedelsersättningar Specialersättning Begränsat specialersättningsgilla läkemedel Begränsat grundersättningsgilla läkemedel Kliniska näringspreparat Läkarutlåtanden Författningar om ersättningsrättigheterna Ansökan om rätt till ersättning för läkemedel Beredning och avgörande av ansökan om rätt till ersättning 14
1.4.6. Tilläggsersättning för kostnader som överstiger årssjälvrisken Om det sammanlagda beloppet av initialsjälvrisken och de icke-ersatta kostnader som den försäkrade haft för SFL-ersatta läkemedel, kliniska näringspreparat och bassalvor överstiger årssjälvrisken under ett och samma kalenderår, har den försäkrade rätt till en tilläggsersättning för det överstigande beloppet (SFL 5 kap. 8 1 mom.). Tilläggsersättningen är 100 procent av läkemedlets pris eller av referenspriset till den del som överstiger den läkemedelsspecifika självrisken på 2,50 euro. Se avvikande läkemedelsspecifik självrisk vid tilläggsersättning i fråga om läkemedel som berörs av avvikande läkemedelsspecifik självrisk. Beloppet av årssjälvrisken är bundet vid levnadskostnadsindex (SFL 5 kap. 8 2 mom.). Inräknande i årssjälvrisken I årssjälvrisken inräknas samtliga självrisker för ersättningsgilla preparat som inte ersatts med stöd av någon annan lag än sjukförsäkringslagen. I kundens självrisk inräknas bl.a. också självrisker som Patientförsäkringscentralen betalat. Också initialsjälvrisken räknas in i årssjälvrisken. Till självrisken hänförs inte de läkemedelskostnader som inte ersätts från sjukförsäkringen. De andelar som överstiger referenspriset och som kunden betalat själv räknas inte in vare sig i initialsjälvrisken eller i årssjälvrisken. För att man ska kunna vara säker på att det hittills betalda beloppet av årssjälvrisken är riktigt måste åtgärderna kring apoteksredovisningarna, handläggningen av ansökningarna om ersättning och ersättningsrättigheter samt uppföljningen av läkemedelsersättningarna vara uppdaterade och fortlöpande. Läs mer: Ansökan om tilläggsersättning för läkemedel Beredning och avgörande av ansökan om tilläggsersättning 1.4.7. Dosdispensering Dosdispensering innebär att apoteket expedierar de läkemedel som kunden regelbundet använder uppdelade i engångsdoser och i satser som i regel motsvarar två (2) veckors behandling. Eftersom man på en och samma gång lämnar ut en läkemedelsmängd som i regel motsvarar två veckors behandling, blir inte stora mängda läkemedel oanvända om kundens medicinering avslutas eller ändras. Dosdispenseringen kan utföras maskinellt eller manuellt. Vid redovisningen av ersättningar för dosdispenserade läkemedel och arvoden för dosdispensering följs sjukförsäkringslagen, statsrådets förordning om uttagande av avvikande läkemedelsspecifik självrisk, statsrådets förordning om läkemedelstaxa och de tillvägagångssätt som man kommit överens om för direktersättningsförfarandet. För dosdispenserade läkemedel tas det ut en avvikande läkemedelsspecifik självrisk för varje påbörjad behandlingsvecka efter att taket för initialsjälvrisken nåtts (SFL 5 kap. 9 a, SFL 5 kap. 3 a ). 15
För att en avvikande läkemedelsspecifik självrisk ska få tas ut vid ersättning för dosdispenserade läkemedel krävs att kundens medicinering har kontrollerats i syfte att eliminera onödig medicinering, dubbel medicinering och medicinering med oönskade interaktioner en övergång till dosdispensering vid långvarig läkemedelsbehandling är medicinskt motiverad läkaren har gjort en anteckning om en övergång till dosdispensering på receptet, och sådana dosdispenserade läkemedel väljs vars pris per enhet är förmånligt och läkemedlen expedieras i satser som motsvarar två veckors behandling, om det inte finns en grundad anledning att förfara på annat sätt. Grundade anledningar till att avvika från läkemedelssatser som motsvarar två veckors behandling kan vara semester, att kunden ska resa bort, att ny medicinering inleds på försök och andra orsaker som kan jämföras med dessa. Enbart det att kunden själv framför en begäran är inte en tillräcklig anledning, såvida inte orsaken till begäran är långt avstånd mellan bostadsorten och apoteket eller någon annan motsvarande grundad anledning. Den grundade anledningen meddelas FPA i fältet för tilläggsuppgifter på receptet. Exempel: Om dosdispenserade läkemedel för 14 dagar lämnas ut till kunden tas en avvikande läkemedelsspecifik självrisk ut av kunden för två (2) veckor, dvs. för varje påbörjad behandlingsvecka. Exempel: Om det undantagsvis lämnas ut dosdispenserade läkemedel för 8 dagar till kunden tas en avvikande läkemedelsspecifik självrisk ut av kunden för två (2) veckor, dvs. för varje påbörjad behandlingsvecka. I samband med dosdispensering tillämpar man dessutom nedanstående tillvägagångssätt för att minska de läkemedelskostnader som ska ersättas. Apoteket ska se till att också kunden är medveten om dessa principer: Kundens medicinering anpassas efter det läkemedelssortiment som omfattas av dosdispensering. Läkemedlen prissätts enligt enhetspriserna och den läkemedelsmängd som expedierats till kunden. Läkemedlen prissätts enligt den prisförteckning som gäller det datum då läkemedlen expedieras. Som expedieringsdatum betraktas den dag då apoteket lämnar ut läkemedlen. Också kundens direktersättningsuppgifter (t.ex. kundens gällande ersättningsrätter) ska överensstämma med det datum då läkemedlen expedieras. I fråga om utbytbara läkemedel används det billigaste preparatet eller ett motsvarande preparat vars pris avviker litet från det billigaste preparatets pris om inte läkaren eller kunden förbjuder ett byte. Ersättning betalas endast för läkemedel som lämnats ut. Expeditionsavgiften per expedierad sats av ett dosdispenserat läkemedel I statsrådets förordning om läkemedelstaxa finns bestämmelser om expeditionsavgiften per expedierad sats av dosdispenserade läkemedel. Expeditionsavgiften för ett dosdispenserat läkemedel (0,18 euro utan mervärdesskatt) motsvarar en tolftedel av expeditionsavgiften för en tremånaders läkemedelssats (2,17 euro utan mervärdesskatt). Villkor för ersättning för dosdispenseringsarvode En försäkrad som fyllt 75 år har rätt till ersättning för kostnaderna för dosdispensering om 16
han eller hon när dosdispenseringen inleds har minst sex ersättningsgilla läkemedel som lämpar sig för dosdispensering läkaren har kontrollerat medicineringen i syfte att eliminera onödig och överlappande medicinering och medicinering med oönskade interaktioner läkaren har bedömt nödvändigheten av en övergång till dosdispensering vid långvarig läkemedelsbehandling och antecknat dosdispensering på patientens recept. (SFL 5 kap. 10 ) Läkemedelsdispensering som ordnas av kommunen Om en kommun upphandlar dosdispenseringen av läkemedel som köpta tjänster, ska kommunen i sin helhet svara för kostnaderna för dosdispenseringsarvodet. FPA betalar inte ersättning för dosdispenseringsarvodet till personer som omfattas av läkemedelsdispensering som ordnas av kommunen, om läkemedelsdispenseringen ingår i den klientavgift som kunden betalar till kommunen. Ersättning för dosdispenseringsarvodet kan inte heller betalas till en kommun eller samkommun. Ersättningen för dosdispenseringsarvodet Det arvode som apoteket uppbär för dosdispenseringen ersätts kunden med 40 procent. Arvodet kan variera, men ersättning betalas för ett arvode på högst 3,15 euro per vecka. Ersättningen för dosdispenseringsarvodet är högst 1,26 euro/vecka. Den andel som kunden själv ska betala för arvodet räknas inte med i initialsjälvrisken eller årssjälvrisken och berättigar inte heller till tilläggsersättning. Läs mer: Avvikande läkemedelsspecifik självrisk 1.4.8. Läkemedelsersättning för läkemedel som inhandlats utomlands Personer som är sjukförsäkrade i Finland har med stöd av sjukförsäkringslagen rätt till ersättning för sjukvårdskostnader som uppstått utomlands om de vid vistelse utomlands har insjuknat och blivit i behov av läkemedelsbehandling, och det av bilagorna till ersättningsansökan framgår att läkemedlet har ordinerats eller givits i samband med vården i landet i fråga. Rätten uppkommer då personen betalat alla faktiska kostnader för den medicinskt nödvändiga vården själv. Om den försäkrade har en gällande rätt till specialersättning för läkemedel får han eller hon specialersättning för läkemedel som köpts utomlands på samma ersättningsgrunder som för läkemedel som köpts i Finland. Detsamma gäller också för övriga ersättningsrättigheter som den försäkrade har, såsom begränsat ersättningsgilla läkemedel och kliniska näringspreparat. Om den försäkrades årssjälvrisk har överskridits kan tilläggsersättning också betalas för läkemedel som köpts utomlands. Med stöd av EU-förordningarna svarar Finland för sjukvårdsersättningarna för vissa persongrupper även om personerna inte omfattas av sjukförsäkringen i Finland. För detta krävs att sjukvårdskostnaderna uppstått i ett EU- eller EES-land eller i Schweiz. Det kan vara fråga om 17
personer som är permanent bosatta t.ex. i Spanien och som har pension endast från Finland och deras familjemedlemmar, som har rätt till vårdförmåner i Finland. 1.4.8.1. Personer som är försäkrade i Finland Personer som är sjukförsäkrade i Finland har med stöd av sjukförsäkringslagen rätt till ersättning för sjukvårdskostnader som uppstått utomlands. Rätten uppkommer då personen betalat alla faktiska kostnader för den medicinskt nödvändiga vården själv. SFL-läkemedelsersättning för ett läkemedel som inhandlats utomlands kan beviljas om en person som är försäkrad i Finland vid vistelse utomlands har insjuknat och blivit i behov av läkemedelsbehandling, och det av bilagorna till ersättningsansökan framgår att läkemedlet har ordinerats eller givits i samband med vården i landet i fråga eller en person som är försäkrad i Finland har sökt vård i ett annat land som tillämpar EUlagstiftningen och där inhandlat läkemedel på recept för behandling av sjukdom och receptet skrivits av en läkare, tandläkare eller sjukskötare det läkemedel som en sjukskötare förskrivit hör till de läkemedel som nämns i socialoch hälsovårdsministeriets förordning (1088/2010) och som omfattas av begränsad förskrivningsrätt de allmänna villkoren för beviljande av läkemedelsersättning uppfylls det av en bilaga till ersättningsansökan framgår att läkemedlet inhandlats via en officiell distributionskanal i det ifrågavarande landet, t.ex. ett apotek, en läkare, en läkarstation eller ett sjukhus priserna för de enskilda läkemedlen kan kontrolleras i bilagorna till ansökan. Om priserna för de enskilda läkemedlen är inkluderade i läkararvodet begär man en tilläggsutredning av kunden för att reda ut de enskilda kostnaderna. Om kostnaderna inte heller efter tilläggsutredningen kan specificeras betraktas hela det belopp som kunden betalat som ett läkararvode. För läkemedel som köpts utomlands via Internet eller t.ex. per post betalas ingen ersättning. Ersättning betalas för kostnaderna för ett sådant läkemedelspreparat som motsvarar ett ersättningsgillt läkemedel i Finland. Motsvarigheten bedöms utifrån läkemedelssubstansen och dess styrka. Grunden för ersättningen är försäljningspriset i Finland för motsvarande läkemedel. Om motsvarande läkemedel i Finland omfattas av referensprissystemet är grunden för ersättningen det för läkemedlet fastställda referenspriset. Handläggningen av ersättningar för läkemedelskostnader som uppstått utomlands för personer som är försäkrade i Finland är koncentrerad till Kymmenedalens kv-redovisningsenhet i Kuusankoski. 1. Motsvarande läkemedelspreparat i Finland omfattas av referensprissystemet Om det läkemedel som inhandlats utomlands har samma styrka och nästan samma förpackningsstorlek som ett motsvarande läkemedelspreparat som säljs i Finland, betalas ersättningen högst på det referenspris som gäller i Finland vid inhandlingstidpunkten. För ett läkemedel vars pris understiger referenspriset beräknas ersättningen på det pris som betalats för läkemedlet. T.ex. 28 och 30 tabletter eller 98 och 100 tabletter betraktas som nästan samma förpackningsstorlek. 18