Kungsholmens stadsdelsförvaltning Äldreomsorgen Tjänsteutlåtande Sida 1 (13) 2016-03-30 Handläggare Christina Egerbrandt Telefon: 08-508 08 032 Till Kungsholmens stadsdelsnämnd Sammanträde 14 april 2016 Effektiv vård Remiss från kommunstyrelsen Förvaltningens förslag till beslut Remissen besvaras med förvaltningens tjänsteutlåtande. Ann-Christin Jenvén stadsdelsdirektör Lena Slotte avdelningschef Sammanfattning Kommunstyrelsen har sänt slutbetänkandet av En nationell samordnare för effektiva resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården, Effektiv vård, på remiss till stadsdelsnämnden. Kungsholmens stadsdelsförvaltning ser mycket positivt på utredningens förslag. Att flytta resurser från sjukhusvård till primärvård kommer att gagna medborgarna genom att hälso- och sjukvården blir mer lättillgänglig. För äldre med omfattande behov är inflytande, kontinuitet och sammanhang viktiga faktorer som bättre bör kunna tillgodoses med den föreslagna organisationen. Vad förslaget innebär för Stockholms del är inte helt klart då kommunen ännu inte övertagit hemsjukvården i ordinärt boende. Förvaltningen anser att diskussionerna om att överföra hemsjukvården till kommunerna i Stockholms län är en viktig fråga som därmed behöver återupptas. Kungsholmens stadsdelsförvaltning Äldreomsorgen Lindhagensgatan 76 Box 49039 100 28 Stockholm Växel 08 508 08 000 Fax 08 508 08 099 christina.egerbrandt@stockholm.se stockholm.se Bakgrund Regeringen beslutade i november 2013 att tillsätta en nationell samordnare med uppdrag att göra en analys av hur hälso-och sjukvården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt. Utredningen innefattar inte områdena läkemedel och rehabilitering. Analysen ska bland annat
Sida 2 (13) belysa de effektivitetsproblem och utvecklingsområden som finns. Mot bakgrund av analysen ska samordnaren initiera samarbete med berörda aktörer och i dialog med dessa ge förslag på åtgärder som kan vidtas på nationell, regional och lokal nivå för att säkerställa att professionernas tid, kunskap och engagemang används på bästas möjliga sätt i syfte att öka hälso- och sjukvårdens effektivitet. Slutbetänkandet av En nationell samordnare för effektiva resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården, Effektiv vård, har sänts på remiss till stadsdelsnämnden. Yttrande ska ha inkommit senast den 20 april 2016. Utredningen är omfattande och förvaltningen har valt att endast beskriva och kommentera de delar som rör nämndens ansvarsområde. Utredningens sammanfattning biläggs tjänsteutlåtandet. Slutbetänkandet i sin helhet finns att läsa på http://www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2016/01/sou- 2016_2_Hela4.pdf Ärendets beredning Detta tjänsteutlåtande har utarbetats inom avdelningen för äldreomsorg. Stadsdelsnämndens pensionärsråd har lämnat synpunkter under ärendets beredning samt behandlat ärendet på sitt sammanträde den 11 april 2016. Ärendet Utredningens direktiv är vida och anger bland annat att utredningen bör belysa viktiga effektivitetsproblem och utvecklingsområden och dessutom få en samlad bild av redan pågående arbete. Dessutom ska utredningen ha fokus på hur professionernas resurser kan användas på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt. I uppdraget betonas analys och samarbete med berörda aktörer och att i dialog med dessa aktörer lämna förslag till åtgärder som kan vidtas på nationell, regional och lokal nivå. Utredningen utgångspunkt har varit att värdet av hälso- och sjukvården uppstår i mötet eller interaktionen mellan patienten och vården. Vårdens effektivitet avgörs därmed i mötet. En viktig övergripande slutsats i utredningen är att en förutsättning för hög effektivitet är att patienten involveras och görs delaktig i processen kring den egna vården i högre utsträckning än i dag. Att hela tiden
Sida 3 (13) utgå från hur patientnytta skapas i det individuella mötet har en avgörande betydelse för effektiviteten. Utredningen anser att det finns fog för uppfattningen att svensk hälso- och sjukvård fungerar relativt väl i dag. Medicinteknisk utveckling och digitalisering skapar dock ständigt nya förutsättningar för både vården och patienterna. Allt mer av vården kommer i framtiden utföras utanför sjukhusen, till exempel i patientens hem och med patienten som medskapare. Utredningens bedömning är att Sverige på vissa sätt har ett mindre gynnsamt utgångsläge än många andra länder för att skapa optimala förutsättningar så att sjukvården ska kunna anpassas till framtida behov och bedrivas resurseffektivt. Några exempel på detta redovisas nedan. Utredningens bedömning är att det behövs en lång rad strategiska åtgärder för att möta de stora strukturella problemen som inte tidigare lösts. Om vården ska bedrivas effektivt måste hälso- och sjukvårdssystemet såväl i organisatoriskt och kompetensmässigt som kulturellt hänseende ständigt anpassas. Utredningens förslag handlar om vad som behöver göras i närtid för att underlätta en utveckling där Sverige kan behålla sin tätposition vad gäller resultat och effektivitet. Organisation och arbetssätt leder till ineffektivitet En industriell logik präglar vården i dag på så sätt att organisation och flöden normalt är likadana oavsett patientens egenskaper och behov. Oftast organiseras vården utifrån en värdekedja, oavsett patientens behov. Det innebär att vården normalt sett är vertikalt strukturerad utifrån funktion. Varje mottagning och sjukhusenhet hanterar sina egna resurser och strävar mot att uppfylla sina egna mål. Patienten rör sig mellan olika enheter och ingen person tar ansvar för hela vårdförloppet eller de ledtider som uppstår. En följd av detta stuprörssystem är att det är svårt att skapa samordnade horisontella vårdprocesser för patienten. I stor utsträckning präglas vården av att organisera sig kring akuta sjukdomstillstånd. Olika patienter med olika diagnoser och i olika sjukdomsfaser har behov av olika insatser som behöver koordineras och integreras genom olika typer av organisering. Den svenska hälso- och sjukvården skiljer sig från många i övrigt jämförbara länder genom sin sjukhustunga struktur. Under utredningens gång har det blivit alltmer tydligt att primärvården har svårt att klara uppdraget som första linjens vård och Sverige får anses vara sämre rustat än många andra länder att möta
Sida 4 (13) demografiska utmaningar i form av en ökad multisjuklighet i takt med en åldrande befolkning. Många patienter söker sig till sjukhusakuten i stället för primärvården med följd att patienter inte sällan befinner sig på fel vårdnivå. Sjukhusens akutvård är väsentligt dyrare än motsvarande vård inom primärvården. Utredningen bedömer att den nuvarande strukturen och uppdragsfördelningen vad gäller primärvård och sjukhusanknuten vård är en viktig bidragande orsak till ineffektivitet i hela hälso- och sjukvårdssystemet. Primärvården i Sverige är alltför svag med en alltför begränsad funktion vad gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patienten får och att bidra till att knyta samman de samlade insatserna från landstingens hälso- och sjukvård samt kommunernas sjukvård och socialtjänst. Styrning Utredningens syn på effektivitet kan sammanfattas som det mesta och bästa till patienten utifrån befintliga resurser, dvs. att alla resurser inom vården ska användas på bästa sätt, både för befolkningens hälsa och för varje enskild patient. Idag är, enligt utredningen, styrningen mångfaldig och splittrad i vården. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet präglas av sin decentraliserade struktur där 21 landsting (och regioner) och 290 kommuner har ansvar för hälso- och sjukvården. Dessutom har staten ett övergripande systemansvar, och ansvarar bl.a. för normering och styrning genom t.ex. tillsyn, kunskapsstöd och ekonomiska bidrag. Ur både styrnings-och ansvarsperspektiv skapar denna massa av aktörer en komplex situation, särskilt som aktörernas roller många gånger är oklara. Det saknas väsentligen samordning av styrningen och vanligen också en sammanhållen analys av de konsekvenser som styrningen får. Det saknas också en sammanhållen idé och strategi om vilka utmaningar som är viktigast, t.ex. vårdens storkonsumenter, och hur hälso- och sjukvården (och omsorgen) strategiskt ska ta sig an detta. Den detaljerade styrningen, framför allt med användning av ekonomiska styrmedel, utmanar den professionella autonomin och kan orsaka administrativt merarbete. Utredningens analys av statens styrning av hälso- och sjukvården visar att statens styrmedel i alltför hög grad riktat åtgärder direkt mot de professionella och patienter dvs. individnivå, samt åtgärder på verksamhetsnivå. Karaktären av den juridiska styrningen har i stor utsträckning handlat om administrations- och
Sida 5 (13) handläggningsbestämmelser. Det innebär inte att åtgärderna varit olämpliga i sig, men sett till mängden måste ifrågasättas om denna typ av styrning är ändamålsenlig. Alltför mycket fokus har ägnats åt små eller avgränsade problem medan de stora strukturella problemen kvarstår. Utredningens övergripande slutsatser Utredningens övergripande slutsats är att det finns en stor samlad effektiviseringspotential och att resursbrist mer sällan är problemet när det gäller att förbättra effektiviteten. Den största effektiviseringspotentialen ligger i att komma till rätta med följande utmaningar. En förändrad organisering av vården för kroniskt sjuka och andra patienter med omfattande behov, som kräver insatser från många aktörer. Detta kommer att kräva att huvudmännen och verksamheter ökar sin förmåga att planera utifrån målgruppers behov snarare än enskilda diagnoser och medicinska specialiteter. Huvudmän och verksamheter behöver stärka sin förmåga att hantera komplexitet och att samarbeta horisontellt. Ändamålsenliga stödsystem som utgår från de professionellas behov förenklar arbetet och minskar spilltid för administration. Det kommer att krävas investeringar från både stat och sjukvårdshuvudmän i nära samarbete. Förändrade arbetssätt och förändrad arbetsorganisation i vårdens vardag som innebär att rätt kompetens gör rätt uppgifter. I detta ligger också att patienten ska ses som en del i teamet och ska stödjas i att utföra sin egen vård. Digitala och andra tekniska lösningar är en viktig förutsättning för att detta ska kunna realiseras. Hälso- och sjukvården är ett komplext system, vilket starkt bidrar till svårigheterna att implementera förändringar med avsikt att höja effektiviteten. Det behövs, enligt utredningen, åtgärder på alla nivåer för att åstadkomma styrning, struktur, samarbete, organisering och arbetssätt som bättre möter patientens behov och möjligheter att bidra med sina egna insatser. Sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning
Sida 6 (13) Utredningens förslag: Sluten vård kan ges på vårdinrättning eller på annan plats. I dagens utformning av 5 HSL anges att för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Utredningen menar att denna lydelse är föråldrad och missvisande. Utredningens uppfattning är att sluten vård i grunden handlar om att patienten dels hålls under uppsikt under en sammanhängande tid, dels att det finns beredskap att agera snabbt om något tillstöter. Motivet för sluten vård handlar också i viss utsträckning om vilka åtgärder som utförs. Motsvarande åtgärder kan dock ofta genomföras i öppen vård i dag, varför det sällan finns en särskilt tydlig avgränsning mellan öppen och sluten vård. I dag är det vanligt att det är personalens kompetens och bemanningssituation som avgör vilka åtgärder som med bibehållen patientsäkerhet kan göras var. Syftet är att ta bort gränser mellan öppenvård och sluten vård där sådana gränser bromsar en önskvärd utveckling. Syftet är också att bana väg för ett mer flexibelt förhållningssätt till vad en vårdplats kan vara och hur och var olika former av vård kan ges. I takt med den tekniska utvecklingen kan allt fler vårdåtgärder utföras i den enskildes hem eller på annan plats och det som är avancerade åtgärder i dag kanske inte är det i framtiden. Ett nationellt utformat uppdrag för primärvården Utredningens förslag: I 5 hälso- och sjukvårdslagen införs en ny definition av primärvårdens uppdrag. Primärvården ska som en del av den öppna vården 1. vara befolkningens första kontakt med vården, 2. vara lätt tillgänglig för befolkningen under dygnets alla timmar, 3. ansvara för förebyggande arbete, diagnostik, behandling och rehabilitering för de allra flesta vårdbehov, 4. ansvara för akut hälso- och sjukvård som inte kräver vård på sjukhus, 5. remittera till annan vård vid behov, samt koordinera och integrera den vård som erbjuds patienten, och 6. se till patientens samlade förutsättningar och behov.
Sida 7 (13) Mot bakgrund av kommande demografiska utmaningar behöver det svenska systemet ställa om så att mer resurser ges till de delar i systemet som har bäst förmåga att hantera både närhet till patienten och komplexitet i sjukdomstillstånd. Utredningen bedömer dessutom att en förstärkning av primärvården sannolikt är den enskilt viktigaste åtgärden som hälso- och sjukvården kan vidta för att minska ojämlikhet i hälsa bland befolkningen. Utredningen föreslår därför lagstiftning med ett nationellt utformat uppdrag för primärvården. Det innebär att primärvården ska vara befolkningens första kontakt med vården, ansvara för förebyggande arbete, diagnostik, behandling och rehabilitering för de allra flesta vårdbehov, ansvara för akut hälso- och sjukvård som inte kräver vård på sjukhus, remittera till annan vård vid behov samt koordinera och integrera den vård som erbjuds patienten, och se till patientens samlade förutsättningar och behov. Primärvården får ett tydligt akutuppdrag Utredningens förslag: Primärvården ges ett ansvar för akut hälsooch sjukvård som inte kräver vård på sjukhus. Utredningen föreslår lagstiftning som innebär att primärvården får ett tydligare akutuppdrag och ska ansvara för akut vård som inte kräver sjukhusvård. Primärvården ska vara lätt tillgänglig för befolkningen under dygnets alla timmar. Det behövs även lagstiftning för att komma till rätta med problemet att patienter söker vård på sjukhusens akutmottagningar för åkommor som kan hanteras på annan vårdnivå. Utredningen föreslår att det i lagen ska införas ett remisskrav för akut hälso- och sjukvård vid sjukhus. Remisskravet innebär inte någon särskild formalia, utan handlar om att patienten ska ha bedömts behöva sjukhusens akutsjukvård av primärvård, telefonrådgivning, 112 eller annan sjukvårdsaktör med kompetens att bedöma detta. Nya krav på primärvårdens organisering Utredningens förslag: Primärvården ska organiseras i form av allmän och riktad primärvård. Den riktade primärvården ska fullgöra primärvårdens uppdrag för äldre med omfattande behov. Utredningen föreslår att primärvården delas upp i två organisatoriska delar, den allmänna primärvården och den riktade primärvården. Allmän primärvård kommer organisatoriskt att
Sida 8 (13) motsvara den nuvarande primärvården bl.a. när det gäller regleringen av vårdvalssystem. Den riktade primärvården fullgör primärvårdsuppdraget för äldre med omfattande behov. Den riktade primärvården undantas från det obligatoriska vårdvalet. Den riktade primärvården ska utföra primärvårdsuppdraget för äldre med omfattande behov gemensamt med kommunens hälso- och sjukvård och socialtjänst. Den riktade primärvården behöver vara multiprofessionell. Enligt utredningen har kommunerna generellt sett lyckats väl med att etablera multiprofessionella team och att integrera insatser som ges enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen i det dagliga arbetet. Dock har inte den landstingsfinansierade primärvården lyckats lika bra med att integrera hälso- och sjukvården med den kommunala dito. Integrationen mellan den landstingsfinansierade vården, framför allt läkarvården, och den kommunalt finansierade vården är alltför dålig. Utredningen menar också att läkarvården runt multisjuka äldre ska ges inom ramen för den riktade primärvården. Den riktade primärvården behöver ha som utgångspunkt att den är mobil och att mötet med patienten och arbetet tillsammans med de andra professionerna i teamet sker i den enskildes hem. Enligt utredningen ska det i lagen anges att den gemensamma verksamheten ska avse äldre med omfattande behov. Det kommer vara nödvändigt att den gemensamma verksamheten ser olika ut i olika delar av landet och huvudmännen behöver enas om mer exakt hur målgruppen ska definieras för verksamheten. Utredningen föreslår att kommuner och landsting ska vara skyldiga att fastställa en gemensam plan för den gemensamma verksamheten. Där ska mål, riktlinjer och gemensam resursplanering framgå. Kommun ska få överenskomma med landsting om att ta över ansvar för läkarvård i vissa fall Utredningens förslag: Om kommun och landsting är överens får kommunen överta skyldigheten att erbjuda läkarvård i samband med hälso- och sjukvård som ges till personer som bor i särskilt boende eller har hemsjukvård.
Sida 9 (13) Utredningen föreslår att om kommun och landsting är överens så kan huvudmännen avtala om att överlåta ansvaret för läkarvård i samband med annan kommunal hälso- och sjukvård från landstinget till kommunerna. Dagens begränsning där kommunerna inte får ansvara för läkarvård är en detaljreglering som utredningen menar är onödig. Kompetensförsörjning Utredningens förslag: Regeringen ska besluta om en stående kommitté för samverkan mellan staten och huvudmännen i frågor om kompetensförsörjning och hur den befintliga kompetensen kan användas mer effektivt. Utredningen menar att Sverige har ett strukturellt problem avseende kompetensmixen i vården (t ex har utbildningar utvecklats i olika riktningar vad gäller bl a innehåll och krav). Dessa olika utvecklingslinjer har fått fortgå under lång tid utan att någon tagit tag i det samlade problemet. Det förklaras sannolikt av att många aktörer har ansvar för olika delar av frågan. Enligt utredningen är det viktigt för effektiviteten inom vården att vissa utbildningsfrågor blir föremål för en betydligt tätare och mer formaliserad samverkan mellan staten, huvudmännen (landsting/regioner och kommunerna) och företrädare för vårdens professioner. Utredningen föreslår att denna samverkansorganisation skapas som en stående kommitté. Utredningen ser i första hand följande områden som bör hanteras inom en samverkansorganisation: Grundutbildningarnas dimensionering, dvs. antal studenter Grundutbildningarnas innehåll, dvs. fortlöpande ta ställning till behov av förändring utifrån vårdens och samhällets utveckling Vidareutbildningarnas dimensionering och utformning Principiella övergripande kompetenskrav för vårdens professioner Drivkrafterna för utvecklingen av nya arbetssätt, fördelning av arbetsuppgifter m.m. Utredningen föreslår vidare att regeringen utreder utformningen av framtidens sjuksköterskeutbildning. Utredningens uppdrag bör omfatta såväl grundutbildningen som vidareutbildningen.
Sida 10 (13) Förvaltningens synpunkter på utredningens förslag och rekommendationer Den nationella samordnaren har presenterat en gedigen och genomgripande utredning om den svenska hälso- och sjukvården. Utredningen sätter fokus på alla de utmaningar som finns för att möta framtiden behov. Utredningen berör i stort sett alla delar inom vården men förvaltningen har valt att endast kommentera de avsnitt som rör nämndens ansvarsområde. Multisjuka kan definieras på olika sätt. Äldrecentrum har i flera av sina utredningar använt en definition. Enligt den ska man vara 75 år eller äldre, ha vårdats inom sluten sjukhusvård vid tre eller flera olika tillfällen under ett år och ha tre eller flera diagnoser från olika sjukdomsgrupper. Behoven som multisjuka, enligt Äldrecentrum, utrycker i olika fallstudier är att de vill ha kontinuitet i kontakterna med vården och omsorgen. De vill se ett sammanhang mellan olika insatser och ha eget inflytande. Förutsägbarhet och kontroll över vad som ska hända efterfrågas också. I stället för att göra en sammanvägd individuell bedömning av hela sjukdomsbilden i samarbete med inblandade parter skickas ofta dessa patienter, enligt Äldrecentrum, mellan olika specialister, allmänläkare, akutmottagning och hemtjänst. Den ena vet sällan vad den andra har sagt och gjort. Resultatet blir att svårt sjuka ofta hamnar i kläm. Äldrecentrums beskrivning stämmer i mycket överens med vad utredningen beskriver och med förvaltningens erfarenheter av hur hälso- och sjukvården fungerar i dag för denna grupp. Äldre med omfattande behov är, oavsett om de bor i ordinärt boende eller i särskilt boende, en skör grupp för vilken in- och utskrivningar på sjukhus och olika vårdkontakter får negativa konsekvenser. Att förflyttas och byta miljö riskerar att bli negativt och kan även förvärra hälsotillståndet. Detta gäller särskilt för personer med nedsatt autonomi, t.ex. pga. demens Enligt förvaltningen skulle förslaget kunna innebära förbättringar för äldre med omfattande behov. Att överföra ekonomiska medel från akutsjukvården till primärvården tycker förvaltningen är bra. En förstärkt primärvård skulle sannolikt gynna hela befolkningen och förslaget om en så kallad riktad primärvård gynna de äldre. Enligt utredningen ska primärvården vara befolkningens första kontakt med vården, ansvara för förebyggande arbete, diagnostik, behandling och rehabilitering för de allra flesta vårdbehov, ansvara för akut hälso- och sjukvård som inte kräver vård på sjukhus, remittera till annan vård vid behov samt koordinera och integrera
Sida 11 (13) den vård som erbjuds patienten, och se till patientens samlade förutsättningar och behov. Det är, enligt förvaltningen, positivt att primärvårdens samordningsansvar för patienten tydliggörs men här vill förvaltningen trycka på behovet av att ansvarsfördelningen måste vara tydlig och vårdkedjan måste fungera. Utredningen föreslår att primärvården delas upp i två organisatoriska delar, den allmänna primärvården och den riktade primärvården. Den allmänna primärvården kommer att motsvara den nuvarande primärvården och den riktade primärvården har uppdraget för de äldre med omfattande behov. Utredningen föreslår också att primärvården får ett tydligare akutuppdrag och ska ansvara för akut vård som inte kräver sjukhusvård. Den allmänna primärvården ska vara lätt tillgänglig för befolkningen under dygnets alla timmar. Syftet med förslaget är att ta bort gränser mellan olika vårdformer där sådana gränser bromsar en önskvärd utveckling. Enligt förslaget ska den riktade primärvården tillsammans med kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst ha en gemensam verksamhet för den äldre med omfattande behov som bor i ordinärt boende. Förvaltningen kan se klara fördelar med detta när det gäller de äldre. Att inte behöva slussas mellan primärvård, akutmottagningar och hemmet minskar oro och otrygghet, både för den enskilde och för anhöriga. Allt fler personer får idag mer avancerad sjukvård i hemmet. Mer avancerad sjukvård i hemmet kommer, enligt förvaltningen, att innebära ett utökat behov av att utveckla mobila team och mobil utrustning, till exempel röntgenutrustning. Ett sammanhållet omhändertagande i det egna hemmet kan minska andelen undvikbar återinläggning och onödiga sjukhusinläggningar i slutenvård för äldre med omfattande behov. Förvaltningens bedömning är att en sådan utveckling av primärvårdens uppdrag i det ordinära boendet även kommer att påverka behovet att utveckla hälso- och sjukvården i kommunens särskilda boenden. Då kommunerna i Stockholms län inte har övertagit ansvaret för hälso- och sjukvård i ordinärt boende (hemsjukvård) innebär förslaget, enligt förvaltningen, att den riktade primärvårdens samverkansparter kommer att bestå av landstingets hälso- och sjukvård och kommunens äldreomsorg. För att var en jämbördig
Sida 12 (13) partner i den gemensamma planeringen anser förvaltningen att frågan om övertagande av hemsjukvården måste aktualiseras. Av utredningen framgår att sluten vård kan ges på annat sätt än inom en vårdinrättning, t ex i det egna hemmet eller på annan plats. Förvaltningen ställer sig frågan om detta kommer att innebära att sluten vård även ska kunna erbjudas inom särskilt boende för äldre. En konsekvens av detta blir i så fall att hälso- och sjukvården i kommunernas särskilda boenden behöver utvecklas avseende både kompetens och bemanning för att kunna vårda äldre med behov av mer avancerade hälso- och sjukvårdsinsatser. Förvaltningens uppfattning är att läkarens delaktighet i det tvärprofessionella teamet runt patienten behöver utvecklas. I utredningen framgår att läkaransvaret kan överföras till kommunen. Förvaltningen anser dock att ansvaret ska ligga kvar på landstinget och det kan utvecklas och säkerställas genom överenskommelse om läkarmedverkan i särskilt boende. Förvaltningen ser svårigheter då kommunen inte är en attraktiv arbetsgivare som kan säkerställa läkarnas kompetensutveckling och en naturlig organisatorisk tillhörighet. En viktig faktor för att säkerställa att den äldre med omfattande behov får den vård och omsorg som hen behöver är, enligt förvaltningen, att arbeta teambaserat, att samtliga professioner arbetar tillsammans med den äldre, att arbeta personcentrerat. Bristande kontinuitet är en väsentlig källa till ineffektivitet i vården och detta har sin förklaring i hur vården organiseras. Det är med stor sannolikhet också en viktig faktor för patientsäkerheten. Utöver effektivitetsvinsterna är kontinuitet också en central kvalitetsfaktor för patienterna, inte minst vårdens storkonsumenter. Enligt utredningen ska det i lagen anges att den gemensamma verksamheten ska avse äldre med omfattande behov. Det kommer vara nödvändigt att den gemensamma verksamheten ser olika ut i olika delar av landet och huvudmännen behöver enas om mer exakt hur målgruppen ska definieras för verksamheten. Detta väcker några frågeställningar som enligt förvaltningen behöver belysas. Kan lokal anpassning innebära att den vård som erbjuds den enskilde skiljer sig åt i olika delar av landet? Hur kan vi då säkra kravet på att ge vård och omsorg på lika villkor? Vilka risker finns med att definiera målgruppen lokalt? Utredningen konstaterar också att den administrativa bördan har ökat i hälso- och sjukvården. Kraven på registreringar, dokumentation, rapporteringar och olika former av mätningar och
Sida 13 (13) uppföljningar är betydande. Många av utredningens förslag innebär en minskad administrativ börda. Det finns dock ingen quick fix för den administrativa bördan. Många samverkande faktorer bidrar till problemen. Flera av de förslag och rekommendationer som utredningen lämnar kan innebära en väsentligt minskad administrativ börda; minskad detaljstyrning, förbättringar av verksamhetsstöden, effektivare dokumentation, ökad kontinuitet samt rationell fördelning av arbetsuppgifter med rätt använd kompetens. På grund av ett minskande antal vårdadministratörer har det administrativa arbetet i vården, enligt utredningen, genomgått en amatörisering, dvs. det arbetet utförs i högre grad av professioner som har en annan kompetens än administration. Förvaltningen instämmer och tror att mycket kan vinnas genom att återinföra befattningar för administrativa arbetsuppgifter. Sammanfattningsvis kan förvaltningen konstatera att utrerdningen innehåller många bra förslag. Att flytta resurser från sjukhusvård till primärvård kommer att gagna medborgarna genom att hälso- och sjukvården bli mer lättillgänglig. För äldre med omfattande behov är inflytande, kontinuitet och sammanhang viktiga faktorer som bättre bör kunna tillgodoses med den föreslagna organisationen. Vad förslaget innebär för Stockholms del är inte helt klart då kommunen ännu inte övertagit hemsjukvården i ordinärt boende. Förvaltningen anser att diskussionerna om att överföra hemsjukvården till kommunerna i Stockholms län är en viktig fråga som därmed behöver återupptas. Enligt förvaltningen bör läkaransvaret ska ligga kvar på landstinget då kommunen inte kan ses som en attraktiv arbetsgivare som kan säkerställa läkarnas kompetensutveckling och ge dem en naturlig organisatorisk tillhörighet... Bilaga Effektiv vård, sammanfattning av slutbetänkandet - remiss från kommunstyrelsen.