Postoperativ smärta efter akut endodontisk behandling Jon Fregelin, Stamoulis Rotous Odontologiska institutionen Karolinska institutet Sammanfattning Syftet med studien var att undersöka vilken akutbehandling som gav den effektivaste lindringen av tandvärk de närmaste 3 dagarna efter behandlingen. Vi ville främst jämföra behandlingar där man använt fenolkamfer med behandlingar där man använt mindre toxiska ämnen såsom zinkoxideugenol (ZoE) och kalciumhydroxid. I en enkätstudie med telefonintervju följde vi upp patienter som sökt dels till Folktandvårdens akutmottagning S:t Erik och dels till akutmottagningen vid Tandläkarhögskolan i Stockholm. Studien omfattar 45 patienter och visar inte på några signifikanta skillnader i behandlingsresultat mellan de olika behandlingsalternativen. Introduktion Akut tandvärk är en vanlig orsak till tandläkarbesök. En akutbehandling syftar till att göra patienten smärtfri (orsaken till besök) med enklaste möjliga åtgärd. Någon enskild standardbehandling finns inte. Tandläkaren väljer efter egen erfarenhet den behandling som de anser är den bästa. En litteraturgenomgång visar entydigt att enbart avlägsnande av kronpulpan ger en tillräcklig smärtlindrande effekt (1). Däremot finns det inte så klargörande studier på symtombild postopertivt vid olika akutbehandlingsalternativ. Vi har gjort en enkätstudie vid två olika kliniker (akutmottagningen på studentkliniken och Folktandvårdens akutmottagning S:t Erik) där vi följer upp symtombilden 3 dagar efter akutbesöket. Vi vill jämföra de i Sverige vanligaste förekommande behandlingarna i avseende på bästa smärtreduktion i det akuta skedet i syfte att hitta den effektivaste behandlingen. Hypotesen är att behandlingar av pulpitiska tänder med kronpulpektomi / ZoE eller primärrensning med optimalt rensdjup och inlägg med Ca(OH) 2 vid nekrotiska pulpor är minst lika bra med avseende på symptomen smärta/värk de närmaste tre dagarna efter behandlingen jämfört med behandlingar där fenolkamfer läggs i tanden. Material och metoder Undersökningsmaterialet utgjordes av patienter som sökte för tandvärk till akutmottagningen på tandläkarhögskolan och till Folktandvårdens akutmottagning S:t Erik. I undersökningen inkluderades obehandlade fall med pulpadiagnosen pulpitis och käkbendiagnoserna osteitis periapikalis non resorptiva och osteitis periapikalis resorptiva exacerbans. Patienterna informerades och tillfrågades om de var villiga att delta i studien och accepterade att bli telefonintervjuade några dagar senare. Patienterna fick uppge smärtintensitet för spontanvärk och ömhet (svar på retning; kyla/värme, tuggning, extraoral beröring) enligt VAS (visuell analog skala) innan behandlingen startades. De tillfrågades också om aktuella mediciner, sjukdomar och rökning. Behandlingen av pulpitfallen på studentkliniken var trepanering, kronpulpektomi och täckförband med ZoE. I fall med nekrotisk pulpa gjorde man även en primärrensning, under kofferdam, med spolning av kanaler med Dakins lösning (0,5 % natriumhypoklorit, Apoteket AB, Sverige) till optimalt rensdjup med hjälp av indikatorröntgen och inlägg av kalciumhydroxidpasta (DT Temporary Dressing, Dental Therapeutics AB, Saltsjö-Boo Sverige). 237
På S:t Erik fick pulpitiska tänder samma behandling som på studentkliniken fast ofta med Chlumskys lösning (fenol 300 mg/g, kamfer 600mg/g, Apoteket AB Sverige) på en bomullspellet som applicerades mot kanalmynningen och sedan täckförband med ZoE. I tänder med nekrotisk pulpa utfördes primärrensning med spolning med Dakins lösning och inlägg med kalciumhydroxidpasta eller fenolkamfer. Detta gjordes utan hjälp av indikatorröntgen. Här utfördes behandlingarna utan kofferdam. Patienterna telefonintervjuades efter några dagar och fick ange spontanvärk och ömhet enligt VAS efter 6, 24, 48 och 72 timmar och även om de hade påbörjat någon antibiotikakur de senaste dagarna och vilket analgetikum de använt. Materialet bearbetades i Microsoft Excel och StatSoft Statistica. För beräkningar av skillnader över tiden inom grupperna, pulpit/zoe och pulpit/fenolkamfer, har Mann-Whitney U Test använts (statistisk signifikans om p<0.05). För beräkningar av skillnader mellan dessa grupper har Wilcoxon Matched Pairs Test använts (statistisk signifikans om p<0.05). Bakgrund En inflammation i pulpan, pulpit, är en vävnadsreaktion på en retning, exempelvis infektion eller trauma. Inflammationen eller infektionen kan ha flera orsaker, exempelvis djup karies, omfattande behandlingar av en enstaka tand, spricka eller fraktur av tand eller fyllning, överbelastning av tand vid tandpressning. Pulpiter kan vara reversibla eller irreversibla, beroende på grad av inflammation innan åtgärder sätts in för att begränsa förloppet. Pulpit I början av inflammationsutvecklingen kan tanden bli mer känslig för kyla och värme. Det visar sig genom en isande, ilande smärta som ligger kvar allt från några sekunder till några minuter efter retningen av tanden. Om ingen behandling görs utvecklas känsligheten till att bli alltmer påträngande och slutligen får patienten ihållande tandvärk som är svårlokaliserad. Vid svårare pulpit, irreversibel, återkommer värken oberoende av yttre påverkan, och då karaktäriseras värken som spontan, intensiv och svår bultande. Värken förvärras av värme medan kyla oftast ger en smärtlindring. Inflammationen ger en lokal tryckhöjning i pulpavävnaden. Smärtstillande tabletter kan hjälpa till viss del vid tandvärk, men tanden måste alltid rotbehandlas. Hydrodynamiken i dentinet drivs av termiska stimuli. Vid dessa stimuli, det vill säga, när en temperaturgradient läggs på tandytan, fås en omedelbar vätskerörelse i dentintubuli. Denna vätskerörelse aktiverar nervändor som ligger tillsammans med odontoblastutlöpare i den pulpala delen av tubuli. Det snabba tillslaget av smärtan beror på att vätskan i dentintubuli förflyttas snabbare än normal fortledning av temperaturgradient i dentin och påverkar den inflammatoriskt smärtkänsligare pulpan (2). Pulpanekros Tanden kan nekrotiseras efter en inflammatorisk pulpit och då fylls pulparummet med bakterier, infektion, som utgör orsaken till fortsatt mikrobiell irritation i den periradikulära vävnaden. Värken vid detta tillstånd beskrivs som spontan, molande, och kan provoceras med värme, medan den avtar med kyla, eftersom trycket i inflammationsområdet minskar vid kylpåverkan. Kliniskt kan man iaktta rodnad och svullnad i omslagsvecket kring tanden. Typiska diagnostiska kriterier vid osteit är perkussionsömhet och apikalömhet, eftersom rothinnan retas vid sådana stimuleringar. Vid apikala tillstånd som utvecklats mot abscess stadier kan värme ge ökande smärtor, men smärtan utlöses då med fördröjning, eftersom det krävs tid för gradienten att nå inflammationsområdet. Tillståndet kallas för periapikal osteit och är synlig på röntgen som en rund radiolucens kring tandens apex. Om tanden förblir obehandlad kan antingen symtomen avklinga av sig själv genom att kroppens försvar tar hand om bakterieläckaget eller tillta med 238
följd att en varbildning (abscess) utvecklas. Symptomen är då stark smärta, svullnad och feber och det kan bli nödvändigt med antibiotikabehandling. Sedativa förband och inlägg Målsättningen för all endodontisk behandling är att eliminera befintlig infektion i pulparummet genom att avlägsna den mikrobiella faktorn, samt förhindra att den åter infekteras genom kemomekanisk rensning av rotkanalen. ZoE som täckförband har en lugnade effekt på pulpavävnaden, och ger bra bakterietäthet. I låga koncentrationer är eugenol analgetiskt och antiinflammatoriskt (3). Chlumskys lösning används som smärtstillande och antiseptisk preparat vid akutbehandling av inflammerade pulpor genom att man applicerar en bomullspellet som fuktas i lösningen antingen direkt på pulpan eller dentinet. Fenolbaserade medikament har visat att de har en kortvarig och svag antibakteriell effekt, samt att de är toxiska gentemot humana celler (4). Den främsta avsikten med att applicera ett medikament i rotkanalen, inlägg, är att erhålla en säker och längvarig effekt på de bakterier som kan finnas där. Om medikamentet snabbt förlorar sin effekt kommer bakterier att kunna överleva i rotkanalen och därigenom försämra prognosen för den endodontiska behandlingen. Nackdelen med fenolbaserade medikament är att den antibakteriella effekten inte är lika god som vid användning av andra inlägg (t.ex. Ca(OH) 2 ), att det kan ske en skada på de parodontala vävnaderna apikalt på grund av lösningens toxiska effekt och att man skulle kunna få lokala nekroser i den apikala vävnaden. Det finns emellertid ingen säker klinisk dokumentation på bestående periapikala skador (3). Kalciumhydroxid har en lång antibakteriell effekt och ger en hårdvävnadsbildning, medan preparatets nackdelar är att den är nekrotiserande och att den är S.Faecalis resistent. Resultat I studien tillfrågades 52 patienter varav 7 ej är inkluderade i studien. Dessa patienter gick ej att nås på telefonnummer som de hade uppgett. Studien omfattar 45 patienter. Diagnoser och tandgrupper fördelat på antalet patienter framgår av tabell 1. Tabell 1. Medelvärden och medianer för initial smärta och efter 3 dagar(72t) efter behandlingen enligt VAS där 0=ingen smärta och 10=värsta tänkbara smärta Diagnos/behandling Initial smärta Smärta efter 72t Antal Medel Median Medel Median Pulpit/ZoE 17 7,6 7 1,3 0 Pulpit/fenolkamfer 13 8,7 9 0,5 0 Pulpit/Ca(OH) 2 4 8,75 9,5 0 0 Osteitis periapikalis resorptiva 2 8,5 8,5 0 0 exacerbans/fenolkamfer Osteitis periapikalis resorptiva 2 8,5 8,5 0,5 0,5 exacerbans/ca(oh) 2 Osteitis periapikalis resorptiva 1 10 10 0 0 exacerbans/lämnades öppen Osteitis periapikalis non 4 9,25 9,5 0 0 resorptiva/fenolkamfer Osteitis periapikalis non resorptiva/zoe 2 6 6 0 0 Totalt 45 8,2 8 0,65 0 239
Figur 1. Fördelning av symtomfria behandling med ZoE av tänder med diagnosen pulpit (n=17) med p-värde för skillnader i smärta Figur 2. Fördelning av symtomfria behandling med fenolkamfer av tänder med diagnosen pulpit (n=13) med p-värde för skillnader i smärta Tabell 2. Skillnader i antalet patienter med smärta över tiden inom grupperna, pulpit/zoe (figur 1) och pulpit/fenolkamfer (figur2). P=värde Pulpit/Zoe jämfört med pulpit/fenolkamfer vid 6 timmar 0,711 Pulpit/Zoe jämfört med pulpit/fenolkamfer vid 24 timmar 0,827 Pulpit/Zoe jämfört med pulpit/fenolkamfer vid 48 timmar 0,363 Pulpit/Zoe jämfört med pulpit/fenolkamfer vid 72 timmar 0,680 100% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 6tim 24tim 48tim 72tim smärta Symtomfri 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 6tim 24tim 48tim 72tim smärta Symtomfri Figur 3 Fördelning av symtomfria behandling med inlägg av kalciumhydroxidpasta i tänder med diagnosen pulpit (n=4) Figur 4. Fördelning av symtomfria behandling med inlägg med fenolkamfer i tänder med diagnosen osteitis periapikalis non resorptiva (n=4) 240
14 12 12 10 Antal patienter 10 8 6 4 initialt efter 3 dagar Antal patienter 8 6 4 initialt efter 3 dagar 2 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 VAS 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 VAS Figur 6. Smärtnivåer enligt VAS initialt och efter 3 dagar för pulpitiska tänder behandlade med zinkeugenolcement Figur 7. Smärtnivåer enligt VAS initialt och efter 3 dagar för pulpitiska tänder behandlade med fenolkamfer 5 Antal patienter 4 3 2 1 initialt efter 3 dagar 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 VAS Figur 8. Smärtnivåer enligt VAS initialt och efter 3 dagar för pulpitiska tänder behandlade med inlägg av kalciumhydroxidpasta Diskussion I vår studie har vi försökt att skilja på ömhet och spontanvärk. Spontanvärk tyder på ett kraftigare inflammationssvar än vid endast ömhet som står för smärta utlöst av retning som t ex tuggning och värme/kyla. I begreppet smärta har vi angett det högst angivna värdet enligt VAS mellan spontanvärk och ömhet. När spontanvärken blivit satt till 10 enligt VAS har ömhet inte angivits då den inte går att urskilja ur symtombilden. Det huvudsakliga smärt/värksymtomet är spontanvärk. På individnivå finns det dock patienter där ömhet står för högsta värdet enligt VAS. Det finns inga signifikanta skillnader mellan primärrens och Chlumskys lösning som behandling jämfört med kronpulpektomi och ZoE i symtom de närmsta dagarna. Dock har ett fåtal patienter i pulpit/zoe-gruppen varit tvungna att söka tandläkare igen pga. smärta. Detta skulle kunna vara tecken på att kronpulpektomi är teknikkänslig/operatörsberoende. De flesta behandlingar med kronpulpektomi/zoe insamlades på studentkliniken där operatörerna är studenter med ringa erfarenhet jämfört med tandläkarna på folktandvårdens akutmottagning S:t Erik. Å andra sidan är det bara en av tandläkarna på S:t Erik som har denna behandling som rutin. Det är rimligt att tro att en väl utförd kavumpreparation med avlägsnade av all (!) kronpulpa med ett tätt förband av ZoE är minst lika god som inlägg med fenolkamfer. Användningen av kofferdam vid primärrens påverkar inte resultatet av studien, då ev. kontamination av rotkanaler ger utslag i ett senare skede och skulle kunna vara en faktor som påverkar tandens prognos på längre sikt. Det skulle även vara intressant att studera utfallet på längre sikt vad det gäller val av medikament vid akutbehandlingen. Underlaget i studien var för liten för att väga in faktorer såsom rökning, aktuell medicinering och sjukdomar. Vi tror ändå inte att dessa faktorer har påverkat slutresultatet. 241
Bland tandläkare som rutinmässigt använder fenolkamfer är övertygelsen stark att enbart kronpulpektomi/zoe inte är tillräckligt effektiv behandling mot smärta/värk. Trots att flera studier pekar i den riktningen. I fall där anatomi försvårar identifiering av kanalmynningar eller fullständig avlägsnande av kronpulpan tycks vara fall som skulle kunna ge otillräcklig smärtlindring med enbart ZoE som förband. Där fenolkamfer skulle vara effektivare. Det är känsligt att påstå att misslyckade akutbehandlingar av pulpiter med enbart ZoE är operatörsberoende och ej på val av medikament i sig. Vi tror ändå att det förhåller sig på det viset. Endast ett fåtal patienter med periapikal osteit har uppsökt akutmottagningen under denna tid. En rimlig förklaring till detta förhållande kan vara dels att fler patienter söker för pulpit och dels att akutpatienter med akuta osteiter på dåliga tänder uppfattas som att ha dålig prognos och därför extraheras istället. Det är heller inte oviktigt i dagens situation att patienter inte har möjlighet att betala för den dyra konserverande behandlingen. Därför kan vi inte med ett så begränsat underlag dra några slutsatser angående behandlingarna av icke vitala pulpor. Slutsatsen vi kan dra är att det inte förefaller vara till någon fördel med tanke på postopertiva besvär att rutinmässigt använda sig av fenolkamfer vid behandling av tänder med vital pulpa. Tillkännagivande Ett stort tack till vår handledare Michael Ahlquist, för en angenäm och stimulerande handledning, och klinikchef Elisabeth Gertell, som gett oss möjlighet att genomföra studien. Vi vill även tacka Skjalg Johnsen och Sofia Tranæus för ovärderlig hjälp. Referenser 1. Molander A, Nilsson A, Reit C. Effekter av endodontisk akutbehandling. Tandläkartidningen 2004; 96(5). 2. Hargreaves KM. Pain mekanisms of the pulpodentin komplex. I Hargreaves KM, Goodis HE: Seltzer and Bender s Dental Pulp. Chicago: Quintessence 2002; s 181-203. 3. Markowitz K, Moynihan M, Liu M, Kim S. Biologic properties of eugenol and zinc oxide-eugenol. A clinically oriented review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992 73(6):729-37. 4. Sundqvist G. Användningen av Chlumskys lösning inom tandvården.tandläkartidningen 1999; 91(13) 242