Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 35 Avdelning 3 A för särskilt vårdkrävande Östersunds sjukhus Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder. Teammedlemmar AC. Sandra Forss sandra.forss@jll.se Ssk Solveig Lund Skötare Anders Thåqvist, Anders Haglund, Jerker Westin Chöl. Sverker Svenson Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder. 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder. 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder. Sammanfattning I förändringsarbetet med att minska användandet av tvångsåtgärder bestämde vi oss för att utveckla relationen till patienterna på det mellanmänskliga planet. Därmed kom vi att fokusera på bemötande, delaktighet och tillitsskapande. Vi blev dock tidigt medvetna om att många av testernas enskilda resultat skulle bli svåra att mäta och att påvisa statistiskt på grund av deras kvalitativa natur. Trots detta visar det slutliga resultatet på en markant minskning av utförda tvångsåtgärder. Största vinsten med Genombrottsprojektet är att avdelningen getts möjlighet och mandat att förbättra synsättet kring, samt användandet av tvångsåtgärder. Det pågående förändringsarbetet är en välkommen och viktig process som förhoppningsvis hålls levande för både patienter, anhöriga och personal. Bakgrund Avdelning 3A har tio slutenvårdsplatser samt ett tjugotal patienter i öppenvård. Patienterna som vårdas hos oss kan vara inskrivna enligt följande lagrum: Lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV), personer som är dömda till vård på grund av handlingar utförda under påverkan av psykisk ohälsa. Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT), personer som bedöms utgöra allvarlig risk för sig själv eller andra på grund av psykisk ohälsa och som motsäger sig frivillig vård. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), personer som söker vård frivilligt. Detta sker i undantagsfall beroende på platsbrist på övriga kliniken. Särskilt vårdkrävande, till exempel personer med ett allvarligt självskadebeteende eller ett fysiskt utåtagerande. 1
På avdelningen vårdas personer med varierande problematik såsom schizofreni, personlighetsstörningar, dubbeldiagnoser samt neuropsykiatriska funktionshinder. Personalgruppen består för närvarande av åtta sjuksköterskor och tretton skötare vilka ska hjälpas åt att täcka dygnets alla timmar. Avdelningen har även tillgång till en kurator på 25 % samt vid behov arbetsterapeut och psykoterapeut. Vi i teamet välkomnade projektet eftersom vi sedan mitten av 2008 (se bifogat diagram för registrerade tvångsåtgärder) upplevt en turbulent arbetsmiljö där både personalens och patienternas mående påverkats negativt. Till stor del grundades detta i vår okunskap samt oförmåga att bemöta och vårda patienter med personlighetsstörning och kraftig ångestproblematik. Denna kombination resulterade ofta i olika former av destruktivt beteende något som oftast ledde till tvångsåtgärder i form av fastspänning. Tyvärr kom vårdmiljön vid några av dessa patientarbeten att bli så ohållbar att det slutade med överflyttningar till Rättspsykiatriska kliniken i Sundsvall (RPK). Mål Projektets övergripande mål: Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder Att utveckla kunskapen och förbättra kvalitén vid användandet av tvångsåtgärder Våra egna mål: 1. Minska tvångsåtgärderna med minst 50% (med fokus på fastspänning). 2. Synliggöra befintliga fastspänningsrutiner 3. 100% uppföljningssamtal med pat. ska vara gjorda efter avslutad åtgärd. 4. 100% uppföljningssamtal gjorda inom 24tim efter avslutad åtgärd 5. Förbättra de tvångsåtgärder som ej går att förhindra. 6. Öka patientens delaktighet i vården. Plan-Do-Study-Activate (PDSA-cykeln) är testmodellen som använts under projekttiden. 2
Förändringar som testats Test 1 Det fanns två syften med testet. 1) Vi ville göra en pilotstudie på hur ett arbete med en PDSAcykel genomförs och 2) göra patienterna medvetna om att ett förändringsarbete påbörjats och att vi ville göra dem delaktiga. Vi placerade en whiteboard intill avdelningens entré där patienterna fick lämna tidsangivelser för sina permissioner. Till en början fungerade tavlan väl med hjälp av återkommande uppmaningar från personal. Intresset avtog dock efter hand när personalens uppmaningar inte vidmakthölls. Testet avslutades utan framgång. Test 2 I ett försök att skapa en trygg vårdmiljö samt möjliggöra en god omvårdnadskontakt har vi testat om detta kunde uppnås med en ökad närvaro av personal i de allmänna utrymmena. Vi påminde och uppmanade varandra att tillbringa så mycket av våran arbetstid som möjligt ute på avdelningen. Vi märkte snart att de patienter som tidigare ofta vistades på sitt patientrum tillbringade mera tid med personal och medpatienter ute på avdelningen. Kontaktskapandet har därmed blivit lättare och inte lika formellt. Detta har resulterat i att personalen i ett tidigt skede haft möjlighet att avläsa ett försämrat mående hos patienterna och därigenom kunnat förhindra att situationen eskalerar. Testet har varit till nytta och kommer att implementeras. Test 3 För att nödvändiga fastspänningar ska bli så bra och odramatiska, för både patient, medpatienter och personal som möjligt, vill vi säkerställa de riktlinjer som finns på kliniken genom att skriva ut och placera dessa på strategiska platser där personal kan ta del av dokumentet. Riktlinjerna ska sammanfattas i en checklista för att underlätta och ge en bättre överblick vid situationer när fastspänning är nödvändiga. En mätning angående kunskapsnivå kring tvångsåtgärder kommer att genomföras med hjälp av en enkät med fallfrågor med flersvarsalternativ. Testet kommer att genomföras och utvärderas snarast. Test 4 En karta sattes upp över Jämtland/Härjedalen för att möjliggöra spontana samtal eller möten för att därigenom öppna upp för en fortsatt dialog mellan patient och personal. Detta har resulterat i att värdefull information framkommit angående levnadshistoria men även om framtidsdrömmar.. Testet fungerar väl och fyller sin funktion. Test 5 För att delge viktig information och säkerställa att all personal tar del av den har avdelningschefen varje vecka skrivit ett veckobrev. Resultatet blev bra och kortfattat så att vi även under veckor med hög arbetsbelastning kunde finna viktig information på ett lättare sätt. Testet är nu en del av verksamhetens informationskanal. Test 6 Ett flertal av våra patienter har under långa perioder inte möjlighet till egen utevistelse och därmed känt sig isolerade och understimulerade. Att tillfälligt få lämna avdelningen för ett miljöombyte och möjlighet till yttre aktivitet och frisk luft anser vi vara en grundläggande stomme i återhämtning/återanpassning till ett bra liv efter utskrivning. Genom att planera utflykter på torsdagar, lördagar och söndagar tillsammans med en eller flera patienter har vi 3
kunnat bedriva en av patienterna, men även av personal, uppskattad aktivitet som gett extra kraft och glädje i vardagen. Testet är fastslaget och planeras och genomförs om verksamheten tillåter. Test 7 Vi hoppas att en ökad delaktighet och medverkan för patienterna i sin vardagliga planering resulterar i ökad självkänsla. Patienternas förmåga och intresse att medverka i den egna veckoplaneringen tas tillvara genom att veckoschemat skrivs tillsammans med kontaktpersonerna. I de fall som detta har gått att genomföra så har responsen från patienten varit positiv. Testet är fastslaget. Test 8 För att kontinuerligt få möjlighet att fånga upp patienternas önskemål samt förändringar i deras mående har vi under genombrottsprojektet försökt att utöka antalet patientsamtal. Detta har gett en bättre och mer frekvent dokumentation kring patienternas dagsform vilket i sin tur har lett till ökad förståelse och en bättre omvårdnad. Testet är fastslaget. Test 9 Skapa tillit och en god omvårdnadsrelation samt försöka reducera ångest, oro och aggression. Vi erbjuder patienterna hand- och fotmassage samt lättare former av beröring på nacke, axlar och rygg. Ett positivt resultat har påvisats. I summeringen av 4 månaders tester har 51 tillfällen registrerats där beröring genomförts på sammanlagt 5 patienter. Tidsåtgången vid varje tillfälle har i snitt varit 20 minuter. Både patienterna och personal har tagit initiativ till dessa tillfällen till lika stor del. En skattning på en skala mellan 1-10, där 1 är mycket dåligt mående och 10 är bästa tänkbara mående, av aktuellt mående har gjorts av både patient och personal innan och efter utförd beröring. Medlevärdet utifrån patientens uppfattning var 2.1 före och 6.1 efteråt. Motsvarande medelvärde utifrån utförarens uppfattning var 3.1 före och 5.6 efteråt. Testet är fastslaget. Test 10 Vi tror att vi kan förbättra den löpande rapporteringen och få bättre överblick angående det som sker och har skett på avdelningen genom att en och samma skötare jobbar måndag till fredag 07.00-16.00. De skötare som önskar dessa turer ska få möjlighet att turas om, och då en schemaperiod var. För att säkerställa dagliga rutiner kommer delar av dessa att läggas på dennes uppgifter. Testet är under utvärdering. Test 11 I stärkande och stödjande syfte har vi möjliggjort möten mellan en återhämtad brukare och en inneliggande patient som brottas med en liknande problematik. Brukarens funktion kan jämföras med ett mentorskap. Denna kontakt har nu lämnats över och administreras nu av patientnämden i Jämtland läns lansting och kommer att fortgå. Patienten i fråga upplever detta positivt och stärkande och använder nu kontakten i utvecklande syfte. Testet fungerar väl och fyller sin funktion. 4
Resultat När resultatet av projektet summeras kan det konstateras att det skett en markant minskning av registrerade tvångsåtgärder trots att patientkategorin varit likvärdig som under det tredje kvartalet 2009. Det positiva resultatet vill vi hänvisa till att vi jobbat evidensbaserat det vill säga: personal har sökt litteratur och information samt fått ärendehandledning i aktuella diagnoser. Denna kunskap har fortlöpande spridits vidare i arbetsgruppen. att vi i det dagliga arbetet med patienterna månat om ett empatiskt och respektfullt förhållningssätt. vi gjort patienterna delaktiga för att ta tillvara på deras kunskaper och erfarenheter. Detta för att kunna tydliggöra de enskilda patienternas styrkor och begränsningar. 1. Diagram över utförda tvångsåtgärder. 45 40 35 30 25 20 15 Avskiljningar Tvångsinjektio Fastspänninga 10 5 0 Den höga frekvensen av fastspänningar under 3:e kvartalet 2009 berodde till stor del på att den aktuella patientgruppen påverkade varandra negativt och att vi i personalgruppen inte hade någon kunskap eller beredskap att hantera detta. Anledningen till att tvångsinjektionerna upphör samt att avskiljningarna tillkommer vid årsskiftet 2009-2010 beror troligen på att kriterierna börjar att tolkas på rätt sätt. 5
2. Rutiner för bältesläggningar fanns sen tidigare, tanken under projektet var att göra något lustfyllt kring inlärandet av rutinerna, som exempelvis tipspromenad med frågor, men tyvärr har vi ännu inte kunnat göra detta. Däremot har vi skrivit ut och synliggjort dem på anslagstavlor på avdelningen. Inför sommaren ska vi se till att det finns en enkel checklista som vikarierande personal kan ha som stöd vid behov. 3. Samtal i någon form sker alltid med patienten i efterhand. Tyvärr inte i den utsträckning som vi hade som mål i projektets början. Redan i ett tidigt skede insåg vi att detta ej var möjligt att efterleva på grund av patienternas skiftande tillstånd och problematik. Några patienter upplevde dessa samtal som mycket positiva medans någon ville förtränga och glömma hela episoden. Mallen för samtalet finns som bilaga. 4. Det krävs en god relation för att genomföra dessa samtal. Önskvärt har varit att kontaktpersoner kunnat genomföra dessa men detta är svårt utifrån att vi arbetar enligt tvättstugeschema. 5. Samtal i preventivt syfte har hållits med ett par patienter som tidigare varit föremål för tvångsåtgärder. Det som framkommit under samtalen har vi tagit till oss och försökt omvandla till praktik i bemötande. Vi har förändrat rutiner så natten gör vissa tidskrävande administrativa sysslor vilket medför att vi kunnat öka personalens närvaro och tillgänglighet på avdelningen under dagarna och kvällarna. 6. Brukarrådet har varit inbjudna att deltaga på samtliga träffar vi genomfört. Med deras hjälp ska vi bland annat revidera avdelningens informationsfolder angående regler och rutiner till nya patienter. I patientfrågor som rör etik och moral har brukarrådet fungerat som bollplank 6
Diskussion Projektet har gett oss en möjlighet att rannsaka den vård vi bedriver. Att under en längre period fått möjlighet och mandat att se över och testa nya metoder har förverkligat det vi önskat oss en längre tid, en förändring. Vi kunde inte på något sätt föreställa oss vidden av arbetet vi skulle påbörja. Svårigheterna har varit att kunna motivera och engagera alla kollegor med att komma med tips på förändringar samt att vidmakthålla och efterleva igångsatta tester. Så här involverade vi patienter och deras närstående Ett par patienterna har involverats i projektet för att dela åsikter Vi har använt oss av brukarrådet, där vårt arbete stött och blötts. Många bra idéer, men också bra värdegrundsdiskussioner har uppstått Övriga kommentarer Vi i teamet har tagit till oss mycket utav våra patienter och brukarrådets erfarenheter om psykisk ohälsa. Många tillfällen till ny lärdom har funnits under projektets gång Under projekttiden har både teamets och våra kollegors uppmärksamhet och engagemang fluktuerat på grund av motgångar och hög arbetsbelastning. Patienterna har i många fall långa vårdtider och det är viktigt att skapa goda relationer för att därmed kunna erbjuda en respektfull omvårdnad. Under ett lärandeseminarium hösten 2011 ska vi inspirera kollegor på kliniken genom att dela med oss av den nyvunna kunskapen. Föreläsningar som stärker projektets resultat kommer att ges av inbjudna personer. Blir detta lyckat och uppskatta finns det i framtiden tankar på ett ännu större seminarium dit alla intresserade är välkomna. 7