APPLICATION BOOKLET
Financial Adviser Details Company name: Address: Agency number: Name of Financial Adviser: Additional information / special instructions: PLEASE COMPLETE ALL SECTIONS Failure to provide all relevant information and documentation may result in a delay in the Application being processed. Further information may be required during the validation process (i.e. questions arising from the information provided). Please note that non-disclosure of any relevant information may affect the validity of the insurance contract and of any claims. Please tick alongside all items when completed and ensure that all necessary documentation is included. Completed by: Application Form Section 1 2 Applicant(s) Section 3 Section 4 10 Life/Lives Assured Applicant(s) & Life/Lives Assured Payment Instruction Form Section 11 Applicant(s) Verification of Applicant Section 12 Financial Adviser and/or Life Assured Identity Appointment of a Portfolio Section 13 Applicant(s) & Portfolio Manager Manager (optional) Source of Funds Questionnaire Section 14 Financial Adviser/Applicant(s) Verification of Corporate or Section 15 Financial Adviser Trustee Applicant Identity (Required if the Applicant is a Company or a Trust) Supplementary Forms may need to be completed and are available from us on request. 1
ENDAST SOM REFERENS Rådgivaruppgifter Företagsnamn: Adress: Förmedlarkod: Namn på finansiell rådgivare: Ytterligare information/specialinstruktioner: FYLL I ALLA AVSNITT Om inte all relevant information och dokumentation lämnas kan det leda till en fördröjning i behandlingen av ansökan. Ytterligare information kan begäras in under valideringsprocessen (nya frågor kan uppkomma utifrån den information som lämnats). Observera att utelämnande av relevant information kan påverka giltigheten av försäkringsavtalet och eventuella anspråk. Kryssa i rutorna vid alla bifogade dokument och se till att de medföljer ansökan. Ifylld av: Ansökningsformulär Avsnitt 1 2 Ägare Avsnitt 3 Avsnitt 4 10 Försäkrad Ägare och försäkrad Betalningsinstruktion Avsnitt 11 Ägare Verifiering av ägare och/eller Avsnitt 12 Finansiell rådgivare försäkrads identitet Utnämning av en Avsnitt 13 Ägare och portföljförvaltare portföljförvaltare (frivilligt) Frågeformulär för Avsnitt 14 Finansiell rådgivare / Ägare finansieringskälla Verifiering av företags Avsnitt 15 Rådgivare eller förvaltaridentitet (Krävs om ägaren är ett företag eller en stiftelse) Kompletterande formulär kan behöva fyllas i av den finansiella rådgivaren och finns tillgängliga från oss på begäran: 2
Professional Portfolio Application Form This application shall form the basis for the contract with Generali PanEurope Limited (the Company ). Please complete all sections in BLOCK CAPITALS or tick the boxes where appropriate. Sections 1 and 2 must be completed by the Applicant(s). 1. Life Assured Please indicate, with a tick, the type of life assurance you require: Own Life Life of Another Joint Life, First Death Multiple Life, Last Survivor 2. Applicant Personal Details First Applicant Surname: Title: Forename(s): Gender: M F Residential address: (If at this address for less than 18 months, please see Section 12) Second Applicant (if any) Surname: Title: Forename(s): Gender: M F Residential address: (If at this address for less than 18 months, please see Section 12) Correspondence address (if different to above): Correspondence address (if different to above): E-mail address: Tel. no. (home): E-mail address: Tel. no. (home): (mobile): (mobile): Country of birth: Country of birth: Nationality: Nationality: Marital status: Marital status: Date of birth: D D M M Y Y Date of birth: D D M M Y Y Occupation and nature of employment: (if retired, please state former occupation) Occupation and nature of employment: (if retired, please state former occupation) 3
ENDAST SOM REFERENS Ansökningsformulär för Professional Portfolio Denna ansökan ska ligga till grund för avtalet med Generali PanEurope Limited ( bolaget ). Fyll i alla avsnitt med VERSALER eller kryssa i berörda rutor. Avsnitt 1 och 2 måste fyllas i av alla ägare. 1. Försäkrat liv Kryssa i rutan för den typ av livförsäkring som ansökan gäller: Eget liv Annans liv Gemensam, första dödsfall Flera liv, sista överlevande 2. Ägare Personuppgifter Första ägare Efternamn: Titel: Andra ägare (i tillämpliga fall) Efternamn: Titel: Förnamn: Förnamn: Kön: M K Hemadress: (Se Avsnitt 12 om adressen använts i mindre än 18 månader) Postadress (om annan än ovan): E-postadress: Tel nr. (hem): Kön: M K Hemadress: (Se Avsnitt 12 om adressen använts i mindre än 18 månader) Postadress (om annan än ovan): E-postadress: Tel nr. (hem): (mobil): (mobil): Födelseland: Födelseland: Nationalitet: Nationalitet: Civilstånd: Civilstånd: Födelsedatum: D D M M Å Å Födelsedatum: D D M M Å Å Yrke och typ av tjänst: (om pensionär, ange tidigare yrke) Yrke och typ av tjänst: (om pensionär, ange tidigare yrke) 4
First Applicant Civic registration number: If Applicant is a Corporate having it s place of business in Sweden: Tax ID number: Second Applicant (if any) Civic registration number: If Applicant is a Corporate having it s place of business in Sweden: Tax ID number: 3. Life/Lives Assured - Personal Details Please complete if the Lives Assured are not the Applicants as outlined in Section 2. First Life Assured Second Life Assured (if any) Surname: Title: Surname: Title: Forename(s): Forename(s): Gender: M F Gender: M F Residential address: Country of birth: Nationality: Marital status: Residential address: Country of birth: Nationality: Marital status: Date of birth: D D M M Y Y Date of birth: D D M M Y Y Relationship to Applicant: Relationship to Applicant: Civic registration number: Civic registration number: If there are further Lives Assured, please complete this section on an additional sheet and attach securely to this Application. Please tick this box if additional information is attached 4. Other Investment Policies Do you already hold any other Policies with us? Yes No If yes, please advise us of your policy number(s): 5. Currency of Policy Please indicate the currency in which you require your Policy to be denominated. Benefits will be calculated and charges deducted in the Policy currency. euro Swedish krona 5
ENDAST SOM REFERENS Första ägare Personnummer: Om ägaren är ett företag som har sin verksamhet i Sverige: Org.nr.: Andra ägare (i tillämpliga fall) Personnummer: Om ägaren är ett företag som har sin verksamhet i Sverige: Org.nr.: 3. Försäkrade Personuppgifter Fyll endast i om de försäkrade inte är ägarna enligt Avsnitt 2. Första liv försäkrat Efternamn: Titel: Förnamn: Kön: M K Hemadress: Födelseland: Nationalitet: Civilstånd Andra liv försäkrat (i tillämpliga fall) Efternamn: Titel: Förnamn: Kön: M K Hemadress: Födelseland: Nationalitet: Civilstånd Födelsedatum: D D M M Å Å Födelsedatum: D D M M Å Å Relation till ägaren: Relation till ägaren: Personnummer: Personnummer: Om det finns fler försäkrade, fyll i detta avsnitt på ett separat papper och fäst det ordentligt på denna ansökan. Kryssa i den här rutan om ytterligare information har bifogats 4. Andra investeringsförsäkringar Har Du redan andra försäkringar hos oss? Ja Nej Om ja, ange försäkringens/försäkringarnas nummer: 5. Valuta för försäkring Ange den valuta som Du vill att Din försäkring ska vara utställd i. Avkastning beräknas och avgifter dras av i försäkringens valuta. Euro Svenska kronor 6
6. Number of Policies Minimum Investment Amount per Policy is 16,000 / SEK160,000. Please enter the number of policies you require: If left blank we will issue up to a maximum of 20 policies. 7. Investment Details Minimum Total Investment Amount: 80,000 / SEK800,000 (a) Is cash to be invested? Yes No If yes, please state the amount of the cash investment and its currency: Box A If cash is to be transferred via Electronic Transfer, please use the Payment Instruction Form supplied in Section 11. (b) Do you wish to transfer existing investments for inclusion in your Policy? Yes No If yes, please give details below (transfer and acceptance is at Generali PanEurope s discretion): Security/Fund name in full Security/Fund Number of shares/ Current market value reference code units for transfer approximation in Policy (Sedol or ISIN) currency (minimum of e8,000 / SEK80,000 per holding or equivalent) Total Market Value Box B Total Investment Amount (cash and current market value approximation totals) Minimum Total Amount e80,000 / SEK800,000 Sum of Boxes A + B in the Policy currency Note: If equities or bonds are held electronically, please provide account details and the location of where they are held. For other securities, a relevant Stock Transfer Form, available from us, should be completed for each individual holding and returned to us with the relevant certificate(s) or an up to date statement of holding(s), if available. If you have a holding in a collective investment scheme please complete a Share Exchange Scheme Form. 7
ENDAST SOM REFERENS 6. Antal försäkringar Lägsta investeringsbelopp per försäkring är 16 000 / SEK160 000. Ange antal försäkringar Du önskar: Om tomt utfärdar vi upp till max 20 försäkringar. 7. Investeringsuppgifter Lägsta totala investeringsbelopp: 80 000 / SEK800 000 (a) Ska kontanta medel investeras? Ja Nej Om ja, ange beloppet för den kontanta investeringen och dess valuta: Ruta A Om kontanter ska överföras elektroniskt, ska betalningsinstruktionen i Avsnitt 11 användas. (b) Vill Du överföra befintliga investeringar och föra in dem i Din försäkring? Ja Nej Om ja, beskriv närmare nedan (överföring godkänns av Generali PanEurope): Fullständigt namn på säkerhet/fond Referenskod för Antal aktier/enheter Uppskattning av aktuellt säkerhet/fond som ska överföras marknadsvärde i (Sedol eller ISIN) försäkringens valuta (minst 8 000 / SEK 80 000 per innehav eller motsvarande) Totalt marknadsvärde Ruta B Totalt investeringsbelopp (kontanter och uppskattat totalt aktuellt marknadsvärde) Lägsta totala belopp e80 000 / SEK800 000 Summan av ruta A + B i försäkringens valuta Anm: Om aktier eller obligationer innehas i elektronisk form, ska kontouppgifter och information om platsen där de finns lämnas. För andra säkerheter ska ett relevant Stock Transfer Form (aktieöverföringsformulär, kan beställas från oss) fyllas i för varje individuellt innehav och skickas till oss med relevant(a) certifikat eller ett uppdaterat utdrag med innehav, om sådant finns. Om Du äger en andel i ett fondföretag ska Du fylla i ett Share Exchange Scheme Form. 8
8. Initial Dealing Instruction If you would like your cash investment, as specified in section 7(a), to be used to purchase new securities/funds, please detail the required investments below. This must not exceed the cash amount detailed in section 7(a). Applicant(s) name: Applicant(s) PF number: Currency and amount of your investment Security/Fund name in full Security/Fund reference code (Sedol or ISIN) MANDATORY Currency denomination of security Note: If you require more space please continue on a separate piece of paper which you should sign and attach to this Application. Please tick this box if additional information is attached 9. Dividends You MUST tick the appropriate box below with regard to how you wish dividends to be applied to the Portfolio, even if no such securities are in place at the outset: Dividends to be held as cash in your portfolio Dividends to be re-invested in same asset 9
ENDAST SOM REFERENS 8. Första investeringsinstruktion Om Du vill att Din kontantinvestering, enligt Avsnitt 7(a), ska användas för att köpa nya säkerheter/fonder, ange de önskade investeringarna nedan. Dessa får inte överstiga kontantbeloppet enligt Avsnitt 7(a). Namn på ägare: Ägarens/ägarnas PF-nummer: Valuta och belopp för Din investering Fullständigt namn på säkerhet/fond Referenskod för säkerhet / fond (Sedol eller ISIN) OBLIGATORISK Valuta för säkerhet Anm: Om Du behöver mer utrymme, fortsätt på ett separat papper som Du sedan undertecknar och bifogar denna ansökan. Kryssa i den här rutan om ytterligare information har bifogats 9. Utdelningar Du MÅSTE kryssa i den berörda rutan nedan gällande hur Du vill att utdelningar ska hanteras i portföljen, även om det inte finns några sådana säkerheter från starten: Utdelningar ska hållas som likvida medel i Din portfölj Utdelningar ska återinvesteras i samma tillgång 10
10. Declarations It is important that you read and understand the following declarations: i) I/We apply for a Policy of the type and with the features indicated in this document. I/We confirm that before I/we signed this declaration, I/we had seen, read and understood the Brochure including the Policy Details Guide given to me/us by my/our Financial Adviser explaining the key features of Professional Portfolio to which this Application Form relates. ii) I/We declare that this Application was completed in (country) and I/we confirm that I/we have my/our habitual residence in that country. I/We declare that the statements in this Application Form are true and complete. I/We agree that they, together with any other statements made to Generali PanEurope, on application or in the future, shall form the basis of the contract in accordance with the laws of the above country, unless otherwise agreed. iii) I/We declare that I am/we are neither resident nor ordinarily resident for tax purposes in Ireland. I/We undertake to immediately inform Generali PanEurope of any change of my/our country of residence during the life of the Policy. iv) I/We understand that this contract will not commence until this completed Application Form has been received and accepted by Generali PanEurope. I/We understand that this contract can only be negotiated with and accepted by an authorised official of Generali PanEurope at Generali PanEurope s Head Office in Ireland. v) I/We understand that a separate Investment Portfolio is maintained for my/our Policy and that the realisable value of the investments in this portfolio determines the value of my/our Policy. I/We acknowledge that the value of my/our Policy is not guaranteed and that asset values may fall as well as rise in line with fluctuations in investment markets. I/We understand also that investments that are denominated in a currency other than that of my/our Policy may involve a currency risk and that the value of my/our Policy may fall as well as rise purely as a result of exchange rate fluctuations. vi) I/We acknowledge that Generali PanEurope reserves the right to limit the nature of the investments allowed within the Policy. vii) I/We take full responsibility for the selection and choice of any investments made by me/us or my/our appointed Portfolio Manager. viii) I/We acknowledge that, where the investments in this portfolio are illiquid, Generali PanEurope reserves the right to defer the payment of benefits, or surrender amounts (where applicable), either in whole or in part, until such time as it is able to realise those investments allowing for, among other things, notice periods, dealing dates and settlement dates of the investments in question. ix) I/We request and accept that all Policy documentation and all future communications with Generali PanEurope will be in the English language. x) I/We recognise that my/our Financial Adviser will receive copies of all associated documentation relating to my/our Policy. xi) If an existing similar Policy has been or is to be replaced in full or in part by this Policy, I/we declare that my/our Financial Adviser has explained to me/us the financial consequences of such a replacement, including the possibility of financial loss. xii) I/We have been informed of my/our right to complain and of the complaint procedure to the relevant authority to which complaints should be addressed, in the section entitled Complaints in the Policy Details Guide in the Brochure. xiii) I/We have been informed and understand my/our right to cancel my/our Application for this Policy as detailed in the section entitled Cooling-Off Period in the Policy Details Guide in the Brochure. xiv) I/We hereby acknowledge that this Policy is regarded as a Capital Insurance Policy. It is important that you read and understand the following declarations: xv) I/We undertake to disclose all facts material to the assessment by Generali PanEurope of this application. Such facts are those which an insurer would regard as likely to influence the assessment and acceptance of a proposal. If in doubt as to the relevance of any particular information, I/we should disclose it as failure to do so could result in being quoted the wrong terms, a claim being rejected or reduced, or rendering the Policy invalid at a later date. 11
ENDAST SOM REFERENS 10. Intyganden Det är viktigt att Du läser och förstår följande intyganden: i) Jag/vi ansöker om en försäkring av den typ och med det innehåll som anges i detta dokument. Jag/vi intygar att jag/vi, innan jag/vi undertecknade denna försäkran, har sett, läst och förstått innehållet i broschyren inklusive Policy Details Guide som överlämnats av min/vår finansiella rådgivare och som förklarar huvudinnehållet i Professional Portfolio som denna ansökan gäller. ii) Jag/vi intygar härmed att denna ansökan har gjorts i (land) och att jag/vi är bosatt(a) i detta land. Jag/vi intygar härmed att uppgifterna i ansökningsformuläret är korrekta och fullständiga. Jag godkänner att de, tillsammans med eventuella andra uttalanden som gjorts till Generali PanEurope vid tidpunkten för ansökan eller i framtiden, ska ligga till grund för avtalet enligt lagstiftningen i ovan nämnda land, om inte annat avtalats. iii) Jag/vi intygar att jag/vi varken är bosatt(a) i eller stadigvarande har min/vår skatterättsliga hemvist i Irland. Jag/vi förbinder mig/oss att utan dröjsmål underrätta Generali PanEurope Limited om eventuella ändringar av mitt/vårt bosättningsland under försäkringens giltighetstid. iv) Jag/vi är införstådd(a) med att detta avtal inte kommer att träda i kraft förrän detta ifyllda ansökningsformulär har mottagits och godkänts av bolaget. Jag/vi är införstådd(a) med att detta avtal endast kan förhandlas fram med och godkännas av en behörig representant för bolaget från bolagets huvudkontor i Irland. v) Jag/vi är införstådd(a) med att en separat investeringsportfölj förvaltas för min/vår försäkring och att det realiserbara värdet av investeringarna i portföljen bestämmer värdet på min/vår försäkring. Jag/vi är medveten/medvetna om att värdet på min/vår försäkring inte garanteras och att värdet på tillgångarna kan falla såväl som stiga i takt med fluktuationer på investeringsmarknaderna. Jag/vi är också införstådd(a) med att investeringar som noteras i en annan valuta än valutan för min/vår försäkring kan innebära en valutarisk och att värdet på min/vår försäkring kan falla såväl som stiga enbart som ett resultat av valutakursförändringar. vi) Jag/vi godtar att Generali PanEurope förbehåller sig rätten att begränsa den typ av investeringar som är tillåtna inom försäkringen. vii) Jag/vi påtar mig/oss det fulla ansvaret för urval och val av alla investeringar som görs av mig/oss eller min/vår utnämnda portföljförvaltare. viii) Jag/vi godtar att Generali PanEurope, där investeringarna i denna portfölj inte lätt kan omvandlas till likvida medel, förbehåller sig rätten att skjuta upp utbetalningar eller uttag (i tillämpliga fall), antingen helt eller delvis, tills dess att dessa investeringar kan realiseras med hänsyn till, bland annat, uppsägningstider, transaktionsdagar och likviddagar för de berörda investeringarna. ix) Jag/vi är införstådd(a) med att alla försäkringsdokument och all framtida kommunikation med bolaget kommer att ske på engelska. x) Jag/vi godtar att min/vår finansiella rådgivare kommer att få kopior på all tillhörande dokumentation avseende min/vår försäkring. xi) Om en befintlig liknande försäkring har eller kommer att ersättas helt eller delvis av denna försäkring, intygar jag/vi härmed att min/vår rådgivare har förklarat de ekonomiska konsekvenserna av ett sådant byte för mig/oss, inklusive risken för ekonomiska förluster. xii) Jag/vi har informerats om min/vår rätt till reklamation och om förfarandet vid reklamation till berörd myndighet, som beskrivs i avsnittet Reklamation i Policy Details Guide i broschyren. xiii) Jag/vi har informerats om och förstår min/vår rätt att annullera min/vår ansökan för denna försäkring enligt beskrivningen i avsnittet Ångerrätt i Policy Details Guide i broschyren. xiv) Jag/vi godtar härmed att denna försäkring betraktas som en kapitalförsäkring. Det är viktigt att Du läser och förstår följande intyganden: xv) Jag/vi förbinder mig/oss att lämna alla fakta som är relevanta för bolagets utvärdering av denna ansökan. Till sådana fakta räknar försäkringsgivaren sådant som kan tänkas påverka utvärdering och godkännande av ett förslag. Vid tvivel om relevansen av vissa uppgifter, kommer jag/vi att lämna ut dem, eftersom underlåtenhet att göra detta kan leda till att fel villkor erbjuds, ett anspråk avslås eller minskas, eller att försäkringen ogiltigförklaras vid en senare tidpunkt. 12
...declarations continued xvi) GPE Data Protection I/We agree that my/our data supplied for the purpose of being a Life Assured can be transferred to Generali PanEurope in Ireland and that my/our data is processed and stored there for the purposes of administering this Policy. I/We also consent that my telephone calls with Generali PanEurope may be recorded for the purposes of quality control or for the purposes of confirming data. I/We accept and consent that Generali PanEurope may pass data originating from this application or data relating to the execution of this Policy (e.g. Investment Amounts, events insured against, changes to risk or contract), to other insurance companies of the Generali Group, financial advisers, investment advisers, portfolio managers, investment Fund providers, fiscal representatives, reinsurers and other parties as required by the regulatory authorities wherever they are located in the world but only in so far as it is required to ensure the proper execution of my/our insurance matters. I/We accept that the above applies regardless of whether this Policy is concluded. I/We also accept that personal data, however obtained, will be held, recorded and processed by Generali PanEurope as data controllers (which is registered under and adheres to the Irish Data Protection Act 1988 and Data Protection [Amendment] Act 2003 as may be amended from time to time) on computer and/or manual systems in respect of my/our insurance dealings with Generali PanEurope both now and in the future for administrative, identification, customer care, service and marketing purposes only and that this data will remain confidential. I/We also accept that Generali PanEurope may pass contractual data onto the advisor used by Generali PanEurope, but only so far as it is required to ensure the proper execution of this contract concluded with this Application Form. I/We accept that some of the parties to whom Generali PanEurope may disclose my/our information may be in countries outside the European Economic Area (EEA) and may not have laws to protect my/our information. Details of such countries can be provided on request. I/We hereby confirm that prior to my/our provision of information to Generali PanEurope in respect of a third party the said party has been informed of the use of such information and in this regard I/we hereby indemnify Generali PanEurope against and in respect of any liability which Generali PanEurope may incur in the event of my/our failure to so notify the third party. I/We confirm that I will inform Generali PanEurope of any changes to my/our personal information so that the information held by Generali PanEurope is accurate and up to date. I/We understand that I/we have the right to obtain access to and request correction of any personal information concerning me/us held by Generali PanEurope. Requests for such access can be made to Data Protection Officer, Generali PanEurope, Generali House, Navan Business Park, Athlumney, Navan, Co. Meath, Ireland. If you do not wish Generali PanEurope to contact you for marketing purposes please tick this box xvii)generali PanEurope Limited accepts no responsibility for any acts or omissions in the translated documents (Swedish version). The Swedish versions of the Application Form, terms and Conditions, Brochure and Policy Details Guide and miscellaneous Forms are provided for your reference only. The English version in all instances will prevail. Signature of the First Applicant: Signature of the Second Applicant (if any): Date: D D M M Y Y Date: D D M M Y Y Please complete if the Life/Lives Assured is/are not the Applicants My/Our signature is confirmation that I/we agree to be a Life Assured. To the best of my/our knowledge and belief, the information stated in Section 3 is true and complete. I/We agree with the declarations in this Application Form in Section 10 (xvi) regarding Data Protection. Signature of First Life Assured: Signature of Second Life Assured (if any): Date: D D M M Y Y Date: D D M M Y Y 13
ENDAST SOM REFERENS xvi) GPE dataskydd Jag/vi godkänner att de uppgifter jag/vi tillhandahållit för att bli ett försäkrat liv kan överföras till Generali PanEurope i Irland och att mina/våra uppgifter behandlas och lagras där i syfte att administrera denna försäkring. Jag/vi samtycker även till att mina telefonsamtal med Generali PanEurope kan spelas in för kvalitetskontroll eller i syfte att bekräfta uppgifter. Jag/vi accepterar och godkänner att Generali PanEurope kan förmedla uppgifter som härrör från denna ansökan eller uppgifter som rör verkställandet av denna försäkring (t.ex. investeringsbelopp, händelser försäkrade mot, förändringar av risk eller avtal) till andra försäkringsbolag inom Generali Group, finansiella rådgivare, investeringsrådgivare, portföljförvaltare, investeringsfondbolag, skatteombud, återförsäkrare och andra parter som krävs av tillsynsmyndigheterna oavsett var de är belägna i världen, men endast i den utsträckning som krävs för att säkerställa att mina/våra försäkringsfrågor sköts korrekt. Jag/vi accepterar att ovanstående gäller oavsett om denna försäkring ingås eller inte. Jag/vi godkänner även att personuppgifter, oavsett hur de erhållits, kommer att innehas, registreras och behandlas av Generali PanEurope Limited som registeransvariga (de är registrerade under och följer den irländska dataskyddslagstiftningen (Data Protection Act 1988 och Data Protection [Amendment] Act 2003) som ibland uppdateras) i datorbaserade och/eller manuella system med avseende på mina/våra försäkringskontakter med Generali PanEurope Limited både nu och i framtiden, endast för administrativa, identifierings-, kundvårds-, service- och marknadsföringsändamål, och att dessa uppgifter förblir konfidentiella. Jag/vi godkänner även att Generali PanEurope kan förmedla avtalsenliga uppgifter till den rådgivare som används av Generali PanEurope, men endast i den utsträckning som krävs för att säkerställa korrekt verkställande av detta avtal som ingås via detta ansökningsformulär. Jag/vi godtar att vissa av de parter som Generali PanEurope kan lämna ut mina/våra uppgifter till kan finnas i länder utanför det Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EEA) och kanske inte har lagar som skyddar min/vår information. Uppgifter om sådana länder kan lämnas på begäran. Jag/vi intygar härmed att innan jag/vi tillhandahållit information till bolaget avseende en tredje part, har nämnda part underrättats om användningen av sådan information och i detta avseende fritar jag/vi härmed bolaget från allt ansvar för eventuella skadeståndskrav som bolaget kan ådra sig i händelse av min/vår underlåtenhet att underrätta tredje part. Jag/vi intygar härmed att jag/vi kommer att underrätta Generali PanEurope om eventuella ändringar av mina/våra personuppgifter så att den information som innehas av Generali PanEurope är korrekt och uppdaterad. Jag/vi förstår att jag/vi har rätt att få tillgång till och begära rättelse av all personlig information gällande mig/oss som innehas av Generali PanEurope Limited. Begäran om sådan tillgång kan göras till Data Protection Officer, Generali PanEurope, Generali House, Navan Business Park, Athlumney, Navan, Co. Meath, Ireland. GPE är även skyldiga att identifiera och verifiera den verklige huvudmannen I företaget eller stiftelsen och Du kan därför bli ombedd att inkomma med ytterligare handlingar för identifiering och verifiering av denne. Vi förbehåller oss rätten att inte utfärda en försäkring förrän vi har mottagit och är nöjda med all information och dokumentation som krävs enligt gällande lagstiftning mot penningtvätt. Kryssa i den här rutan om Du inte vill att Generali PanEurope ska kontakta Dig i marknadsföringssyfte. Generali PanEurope Limited påtar sig inget ansvar för eventuella felaktigheter i de översatta dokumenten (svensk version). De svenska versionerna av ansökningsformulär, villkor, broschyr och Policy Details Guide, samt diverse formulär är endast avsedda som referens. Den engelska versionen gäller i alla förekommande fall. Underskrift för första ägare: Fyll enbart i den Engelska Versionen Underskrift för andra ägare (i tillämpliga fall): Fyll enbart i den Engelska Versionen Datum: D D M M Å Å Datum: D D M M Å Å Fyll i om den/de försäkrade inte är ägarna Min/våra underskrift(er) bekräftar att jag/vi samtycker till att vara försäkrad. Jag/vi intygar på heder och samvete att den information som anges i Avsnitt 3 är korrekt och fullständig. Jag/vi instämmer med intygandena i Avsnitt 10 (xvi) i detta ansökningsformulär angående dataskydd. Underskrift för första ägare: Fyll enbart i den Engelska Versionen Underskrift för andra ägare (i tillämpliga fall): Fyll enbart i den Engelska Versionen Datum: D D M M Å Å Datum: D D M M Å Å 14
15
11. Payment Instruction Form Payments can be made by Electronic Transfer only. Please complete sub sections 11a and 11b in all cases. 11a. Electronic Transfer Please provide the following information, forward the original of this form to your Bank and arrange for your Financial Adviser to send us a photocopy of this form with the Application. Applicant name: Applicant address: Name and address of Bank: Account number: Account name: 11b. Payment Details Currency: Swedish krona euro GB pound US dollar HK dollar Japanese yen Please charge the following amount and any charges/expenses incurred in the transfer from my/our account. Amount: Amount in words: Authorisation First Account Signatory: Second Account Signatory (if any): Date: D D M M Y Y Date: D D M M Y Y Notes for your bank On all payments, please ensure that a Swift MT103 is sent to Citibank Dublin, Swift Code CITIIE2X for final credit to Generali PanEurope Limited (GPE). Please quote Applicant s name and address. Account details as follows: Swedish krona: Svenska Handelsbanken, Stockholm (SWIFT HANDSESS) favour of Citibank N.A, Dublin (SWIFT CITIIE2X) GPE A/C No: 11045162 IBAN: IE87 CITI 99005111045162 euro: Citibank N.A, London (SWIFT CITIGB2L) favour of Citibank N.A, Dublin (SWIFT CITIIE2X) GPE A/C No: 11045006 IBAN: IE31 CITI 99005111045006 sterling: Citibank N.A, London (SWIFT CITIGB2L) favour of Citibank N.A, Dublin (SWIFT CITIIE2X) GPE A/C No: 11045049 IBAN: IE34 CITI 99005111045049 US dollar: Citibank N.A, New York (SWIFT CITIUS33) favour of Citibank N.A, Dublin (SWIFT CITIIE2X) GPE A/C No: 11045057 IBAN: IE12 CITI 99005111045057 Hong Kong dollar: Citibank N.A, Hong Kong (SWIFT CITIHKHX) favour of Citibank N.A, Dublin (SWIFT CITIIE2X) GPE A/C No: 11045065 IBAN: IE87 CITI 99005111045065 Japanese yen: Citibank N.A, Tokyo (SWIFT CITIJPJT) favour of Citibank N.A, Dublin (SWIFT CITIIE2X) GPE A/C No: 11045073 IBAN: IE65 CITI 99005111045073 16
ENDAST SOM REFERENS 11. Betalningsinstruktion Betalningar kan endast göras via elektronisk överföring. Underavsnitt 11 (a) och 11 (b) ska alltid fyllas i. 11a. Elektronisk överföring Ange följande information, skicka originalet av detta formulär till Din bank och se till att Din finansiella rådgivare skickar en kopia av detta formulär till oss tillsammans med ansökan. Ägarens namn: Ägarens adress: Bankens namn och adress: Kontonummer: Kontoinnehavare: 11b. Betalningsinformation Valuta: Svenska kronor Euro GB pund US dollar HK dollar Japanska yen Debitera följande belopp och eventuella avgifter/kostnader som uppstår vid överföringen från mitt/vårt konto. Belopp: Belopp i bokstäver: Godkännande Första kontoundertecknare: Fyll enbart i den Engelska Versionen Andra kontoundertecknare (i tillämpliga fall): Fyll enbart i den Engelska Versionen Datum: D D M M Å Å Datum: D D M M Å Å Anmärkningar för Din bank För alla betalningar, se till att en Swift MT103 skickas till Citibank Dublin, Swift-kod CITIIE2X för slutlig kreditering till Generali PanEurope Limited (GPE). Ange ägarens namn och adress. Kontouppgifter enligt nedan: Svenska kronor: Svenska Handelsbanken, Stockholm (SWIFT HANDSESS) till förmån för Citibank N.A, Dublin (SWIFT CITIIE2X)GPE kontonr.: 11045162 IBAN: IE87 CITI 99005111045162 Euro: Citibank N.A, London (SWIFT CITIGB2L) till förmån för Citibank N.A, Dublin (SWIFT CITIIE2X) GPE kontonr.: 11045006 IBAN: IE31 CITI 99005111045006 GB pund: Citibank N.A, London (SWIFT CITIGB2L) till förmån för Citibank N.A, Dublin (SWIFT CITIIE2X) GPE kontonr.: 11045049 IBAN: IE34 CITI 99005111045049 US dollar: Citibank N.A, New York (SWIFT CITIUS33) till förmån för Citibank N.A, Dublin (SWIFT CITIIE2X) GPE kontonr.: 11045057 IBAN: IE12 CITI 99005111045057 Hong Kong dollar: Citibank N.A, Hong Kong (SWIFT CITIHKHX) till förmån för Citibank N.A, Dublin (SWIFT CITIIE2X) GPE kontonr.: 11045065 IBAN: IE87 CITI 99005111045065 Japanska yen: Citibank N.A, Tokyo (SWIFT CITIJPJT) till förmån för Citibank N.A, Dublin (SWIFT CITIIE2X) GPE kontonr.: 11045073 IBAN: IE65 CITI 99005111045073 17
12. Verification of Applicant and/or Life Assured Identity The Independent Financial Adviser should complete this section for all applications. Full name of First Applicant: Full name of Second Applicant: (if any) Full name of First Life Assured (if different to First Applicant) Full name of Second Life Assured (if different to Second Applicant) (if any) This section is required to verify the identity of the Applicants and/or Lives Assured, if different. All identification papers must be certified by the Independent Financial Adviser or a Notary Public and include a photograph of the Applicants and Life/Lives Assured. The certifier should sign the proof of identity as follows: I certify that this is a true copy of the original passport of (insert name) and that the photograph thereon is a true likeness of (insert name). All other documentation should have the wording I certify that the within is a true copy of the original or similar wording. Please tick alongside all items enclosed and ensure that all necessary documents are included. (a) For each Individual Applicant (and each Life Assured, if different) First Applicant: 1. Certified copy of an original photo passport, drivers license or national identity card 2. Certified copy of suitable proof of address dated within 6 months (showing name and current residential address) (e.g. Utility bill, bank statement, population register extract) 3. Source of Funds Questionnaire Prior residential address*: * Please complete if the Applicant has been less than 18 months at their current residential address. Second Applicant (if any): 1. Certified copy of an original photo passport, drivers license or national identity card 2. Certified copy of suitable proof of address dated within 6 months (showing name and current residential address) (e.g. Utility bill, bank statement, population register extract) 3. Source of Funds Questionnaire Prior residential address*: * Please complete if the Applicant has been less than 18 months at their current residential address. (b) Corporate and Trust Applicants If the Applicant(s) shown in this Application Booklet is/are a Company or a Trust, additional information is required. The Independent Financial Adviser should complete a Verification of Corporate or Trustee Applicant Identity form. Declaration I confirm that I have seen the original documents specified above and have checked the name and identity of the Applicant(s) and Life/Lives Assured and attach a certified copy of these documents for your records. Signature of Independent Financial Adviser: Date: D D M M Y Y Independent Financial Adviser Name (Printed in BLOCK CAPITALS): 18
ENDAST SOM REFERENS 12. Verifiering av identitet för ägare och/eller försäkrad Den oberoende finansiella rådgivaren ska fylla i detta avsnitt för alla ansökningar. Fullständigt namn på första ägare: Fullständigt namn på andra ägare (i tillämpliga fall): Fullständigt namn på första liv försäkrat (om annat än första ägare): Fullständigt namn på andra liv försäkrat (om annat än andra ägare) (i tillämpliga fall): Detta avsnitt krävs för att verifiera identiteten för ägarna och/eller de försäkrade, om de inte är samma. Alla identitetshandlingar ska styrkas av den oberoende finansiella rådgivaren eller en notarius publicus, och inkludera ett fotografi på ägarna och de försäkrade. Den som styrker identitetshandlingarna ska underteckna dem på följande sätt: Härmed intygas att denna kopia överensstämmer med originalpasset för (ange namn) och att fotografiet i detta är en sann avbild av (ange namn). Alla övriga dokument ska ha formuleringen Härmed intygas att kopian överensstämmer med originalet eller liknande. Kryssa i rutorna till höger vid alla bifogade dokument och se till att de medföljer ansökan. (a) För varje enskild ägare (och varje försäkrad, om de inte är samma) Första ägare: 1. Styrkt kopia av originalpass med fotografi, körkort eller nationellt identitetskort 2. Styrkt kopia av lämpligt adressbevis som inte är äldre än 6 månader (som visar namn och aktuell bostadsadress) (t.ex. elräkning, kontoutdrag, personbevis) 3. Frågeformulär för finansieringskälla Tidigare hemadress*: * Fylls i om ägaren har vistats kortare tid än 18 månader på den nuvarande bostadsadressen. Andra ägare (i tillämpliga fall): 1. Styrkt kopia av originalpass med fotografi, körkort eller nationellt identitetskort. 2. Styrkt kopia av lämpligt adressbevis som inte är äldre än 6 månader (som visar namn och aktuell bostadsadress) (t.ex. elräkning, kontoutdrag, personbevis). 3. Frågeformulär för finansieringskälla Tidigare hemadress*: * Fylls i om ägaren har vistats kortare tid än 18 månader på den nuvarande bostadsadressen. (b) Ansökan från företag och stiftelser Om ägaren/ägarna som fyllt i dessa ansökningshandlingar är ett företag eller en stiftelse, krävs kompletterande uppgifter. Den oberoende finansiella rådgivaren ska fylla i formuläret Verification of Corporate or Trustee Applicant Identity. Försäkran Jag intygar härmed att jag har sett originaldokumenten som anges ovan och har kontrollerat namn och identitet på ägaren/ägarna och den/de försäkrade, och bifogar en kopia på dessa dokument för framtida referens. Underskrift för oberoende finansiell rådgivare: Datum: D D M M Å Å Fyll enbart i den Engelska Versionen Namn på oberoende finansiell rådgivare (med VERSALER): 19
13. Appointment of a Portfolio Manager PART ONE - This section is for completion by the Applicant(s) if they wish to appoint a Portfolio Manager to the portfolio and is subject to the approval of Generali PanEurope ( the Company ). First Applicant name: Second Applicant name (if any): Section A Name of Portfolio Manager: Address: I/We hereby declare that the above named has been appointed as Portfolio Manager to the portfolio to which my/our policies are to be linked. I/We authorise and request the Company to enter into any formal agreements required by the Portfolio Manager to facilitate this appointment and I/we agree that the Company shall not be responsible for any loss or liability to the Portfolio arising from this appointment, or from reliance upon advice given or investment services rendered by the Portfolio Manager to the Company, or for any action or failure to take action on the part of the Portfolio Manager giving rise to any loss in the value of the Portfolio howsoever arising (including, but without limitation, failure on the part of the Portfolio Manager to produce a reasonable investment return, in relation to the Portfolio). Further I/we, for myself/ourselves and my/our estate(s), indemnify the Company against all claims, demands and actions against the Company in respect of such loss as aforesaid and all costs and expenses howsoever arising from or in respect of the activities and performance of the Portfolio Manager (including, but without limitation, the cost of defending in any court of law any such claim, demand or action against the Company). Section B I/We understand the Portfolio will be valued quarterly. I/We have agreed to pay a fee of EUR SEK per quarter or % of the Investment Value per annum, paid quarterly, to the Portfolio Manager. I/We request the Company to make deductions from the Portfolio equivalent to these fees and to pay such sums to the Portfolio Manager on my/our behalf. Section C I/We acknowledge that I/we have authorised the Portfolio Manager to give investment instructions and services to the Company relating to the Portfolio to purchase or sell assets subject to the following conditions: 1. All instructions given by the Portfolio Manager to the Company must be in writing before they will be acted upon although the Company, at its sole discretion, may agree to modify this condition. 2. I/We will be bound by all investment decisions made by my/our Portfolio Manager acting as my/our agent and not the agent of the Company. 3. This appointment is not transferable and investment advice will not be accepted by the Company from any party other than the Portfolio Manager, including any broker, analyst, adviser or agent used by the Portfolio Manager. 4. All assets recommended shall either be quoted on a Stock Exchange recognised by the Company or specifically agreed by the Company as eligible to be purchased by the Portfolio. 5. No tangible commodity (e.g. diamonds or gold coins) or futures shall be recommended and no option contracts shall be written. 6. The Portfolio Manager is authorised to utilise the portfolio debt facility as described in the Policy Terms and Conditions. 20
ENDAST SOM REFERENS 13. Utnämning av en portföljförvaltare DEL ETT - Det här avsnittet ska fyllas i av ägaren/ägarna om de vill utse en portföljförvaltare, och kräver godkännande av Generali PanEurope ( bolaget ). Namn på första ägare: Namn på andra ägare (i tillämpliga fall): Avsnitt A Namn på portföljförvaltare: Adress: Jag/vi förklarar härmed att ovan nämnda person har utsetts till portföljförvaltare för den portfölj som mina/våra försäkringar ska kopplas till. Jag/vi godkänner och uppdrar till bolaget att ingå de formella avtal som krävs av portföljförvaltaren för att underlätta denna utnämning och jag/vi fritar bolaget från allt ansvar för eventuella förluster eller skulder i portföljen som kan uppstå till följd av denna utnämning, eller från förlitan på råd eller tillhandahållna investeringstjänster från portföljförvaltaren till bolaget, eller för åtgärder eller underlåtenhet att vidta åtgärder från portföljförvaltarens sida som kan leda till att portföljens värde minskar, oavsett orsak (inklusive, men utan begränsning till, portföljförvaltarens misslyckande att generera en rimlig avkastning i förhållande till portföljen). Jag/vi friskriver dessutom, för mig själv/oss själva och mitt/vårt dödsbo, bolaget från eventuella anspråk, krav och rättsliga åtgärder mot bolaget avseende sådana förluster som nämnts tidigare och alla kostnader och utgifter som uppkommer på grund av eller i samband med portföljförvaltarens verksamhet och resultat (inklusive, men utan begränsning till, kostnaden för att i domstol försvara sådana anspråk, krav eller rättsliga åtgärder mot bolaget). Avsnitt B Jag/vi är införstådd(a) med att portföljen kommer att värderas kvartalsvis. Jag/vi har samtyckt till att erlägga en avgift på EUR SEK per kvartal eller % av investeringsvärdet per år, som betalas kvartalsvis, till portföljförvaltaren. Jag/vi uppdrar till bolaget att göra avdrag ur portföljen motsvarande dessa avgifter och att betala ut dessa summor till portföljförvaltaren för min/vår räkning. Avsnitt C Jag/vi bekräftar att jag/vi har godkänt att portföljförvaltaren tillhandahåller investeringsinstruktioner och -tjänster till bolaget avseende portföljen för att köpa eller sälja tillgångar, med följande förbehåll: 1. Alla instruktioner som lämnas av portföljförvaltaren till bolaget måste vara i skriftlig form för att de ska kunna verkställas, men bolaget kan om det så önskar gå med på att ändra detta villkor. 2. Jag/vi förbinder mig/oss att följa alla investeringsbeslut som fattas av min/vår portföljförvaltare i egenskap av mitt/vårt ombud och inte som ombud för bolaget. 3. Denna utnämning kan inte överlåtas och investeringsrådgivning kommer inte att accepteras av bolaget från någon annan part än portföljförvaltaren, inklusive mäklare, analytiker, rådgivare eller ombud som används av portföljförvaltaren. 4. Alla tillgångar som rekommenderas ska antingen vara noterade på en börs som erkänns av bolaget eller ha överenskommits med bolaget som tillgängliga för inköp av portföljen. 5. Inga materiella varor (t.ex. diamanter eller guldmynt) eller terminer ska rekommenderas och inga optionsavtal ska skrivas. 6. Portföljförvaltaren har rätt att utnyttja portföljens kredittjänst som beskrivs i försäkringsvillkoren. 21
...Section C continued 7. Any assets purchased as a result of an instruction from the Portfolio Manager shall be purchased at the open market buying price as shown on the contract note issued by the vendor or stockbroker. 8. Currency deposits in major currencies are acceptable. 9. The Company, in its absolute discretion, retains the right to refuse or accept an investment choice instructed by the Portfolio Manager. 10. The Policyholder or the Portfolio Manager may terminate the appointment of the Portfolio Manager via written notice to the Company. The Company also reserves the right to terminate this agreement. 11. On termination, the Portfolio Manager will receive any portfolio management fee owing pro-rata to the date of termination and provision of portfolio management will become my/our responsibility until a further Portfolio Manager is appointed. 12. Any information received from or otherwise obtained about myself/ourselves shall be considered confidential by the Portfolio Manager (including any sub-contracted party) upon countersigning this Application and the Portfolio Manager agrees not to disclose confidential information without my/our specific written permission. 13. The Company s name and logo cannot be used by the Portfolio Manager except by way of material that has been produced by the Company. 14. I/We recognise that my/our Portfolio Manager will receive copies of all associated documentation relating to my/our Policy. I have read and understood the conditions outlined in Part One, sections A, B and C and agree to act in accordance with them. Signature of the First Applicant: Signature of the Second Applicant (if any): Date: D D M M Y Y Date: D D M M Y Y PART TWO - For completion by the Portfolio Manager. Telephone number: Facsimile number: Email address: I* have read and understood the conditions outlined in Part One, sections A, B and C and agree to act in accordance with them. Signature of Portfolio Manager or an Authorised Signatory: Full name: In the case of a company, please state the capacity of the Authorised Signatory within the company: For and on behalf of: Date: D D M M Y Y * I refers to the Person(s) or Firm named in Part One, section A. 22
ENDAST SOM REFERENS Avsnitt C (forts.) 7. Alla tillgångar som förvärvats efter en instruktion från portföljförvaltaren ska köpas till den marknadsmässiga köpkurs som anges på avräkningsnotan som utfärdats av säljaren eller börsmäklaren. 8. Valutainsättningar i stora valutor godtas. 9. Bolaget förbehåller sig rätten att, efter egen bedömning, avslå eller godkänna ett investeringsval som anvisats av portföljförvaltaren. 10. Försäkringstagaren eller portföljförvaltaren kan säga upp portföljförvaltarens utnämning via skriftligt meddelande till bolaget. Bolaget förbehåller sig också rätten att säga upp avtalet. 11. Vid uppsägning betalas utestående arvoden till portföljförvaltaren tills dess att utnämningen upphör, och portföljförvaltningen blir mitt/vårt ansvar tills en ny portföljförvaltare utnämns. 12. All information som tagits emot från eller på annat sätt erhållits om mig/oss ska betraktas som konfidentiell då portföljförvaltaren (inklusive eventuella underleverantörer) har undertecknat denna ansökan, och portföljförvaltaren förbinder sig att inte avslöja konfidentiell information utan mitt/vårt skriftliga tillstånd. 13. Bolagets namn och logotyp får inte användas av portföljförvaltaren, förutom när det gäller material som tagits fram av bolaget. 14. Jag/vi godtar att min/vår portföljförvaltare kommer att få kopior på all tillhörande dokumentation avseende min/vår försäkring. Jag har läst och förstått de villkor som anges i Del ett, Avsnitt A, B och C, och förbinder mig att agera i enlighet med dessa. Underskrift för första ägare: Fyll enbart i den Engelska Versionen Underskrift för andra ägare (i tillämpliga fall): Fyll enbart i den Engelska Versionen Datum: D D M M Å Å Datum: D D M M Å Å DEL TVÅ - Ska fyllas i av portföljförvaltaren. Telefonnummer: Faxnummer: E-postadress: Jag* har läst och förstått de villkor som anges i Del ett, Avsnitt A, B och C, och förbinder mig att agera i enlighet med dessa. Underskrift av portföljförvaltare eller firmatecknare: Fyll enbart i den Engelska Versionen Fullständigt namn: Om det gäller ett företag, ange vilken roll firmatecknaren har i företaget: För och på uppdrag av: Datum: D D M M Å Å * Jag avser den/de person(er) eller det företag som anges i Del ett, Avsnitt A. 23