APPLICATION BOOKLET PLAN FOR LIFE

Transkript

1 APPLICATION BOOKLET PLAN FOR LIFE

2 Professional Adviser Details Company name: Address: Name of Professional Adviser: Introducer number: Additional information/special instructions: PLEASE COMPLETE ALL SECTIONS Failure to provide all relevant information and documentation may result in a delay in the application being processed. Further information may be required during the validation process (i.e. questions arising from the information provided). Please note that non-disclosure of any relevant information may affect the validity of the insurance contract and of any claims. Please tick alongside all sections or supplementary forms when completed and also ensure that all necessary documentation is included. Completed by: Application Form Section 1 2 Applicant(s) Section 3 Section 4 9 Life/Lives Assured Applicant(s) Declarations Section 10 Applicant(s) & Life/Lives Assured Payment Instruction Forms Section 11 Applicant(s) Verification of Applicant Section 12 Professional Adviser and/or Life Assured Identity Source of Funds Section 13 Professional Adviser/Applicant(s) Questionnaire Verification of Corporate or Trustee Applicant Identity Section 14 Professional Adviser (Required if the Applicant is a Company or a Trust) The following supplementary forms may need to be completed and are available from us on request: Nomination of Beneficiaries Form Medical Questionnaire (Required at our discretion) Applicant(s) Applicant(s) & Life/Lives Assured 1

3 ENDAST SOM REFERENS Rådgivaruppgifter Företagsnamn: Adress: Namn på finansiell rådgivare: Mäklarkod: Ytterligare information/specialinstruktioner: FYLL I ALLA AVSNITT Om inte all relevant information och dokumentation lämnas kan det leda till en fördröjning i behandlingen av ansökan. Ytterligare information kan begäras in under valideringsprocessen (nya frågor kan uppkomma utifrån den information som lämnats). Observera att utelämnande av relevant information kan påverka giltigheten av försäkringsavtalet och eventuella anspråk. Kryssa i rutorna för alla avsnitt och kompletterande formulär när de fyllts i och se även till att alla nödvändiga dokument bifogas ansökan. Ifylld av: Ansökningsformulär Avsnitt 1 2 Ägare Avsnitt 3 Avsnitt 4 9 Försäkrad Ägare Intyganden Avsnitt 10 Ägare och försäkrad Betalningsinstruktion Avsnitt 11 Ägare Verifiering av ägare Avsnitt 12 Rådgivare och/eller försäkrads identitet Frågeformulär för Avsnitt 13 Rådgivare / Ägare finansieringskälla Verifiering av företags- eller förvaltaridentitet Avsnitt 14 Rådgivare (Krävs om ägaren är ett företag eller en stiftelse) Följande kompletterande formulär kan behöva fyllas i och finns tillgängliga från oss på begäran: Förmånstagarformulär Hälsodeklaration (Krävs endast vid tilläggsförsäkring enligt avsnitt 8.) Ägare Ägare och försäkrad 2

4 Vision Application Form This application shall form the basis for the contract with Generali PanEurope Limited (the Company ). Please complete all sections in BLOCK CAPITALS or tick the boxes where appropriate. Sections 1 and 2 must be completed by the Applicant(s) 1. Life Assured Please indicate the life assurance option you require: Single Life Joint Life, First Death Joint Life, Second Death 2. Applicant Personal Details First Applicant Surname: Title: Forename(s): Corporate name (if applicable): Gender: M F Residential address (If at this address for less than 18 months, see Section 12): Second Applicant (if any) Surname: Title: Forename(s): Corporate name (if applicable): Gender: M F Residential address (If at this address for less than 18 months, see Section 12): Correspondence address (if different to above): Correspondence address (if different to above): address: Tel. no. (home): address: Tel. no. (home): (mobile): (mobile): Country of birth: Country of birth: Nationality: Nationality: Marital status: Marital status: Date of birth: D D M M Y Y Date of birth: D D M M Y Y Occupation and nature of employment: (if retired, please state former occupation) Occupation and nature of employment: (if retired, please state former occupation) Relationship to first Applicant: 3

5 ENDAST SOM REFERENS Vision ansökningsformulär Denna ansökan ska ligga till grund för avtalet med Generali PanEurope Limited ( bolaget ). Fyll i alla avsnitt med VERSALER eller kryssa i berörda rutor. Avsnitt 1 och 2 måste fyllas i av alla ägare. 1. Försäkrat liv Fyll i den typ av livförsäkring som ansökan gäller: Enskilt liv Gemensam, första dödsfall Gemensam, andra dödsfall 2. Ägare Personuppgifter Första ägare Efternamn: Titel: Förnamn: Företagsnamn (om tillämpligt): Kön: M K Hemadress: (Se Avsnitt 12 om adressen använts i mindre än 18 månader) Postadress (om annan än ovan): E-postadress: Andra ägare (i tillämpliga fall) Efternamn: Titel: Förnamn: Företagsnamn (om tillämpligt): Kön: M K Hemadress: (Se Avsnitt 12 om adressen använts i mindre än 18 månader) Postadress (om annan än ovan): E-postadress: Tel nr. (hem): Tel nr. (hem): (mobil): (mobil): Födelseland: Födelseland: Nationalitet: Nationalitet: Civilstånd: Civilstånd: Födelsedatum: D D M M Å Å Födelsedatum: D D M M Å Å Yrke och typ av tjänst: (om pensionär, ange tidigare yrke) Yrke och typ av tjänst: (om pensionär, ange tidigare yrke) Relation till första ägare: 4

6 First Applicant Civic registration number: Second Applicant (if any) Civic registration number: If the Applicant is a Corporate: Tax ID number: Section 3 must be completed by the Life/Lives Assured 3. Life or Lives Assured Personal Details Please complete if the Life/Lives Assured is/are not the Applicants as outlined in Section 2. First Life Assured Second Life Assured (if any) Surname: Title: Surname: Title: Forename(s): Gender: M F Residential address: Country of birth: Nationality: Marital status: Forename(s): Gender: M F Residential address: Country of birth: Nationality: Marital status: Date of birth: D D M M Y Y Date of birth: D D M M Y Y Occupation and nature of employment: (if retired, please state former occupation) Relationship to Applicant: Occupation and nature of employment: (if retired, please state former occupation) Relationship to Applicant: 5

7 ENDAST SOM REFERENS Första ägare Personnummer: Första ägare Personnummer: Om ägaren är ett företag: Org.nr.: Avsnitt 3 måste fyllas i av alla försäkrade 3. Försäkrade Personuppgifter Fyll endast i om den/de försäkrade inte är ägaren enligt Avsnitt 2. Första liv försäkrat Andra liv försäkrat (i tillämpliga fall) Efternamn: Titel: Efternamn: Titel: Förnamn: Kön: M K Hemadress: Födelseland: Nationalitet: Civilstånd: Förnamn: Kön: M K Hemadress: Födelseland: Nationalitet: Civilstånd: Födelsedatum: D D M M Å Å Födelsedatum: D D M M Å Å Yrke och typ av tjänst: (om pensionär, ange tidigare yrke) Relation till ägaren: Yrke och typ av tjänst: (om pensionär, ange tidigare yrke) Relation till ägaren: 6

8 Sections 4 to 9 must be completed by the Applicant(s) 4. Other Investment Policies Do you already hold any other Policies with Generali PanEurope Yes No or Generali International Yes No If yes, please advise us of your Policy number(s): 5. Currency of Policy Please indicate the currency in which you require your Policy to be denominated. Euro US dollar pound Sterling Swedish krona 6. Amount to be Invested Please indicate the amount you wish to invest, noting that Single and Regular Premium payments can be made in the Policy currency only (as selected in Section 5 above). Regular Premium Single Premium Regular Premium Payment Frequency: Monthly Quarterly Half-yearly Annually Please refer to the Policy Terms and Conditions for details of the minimum premiums payable. 7. Premium Payment Term Please specify the Premium Payment Term required: years (in figures) years (in words) 7

9 ENDAST SOM REFERENS Avsnitt 4 till 9 måste fyllas i av alla ägare 4. Andra investeringsförsäkringar Har Du redan andra försäkringar hos Generali PanEurope Ja Nej eller Generali International? Ja Nej Om ja, ange försäkringens/försäkringarnas nummer: 5. Valuta för försäkring Ange den valuta som Du vill att Din försäkring ska vara utställd i. Euro US dollar Brittiskt pund Svenska kronor 6. Summa som ska investeras Ange den summa som ska investeras. Observera att engångsbelopp och löpande premiebetalningar endast kan göras i försäkringens valuta (som valdes i Avsnitt 5 ovan). Löpande premiebetalning Engångsbelopp Betalningstermin för löpande premiebetalning: Månadsvis Kvartalsvis Halvårsvis Årsvis Se försäkringsvillkoren för information om aktuella minimipremier. 7. Betalningslöptid Ange önskad betalningslöptid: år (i siffror) år (i bokstäver) 8

10 8. Investment Details Regular Premium Investment Instructions The maximum number of Funds that can be selected at outset is 10 The minimum to be invested in each Fund depends on the frequency of your premium payments, as follows: Currency Monthly Quarterly Half-Yearly Annually EUR USD GBP SEK Please enter the premium amount per Fund below in the denominated currency of your Policy, using the minimums above as a guide. Fund Manager Fund Name Fund Currency Proportion of your Regular Premium to be invested in each Fund Total Investment Amount (Please note that this figure should match the Regular Premium amount in Section 6) Single Premium Investment Instructions (if applicable) The maximum number of Funds that can be selected at outset is 10 The minimum to be invested in each Fund is EUR400/USD480/GBP280/SEK4,000 Please enter the premium amount per Fund below in the denominated currency of your Policy, using the minimums above as a guide. Fund Manager Fund Name Fund Currency Proportion of your Single Premium to be invested in each Fund Total Investment Amount (Please note that this figure should match the Single Premium amount in Section 6) 9

11 ENDAST SOM REFERENS 8. Investeringsuppgifter Instruktioner för löpande premieinvestering Maximalt antal fonder som kan väljas vid starten är 10. Det lägsta belopp som kan investeras i varje fond beror på betalningsterminen för premierna enligt följande: Valuta Månadsvis Kvartalsvis Halvårsvis Årsvis EUR USD GBP SEK Ange premiebelopp per fond nedan i den valda valutan för försäkringen, med vägledning av ovanstående minimibelopp. Fondförvaltare Fondnamn Fondvaluta Andel av löpande premiebetalning som ska investeras i respektive fond Instruktion för investering av engångsbelopp (i tillämpliga fall) Totalt investeringsbelopp (Observera att beloppet ska motsvara den löpande premiebetalningen enligt Avsnitt 6) Maximalt antal fonder som kan väljas vid starten är 10 Lägsta belopp som kan investeras i respektive fond är EUR400/USD480/GBP280/SEK4000 Ange premiebelopp per fond nedan i den valda valutan för försäkringen, med vägledning av ovanstående minimibelopp. Fondförvaltare Fondnamn Fondvaluta Andel av engångsbelopp som ska investeras i respektive fond Totalt investeringsbelopp (Observera att beloppet ska motsvara engångsbeloppet enligt Avsnitt 6) 10

12 9. Automatic Fund Switching (AFS) Is Automatic Fund Switching required? Yes No If yes, please select a commencement date D D M M Y Y Note: Must be at least five years after the Policy Commencement Date. Please select the currency in which your AFS Fund is to be denominated. The currency of the AFS Fund should match the Policy currency. Euro US dollar GB pound Swedish krona Section 10 must be completed by the Applicant(s) and Life/Lives Assured. 10. Declarations It is important that you read, understand and accept the following declarations: i) I declare that this application was completed in Sweden and I confirm that I have my habitual residence in this country. I apply for a Policy of the type and with the features indicated in this document. I confirm that before I signed this declaration, I had seen, read and understood the Brochure including the Policy Details Guide, the Information Sheet, the International Fund Selection Brochure and the Illustration document given to me by my Professional Adviser explaining the Vision product to which this Application Form relates. I have been given an opportunity to raise any queries and have received satisfactory answers to those queries. ii) I declare that I am neither resident nor ordinarily resident for tax purposes in Ireland. I undertake to immediately inform Generali PanEurope Limited of any change of my country of residence during the life of the Policy. iii) I declare that to the best of my knowledge and belief, the statements in the Application Form are accurate and true and that no material fact has been omitted or concealed. I also confirm that the original source of funds being used to fund the premium(s) is/are derived from legitimate activities. I agree that they, together with any written statements made to the Company, by the Applicant/Policyholder and/or Life/Lives Assured on application or in the future, the Policy Terms and Conditions, Policy Schedule and any endorsements issued by the Company shall form the basis of the contract in accordance with the laws of the above country, unless otherwise agreed. iv) I understand that this Policy will not commence until this completed Application Form has been received and accepted by the Company. I understand that this Policy can only be negotiated with and accepted by an authorised official of the Company at the Company Head Office in Ireland. v) I take full responsibility for the selection and choice of any investments made by me, including, to the extent that I consider necessary, reading and understanding the Fund Manager s Prospectus and supporting literature and seeking independent advice. vi) I understand that the realisable value of my selected investments determines the value of my Policy. I acknowledge that the value of my Policy is not guaranteed and that asset values may fall as well as rise in line with fluctuations in investment markets. I understand also that investments that are denominated in a currency other than that of my Policy may involve a currency risk and that the value of my Policy may fall as well as rise as a result of exchange rate fluctuations. vii) I acknowledge that, where the investments in this Policy are not easily convertible to cash, Generali PanEurope reserves the right to defer the payment of benefits or surrender amounts (where applicable), either in whole or in part, until such time as it is able to realise those investments allowing for, among other things, notice periods, dealing dates and settlement dates of the investments in question. viii) I understand and agree that all associated documentation relating to my Policy may be sent to my Professional Adviser until written notice to the contrary is provided by me. ix) If an existing similar Policy has been or is to be replaced in full or in part by this Policy, I declare that my Professional Adviser has explained to me the financial consequences of such a replacement, including the possibility of financial loss. x) I have been informed of and understand my rights to cancel my Policy as detailed in the section entitled Cancellation Rights in the Policy Details Guide in the Brochure. xi) I request and accept that all Policy documentation and all future communications with the Company will be in the English language. It is important that you read and understand the following declarations: xii) I undertake to disclose all facts material to the assessment by the Company of this application. Such facts are those which an insurer would regard as likely to influence the assessment and acceptance of a proposal. If in doubt as to the relevance of any particular information, I should disclose it as failure to do so could result in being quoted the wrong terms, a claim being rejected or reduced, or rendering the Policy invalid at a later date. 11

13 ENDAST SOM REFERENS 9. Automatiskt fondbyte (AFS) Krävs automatiskt fondbyte? Ja Nej Om ja, välj ett startdatum D D M M Å Å Anm: Måste vara minst fem år efter försäkringens startdatum. Ange den valuta som Du vill att Din AFS-fond ska vara utställd i. Valutan för AFS-fonden ska motsvara försäkringens valuta. Euro US dollar Brittiskt pund Svenska kronor Avsnitt 10 måste fyllas i av alla ägare och försäkrade. 10. Intyganden Det är viktigt att Du läser, förstår och godkänner följande intyganden: i) Jag intygar härmed att denna ansökan har gjorts i Sverige och att jag är bosatt i detta land. Jag ansöker om en försäkring av den typ och med det innehåll som anges i detta dokument. Jag intygar att jag, innan jag undertecknade denna försäkran, har sett, läst och förstått innehållet i broschyren inklusive Policy Details Guide, broschyren International Fund Selection samt investeringsförslaget som överlämnats av rådgivaren och som förklarar Vision-produkten som denna ansökan gäller. Jag har haft möjlighet att ställa frågor och har fått tillfredsställande svar på dessa frågor. ii) Jag intygar att jag varken är bosatt i eller stadigvarande har min skatterättsliga hemvist i Irland. Jag förbinder mig att utan dröjsmål underrätta Generali PanEurope Limited om eventuella ändringar av mitt bosättningsland under försäkringens giltighetstid. iii) Jag intygar på heder och samvete att uppgifterna i ansökningsformuläret är korrekta och sanna och att inga väsentliga sakförhållanden har utelämnats eller dolts. Jag intygar även att originalfinansieringskällan som används för att finansiera premien/premierna kommer från legitim verksamhet. Jag godkänner att försäkringsvillkoren, försäkringsbrevet och eventuella tillägg utfärdade av bolaget, tillsammans med eventuella skriftliga uttalanden som gjorts till bolaget av ägaren/försäkringstagaren och/eller den/de försäkrade vid tidpunkten för ansökan eller i framtiden, ska ligga till grund för avtalet enligt lagstiftningen i ovan nämnda land, om inte annat avtalats. iv) Jag är införstådd med att denna försäkring inte kommer att träda i kraft förrän detta ifyllda ansökningsformulär har mottagits och godkänts av bolaget. Jag är införstådd med att denna försäkring endast kan förhandlas fram med och godkännas av en behörig representant för bolaget från bolagets huvudkontor i Irland. v) Jag påtar mig det fulla ansvaret för urval och val av alla investeringar som görs av mig, inklusive, i den utsträckning jag anser vara nödvändig, att läsa och förstå prospekt och stödjande litteratur från fondförvaltaren, samt söka oberoende rådgivning. vi) Jag är införstådd med att det realiserbara värdet av mina valda investeringar bestämmer värdet på min försäkring. Jag är medveten om att värdet på min försäkring inte garanteras och att värdet på tillgångarna kan falla såväl som stiga i takt med fluktuationer på investeringsmarknaderna. Jag är också införstådd med att investeringar som noteras i en annan valuta än valutan för min försäkring kan innebära en valutarisk och att värdet på min försäkring kan falla såväl som stiga som ett resultat av valutakursförändringar. vii) Jag godtar att Generali PanEurope, där investeringarna i denna försäkring inte lätt kan omvandlas till likvida medel, förbehåller sig rätten att skjuta upp utbetalningar eller uttag (i tillämpliga fall), antingen helt eller delvis, tills dess att dessa investeringar kan realiseras med hänsyn till, bland annat, uppsägningstider, transaktionsdagar och likviddagar för de berörda investeringarna. viii) Jag är införstådd med och godkänner att all tillhörande dokumentation avseende min försäkring får skickas till min rådgivare tills jag skriftligen begär att detta ska upphöra. ix) Om en befintlig liknande försäkring har eller kommer att ersättas helt eller delvis av denna försäkring, intygar jag härmed att min rådgivare har förklarat de ekonomiska konsekvenserna av ett sådant byte för mig, inklusive risken för ekonomiska förluster. x) Jag har informerats om och förstår mina rättigheter vid uppsägning av min försäkring enligt beskrivningen i avsnittet Rätt till återköp i Policy Details Guide i broschyren. xi) Jag är införstådd med att alla försäkringsdokument och all framtida kommunikation med bolaget kommer att ske på engelska. Det är viktigt att Du läser och förstår följande intyganden xii) Jag förbinder mig att lämna alla fakta som är relevanta för bolagets utvärdering av denna ansökan. Till sådana fakta räknar försäkringsgivaren sådant som kan tänkas påverka utvärdering och godkännande av ett förslag. Vid tvivel om relevansen av vissa uppgifter, kommer jag/vi att lämna ut dem, eftersom underlåtenhet att göra detta kan leda till att fel villkor erbjuds, ett anspråk avslås eller minskas, eller att försäkringen ogiltigförklaras vid en senare tidpunkt. 12

14 xiii) Data Protection I agree that my data supplied for the purpose of being a Life Assured can be transferred to Generali PanEurope in Ireland and that my data is processed and stored there for the purposes of administering this Policy. I also consent that my telephone calls with Generali PanEurope may be recorded for the purposes of quality control or for the purposes of confirming data. I accept and consent that Generali PanEurope may pass data originating from this application or data relating to the execution of this contract (e.g. investment amounts, events insured against, changes to risk or contract), to other insurance companies of the Generali Group, financial/professional advisers, investment advisers, portfolio managers, investment fund providers, fiscal representatives, reinsurers and other parties as required by the regulatory authorities wherever they are located in the world but only in so far as it is required to ensure the proper execution of my insurance matters. I accept that the above applies regardless of whether this contract is concluded. I also accept that personal data, however obtained, will be held, recorded and processed by Generali PanEurope Limited as data controllers (who are registered under and adheres to the Irish Data Protection Act 1988 and Data Protection [Amendment] Act 2003 as may be amended from time to time) on computer and/or manual systems in respect of my insurance dealings with Generali PanEurope Limited both now and in the future for administrative, identification, customer care, service and marketing purposes only and that this data will remain confidential. I also accept that Generali PanEurope may pass contractual data onto the advisor used by Generali PanEurope, but only so far as it is required to ensure the proper execution of this contract concluded with this Application Form. I accept that some of the parties to whom Generali PanEurope may disclose my information may be in countries outside the European Economic Area (EEA) and may not have laws to protect my information. Details of such countries can be provided on request. I hereby confirm that prior to my provision of information to the Company in respect of a third party the said party has been informed of the use of such information and in this regard I hereby indemnify the Company against and in respect of any liability which the Company may incur in the event of my failure to so notify the third party. I hereby confirm that I will inform Generali PanEurope Limited of any changes to my/our personal information so that the information held by Generali PanEurope is accurate and up to date. I understand that I have the right to obtain access to and request correction of any personal information concerning me held by Generali PanEurope Limited. Requests for such access can be made to Data Protection Officer, Generali PanEurope, Generali House, Navan Business Park, Athlumney, Navan, Co. Meath, Ireland. If you do not wish Generali PanEurope to contact you for marketing purposes, please tick this box xiv) Generali PanEurope Limited accepts no responsibility for any acts or omissions in the translated documents (Swedish version). The Swedish versions of the Application Form, Terms and Conditions, Brochure and Policy Details Guide and miscellaneous Forms are provided for your reference only. The English version in all instances will prevail. Signature of the First Applicant: Signature of the Second Applicant (if any): Date: D D M M Y Y Date: D D M M Y Y Please complete if the Life/Lives Assured is/are not the Applicants My signature is confirmation that I agree to be a Life Assured. To the best of my knowledge and belief, the information stated in Section 3 is true and complete. I agree with the declarations in this Application Form in Section 10 (xiii) regarding Data Protection. Signature of First Life Assured: Signature of Second Life Assured (if any): Date: D D M M Y Y Date: D D M M Y Y 13

15 ENDAST SOM REFERENS xiii) Dataskydd Jag godkänner att de uppgifter jag tillhandahållit för att bli ett försäkrat liv kan överföras till Generali PanEurope i Irland och att mina uppgifter behandlas och lagras där i syfte att administrera denna försäkring. Jag samtycker även till att mina telefonsamtal med Generali PanEurope kan spelas in för kvalitetskontroll eller i syfte att bekräfta uppgifter. Jag accepterar och godkänner att Generali PanEurope kan förmedla uppgifter som härrör från denna ansökan eller uppgifter som rör verkställandet av detta avtal (t.ex. investeringsbelopp, händelser försäkrade mot, förändringar av risk eller avtal) till andra försäkringsbolag inom Generali Group, finansiella rådgivare, investeringsrådgivare, portföljförvaltare, investeringsfondbolag, skatteombud, återförsäkrare och andra parter, som krävs av tillsynsmyndigheterna oavsett var de är belägna i världen, men endast i den utsträckning som krävs för att säkerställa att mina försäkringsfrågor sköts korrekt. Jag accepterar att ovanstående gäller oavsett om detta avtal ingås eller inte. Jag godkänner även att personuppgifter, oavsett hur de erhållits, kommer att innehas, registreras och behandlas av Generali PanEurope Limited som registeransvariga (de är registrerade under och följer den irländska dataskyddslagstiftningen (Data Protection Act 1988 och Data Protection [Amendment] Act 2003) som ibland uppdateras) i datorbaserade och/eller manuella system med avseende på mina försäkringskontakter med Generali PanEurope Limited både nu och i framtiden, endast för administrativa, identifierings-, kundvårds-, service- och marknadsföringsändamål, och att dessa uppgifter förblir konfidentiella. Jag godkänner även att Generali PanEurope kan förmedla avtalsenliga uppgifter till den rådgivare som används av Generali PanEurope, men endast i den utsträckning som krävs för att säkerställa korrekt verkställande av detta avtal som ingås via detta ansökningsformulär. Jag godtar att vissa av de parter som Generali PanEurope kan komma att lämna ut mina uppgifter till kan finnas i länder utanför det Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EEA) och kanske inte har lagar som skyddar min information. Uppgifter om sådana länder kan lämnas på begäran. Jag intygar härmed att innan jag tillhandahållit information till bolaget avseende en tredje part, har nämnda part underrättats om användningen av sådan information och i detta avseende fritar jag härmed bolaget från allt ansvar för eventuella skadeståndskrav som bolaget kan ådra sig i händelse av min underlåtenhet att underrätta tredje part. Jag intygar härmed att jag kommer att underrätta Generali PanEurope Limited om eventuella ändringar av mina/våra personuppgifter så att den information som innehas av Generali PanEurope är korrekt och uppdaterad. Jag förstår att jag har rätt att få tillgång till och begära rättelse av all personlig information gällande mig som innehas av Generali PanEurope Limited. Begäran om sådan tillgång kan göras till Data Protection Officer, Generali PanEurope, Generali House, Navan Business Park, Athlumney, Navan, Co, Meath, Ireland Kryssa i den här rutan om Du inte vill att Generali PanEurope ska kontakta Dig i marknadsföringssyfte. xiv) Generali PanEurope Limited påtar sig inget ansvar för eventuella felaktigheter i de översatta dokumenten (svensk version). De svenska versionerna av ansökningsformulär, villkor, broschyr och Policy Details Guide, samt diverse formulär är endast avsedda som referens. Den engelska versionen gäller i alla förekommande fall. Underskrift för första ägare: Fyll enbart i den Engelska Versionen Underskrift för andra ägare (i tillämpliga fall): Fyll enbart i den Engelska Versionen Datum: D D M M Å Å Datum: D D M M Å Å Fyll i om den/de försäkrade inte är ägaren. Min underskrift bekräftar att jag samtycker till att vara försäkrad. Jag intygar på heder och samvete att den information som anges i Avsnitt 3 är korrekt och fullständig. Jag instämmer med intygandena i Avsnitt 11 (xiii) i detta ansökningsformulär angående dataskydd. Underskrift för första liv försäkrat: Fyll enbart i den Engelska Versionen Underskrift för andra liv försäkrat (i tillämpliga fall): Fyll enbart i den Engelska Versionen Datum: D D M M Å Å Datum: D D M M Å Å 14

16 15

17 11. Payment Instruction Forms Regular Premium Payment Instructions Please complete either sub section 11.1 or ELECTRONIC TRANSFERS, STANDING ORDERS AND BANKERS DRAFT/CHEQUE Applicant Details Applicant Name(s): Payment Frequency Monthly Quarterly Half-Yearly Annually Amount payable Euro US dollar pound Sterling Swedish krona Amount in Figures: Amount in Words: Please indicate your chosen payment method: (A) Electronic Transfer (Available for any payment frequency except monthly) (B) Standing Order (Available for any payment frequency) (C) Banker s Draft/Cheque (Available for annual payment only) } } Commencing: D D M M Y Y Payable to: Generali PanEurope Ltd. If you wish to pay by personal cheque or a draft drawn against your own bank account, please make it payable to Generali PanEurope Ltd and attach securely to the Application Booklet. Bank Details Name of the remitting bank: Bank address: Account Name: Account Number: Routing Instructions: Please refer to the top of this form for details on the relevant sums and frequencies. All charges/expenses incurred in the transfer should be charged to the Applicant s account. Please quote Applicant s name and Policy no. (if unknown please leave blank) For all electronic transfers in Euro, US dollar and pound Sterling, please ensure that a SWIFT MT103 is sent to Citibank London, SWIFT Code CITIGB2L for final credit to Generali PanEurope Limited. For all electronic transfers of SEK, please send a SWIFT MT103 to Citibank Stockholm, SWIFT Code CITISESX for final credit to Generali PanEurope Limited. Euro: Citibank N.A, London (SWIFT CITIGB2L) Generali PanEurope A/C No: IBAN: GB27 CITI US dollar: Citibank N.A, New York (SWIFT CITIUS33) favour of Citibank N.A, London (SWIFT CITIGB2L) Generali PanEurope A/C No: IBAN: GB24 CITI pound Sterling: Citibank N.A, London (SWIFT CITIGB2L) Sort Code: Generali PanEurope A/C No: IBAN: GB58 CITI Swedish krona: Citibank International Plc Stockholm (SWIFT: CITISESX) Generali PanEurope A/C No: IBAN: SE Authorisation First Account Signatory: Second Account Signatory (if any): Date: D D M M Y Y Date: D D M M Y Y 16

18 ENDAST SOM REFERENS 11. Betalningsinstruktion Betalningsinstruktion för löpande premiebetalning Fyll antingen i underavsnitt 11.1 eller ELEKTRONISKA ÖVERFÖRINGAR, STÅENDE BETALNINGSUPPDRAG OCH BANK-/POSTVÄXLAR Uppgifter om ägaren Namn på ägare: Betalningstermin Månadsvis Kvartalsvis Halvårsvis Årsvis Belopp som ska betalas Euro US dollar Brittiskt pund Svenska kronor Belopp i siffror: Belopp i bokstäver: Ange vald betalningsmetod: (A) Elektronisk överföring (tillgänglig för alla betalningsterminer förutom månadsvis) (B) Stående betalningsuppdrag (tillgänglig för alla betalningsterminer) (C) Bank-/postväxel (tillgänglig endast för årliga betalningsterminer) Om Du vill betala med bank- eller postväxel för Ditt eget bankkonto, ställ då ut den på Generali PanEurope Ltd och fäst den ordentligt på ansökningsformuläret. Bankuppgifter Namn på remitterande bank: Bankens adress: Kontoinnehavare: Kontonummer: Överföringsinstruktioner: Se början av detta formulär för information om relevanta belopp och terminer. Alla avgifter/kostnader som uppstår vid överföringen ska belasta ägarens konto. Med start: D D M M Å Å Utställd på: Generali PanEurope Ltd. Ange ägarens namn och försäkringens nummer } } (lämna tomt om det inte är känt) För alla elektroniska överföringar i Euro, US dollar och Brittiskt pund, se till att en SWIFT MT103 skickas till Citibank London, SWIFT-kod CITIGB2L för slutlig kreditering till Generali PanEurope Limited. För alla elektroniska överföringar i SEK, se till att en SWIFT MT103 skickas till Citibank Stockholm, SWIFT-kod CITISESX för slutlig kreditering till Generali PanEurope Limited. Euro: Citibank N.A, London (SWIFT CITIGB2L) Generali PanEurope kontonr.: IBAN: GB27 CITI US dollar: Citibank N.A, New York (SWIFT CITIUS33) till förmån för Citibank N.A, London (SWIFT CITIGB2L) Generali PanEurope kontonr.: IBAN: GB24 CITI Brittiskt pund: Citibank N.A, London (SWIFT CITIGB2L) clearingnummer: Generali PanEurope kontonr.: IBAN: GB58 CITI Svenska kronor: Svenska Handelsbanken, Stockholm, (SWIFT HANDSESS) till förmån för Citibank N.A, London (SWIFT CITISESX) Generali PanEurope kontonr.: IBAN: SE Godkännande Första kontoundertecknare: Fyll enbart i den Engelska Versionen Andra kontoundertecknare (i tillämpliga fall): Fyll enbart i den Engelska Versionen Datum: D D M M Å Å Datum: D D M M Å Å 17

19 11.2 CREDIT CARDS (regular premium payments only) PLEASE NOTE THAT WE CAN ONLY ACCEPT PAYMENT BY VISA OR MASTERCARD. Applicant Details Applicant Name: Applicant Address: Payment Frequency Amount payable Monthly Quarterly Half-Yearly Annually Euro US dollar pound Sterling Swedish krona Amount in Figures: Amount in Words: Cardholder name: Visa/MasterCard Number: Expiry Date: Your premiums will be automatically collected approximately 48 hours in advance of the next premium due date. This is determined by the Policy Commencement Date. If you wish to specify an alternative date, please indicate here: D D M M Y Y Policy No. (If unknown, please leave blank) Authorisation Signature of cardholder: Date: D D M M Y Y 18

20 ENDAST SOM REFERENS 11.2 KREDITKORT (endast för löpande premiebetalningar) OBSERVERA ATT VI ENDAST KAN ACCEPTERA BETALNING MED VISA ELLER MASTERCARD. Uppgifter om ägaren Ägarens namn: Ägarens adress: Betalningstermin Månadsvis Kvartalsvis Halvårsvis Årsvis Belopp som ska betalas Euro USD dollar Brittiskt pund Svenska kronor Belopp i siffror: Belopp i bokstäver: Kortinnehavarens namn: Visa/MasterCard-nummer: Sista giltighetsdatum: Premierna kommas att hämtas automatiskt ca 48 timmar innan förfallodagen för nästa premie. Detta bestäms av försäkringens startdatum. Om Du vill ange ett annat datum, skriv det här: D D M M Å Å Försäkr.nr. (Lämna tomt om det inte är känt) Godkännande Kortinnehavarens underskrift: Fyll enbart i den Engelska Versionen Datum: D D M M Å Å 19

21 Single Premium Payment Instructions BANKGIRO TRANSFER (FOR SWEDISH KRONA PAYMENTS ONLY) Bankgiro Number ELECTRONIC TRANSFERS Applicant Name To The Sending Bank Please charge the following amount and any charges/expenses incurred from my/our account, quoting my/our name(s) on the transfer advice. Amount payable Euro US dollar pound Sterling Swedish krona Amount in Figures: Amount in Words: Bank Details Name of remitting bank: Bank address: Account Name: Account Number: Routing Instructions: For Euro, US dollar and pound Sterling, please ensure that a SWIFT MT103 is sent to Citibank London, SWIFT Code CITIGB2L for final credit to Generali PanEurope Limited. For all electronic transfers of SEK, please send a SWIFT MT103 to Citibank Stockholm, SWIFT Code CITISESX for final credit to Generali PanEurope Limited Euro: Citibank N.A, London (SWIFT CITIGB2L) Generali PanEurope A/C No: IBAN: GB27 CITI US dollar: Citibank N.A, New York (SWIFT CITIUS33) favour of Citibank N.A, London (SWIFT CITIGB2L) Generali PanEurope A/C No: IBAN: GB24 CITI pound Sterling: Citibank N.A, London (SWIFT CITIGB2L) Sort Code: Generali PanEurope A/C No: IBAN: GB58 CITI Swedish krona: Citibank International Plc Stockholm (SWIFT: CITISESX) Generali PanEurope A/C No: IBAN: SE ALTERNATIVE PAYMENT BY CHEQUE OR DRAFT If you wish to pay by personal cheque or draft drawn against your own bank account, please make payable to Generali PanEurope Ltd and attach securely to the Application Booklet. We recommend that applicants check the likely clearance times before making payment by cheque or draft. Authorisation First Account Signatory: Second Account Signatory (if any): Date: D D M M Y Y Date: D D M M Y Y 20

22 ENDAST SOM REFERENS Betalningsinstruktion för engångsbelopp BANKGIRO överföringar (Betalningar endast i svenska kronor) BankGiro Nummer ELEKTRONISKA ÖVERFÖRINGAR Ägarens namn: Till den avsändande banken Debitera följande belopp och eventuella avgifter/kostnader som uppstår från mitt/vårt konto, och ange mitt/våra namn på betalningsinstruktionen. Belopp som ska betalas Euro USD Brittiskt pund Svenska kronor Belopp i siffror: Belopp i bokstäver: Bankuppgifter Namn på remitterande bank: Bankens adress: Kontoinnehavare: Kontonummer: Överföringsinstruktioner För alla elektroniska överföringar i Euro, US dollar och Brittiskt pund, se till att en SWIFT MT103 skickas till Citibank London, SWIFT-kod CITIGB2L för slutlig kreditering till Generali PanEurope Limited. För alla elektroniska överföringar i SEK, se till att en SWIFT MT103 skickas till Citibank Stockholm, SWIFT-kod CITISESX för slutlig kreditering till Generali PanEurope Limited. Euro: Citibank N.A, London (SWIFT CITIGB2L) Generali PanEurope kontonummer: IBAN: GB27 CITI US dollar: Citibank N.A, New York (SWIFT CITIUS33) till förmån för Citibank N.A, London (SWIFT CITIGB2L) Generali PanEurope kontonummer: IBAN: GB24 CITI Brittiskt pund: Citibank N.A, London (SWIFT CITIGB2L) clearingnummer: Generali PanEurope kontonummer: IBAN: GB58 CITI Svenska kronor: Citibank International Plc Stockholm (SWIFT: CITISESX) Generali PanEurope kontonummer: IBAN: SE ALTERNATIV BETALNING MED BANK- ELLER POSTVÄXEL Om Du vill betala med bank- eller postväxel för Ditt eget bankkonto, ställ då ut den på Generali PanEurope Ltd och fäst den ordentligt på ansökningsformuläret. Vi rekommenderar ägarna att kontrollera troliga clearingtider innan betalning görs med bank- eller postväxel. Godkännande Första kontoundertecknare: Fyll enbart i den Engelska Versionen Andra kontoundertecknare (i tillämpliga fall): Fyll enbart i den Engelska Versionen Datum: D D M M Å Å Datum: D D M M Å Å 21

23 12. Verification of Applicant and/or Life Assured Identity The Independent Professional Adviser should complete this section for all applications. Full name of First Applicant Full name of Second Applicant (if any) Full name of First Life Assured (if different to First Applicant) Full name of Second Life Assured (if different to Second Applicant) (if any) This section is required to verify the identity of the Applicants and/or Lives Assured, if different. All identification papers must be certified by the Independent Professional Adviser or a Notary Public and include a photograph of the Applicants and Life/Lives Assured. The certifier should sign the proof of identity as follows: I certify that this is a true copy of the original passport of (insert name) and that the photograph thereon is a true likeness of (insert name). All other documentation should have the wording I certify that the within is a true copy of the original or similar wording. Please tick alongside all items enclosed and ensure that all necessary documents are included. (a) For each Individual Applicant (and each Life Assured, if different) First Applicant: 1. Certified copy of an original photo passport, drivers license or national identity card 2. Certified copy of suitable proof of address dated within 6 months (showing name and current residential address) (e.g. Utility bill, bank statement, population register extract) 3. Source of Funds Questionnaire Prior residential address*: * Please complete if the Applicant has been less than 18 months at their current residential address. Second Applicant: 1. Certified copy of an original photo passport, drivers license or national identity card 2. Certified copy of suitable proof of address dated within 6 months (showing name and current residential address) (e.g. Utility bill, bank statement, population register extract) 3. Source of Funds Questionnaire Prior residential address*: * Please complete if the Applicant has been less than 18 months at their current residential address. (b) Corporate and Trust Applicants If the Applicant(s) shown in this Application Booklet is/are a Company or a Trust, additional information is required. The Independent Professional Adviser should complete a Verification of Corporate or Trustee Applicant Identity form. Declaration I confirm that I have seen the original documents specified above and have checked the name and identity of the Applicant(s) and Life/Lives Assured and attach a certified copy of these documents for your records. Signature of Independent Professional Adviser: Independent Professional Adviser Name (Printed in BLOCK CAPITALS): Date: D D M M Y Y 22

24 ENDAST SOM REFERENS 12. Verifiering av identitet för ägare och/eller försäkrad Den oberoende finansiella rådgivaren ska fylla i detta avsnitt för alla ansökningar. Fullständigt namn på första ägare: Fullständigt namn på andra ägare (i tillämpliga fall): Fullständigt namn på första liv försäkrat (om annat än första ägare): Fullständigt namn på andra liv försäkrat (om annat än andra ägare) (i tillämpliga fall): Detta avsnitt krävs för att verifiera identiteten för ägarna och/eller de försäkrade, om de inte är samma. Alla identitetshandlingar ska styrkas av den oberoende finansiella rådgivaren eller en notarius publicus, och inkludera ett fotografi på ägarna och de försäkrade. Den som styrker identitetshandlingarna ska underteckna dem på följande sätt: Härmed intygas att denna kopia överensstämmer med originalpasset för (ange namn) och att fotografiet i detta är en sann avbild av (ange namn). Alla övriga dokument ska ha formuleringen Härmed intygas att kopian överensstämmer med originalet eller liknande. Kryssa i rutorna till höger vid alla bifogade dokument och se till att de medföljer ansökan. (a) För varje enskild ägare (och varje försäkrad, om de inte är samma) Första ägare: 1. Styrkt kopia av originalpass med fotografi, körkort eller nationellt identitetskort 2. Styrkt kopia av lämpligt adressbevis som inte är äldre än 6 månader (som visar namn och aktuell bostadsadress) (t.ex. elräkning, kontoutdrag, personbevis) 3. Frågeformulär för finansieringskälla Tidigare hemadress*: * Fylls i om ägaren har vistats kortare tid än 18 månader på den nuvarande bostadsadressen. Andra ägare: 1. Styrkt kopia av originalpass med fotografi, körkort eller nationellt identitetskort 2. Styrkt kopia av lämpligt adressbevis som inte är äldre än 6 månader (som visar namn och aktuell bostadsadress) (t.ex. elräkning, kontoutdrag, personbevis) 3. Frågeformulär för finansieringskälla Tidigare hemadress*: * Fylls i om ägaren har vistats kortare tid än 18 månader på den nuvarande bostadsadressen. (b) Ansökan från företag och stiftelser Om ägaren/ägarna som fyllt i dessa ansökningshandlingar är ett företag eller en stiftelse, krävs kompletterande uppgifter. Den oberoende finansiella rådgivaren ska fylla i formuläret Verification of Corporate or Trustee Applicant Identity. Försäkran Jag intygar härmed att jag har sett originaldokumenten som anges ovan och har kontrollerat namn och identitet på ägaren/ägarna och den/de försäkrade, och bifogar en kopia på dessa dokument för framtida referens. Underskrift för oberoende finansiell rådgivare: Fyll enbart i den Engelska Versionen Namn på finansiell rådgivare (med VERSALER): Datum: D D M M Å Å 23

25 13. Source of Funds Questionnaire The Independent Professional Adviser should complete this section for all applications. Please continue on a separate sheet if required. 1. How and when were you introduced to the Applicant(s)? (specify number of months/years): 2. Please provide Applicant(s) bank details: Bank name: Bank address: Account number: Years account held: Account holder(s) name: Please tick appropriate box 3. Are there any other parties indirectly involved with this application e.g. lender? Yes No If yes, please give details: 4. Are there any concurrent financial proposals being made elsewhere? Yes No If yes, please give details: 5. Please state Annual Income. i) Total amount received annually from all sources: ii) Where income is received in addition to, or instead of employment, please specify from the list below the source it originated from, including the amount and currency received per annum: pound Sterling US dollar Euro Swedish Krona Other Rental Income amount: Investment Income amount: Pension Income amount: Other (Please specify): iii) If employed please state: Name and address of employer: (continued overleaf) 24

26 ENDAST SOM REFERENS 13. Frågeformulär för finansieringskälla Den oberoende finansiella rådgivaren ska fylla i detta avsnitt för alla ansökningar. Fortsätt på ett separat papper om det behövs. 1. Hur och när introducerades Du till ägaren/ägarna? (ange antal månader/år): 2. Ange ägarens/ägarnas bankuppgifter: Bankens namn: Bankens adress: Kontonummer: Antal år som kontot innehafts: Kontoinnehavarens/-nas namn: Kryssa i berörd ruta 3. Är några andra parter indirekt inblandade i denna ansökan, t.ex. finansiärer? Ja Nej Om ja, beskriv närmare: 4. Görs samtidigt några andra finansieringsförslag någon annanstans? Ja Nej Om ja, beskriv närmare: 5. Ange årsinkomst: i) Totalt belopp årligen från alla källor: ii) Där inkomster erhålls utöver eller istället för anställning, ange källan/källorna i listan nedan, inklusive belopp och valuta per år: Brittiskt pund USD EUR SEK Annan Hyresintäkt Kapitalavkastning Pensionsinkomst Belopp: Belopp: Belopp: Annan (ange vilken) : iii) Om anställd, ange: Arbetsgivarens namn och adress : (fortsätter på nästa sida) 25

27 Annual basic income: Bonus: Benefits in kind (e.g. housing allowance, education, travel, etc.): Other (Please specify): Please give details of: Length of service with current employer: If less than 18 months please state previous employer and length of service : 6. Please state how the source of wealth for this investment has been raised if other than Annual Income. i) Gift or inheritance from a third party? Yes No If yes, please give details: ii) The disposal of a business or other asset? Yes No If yes, please give details and specify the original source of wealth for the investment in the business or asset: iii) Other? Yes No If yes, please give details and specify the original source of wealth for the investment: How was wealth generated? When was wealth generated? 7. When answering these questions has the information been supplied from your own knowledge of the Applicant s circumstances? Yes No If no, where did it originate? 8. Please outline the Applicant s reasons for applying for this product: 26

28 ENDAST SOM REFERENS Årlig grundlön: Bonus: Förmåner (t.ex. bostadstillägg, utbildning, resor, etc.): Övrigt (specificera): Beskriv närmare: Anställningstid hos nuvarande arbetsgivare: Om mindre än 18 månader, ange tidigare arbetsgivare och anställningstid: 6. Om förmögenhetskällan för denna investering har anskaffats på annat sätt än via årsinkomsten, ange hur. i) Gåva eller arv från tredje part? Ja Nej Om ja, beskriv närmare: ii) Avyttring av företag eller annan tillgång? Ja Nej Om ja, beskriv närmare och ange originalförmögenhetskällan för investeringen i företaget eller tillgången: iii) Annan? Ja Nej Om ja, beskriv närmare och ange originalförmögenhetskällan för investeringen: Hur uppstod förmögenheten? När uppstod förmögenheten? 7. När Du besvarat dessa frågor, har Du då utgått från Dina egna kunskaper om ägarens förhållanden? Ja Nej Om nej, varifrån kommer den? 8. Beskriv kundens skäl till att ansöka om denna produkt: 27

29 Declaration I declare that, to the best of my knowledge and belief, the Applicant(s) is/are of good standing and the information given in this questionnaire is true and complete. I confirm and am satisfied that, to the best of my knowledge and belief, the original source of monies being used to pay the premium is derived from legitimate activities and I am unaware of any aspects arising from the Applicant(s) activities which would lead me to suspect that they might be involved in money laundering. I acknowledge that the Applicant(s) signature on this questionnaire in no way negates my obligations in relation to providing information on the Applicant(s). Signature of Independent Professional Adviser: Date: D D M M Y Y Independent Professional Adviser Name (Printed in BLOCK CAPITALS): Declaration I declare that all the information above is true, correct and complete. Signature of the First Applicant: Date: D D M M Y Y First Applicant Name (Printed in BLOCK CAPITALS): Signature of the Second Applicant (if any): Date: D D M M Y Y Date: D D M M Y Y Second Applicant Name (if any) (Printed in BLOCK CAPITALS): Please state country where application was signed: 28

30 ENDAST SOM REFERENS Försäkran Jag intygar på heder och samvete att ägaren/ägarna har gott anseende och att de uppgifter som lämnats i detta formulär är korrekta och fullständiga. Jag bekräftar och är övertygad om att originalkällan till de medel som används för att betala premien kommer från laglig verksamhet, och jag känner inte till något i ägarens/ägarnas verksamhet som får mig att misstänka att de kan vara inblandade i penningtvätt. Jag är medveten om att ägarens/ägarnas underskrift(er) på detta frågeformulär inte på något sätt befriar mig från mina skyldigheter avseende tillhandahållande av information om ägaren/ägarna. Underskrift för oberoende finansiell rådgivare: Fyll enbart i den Engelska Versionen Datum: D D M M Å Å Namn på oberoende finansiell rådgivare (med VERSALER): Försäkran Jag intygar härmed att alla ovanstående uppgifter är sanna, korrekta och fullständiga. Underskrift för första ägare: Fyll enbart i den Engelska Versionen Datum: D D M M Å Å Namn på första ägare (med VERSALER): Underskrift för andra ägare (i tillämpliga fall): Fyll enbart i den Engelska Versionen Datum: D D M M Å Å Namn på andra ägare (med VERSALER): Datum: D D M M Å Å Ange i vilket land ansökan undertecknades: 29