Förbättringsprogram Vårdrelaterade infektioner

Förbättringsprogram Vårdrelaterade infektioner Februari 2009 Utvecklingscentrum

Inledning Förbättringsarbete Ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete i vården innebär att arbetet skall vara långsiktigt, patientorienterat och präglat av ett förebyggande syn- och arbetssätt, ständiga förbättringar och faktabaserade beslut och samverkan. Ny kunskap tillförs ständigt och verksamheten anstränger sig till det yttersta för att möta upp mot alla krav och förväntningar, men det finns ofta ett gap mellan dokumenterad kunskap och hur vi gör. Ständig utveckling är en förutsättning för att kunna tillgodogöra sig ny kunskap och nya erfarenheter och att använda dessa i det dagliga arbetet. Offensiv verksamhetsutveckling innebär att allt förbättringsarbete så långt det är möjligt utgår från medborgarens/vårdtagarens behov och förväntningar. Det innebär också en utvecklad processorientering samt att oönskade variationer, risker och icke värdeskapande aktiviteter reduceras i alla processer. Ledningens engagemang, allas delaktighet och helhetssyn är nödvändiga förutsättningar för att förbättringsarbete skall lyckas.

Hur förbättrar man? En förutsättning för att lyckas med förbättringsarbete är att man använder sig av en problemlösningsmodell en så kallad lärcykel eller PGSA hjul (PGSA: Planera-Göra- Studera-Agera). Lärcykeln har använts ett drygt sekel och kan ses som själva kärnan i allt förbättringsarbete. MÅL Vad vill vi uppnå? A P MÄTA IDÉER Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan vi göra som leder till förbättring? S G Källa: Institute for Health Care Improvement, Boston Viktiga förutsättningar Ledningens engagemang är en förutsättning för att lyckas med förbättringsarbetet. Ledningen måste tydliggöra verksamhetens uppgift och mål, berömma goda insatser och efterfråga resultat. Ledaren måste vara en förebild, visa öppenhet, delegera och hela tiden stödja förbättringsarbetet. En annan princip i förbättringsarbetet är alls delaktighet. Detta innebär att alla skall ha förutsättningar att var involverad i arbetet, aktivt kunna påverka och få ta del av resultaten. Det betyder också att var och en har ett ansvar för att helheten skall fungera. I ett förbättringsarbete måste deltagarna ha kunskap om sin omgivning och den verksamhet som kan komma att beröras. Utgångspunkten bör vara att varje del av processen förbereds så väl som möjligt och att det finns en strävan att arbetet löper över professions- och verksamhetsgränserna. Det är viktigt att alla berörda känner delaktighet eftersom kedjan inte blir starkare än dess svagaste punkt. På vilket sätt arbetar vi? Med Genombrottsmetoden som grund arbetar vi med processorientering och systemiskt tänkande. Med process avses en kedja av aktiviteter som är kopplade till varandra, som upprepas över tid och har till syfte att skapa värde åt kunden. Att arbeta med processer innebär att se verksamheten i sin helhet och genom att identifiera, kartlägga och ständigt förbättra, optimeras verksamheten och kvaliteten höjs.

Det systemiska tänkandet bygger på hur individen agerar i systemet och att varje individ påverkar och påverkas av systemet. Genombrottsmetodiken bygger på tanken att det inte går att hitta en universal-förbättring som löser allt, utan att istället hitta många små förändringar som leder till att det i förväg uppsatta målet nås. Varje liten förändring testas och utvärderas för att sedan implementeras om denna utfallit väl. Det inledningsvis fastställda målet för förändringsarbetet följs regelbundet upp och visualiseras i diagram över tid, där även slutmålet finns angivet.

Det systematiska arbetssättet genomsyrar Genombrottsmetoden, oavsett om programmet är tidsbegränsat eller om det är ständigt pågående, genom tre frågor som alltid ställs: - Vad vill vi uppnå? - Hur vet vi att en förändring är en förbättring? - Vilka förändringar kan vi göra som leder till förbättringar? När frågorna är besvarade testas förändringarna genom PGSA-metodiken. Viljan till förändring och förändringstryck hos dem som ska utföra förbättringen, det vill säga de som har problemet i sin vardag, är förbättringsarbetets viktigaste hörnstenar. Behovet av förändring ökar ju större gapet mellan kunskap och praxis är. För att skapa förändringstryck måste det finnas en medvetenhet om hur verkligheten ser ut. Deltagarna måste känna till sina processer och vilja göra något åt de problem som identifierats. Arbetsgången i programmet Programtiden är begränsad och består av ett antal Lärandeseminarier och mellanliggande arbetsperioder, se bild nedan. Under lärandeseminarierna, som kan vara fyra eller flera, träffas samtliga team för att arbeta dels inom teamet dels i tvärgrupp för att skapa kunskapsutbyte. De mellanliggande arbetsperioderna används för att testa förändringar och sprida de förändringar som visat sig leda till förbättringar. När utbildningsprogrammet är över inträder en ny fas som är viktig för att arbetet som lagts ner inte ska vara förgäves. De uppnådda målen och de (ny)införda rutinerna måste behållas, samtidigt som man inte heller får glömma bort det systematiska arbetssättet för spridning av förbättringsarbete i organisationen. När förbättringsarbetet utvecklas och enheten fokuserar på ett nytt arbetsområde, är det viktigt att kartlägga kunskapsområdet och hitta goda förebilder som kan dela med sig av sina erfarenheter och hur de gjort.

Organisationens ledning är av avgörande betydelse för förbättringsarbetets fortlevnad och spridning. Att driva förbättringsarbete kräver kunskap, energi, tålamod och tid. Det är viktigt att ledningen ger team som arbetar med förbättringsarbete stöd och uppmuntran i sitt fortsatta arbete. Ledningen har även ett ansvar för att förvalta den kunskap som teamet skaffat sig under programmet. Det finns en rad olika förbättringsmetodiker. Om ni vill läsa mer eller hålla er uppdaterade om vad som händer på området, tveka inte att kontakta Utvecklingscentrum eller läs mer på vår hemsida www.skane.se/utvecklingscentrum.

Kontaktlista Förbättringsprogram vårdrelaterade infektioner Programansvarig: Eva Ohlin. Telefon: 044-309 22 11. E-post: eva.m.ohlin@skane.se Programadministratör: Anne Gunnarsson. Telefon: 044-309 31 80. E-post: anne.gunnarsson@skane.se Deltagande organisation Ängelholms sjukhus Operationsenheten Ängelholms sjukhus Avd 22 Operationscentrum Lasarettet i Trelleborg Vo medicin och Vo ortopedi Trelleborgs kommun Lomma kommun Jonasgården Ystad Lasarett Strokeenheten Ortopedgruppen avd 7 Rehab avd 7 Medicinen, avd 5 Kontaktperson/ teamdeltagare Ingrid Andersson Karina Bäcklund Ingegerd Schrewelius Eva Hall Gunvor Fredriksson Sara Johansson Carina Hålling Catarina Martinsson Emelie Nilsson Carina Gottfries Marja Koskinen Charlotte Rosqvist Gunilla Hedgard Jill Bergström Annelie Nilsson Malin Nihlén Birgitta Khullar Jonna L Nielsen Lena H Mårtensson Christel Bengtsson Birgitta Cimmerholm Elisabeth Ingelström Lena Mårtensson E-post kontaktperson Ingrid.j.andersson@skane.se Gunvor.fredriksson@skane.se Carina.gottfries@skane.se Charlotte.rosqvist@trelleborg.se Jill.bergstrom@lomma.se Jonna.JN.LundNielsen@skane.se Handledare Ann-Christin Thörn ann-christin.thorn@skane.se Ann-Christin Thörn ann-christin.thorn@skane.se Annica Spyridopoulou Annica.spyridopoulou@skane.se Ann-Charlotte Malmros Ann-charlotte.o.malmros@skane.se Kerstin Flyrén Pålsson Kerstin.flyren-palsson@skane.se

Programrapport Team: Trelleborgs kommun och Lasarettet Trelleborg. Syfte med deltagandet i förbättringsprogrammet: - Minska smittspridning av gastroenterit (magsjuka). - Bättre rutiner för överflyttning av smittade, eller misstänkt smittade, patienter mellan lasarett och kommun. Teammedlemmar: Avd. Chef Avdelning 22 Las. Trelleborg Carina Gottfries, Carina.gottfries@skane.se Usk Avdelning 22 Las. Trelleborg, Gunilla Hedgard, Leg. ssk. Charlotte Rosqvist, Trelleborgs kommun Leg. ssk. Marja Koskinen, Trelleborgs kommun Bakgrund och problem: Vintern 2007/2008 hade vi ett stort utbrott av gastroenterit på avdelning 22. Calici avd 22, 2007-11-25 till 2008-02-07 36 patienter och 15 personal insjuknade 7 6 5 Patienter Personal 4 3 2 1 0 25/11-2007 26/11-2007 27/11-2007 28/11-2007 29/11-2007 30/11-2007 1/12-2007 2/12-2007 3/12-2007 4/12-2007 5/12-2007 23/12-2007 24/12-2007 25/12-2007 12/1-2008 16/1-2008 17/1-2008 18/1-2008 19/1-2008 20/1-2008 21/1-2008 22/1-2008 23/1-2008 24/1-2008 25/1-2008 5/2-2008 6/2-2008 7/2-2008 Detta ledde till förlängda vårdtider, stängda vårdplatser, personalbrist och smittspridning till kommunens äldreboende. Population: Patienter och personal på avdelning 22 Lasarettet Trelleborg och Åldermannens äldreboende i Trelleborg. Avdelning 22 är en medicinsk närsjukvårdsavdelning med inriktning på led-, magoch tarmsjukdomar. Avdelning 22 har 22 slutenvårdsplatser och 2 dagvårdsplatser. Åldermannens äldreboende har 27 platser för patienter med demenssjukdomar och 11 platser för patienter med behov av vård dygnet runt och 1 avlastningsplats. 1

Mål: - Ingen spridning av gastroenterit bland patienter och personal på avdelning 22 och Åldermannen. Målet uppfyllt senast 2009 01 31-100 % följsamhet till kläd- och hygienrutiner bland all vårdpersonal på lasarettet och i kommunen. Målet uppfyllt senast 2008 12 01 - Ingen smittspridning vid överflyttning av patienter mellan lasarett och kommun. Målet uppfyllt senast 2009 01 31 - Utarbeta skriftliga överapporteringsrutiner för överflyttning av patienter med gastroenterit eller misstänkt gastroenterit mellan lasarettet och kommunen. Målet uppfyllt senast 2009 01 31 Mått: - Andelen personal som följer gällande kläd- och hygienrutiner. - Mätning av förekomst av bakterieväxt på arbetsplatserna. - Antal patienter och medarbetare som smittats av gastroenterit. Hur gjordes mätningarna? Lasarettet Trelleborg För kartläggning samlades epidemilistor in, för vintern 2007/2008. Antalet patienter och personal som drabbades av gastroenterit räknades. Fortsatta mätningar av detta görs under 2008 och vintern 2009. Personalen observerades under juni till oktober, då vi mätte följsamheten till klädoch hygienrutiner vid tre tillfällen. En personal observerade hygienrutinerna under morgonarbetet och receptionisten på avdelningen kontrollerade följsamheten till klädrutinerna. Efter våra åtgärder gjordes tre nya kontrollmätningar under november månad. För kartläggning har vi även miljöodlat på avdelningen, och efter våra åtgärder gjordes nya miljöodlingar. Trelleborgs kommun För kartläggning har vi mätt personalens följsamhet till kläd- och hygienrutiner vid tre olika tillfällen under sommaren 2008. Efter åtgärder har tre nya mätningar gjorts. Gått igenom samtliga journaler på de boende på Åldermannens äldreboende och sammanställt hur många som drabbats av gastroenterit under vintern 2007-2008. Tagit kontakt med enhetschefen på Åldermannens äldreboende och fått en sammanställning om hur många i personalen som drabbats av gastroenterit vintern 2007-2008. Fortsatta mätningar görs kontinuerligt under 2008 och vintern 2009. Har gjort miljöodlingar på Åldermannens äldreboende. 2

Resultat: Lasarettet Trelleborg Totalt drabbades 36 patienter och 15 personal av gastroenterit vintern 2007/2008. (Se diagram ovan). Fram till årsskiftet 2008/2009 har inga patienter eller personal drabbats av gastroenterit. Mätningar av följsamhet till kläd- och hygienrutiner visade att vi var ganska duktiga på att följa klädreglerna men missade ofta att sprita händerna före patientnära arbete. Följsamhet till klädregler på avdelning 22 100 Andel i procent 80 60 40 20 kortärmat smycken hår naglar 0 juni augusti september oktober november december 2008/2009 3

Följsamhet till hygienrutiner på avdelning 22 100 Andel i procent 80 60 40 20 sprita före sprita efter handskar skyddskläder 0 juni augusti sept oktober november december 2008/2009 De första miljöodlingarna visade förekomst av staphylococcus aureus på tre platser i samma vårdrum. I övrigt växte en del bakterier på ställe där de inte borde förekomma. Efter ändrade städrutiner gjordes nya miljöodlingar som inte visade någon växt av staphylococcus areus. Övriga odlingssvar ännu inte klara. Trelleborgs kommun Sex boende och åtta personal på Åldermannens äldreboende drabbades av gastroenterit vintern 2007-2008. Fram till årsskiftet 2008/2009 har inga fler drabbats av gastroenterit. Mätningar av följsamhet till kläd- och hygienrutiner visade att vi var ganska duktiga på att följa klädreglerna förutom att smycken användes för ofta. Personalen missade också ofta att sprita händerna före patientnära arbete och att använda skyddsrock. Efter åtgärder har följsamheten förbättrats. 4

Följsamhet till klädregler på Åldermannen 100 Andel i procent 80 60 40 20 kortärmat smycken hår naglar 0 juli augusti september oktober november december 2008/2009 5

Följsamhet till hygienrutiner på Åldermannen 100 Andel i procent 80 60 40 20 sprita före sprita efter handskar skyddskläder 0 juli augusti september oktober november december 2008/2009 Miljöodlingarna visade att städrutinerna följdes dåligt men visade ingen förekomst av staphyloccocus aureus Förändringar som testats: Lasarettet Trelleborg: Testat nya städrutiner på två vårdrum18/9 24/9. Tagit bort Allrent och använder endast ytdesinf + 45. Detta föll väl ut. Nu infört på alla vårdrummen. Testar att alltid ha handsprit på sängarna även vid transporter 29/9-5/10. Detta föll väl ut och vi fortsätter med detta. Trelleborgs kommun: Börjat undervisa om basala hygienrutiner på en avdelning på Åldermannens äldreboende. Detta föll väl ut. Alla avdelningar har fått utbildning. Satt upp kortfattad information om hygienregler på en avdelning på Åldermannens äldreboende. Detta föll väl ut. Infört på alla avdelningar. Satt upp handspritsinstruktion på en avdelning. Detta föll väl ut, nu uppsatt på alla avdelningarna. 6

Aktiviteter: Lasarettet Trelleborg Hygiensköterskan miljöodlat 50 plattor på avd 22 i slutet av augusti/början på september. Påvisade stafylococcus aureus på tre ställen; Inställningsspak på en fåtölj, på en larmknapp, på en ringledning och på en droppställning, allt på samma vårdrum. Kasserade kudden i vårt hygienrum efter odling, eftersom den var sprucken och gynnsam för bakterier. Satte upp informationsskylt om att torka av badbritsen med Virkon efter varje gång den använts. Gjort ännu en miljöodling i slutet på november. Köpa in hållare till vaccutainers för att de ska kunna stå upp i diskmaskinen. Placerat skyddsförkläde utanför varje patientrum, för att de skall vara lättillgängliga. Infört engångsdisktrasor. Infört hygien som en punkt på arbetsplatsmöten. Hygiensköterskan har redovisat resultatet av miljöodlingarna för all personal. Planerar att börja erbjuda patienterna att sprita händerna före måltider. Hygienronder en gång per år planeras. Planerar att redovisa våra mätningar och stimulera andra avdelningar att ha hygienombud på avdelningarna. För att gemensamma hygienrutiner ska följas. Klädhängare ska köpas in och sättas upp på varje patientrum, för att enkelt kunna hänga av sig långärmade rockar. Trelleborgs kommun Miljöodlat på Åldermannens äldreboende. Utarbetat och skickat ut en enkät om hur hygienrutinerna följs inom vård och omsorg i kommunens äldreboende och hemtjänst. Detta skall göras en gång per år framöver. Fått tillgång till en hygiensköterska. Arbetskläder till vård- och omsorgspersonal är under upphandling. Hygienronder, en gång per år, på alla boende planeras av Medicinsk ansvarig sjuksköterska i kommunen. 7

Nya städrutiner upprättade på Åldermannens äldreboende. Nya, bättre skyddshandskar och skyddsrockar inköpta till Åldermannen. Alla områdesansvariga sjuksköterskor, i vård- och omsorg, ska informera sina medarbetare om gällande hygienrutiner. Sammanfattning kring måluppfyllelse: Patienter som visat symtom på gastroenterit har omedelbart isolerats. Hittills har ingen smittspridning förekommit på avdelning 22 eller Åldermannens äldreboende. En patient som sökte vård p.g.a. gastroenterit, med påvisad positiv caliciodling, har vårdats på avdelning 22 men ingen annan patient eller personal blev smittad. Markant förbättring av följsamhet till klädregler och hygienrutiner både på avdelning 22 och Åldermannens äldreboende efter våra åtgärder. Har dock inte uppnått 100 % därför måste arbetet fortsätta. Ingen känd spridning av gastroenterit mellan lasarettet och kommunen under vintern 2008-2009. Skriftlig rutiner har utarbetats för överflyttning av gastroenterit- smittade/misstänkt smittade patienter. Sammanfattningsvis har vi inte haft något utbrott av gastroenterit och inte heller behövt ha något intagningsstopp. Bidragande faktorer till detta är att vi haft stor följsamhet till klädregler och hygienrutiner. Ingen patient har blivit smittad och därmed ej fått förlängd vårdtid eller andra obehag. Eftersom det inte varit något utbrott har det inte behövt bli ökad arbetsbelastning för personalen och inga sjukskrivningar p.g.a. detta eller stängda vårdplatser. Detta blir en ekonomisk vinst både för personalen och samhället. Kommentarer: Ledningen på kommunen och sjukhuset har under arbetets gång visat stort intresse och uppmuntrat oss i arbetet. Det är ett viktigt stöd eftersom det måste avsättas tid för medlemmarna i arbetet att hinna med de förändringar som föreslås och hinna följa upp eventuella förbättringar. En positiv konsekvens av detta arbete är att samarbetet mellan kommunens och landstingets vårdpersonal ökar. Förståelse för varandras olika arbete är viktigt för att minska de problem som kan uppstå när patienter flyttas mellan olika vårdformer. Till sist måste vi ställa oss frågan: Är det våra nya rutiner som har förskonat oss från gastroenterit denna vinter, eller har vi bara haft tur? Andra avdelningar på sjukhuset 8

och andra boende i kommunen har varit drabbade, så vi vill nog påstå att skärpta rutiner har lyckats stoppa gastroenteritspridningen. Att arbeta med genombrottsmetoden Fördelar - Att kunna testa förändringar i liten skala för att sedan, se om det fungerar, utöka. - Alla vet att det är en test och accepterar då detta även om man är mot den tänkta förändringen. - Att få upp ögonen för hur mycket vi kan förhindra bara genom att följa basala hygienrutiner och klädregler. - Förändringsarbete leder till ökad delaktighet bland personalen. Nackdelar - En del av personalen har svårt att ta till sig förändringar. Mest givande - Ökat samarbete mellan landstinget och kommunen. - Att personalens arbete gett ett så gott resultat. Svårast - Svårt att hitta gemensamma tider när hela teamet kan träffas. - Att fylla i PDSA-blanketten, svårt med alla begreppen. Lärdomar - Små enkla förändringar kan leda till resultat - Förändringsarbeten måste få ta tid. Framtiden: - Fortsätta att mäta följsamheten till klädregler och hygienrutiner. - Kommer att har hygien som sående punkt på varje arbetsplatsträff. - Sprida våra erfarenheter till övriga avdelningar och enheter. - Planerar en gemensam hygien dag för personalen i kommunen och på lasarettet. - Hygienronder en gång per/år. - Kommunen skall utnyttja hygiensköterskans kunskaper mer i framtiden. 9

PROGRAMRAPPORT Team: Avdelning 22, Operationscentrum, Ängelholms sjukhus Syfte med deltagandet i Genombrottet: Förhindra vårdrelaterade infektioner hos ortopedpatienter som vårdats på avdelning 22, Ängelholms sjukhus. Population: Uppdraget för Ängelholms sjukhus är att operera ca 700 ortopedpatienter i slutenvård. Det är främst rygg-, knä- och axeloperationer. Upptagningsområdet är Region Skåne men det kommer även patienter från hela landet. Teammedlemmar: Carina Hålling Catharina Martinsson Sara Johansson Emelie Nilsson Gunvor Fredriksson Undersköterska Undersköterska Sjuksköterska Medicinsksekr/chef Avdelningschef kontaktperson: Gunvor Fredriksson gunvor.fredriksson@skane.se Bakgrund och problem: Operationscentrum bildades 2007 och består av Operations-, Dagkirurgiska-, Administrativa enheten och Avdelning 22. Måndag till fredag bedrivs planerade operationer i dagkirurgisk verksamhet inom specialiteterna kirurgi, urologi, ortopedi, gynekologi, öron-, näs-, hals och ögon. Planerade operationer inom kirurgi, urologi, ortopedi bedrivs även i slutenvård. Vi har ett uppdrag på ca 6700 operationer/år av dem är det ca 1200 patienter i slutenvård. Avdelning 22 har 21vårdplatser måndag till fredag och 14 vårdplatser lördag-söndag och helg. Det är främst ortopedpatienter som finns på avdelningen under helgen. Under några år har vi utfört hygienrond på avdelningen som utförts med hjälp av hygiensköterskan. Alla synpunkter har inte alltid åtgärdats. Vi upplever att vi inte har något nämnvärt med infektioner, men enligt nationella studier får ca 10 % av patienter som söker sjukvård en vårdrelaterad skada/infektion. Det vi har kunnat få fram är att vi under 2007 hade 21 positiva odlingar som tagits på patienter under vårdtiden på avdelning 22. Odlingarna var tagna från urinvägar eller sår. Under 2008 hade vi 7 positiva odlingssvar. Det är då med stor sannolikhet att även vi har fler infektioner som uppdagas först när patienterna kommer hem. Det har gjorts nationella prevalensstudier under 2008 och man kommer även att göra det 2009. Den dagen vi gjorde prevalensstudien hade vi en patient med infektionssymptom. Det saknas för närvarande infektionsregistrering. Under 2009 kommer vi att 10

arbeta fram ett infektionsregistreringssystem för de opererande klinikerna på Ängelholms sjukhus. Får våra patienter några vårdrelaterade infektioner och hur mäter vi dessa? Hur kan vi förhindra att de uppstår? Mål: Resultatmål: Mindre än 4 % förekomst av vårdrelaterade sårinfektioner. Detta skall vara uppnått 20091231. Processmål: 1. 100 % följsamhet av hygienrutiner, detta skall vara uppnått 20091231 2. 100 % följsamhet av klädrutiner, detta skall vara uppnått 20091231 3. 100 % följsamhet av sårvårdrutiner utifrån fastställt omläggnings-pm. Detta skall vara uppnått 20091231 4. Minst 50 % minskning av anmärkningar från hygienronden skall vara åtgärdade 20091231 Mått: 1. Andelen personal som följer hygienrutiner 2. Andelen personal som följer klädrutiner 3. Andelen såromläggningar som görs utifrån fastställt omläggnings-pm 4. Antalet avvikelser som åtgärdats, mätt utifrån noteringar från hygienronden. Hur gjordes mätningarna? 1. Mätningar gjordes med observationsstudier och självskattning. 2. Mätningar gjordes med observationsstudier och självskattning 3. Mätning gjordes genom kartläggning av såromläggningarna på 30 patienter som opererades för en ortopedisk åkomma. Vi noterade antalet omläggningar, vilket förband som användes och om förbandet förstärktes eller byttes. Vi undersökte om patienten hade någon infektion eller symptom på infektion. Vi ringde upp patienterna efter 14 dagar och intervjuade efter en specifik mall. Därefter kommer mätning av följsamhet till nu fastställt omläggnings-pm att göras 4. Hygienrond utfördes tillsammans med hygiensjuksköterskan 11

Resultat: Följsamhet till hygienrutiner avdelning 22 Andel i procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Juni Nov Dec 2008 Målvärde Sprit före kontakt Sprit efter kontakt Plastförkläde/skyddsrock 1. Observationsstudien på hur vi skötte den basala hygienen visade att vi var bra på att tvätta och sprita händerna efter patientkontakten men inte före. Observations eller självskattning mäts en gång i månaden. Handspritsåtgång följs månadsvis. Följsamhet till klädrutiner avdelning 22 Andel i procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Juni Nov Dec 2008 Målvärde Kort ärm Hår Naglar Klocka Ring Armband 2. Observationsstudie hur vi följde befintliga klädrutiner visade att vi ligger mellan 90 och 100 %. En mätning var 100 %. Det som oftast har varit svårast är att ta av klockan från armen. Antalet personer som observeras har varierat mellan 10 och 15 per gång. 12

31 st patienter i undersökningen Såromläggningar 94% Antal 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 6% konstaterad infektion ingen påvisad infektion 3. Två patienter hade en konstaterad sårinfektion och fyra patienter hade hudrodnad vilket inte hade lett till någon sårinfektion. Mätningen visade att vi använder Aquacelförband som förstahandsval. Ca hälften av såren byttes förbanden en ggr och övriga två ggr förutom två sår som byttes förbandet tre ggr. Det vi såg när vi gjorde spontana observationer under mättiden var att omläggningarna utfördes olika. Förändringar som testats: 1. Observationer av hur väl vi skötte den basala hygienen visade att vi var bra på att tvätta och sprita händerna efter patientkontakten men inte före. Åtgärder: Information till all personal. Vi har också haft god hjälp av den lokala, regionala och nationella informations kampanj som har förekommit. Vi utförde också självskattning. På blanketten med självskattning kan man läsa hur man skall göra. Det finns handsprit på varje säng. 2. Observationer av hur väl vi följde befintliga klädrutiner visade att vi ligger mellan 90 och 100 %. En mätning var 100 %. Det som oftast har varit svårast är att ta av klockan från armen. Åtgärder: Information till all personal. Vi har också haft god hjälp av den lokala, regionala och nationella informationskampanjen som har förekommit. Vi utförde också självskattning. På blanketten med självskattning kan man läsa hur man skall göra. All personal har fått en systerklocka att fästa på rocken. 3. Två patienter hade en konstaterad sårinfektion och fyra patienter hade hudrodnad vilket inte hade lett till någon sårinfektion. Mätningen visade att vi använder Aquacelförband som förstahandsval. Ca hälften av såren byttes förbanden en ggr och övriga två ggr förutom två sår som byttes förband tre ggr. Det vi såg när vi gjorde spontana observationer under mättiden var att omläggningarna utfördes olika. 13

Åtgärder: Kontakt har tagits med hygiensköterskan och företaget som har de förband vi använder. Ett omläggnings-pm är utarbetat. Genomgång av detta med all personal. Mätning av följsamheten av pm skall göras. 4. Hygienronden visade att 8 olika parametrar som behövde åtgärdas. Bland annat rengöringsrutiner kring patientnära utrustning är inte nedskriven, skyddsrockar används men bytes inte dagligen och är inte patientbundna Handskar finns men inte alla storlekar Viss utrustning är sliten och behöver bytas ut Åtgärder: Handlingsplan gjordes upp och personal arbetade gruppvis med dessa. Pm för rengöringsrutiner är upprättat. Utrustning på vårdrum och patienttoalett är genomgånget och endast minimalt antal produkter finns framme. Slitna möbler är utbytta eller planeras att bytas ut Skyddsrockar är utbytta till plastförkläde. Genomgång hur de skall användas. Handskhållare är uppsatta så att flera storlekar finns. Aktiviteter: Vi började med att informera all personal om vikten av basala hygienrutiner. Vårdrelaterade infektioner har varit en stående punkt på arbetsplastträffarna. All personal fick skriva upp på en lista strullista på vad vi tror kan sprida infektioner. Det framkom både rengöringsrutiner och hur vi är klädda och handhygien. Hygienrond genomfördes tillsammans med hygiensköterskan och olika personalgrupper arbetade med att åtgärda. Pm för såromläggning är utarbetat. Pm för rengöringsrutiner är upprättat. Föreläsning av hygienläkare för all personal. Systerklocka till all personal. En arbetsgrupp är tillsatt för att arbeta fram ett mätinstrument för VRI som skall vara klart 2009. Sammanfattning kring måluppfyllelse: Målet att nå 100 % följsamhet i hygien och klädrutiner har vi inte nått. Det är framförallt användandet av handsprit före patientkontakten som felar Följsamhet i såromläggningsrutiner har vi inte gjort någon mätning på ännu. Åtgärder utifrån hygienronden är uppfylld till 50 %. Kommentarer: Den största vinst är att alla har blivit medvetna om hur viktig det är med god hygien i vården. 14

Att arbeta med Genombrottet Fördelar: Det är lättare att motivera till förbättringar när vi har ett lättanvänt verktyg. Snabbt att se effekt av en förändring. Nackdelar: Mycket mätningar vilket kan kännas trögt ibland Mest givande: Man ser snabbt resultat på förändringar. Vi har blivit mer medvetna att se brister som kan åtgärdas med små förändringar Svårast: Det har varit svårast att följa de mallar som finns. PDSA-hjulen behöver vara mer överskådliga. Lärdomar: Gruppdynamiken både i vår projektgrupp och på avdelningen. Framtiden: Gemensam infektionsregistrering Kontinuerliga mätningar av följsamhet av uppsatta rutiner Utbildning- fortbildning Följa upp förekomsten av infektioner Kontinuerliga hygienronder minska antalet avvikelser 15

Programrapport Team: Lomma kommun Syfte med deltagandet i förbättringsprogrammet: Begränsa caliciutbrott bland vårdtagare och personal i patientnära arbete, knutna till HVOverksamheten i Bjärred. Teammedlemmar: Jill Bergström, kontaktperson jill.bergstrom@lomma.se Annelie Nilsson Birgitta Khullar Malin Nihlén Bakgrund och problem: Ädelreformens genomförande i början av 90-talet innebar att man förändrade synen på gamla människor. Man ville inte längre jämställa åldrandet med sjukdom, vilket i och för sig var en god tanke. Dock är det ett faktum att de äldre i samhället också är både sjukare och mer vårdkrävande idag när fler kurativa och palliativa behandlingar finns att tillgå. De individer som vårdas i särskilt boende, korttidsvård och i ordinärt boende är idag i de flesta fall sjuka och har ett försvagat immunförsvar, vilket ställer högre krav på kommunens vårdhygieniska insatser. Resistensutvecklingen av bakterier ökar och alltfler infektioner går inte att bota med antibiotika. Dessa infektioner drabbar inte minst äldre individer med ett försvagat immunförsvar och kan vara förödande, både för den enskilde individen, som för medboende, personal och kommunens ekonomi. För fyra år sedan var en av teamets medlemmar involverade i hur förödande ett utbrott av MRSA kan vara för den kommunala vården, då ett fall av MRSA upptäcktes på ett vårdboende i annan kommun. Åtskilliga odlingar togs, på såväl medboende som på personal för att spåra källan och eventuell spridning. Bäraren av MRSA, en äldre demenssjuk man, vistades under ett par månader på Infektionskliniken, innan kommunen hade förberett för att ta hem mannen till kommunen och då kunna erbjuda en kvalificerad vård som mötte de specifika behov som individen med demenssjukdom och nedsatt fysisk funktion krävde. Resultatet blev att man spärrade av en lägenhet i särskilt boende, skapade en entrédörr via altanen och anställde sex personer som arbetade som personliga assistenter hos individen dygnet om under ca ett år, fram till dess att Smittskyddsläkare ansåg att smittorisken var försumbar. Under detta år tog man odlingar regelbundet på såväl vårdtagaren som den personal som arbetade hos honom. Övrig personal var ombedd att inte vistas i närheten av vare sig vårdtagaren eller dennes lägenhet. Under 2006 pågick ett projekt i Lomma kommun, vilket syftade till att kompetenshöja all omvårdnadspersonal i hälso- och sjukvårdsrelaterade ämnen. Ett av ämnena var Basal hygien och vårdrelaterade infektioner. Monica Wilhelmsson, sjuksköterska i Staffanstorps kommun och deltagare i VRISS II (VårdRelaterade Infektioner Ska Stoppas) föreläste om Staffanstorps förändringsarbete och metoder de hade använt för att uppnå resultat, genom att tillämpa Genombrottsmetoden. Denna föreläsning fick oss att få upp ögonen för att det krävdes vidare arbete med tillämpning av basala 16

hygienrutiner i Bjärred. Under våren och vintern 2006 påbörjades arbetet med en inventering av behov av kunskap samt utrustning för att kunna införa och tillämpa basala hygienrutiner. Till sommaren 2006 fick de anställda i Bjärreds HVOverksamhet arbetskläder, fyra överdelar och två underdelar per person. Dessa arbetskläder hyrdes in av ett tvättföretag som också garanterade att klädesplaggen tvättades i enlighet med hygienkraven. Snart stod det klart att antalet plagg per person var för lågt, även om det var positivt att kommunen satsade pengar på detta. Antalet plagg ökade sedermera till sex överdelar och fyra underdelar, vilket till dags dato kvarstår. Dock efterlyser teamet, såväl som övriga anställda, den egentliga cirkulationstvätten som innebär klädbyte dagligen eller oftare vid behov. Vintern 2007 inbjöds samtliga kommuner och enheter inom Region Skåne att delta i utbildning i Genombrottsmetoden, med inriktning Vårdrelaterade infektioner. Då detta ämne låg i linje med vårt arbete i Bjärred skapade vi ett team och anmälde oss till utbildningen. I november 2007 fastställde Socialstyrelsen riktlinjer för basal hygien för personal som arbetar inom hälso- och sjukvård, vilket även detta låg i linje med det arbete som påbörjats i Bjärred. Under inventeringsfasen gjordes beräkningar på vilka metoder och vilken utrustning gällande basala hygienrutiner som använts under 2006 och siffrorna var nedslående. Endast 377 gula rockar hade använts, vilket är en mycket dålig siffra. Rutinerna kring användandet och framför allt tvättandet av de gula rockarna var bristfälliga, trots tidigare försök att utforma och tillämpa de rutiner som fanns. Utrustning såsom handskar, handsprit och tvål var svåråtkomlig och i de flesta fall obefintlig. I 22 av 48 lägenheter saknades skåp för engångshanddukar och väggfasta papperskorgar i toalettutrymmena. Ingen lägenhet var utrustad med tvål och handsprit till personal, handtvätt utfördes i bästa fall vid toalettens handfat i respektive lägenhet, dock utan tillgång till tvål/handsprit och utan tillgång till rena handdukar. I de flesta fallen tvättade personalen sina händer i vaskar utanför lägenheterna, så som i tvättstugan eller i köket. Dock skedde detta långt ifrån både före eller efter varje vårdtagarnära moment. Det stod snart klart att Monica Wilhelmssons slogan Det ska vara lätt att göra rätt inte alls passade in på den rådande situationen i Bjärred. Utrustning och material köptes in och monterades, så att tillgängligheten till materialet ökade. Med detta ökade också medvetenheten för basala hygienrutiner hos personalen. Dock kvarstod en hel del frågetecken och framför allt attityder bland personal till tillämpningen av de basala hygienrutinerna. En ny utbildning drogs igång, där respektive arbetslag informerades om varför och hur de basala hygienrutinerna skulle tillämpas. Population: Lomma kommun har en befolkning på ca 20000 invånare, varav ca 4000 är över 64 år. Teamet har sin arbetsplats i Bjärred, där Genombrottet har bedrivits under 2008/2009. Jonasgården är ett särskilt boende med 48 lägenheter samt en korttidsenhet med 15 platser. Hemsjukvården har sina lokaler på Jonasgården och bedriver någon form av vård hos ca 150 kommuninvånare i Bjärred. 17

Mål: Resultalmål: Begränsa smittspridning vid caliciutbrott till 15 %. Processmål 1: 100 % följsamhet till basala hygienrutiner. Processmål 2: 100 % följsamhet till klädregler. Processmål 3: 100 % följsamhet till lokala rutiner vid caliciutbrott Mått: Resultatmått: Enheter i % som drabbas av calucivirus under 2008. Processmått 1: Andel personal i % som följt riktlinjer för basala hygienrutiner. Processmått 2: Andel personal i % som följt riktlinjer för klädregler. Processmått 3: Andel personal i % som följt lokala rutiner vid caliciutbrott Hur gjordes mätningarna? Jämförelse mellan 2007 och 2008 gällande caliciutbrott på enheterna knutna till Jonasgården i Bjärred (totalt sex enheter: hemsjukvård, korttidsvård, fyra enheter i särskilt boende). Sex av sex enheter drabbade av calicivirus under ca 3 månader under 2007. Följsamheten till riktlinjer för basala hygienrutiner, klädregler och lokala rutiner mättes genom att teamets deltagare gjorde stickprover på de olika enheterna. De olika mätvärdena var handsprit före och efter vårdtagarnära arbete, användning av handskar och plastförkläde, långa naglar/byggda naglar/målade naglar, ringar, armband och klocka samt användning av arbetskläder och långärmade plagg i vårdtagarnära arbete. Resultat: Ingen enhet drabbad av calicivirus under 2008 vilket innebar en minskning med 15 % under 2008 jämfört med 2007 Följsamheten till basala hygienrutiner har varit relativt god, vilket kan ses dels genom observationer av personal i omvårdnadssituationer och dels genom en kostnadsökning av förbrukningsmaterial. Kronor 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 Handskar Handsprit Förkläde Ytdesinfektion 2006 2008 Följsamheten till klädregler är sämre, de flesta använder ovandel, men många slarvar med underdelen och arbetar med privata byxor. Vi har i dagsläget inte 18

tillräckligt med skåp i omklädningsrum, varför byte från privata plagg till arbetskläder sker på expeditioner, toaletter och dylikt. Vårt antagande är att så snart omklädningsrummen är utrustade så kommer följsamheten till klädreglerna öka. Senaste budet är att omklädningsrummen ska färdigställas till år 2010. En del använder också undertröjor alternativt koftor då kläderna upplevs som kalla. Arbetsplatsen tillhandahåller i nuläget inte daglig cirkulationstvätt, vilket också minskar följsamheten till klädreglerna. Många känner sig omotiverade till att använda de klädesplagg som finns, eftersom bristen på plagg omöjliggör en korrekt användning av desamma. Tyvärr finns också attityden att man ska vara fin på sin arbetsplagg och arbetskläderna upplevs inte som fina. Följsamheten till lokala rutiner vid caliciutbrott har under 2008 inte testats, då detta inte har varit nödvändigt. Förändringar som testats: handsprit före och efter vårdtagarnära arbete, små flaskor med handsprit och hållare för byxlinning eller motsvarande togs in och delades ut till samtlig personal som arbetar vårdtagarnära. På särskilt boende och på korttidsenheten monterades hållare för tvål och handsprit i respektive våtutrymme samt i skölj och tvättstuga. Dessa hållare monterades även på samtliga personal- och besökandetoaletter på Jonasgården och i omklädningsrum. Caféverksamheten som bedrivs av daglig verksamhet har också utrustats med hållare för tvål och handsprit i köks- och serveringslokaler. automatisk dispenser för handsprit monterades vid samtliga entréer till enheterna samt i köksutrymmena på enheterna. Även i hemtjänstens grupplokal ska en dispenser sättas upp. hållare för handskar och förkläden har monterats i samtliga våtutrymmen och sköljutrymmen i särskilt boende och på korttidsenheten på Jonasgården. plastförkläden i olika modeller och i olika förpackningar har testats och resultat har uppnåtts. Idag tar vi endast in förkläden som är paketerade i förpackningar som håller samma mått som handskförpackningarna och därmed passar i hållarna. Dessa förpackningar har också visat sig vara praktiska i hemsjukvården, då de inte är skrymmande vare sig hemma hos vårdtagarna eller i personalens väskor. avtal gällande personalkläder från tvättföretag för att inte arbeta i privata kläder som ej tål tvätt i minst 60. Dock har vi i dagsläget inte full cirkulationstvätt med byte dagligen eller oftare vid behov. information till personal gällande hjälp till handtvätt efter toalettbesök och före måltid för samtliga vårdtagare. De flesta enheter erbjuder nu vårdtagarna handsprit som ett komplement till tvåltvätt. vid utbrott av calici ska vi i största möjliga mån omfördela arbetet så att personal inte går mellan matservering och omvårdnadsarbete. vid utbrott av calici får personal inte gå mellan avdelningar, detta gäller även resursteamet. städpersonal har fått riktlinjer om städ på avdelningar som drabbats av calici eller annan smitta. De använder engångsmoppar som inte dras mellan olika avdelningar. personal som serverar mat ska ha tygförkläden, vilket ska tvättas dagligen. Detta fungerar någorlunda, men förklädet tvättas inte dagligen. 19

under vintern/våren 2009 ska väskor packas och implementeras i hemsjukvården och hemtjänsten. Dessa väskor ska vara packade med handskar, förkläden, handsprit och skoskydd och ska tas med vid varje besök. Aktiviteter: utbildning till samtlig omvårdnadspersonal gällande basala hygienrutiner i samband med KUL-utbildning 2006 (Kompetensutveckling Lomma) utbildning till sjuksköterskor gällande basala hygienrutiner, klädregler samt lokala rutiner vid caliciutbrott. utbildning till rehabpersonal gällande basala hygienrutiner. kontinuerlig utbildning gällande basala hygienrutiner, klädregler samt lokala rutiner vid caliciutbrott till personal via APT under 2008. kontinuerlig information till verksamhetschef och MAS. utbildning till LSS-verksamheten i kommunen. information till städpersonal gällande smitta. information och utbildning till nyanställd personal och sommarvikarier i samband med introduktion till arbetsplatsen. framtagande av broschyr om basala hygienrutiner som delas ut till samtlig personal som arbetar vårdtagarnära. lån av Glitterbugg från kirurgiska avdelningen på UMAS, i syfte att undersöka och informera all personal hur handspriten ska användas för att uppnå en optimal handdesinfektion. Nästan 100 % av personalen har provat Glitterbuggen och förvånansvärt många uppnår ett gott resultat vid användning av handsprit. miljöodlingar är utförda på samtliga enheter på Jonasgården. presentation och redovisning löpande till styrgrupp. presentation för kommunens politiker och intressegrupper såsom PRO. Sammanfattning kring måluppfyllelse: Vi har under 2008 inte drabbats av caliciutbrott, trots att enheter vid USiL har varit drabbade. Detta kan naturligtvis vara ren slump, även om vi gärna ser det som ett resultat av ökad följsamhet till basala hygienrutiner. Det svåraste har varit att få samtlig personal att inse vikten av att följa rutinerna. Vigselringar, klockor, naglar samt underdelen av arbetskläderna (byxor) slarvas det med kontinuerligt, trots påminnelser och information. Arbetsledaren är nu ombedd att se över detta problem och införa konsekvenser för de som inte följer dessa rutiner. Eftersom vi inte har tillgång till cirkulationstvätt i nuläget och då vi har problem med leverans från tvättföretaget har det inte varit möjligt att uppnå 100 följsamhet till klädregler. Materialet i kläderna, i synnerhet i byxorna, försvårar också användandet under sommaren, då dessa plagg är för varma. Tvättföretaget har inget kortärmat värmande plagg att använda under vintern, vilket innebär att personal använder egna koftor och liknande utanpå sin arbetsdräkt. 20

Kommentarer: Under tiden för förbättringsarbetet har även andra infektioner på enheterna minskat, upplevelsen är att färre vårdtagare har insjuknat i urinvägsinfektioner och sårinfektioner än tidigare. Även bland personal är upplevelsen att korttidsfrånvaro från arbetet på grund av förkylningar och liknande har minskat, vilket är en bonus för verksamheten. Att arbeta med Genombrott Fördelar: utbildningstillfällena har varit givande, det har varit trevligt att komma från sin arbetsplats men ändå arbeta för att förbättra arbetsplatsen. Metoden är förhållandevis enkel att ta till sig och är applicerbar på ett flertal områden när det gäller förändringsarbete. Genom processen involveras personal och känslan av delaktighet ökar, medan order från chefen minskar. Lomma kommun har avsatt en summa pengar för att täcka utgifter för såväl personal som arbetar med projektet som för inventarier. Nackdelar: rapporteringen och dokumentationen har varit tidskrävande, såväl som mätningarna. Från kommunens sida har det varit svårt att avsätta tid för gruppen mellan utbildningstillfällena, vilket har gjort att arbetet i perioder har stagnerat. Under sommarmånaderna har all verksamhet gällande förbättringsarbetet avstannat. Mest givande: det finns ett uppenbart resultat gällande rutinerna sedan projektets start. Allt fler inser vikten av att upprätthålla de basala hygienrutinerna. Resultat gällande minskad frånvaro bland personal är också givande. Omgivningens intresse, såväl anhöriga som LSS-verksamhet, dagisverksamhet och politiker i kommunen har varit stort och teamet har både presenterat sitt arbete samt fungerat rådgivande för andra verksamheter. Svårast: att få tiden att räcka och att ha en begränsad ekonomi, vilket har bidragit till att vi inte har kunnat uppnå bland annat 100 % följsamhet till klädregler. Lärdomar: att inte ge upp när det känns svårt. Att en idé föder en annan och att det är givande att prova sig fram för att uppnå resultat. Att det finns förutfattade meningar bland personal, så som att vårdtagarna skulle känna sig smittade om personalen använder handskar och förkläden, vilket har visat sig vara ett felaktigt antagande. Lomma kommun har antagit begreppet förbättringsarbete istället för som tidigare projekt gällande allt arbete i kommunen, eftersom ett projekt har en början och ett slut och förbättringsarbete innebär ett fortlöpande arbete som syftar till att förbättra verksamheten. 21

Programrapport Team: Operationsenheten Ängelholms Sjukhus Syfte med deltagandet i förbättringsprogrammet: Öka kunskapen och följsamheten hos personalen i vikten av att följa basala kläd-och hygienrutiner. Teammedlemmar: Eva Hall, Anestesisjuksköterska, eva.hall@skane.se Ingegerd Schrewelius, Undersköterska, ingegerd.schrewelius@skane.se Ingrid Andersson, Avd. chef, ingrid.j.andersson@skane.se Karina Bäcklund, Operationsjuksköterska, karina.backlund@skane.se Bakgrund och problem: Operationsavdelningen i Ängelholm utför ca 7000 elektiva (planerade) operationer per år. Största delen är dag operationer inom ortopedi, kirurgi, gynekologi, urologi, ögon och öron, näsa och hals. Operationer inom ortopedi, kirurgi och urologi utförs även i sluten vård. Avdelningens dagliga patientflöde är stort och arbetstempot är högt, detta kräver en stor personalstab. Omorganisationer inom Region Skåne har medfört en viss personalomsättning. Avdelningen har idag ca 70 anställda. Dagligen besöks avdelningen av ett stort antal läkare som arbetar i både Ängelholm och Helsingborg, studerande, hospiterande personal från vårdavdelning och personal från olika medicinska företag m, m. I november 2008 gjordes en nationell stickprovsstudie som visar att drygt 10 % av alla inneliggande patienter drabbats av en vårdrelaterade infektion. I samma studie framkom det att på Ängelholmssjukhus hade ca 11,4 % av de inneliggande patienterna någon form av vårdrelaterad infektion. På operationsavdelningen följs inte de basala kläd- och hygienreglerna helt enl. SOSFS 2007:19. Patienternas preoperativa förtvättsrutiner är inte enhetliga och någon postoperativ infektionsregistrering finns ej. Population: All personal som arbetar på operationsavdelningen samt alla patienter som behandlas/opereras på operationsavdelningen på Ängelholms Sjukhus. 22

Mål: Resultatmål Vid år 2009 utgång ska de vårdrelaterade infektionerna vara som mest 5%. Detta kommer att mätas mot STRAMA:s årliga punktprevalensstudie tills ett infektionsregistreringssystem är framtaget. All personal på avdelningen följer sjukhusets fastställda regler kring hygien och klädsel, Målet ska vara uppnått 2009-02-18. Inga onödiga öppningar av dörrar till operationssal som är att betrakta som stängd sal ska förekomma vid kirurgiska ingrepp. (Styrande dokument för beskrivning av rutiner för stängd sal ). Målet ska vara uppnått 2009-02-18. Alla patienter som ska genomgå kirurgiskt ingrepp skall få samma information kring förtvättsrutiner. Målet ska vara uppnått 2009-02-18. Införa infektionsregistrering. Målet ska vara uppnått 2010-12-31. Processmål 1. Att 100% av personalen följer basala kläd- och hygienrutiner. 2. Att 100% av de informationsblad som lämnas ut vid de olika klinikerna har enhetlig information kring förtvättsrutiner. 3. Minska andelen onödiga dörröppningar vid operationer som ska genomföras som stängd sal vid kirurgiska ingrepp med 100%. Mått: 1. Andel personal i procent som följer basala kläd- och hygienrutiner. 2. Andel personal i procent som använder heltäckande operationsmössa på ortopedsal. 3. Andelen patienter som erhållit enhetlig information kring förtvättsrutiner. 4. Andelen onödiga dörröppningar vid stängd sal vid kirurgiska ingrepp. Hur gjordes mätningarna? Följsamhet till basala kläd- och hygienrutiner har mätts genom en självskattningsenkät. Personalen har vid två slumpmässigt utvalda tillfällen fått fylla i en enkät. Vid två tillfällen har teammedlemmarna oanmält observerat personalen angående användning av heltäckande operationsmössa på ortopedsal. Teammedlemmarna och slumpmässigt utvald personal har oanmält observerat personalen i följsamhet av dörröppning på stängd kirurgi sal. Mätningarna har gjorts vid två tillfällen. 23

Resultat: Följsamhet till basala kläd- och hygienrutiner enl. SOSFS 2007;19 Andel i procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Målvärde Mätvärde 0 Sept 2008 Nov Genom utbildning, information och diskussioner har följsamheten till basala kläd- och hygienrutiner ökat. Svårigheten att uppnå full följsamhet är att en del personal arbetar på flera olika sjukhus och får inte alltid samma information. Sjukhusen har olika traditioner och arbetsrutiner. Användning av heltäckande operationsmössa på ortopedsal 100 90 80 Andel i procent 70 60 50 40 30 20 10 Målvärde Mätvärde 0 Aug 2008 Nov Vid ortopediska operationer har Ängelholms operationsavdelningen som en regel att alla ska använda heltäckande operationsmössa. Efter information och uppmaning ökade användandet av rätt mössa. 24

Dörröppning på stängd kirurgsal Antal dörröppningar 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Aug 2008 Dec Målvärde Mätvärde Förändringen har diskuterats mycket av personalen. Efter information om att ett styrande dokument skulle införas tog personalen beslutet på allvar. Dörröppning har minskat betydligt. Förändringar som testats: Förändring 1. Tillgänglighet till handsprit. Fler handspritsflaskor är utplacerade på operationssalarna i personalrum och på expeditionsutrymmen. Fler flaskor ger påminnelse och gör det enklare att göra rätt. Förändring 2 Tillgänglighet till skyddsförkläden. Skyddsförklädena är utplacerade på alla förberedelserum, operationssalar och avvecklingsrum. En del av personalen har ställt sig frågande till användningen och haft svårt att förstå vid vilket tillfälle de ska användas. Efter många diskussioner har denna förändring fallit väl ut. Förändring 3 Förslag till rutiner vid stängd sal presenterades för personalen, vilket inte mottogs positivt. Vid diskussioner i projektgruppen framkom ett behov av samarbete med varje specialitets ansvarig chefsläkare och sektionsledare för att få tydligt nedskrivna regler i ett styrande dokument. Dokumentet är infört och accepterat. På dörrarna in till varje operationssal har vi satt upp telefonnumret in till salen. Detta har haft stor betydelse och värde för avdelningen. Det har blivit en naturlig del i det dagliga arbetet som gjort att arbetet på salarna flyter smidigare. Avlösningstillfällen har minskat och onödigt spring har minimerats. 25