KENIEDELSINFOKMATION -- Stockholm den 28 augusti 2006 Laksak Att: Seher Korkmaz Lakemedelscentrum Stockholms lans landsting Box 4027 141 04 Huddinge. =-, Ärende 75212005 Lakemedelssakkunniga i Stockholms lans landsting.l. Wyeth ' 'Lederle Nordiska AB angående annons för Lanzo med kritik mot Kloka Listan och mot Laksaks expertgrupp och som påståtts i flera olika avseenden strida mot Regler för lakemedelsinformation Namnden för bedömning av läkemedelsinformation får härmed avge sitt yttrande i rubricerade ärende. Med vanliga hälsningar Torsten Brink
KEMEDELSINFOKMATION avgivet den 28 augusti 2006 i ärende 752105 angående annons för Lanzo, med kritik mot Kloka Listan och mot Laksaks expertgrupp, som påståtts i flera olika avseenden strida mot Regler för lakemedelsinformation. Anmälare Läkemedelssakkunniga Stockholms Lans Landsting Svarande Wyeth AB, Solna Bakgrund. + Wyeth marknadsför en s.k. protonpumpshamrnare under vaninamnet LanzoB. Lakemedlet, som förekommer som enterokapslar och munsönderfallande tabletter i styrkorna 15 och 30 mg, har lansoprazol som verksam substans. Godkända indikationer ar b1.a.: '~'!~uodenalsår, ventrikelsår och refluxesofagit...långtidsbehandling av kroniskt recidiverande refluxesofagit. Symtomatisk behandling av halsbränna och sura uppstötningar' vid gastroesofageal refluxsjukdom..." Godkända doseringar ar b1.a.: "...Duodenalsår: Rekommenderad dos är 30 mg en gång dagligen. Sårlakning sker vanligen efter 2 veckor. För de patienter som ej erhållit fullständig sårlakning efter den första behandlingsperioden bör behandlingen fortsatta ytterligare 2 veckor med samma dos...långtidsbehandling av refluxesofagit: 15 mg en gång dagligen. Vid terapisvikt kan dosen ökas till 30 mg en gång dagligen. Symtomatisk behandling av gastroesofageal refluxsjukdom: Normal dos ar 15-30 mg en gång dagligen. Om symtomen ej går tillbaka efter 2-4 veckors behandling bör patienten undersökas vidare. Behandlingen kan upprepas vid behov..." I en annons i Dagens Medicin den 14 september 2005 skrev Wyeth ett öppet brev till Expertgruppen för gastroenterologi, Stockholms lans landsting. Brevet innehåller bland annat följ ande formuleringar: I Kloka Listan 2005 skriver ni att generiskt omeprazol har prismässiga fördelar. Men i era beräkningar följer ni inte de av Lakemedelsverket godkända indikationerna eller doseringsanvisningarna för omeprazol. Har Kloka Listan ratt att överpröva Lakemedelsverkets beslut? Lanzo är godkänd för dosering vid behov4. Det är inte omeprazol. För Stockholms lans landsting ar således det absolut billigaste alternativet att $lakarna förskriver. Lanzo tablett 15 mg vid behov, för någon form av Zångtidsbehandling. Då kostar behandlingen5:
Lanzo tablett Generiskt omeprazol 1,90per dag6 3,75per dag6 De referenser som hänvisas till ar: (4) www.fass.se (5) www.lfn.se (6) Lanzo 15 mg en tablett var 2,5 dag eller 0,4 tabletter per dag, generiskt omeprazol 20 mg varje dag Annonsen bifogas som bilaga l. Anmälan Läkemedelssakkunniga Stockholms Lans Landsting har gjort gällande att annonsen strider,mot Regler for läkemedelsinformation och i huvudsak anfört följande. % * Anmärkning l : Påståendet Lanzo ar godkänd för dosering vid behov4. Det är inte omeprazol är vilse- ".le+nde och innebar en ej rättvisande jämförelse.. I Lanzos produktresumé står: "Normal dos är 15-30 mg. Om symtomen ej går tillbaka efter 2-4 veckors behandling bör patienten undersökas vidare. Behandlingen kan upprepas vid behov...". Ordet 7'behandlingen" i sista meningen refererar till en behandlingsperiod av 2-4 veckor som namns tidigare. I produktresumén för omeprazol står: "Vanlig dos ar 10-20 mg dagligen beroende på det kliniska svaret. Behandlingstiden ar 2-4 veckor. Om symtomen inte gått tillbaka efter 2 veckors behandling bör patienten undersökas vidare." Inget av medlen har indikationen "vid behovsmedicinering,vid symtomatisk gastroesofageal reflux" registrerad. Påståendet strider därmed mot ar'tiklama 1, 4 1 och 12. Anmärkning 2: Påståendet För Stockholms lans landsting ar således det absolut billigaste alternativet att lakarna förskriver Lanzo tablett 15 mg vid behov, för någon form av långtidsbehandling. Då kostar behandlingen5: Lanzo tablett 1,90per dag6. Generiskt omeprazol 3,75 per dag6 saknar stöd och strider mot en rad artiklar i Regler för läkemedelsinformation. Huvudfrågan ar huruvida en tablett Lanzo 15 mg var 2,5 dag ger lika bra symtomlindring som 20 mg generisk omeprazol dagligen. Dokumentation om denna fråga åberopas inte i annonstexten eller i referenserna. Enligt en studie från 2004 (Juul-Hansen, P & Ryding, A. On-demand PPI requirements in patients with endoscopynegative GERD. J Clin Gastroenterol. 2004 Oct;38(9):746-9) kräver symtomatisk vidbehovsbehandling av GERD med Lanzo 30 mg under 3 månader vanligen 1 kapsel dagligen for säker effekt. I ett av expertgruppens tidigare dokument om protonpumpshammare (Protonpumpshammare: Vilken ar den ekvipotenta dosen? 2003-01-15)) kan konstateras att omeprazol20 mg hämmar syran i något högre utsträckning an Lanzo 15 mg. Lanzo 15 mg utgör 0,5 DDD och omeprazol utgör 1,O DDD.
Wyeths kostnadsberäkning saknar därmed stöd och påståendet strider mot artiklarna 1, 4, 8, 10, Il och 12. Anmärkning 3: Påståendet I Kloka Listan 2005 skriver ni att generiskt omeprazol har prismässiga fördelar. Men i era beräkningar följer ni inte de av Lakemedelsverket godkända indikationerna eller doseringsanvisningarna för omeprazol ar felaktigt, eftersom expertgruppen vid sina beräkningar har följt de av Lakemedelsverket godkända indikationerna eller doseringsanvisningarna för omeprazol. Påståendet strider därför mot artiklarna 1 och 4. Precis som Wyeth uppger finns inga data som indikerar att Lanzo 15 mg ar battre än omeprazol20 mg. Om man raknar på att vidbehovsmedicinering med omeprazol20 mg och Lanzo 15 mg skulle resultera i likartad klinisk effekt med ca 0,3-0,4 kapslar per dygn skulle generisk omeprazol fortfarande vara billigare an Lanzo. 2nAärkning 4: Texten Har Kloka Listan ratt att överpröva Lakemedelsverkets beslut? brister i saklighet och ar ovederhäftig. Kloka Listan syftar till att hjälpa förskrivare att göra ett ratioï.nellt läkemedelsval. Dessutom innehåller Kloka Listan endast rekommendationer, inga bigdande reglen Denna retoriska fråga vilseleder läsaren. Läkemedelsverket är en myn2 dighet som aldrig rekommenderar enskilda preparat utan lakemedelsgrupper. Därmed strider texten mot artiklarna 1 och 4. Svaromål Wyeth har bestridit att annonsen strider mot Regler för läkemedelsinforrqation och i huvudsak anfört följande. Anmärkning l : I SPC:n för Lanzo anges följande vad galler symtomatisk behandling av gastroesophageal reflux disease (GERD): "behandlingen kan upprepas vid behov". Wyeth har aldrig påstått att Lanzo har detta som indikation utan som dosering. I annonsen har företaget konstaterat att behandlingen vid behov kan upprepas. IGM har i ärende W75112003 konfirmerat riktigheten i den dosering som uttrycks i annonsering. För omeprazol kan vi inte i dess SPC finna stöd för att den behandlingen skulle kunna upprepas vid behov. Anmärkning 2: Wyeth har inte påstått att Lanzo skulle vara battre eller snabbare än omeprazol 20 mg. Lanzo 15 mg dagligen ar dock godkänd dosering för symtomatisk behandling av GERD. Denna dosering har godkänts av Lakemedelsverket med stöd av efterfrågad dokumentation. Lakemedelsverket har efter detta bedömt att 15 mg Lanzo ar tillräckligt som dosering vid behov av symtomatisk GERD, vilket det aven finns stöd för i ett flertal studier (Hassini et al. Efficacy and Safety of Lansoprazole 15 mg On-Demand Therapy of GERD, Bigard, M.A., Genestin, E. Treatment of patients with heartbum without endoscopic evaluation: on-demand treatment after effective continuous administration of lansoprazole 15 mg. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22:635-643).
Anmärkning 3: Laksak har inte tillräckligt beaktat att symtomatisk behandling av GERD med Lanzo har doseringen 15 mg vid behov. För omeprazol anges i SPC ingen dosering vid behov gallande sådan behandling. Läksak baserar genomgående sina kostnadsberäkningar i DDD på 20 mg omeprazol jämfört med 30 mg Lanzo. Ingen hänsyn tas till olika indikationer och doseringarna for dessa. Anmärkning 4: Kostnadsjamförelser mellan olika produkter måste göras med utgångspunkt från deras indikationer och doseringar. Utifi-ån dessa premisser kan man beräkna en månatlig eller daglig kostnad. Man kan inte göra kostnadsjärnforelser mellan olika preparat i DDD. Olika styrkor och doseringar för de olika godkända indikationerna har godkänts av Lakemedelsverket. Detta måste man ta hänsyn till då man gör ekonomiska jämförelser mellan olika preparat. L- NBL:s bedömning Den påtalade annonsen har formen av ett öppet brev från Wyeth till Expertgruppen för "*g?s$roenterologi vid Stockholms lans landsting. Wyeth framför i brevet invändningar mot de kostn~sjämförelser mellan protonpumpshammare som gjorts i landstingets Kloka lista. Detta slag av kommentarer från ett läkemedelsföretag är nar de förekommer inom ramen för en medicinsk och halsoekonomisk debatt yttrandefrihetsrattligt skyddade och faller då utanför det regelverk som galler för läkemedelsföretags kommersiella läkemedelsinformation. I förevarande fall har dock Wyeth förmedlat sina invändningar via en annons som riktas till förskrivare i allmänhet. Framställningen får därför anses ha ett påtagligt kommersiellt syfte som går längre än syftet med en sådan debatt. Texten ar också i väsentliga delar fokuserad på en jämförelse mellan Lanzo och omeprazol och har därför en så påtaglig kommersiell karaktär att Regler för läkemedelsinformation får anses tillämpliga. Annonsen skall alltså i dessa delar bedömas med utgångspunkt från de krav på balans och vederhäftighet som galler för läkemedelsinformation inom ramen for lakemedelsbranschens egenåtgardssystem. Anmärkning l : Till stöd för den påtalade formuleringen "Lanzo ar godkänd for dosering vid behov4. Det ar inte omeprazol" har Wyeth framhållit att det i doseringsavsnittet i produktresumén för Lanzo i fråga om symtomatisk behandling av gastroesofageal refluxsjukdom anges att "behandlingen kan upprepas vid behov" och att motsvarande text saknas för omeprazol. Formuleringen "...godkänd för dosering vid behov" speglar emellertid inte på ett korrekt satt texten i produktresumén och kan vid en flyktig och oengagerad läsning uppfattas som om Lanzo till skillnad från omeprazol skulle vara indicerat vid behovsmedicinering. Framställningen i annonsen ar i denna del oklar och innebär en ej rättvisande jämförelse mellan Lanzo och omeprazol. Formuleringen strider mot artiklarna 4 och 12 i informationsreglerna. Anmärkning 2: Den kritiserade texten "För Stockholms läns landsting är således det absolut billigaste alternativet att läkarna förskriver Lanzo tablett 15 mg vid behov, för någon form av
långtidsbehandling. Då kostar behandlingen5: Lanzo tablett 1,90 per dag6. Generiskt omeprazol 3,75 per dag6" förmedlar till läsaren intrycket av en betydlig kostnadsfördel för Lanzo vid all långtidsbehandling. De angivna mycket exakta beloppen för dagskostnaden med respektive läkemedel bidrar väsentligt till detta. Även om det i en fotnot anges vilka dygnsdoser beräkningen bygger på framstår denna som reservationslös. Enligt produktresumén är normaldosen för Lanzo 15-30 mg en gång dagligen vid symtomatisk behandling av gastroesofageal refluxsjukdom. Denna dos gäller även vid behov av upprepad behandling. Att vid ett sådant förhållande bygga en kostnadsjämförelse på den lägsta dosen i doseringsintervallet samt på att det vid upprepad behandling generellt skulle vara adekvat att inta en 15 mg-tablett var 2,5 dag, dvs. i genomsnitt 0,4 tabletter per dag, framstår som godtyckligt. Produktresumén saknar uppgift om att dosen 15 mg var 2,s dag skulle vara att rekommendera. Annonsens kostnadsjämförelse framstår mot bakgrund av det sagda som överdriven och förenklad och är inte rättvisande. Den strider därför mot artiklarna 4 och 12 i informationsreglerna.. + Anmärkning 3 och 4: Annonsens inledande formuleringar "I Kloka Listan 2005 skriver ni att generiskt -b,omeprazol har prismässiga fördelar. Men i era berakningar följer ni inte de av Läkemedefherket godkända indikationerna eller doseringsanvisningarna för omeprazol" och- "Har Kloka Listan rätt att överpröva Läkemedelsverkets beslut?", vilka kritiserats av anmälaren, måste bedömas utifrån det förhållandet att Wyeth uppenbarligen uppfattat informationen i Kloka listan som ej rättvisande och felaktig och därför velat utnyttja sin rätt att kritisera denna. I denna del är annonsen inte inriktad på en jämförelse mellan Lanzo och omeprazol. Den saknar därför i denna del påtaglig kommersiell karaktär och de kritiserade formuleringarna bör av hänsyn till grundlagarnas regler om yttrandefrihet ses som ett inlägg i en samhällsdebatt. De kan därför inte bedömas enligt Regler för läkemedelsinformation. NBL-avgift I de delar som NBL funnit att annonsens kommersiella budskap strider mot Regler för läkemedelsinformation har Wyeth på ett försåtligt sätt förenklat och hårdragit skillnader i produktresuméerna för Lanzo respektive generiskt omeprazol. Den dos av Lanzo som den exakt angivna kostnaden for preparatet bygger på saknar stöd i produktresumén. Wyeths åsidosättande av informationsreglerna bör med hänsyn till det anförda föranleda en något förhöj d NBL-avgift. I Slutsats NBL finner, med hänvisning till artiklarna 4 och 12 i Regler för läkemedelsinformation, att Wyeth AB handlat i strid med god sed på läkemedelsinformationens område genom att i en mons for Lanzo göra ej rättvisande kostnadsjämförelser med generiskt omeprazol.
Wyeth AB uppmanas att framdeles vid utformningen av sin läkemedelsinformation beakta vad NBL här anfört och att senast den 11 september 2006 bekräfta att denna uppmaning kommer att följas. Wyeth AB skall efter fakturering från LIF Service AB betala en NBL-avgift om 100 000 kronor. Detta yttrande har avgivits av ordföranden Blomstrand, de företagsanknutna ledamöterna Björck, Eriksson, Nyberg, Rolöf, Smith och Ödefors, de medicinskt sakkunniga Hässler och Pehrsson samt företrädarna för allmänintresset Jansson och Säfström. I ärendets behandling har också medverkat vice ordförandena Petri och Brink samt suppleanterna Perman och Nilsson. yttrandet är enhälligt. Y- - --y Severin Blomstrand A Torsten Brink " Bilaga