begäran om uttag och återköp Vänligen använd VERSALER och endast svart eller blått bläck. Vänligen läs följande innan ni fyller i detta formulär. Vänligen notera att eftersom återköpsavgifter kan tillkomma rekommenderar vi att ni erhåller en återköpsoffert innan ni fyller i detta formulär. Om ni avser att ansöka om en annan försäkring bör ni vara medveten om att nya avgifter kan komma att tillämpas på den försäkringen. Vad behöver Old Mutual International för att administrera er begäran? Er begäran kan behandlas först när vi mottagit all relevant dokumentation vid vårt huvudkontor. Vi förbehåller oss rätten att, om nödvändigt, begära in ytterligare dokumentation vilket kan medföra att utbetalningen kan komma att försenas till dess vi mottagit sådan dokumentation. Vidare kommer en försäljning av de allokerade andelarna att ske först när samtliga våra kontroller har genomförts. Vi kan inte erbjuda en tjänst där ni själv har möjlighet att med omedelbar verkan avyttra tillgångarna i försäkringen, s k Instant dealing service. Om ni har bytt bostadsadress inom de senaste 12 månaderna ber vi er bifoga en handling som bekräftar er nya adress, exempelvis en nyligen utfärdad räkning, t.ex. telefon, el eller vatten etc. (dock ej mobiltelefon). Vi behöver försäkringsbrev för varje försäkring som skall avslutas. Om försäkringsbrev saknas måste en Lost Policy Declaration (tillgänglig på begäran) fyllas i, bevittnas och skickas till Old Mutual International huvudkontor innan utbetalning kan ske. Hur kan utbetalning ske? Utbetalning görs i försäkringens valuta. För Collective Investment Bond (CIB), Executive Investment Bond (EIB), Collective Redemption Bond (CRB), Executive Redemption Bonds (ERB) och Managed Account Bonds kan en annan valuta väljas. För försäkringar som är på väg att nå försäkringstidens slut kan inga utbetalningar ske innan försäkringen har nått sitt slutdatum. Måste ett visst värde finnas kvar i försäkringen efter utbetalning? Om ni önskar att få regelbundna utbetalningar eller göra ett delåterköp måste följande värde finnas kvar i försäkringen efter det att utbetalning har skett: För CIB/EIB/CRB/ERB/MAB, måste den högre summan av antingen 10000 i återköpsvärde (eller motsvarande) eller 25% av inbetalda premier, efter debitering av tillämpliga avgifter behållas i försäkringen efter utbetalning för att upprätthålla försäkringen. För övriga försäkringar, måste ett återköpsvärde om minst 1000 (eller motsvarande) efter debitering av tillämpliga avgifter behållas i försäkringen efter utbetalning för att upprätthålla försäkringen. Vad ska ni göra när ni är redo att begära en utbetalning? Avsluta bankgiro eller motsvarande stående överföring om ni genomför ett fullständigt återköp av en försäkring med löpande premie. Vänligen skicka det ifyllda formuläret, med försäkringsbrev och annan tillämplig dokumentation till: The Claims Department, Old Mutual International Isle of Man Limited, King Edward Bay House House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man IM99 1NU, British Isles Fax: +44 (0)1624 611 715 fortsättning 1 of 6
a Detaljer om försäkringen från vilken utbetalning skall ske Försäkringsnummer (t.ex MCA 12345678) Försäkringstagarens/ Försäkringarnas Försäkringstagarens/ Försäkringstagarnas permanenta bostads adress Korrespondensadress (Om annan än ovan) Telefonnummer dagtid (inklusive landskod) E-post adress Faxnummer Försäkringsförmedlarens Försäkringsförmedlarens kontaktnummer Vänligen ge detaljer angående tredje part till vilken försäkringen har pantförskrivits eller med vilken försäkringsbreven förvaras eller har använts som säkerhet. Om detta är tillämpligt vänligen se till att sektion F är signerad av pantinnehavaren. Fullständigt på pantinnehavare 2 of 6
b Utbetalning av engångsbelopp Vänligen ange nedan vilken typ av återköp som skall genomföras (välj antingen a, b, c eller d): a. Fullständigt återköp av samtliga försäkringsbrev (3) b. Utbetalning vid försäkringstidens slut (3) ((Endast för Unit-linked försäkringar. Notera att inga utbetalningar kan ske innan försäkringen har nått sitt slutdatum) c. Identiska delåterköp av alla försäkringsbrev för att realisera en summa om /US$/E/HK$* (*Stryk de alternativ som inte är tillämpliga. Minsta delåterköp är 500 (eller motsvarande). d. Fullständigt återköp av individuella försäkringsbrev Ange vilka försäkringsbrev, t.ex. 3 till 7 eller fyll i ett värde och Old Mutual International kommer att räkna ut det antal försäkringsbrev som behöver återköpas och bekräfta detta med er. till eller /US$/E/HK$* (*Stryk de alternativ som inte är tillämpliga.) Vänligen kryssa i denna ruta om ni har mottagit finansiell rådgivning angående vilken typ av återköp som bäst passar er. (3) C Regelbundna uttag (gäller endast engångsbetalda försäkringar, d v s inte tillämpligt för försäkringar med löpande betalning) Summa/procent av investeringen som skall betalas ut varje år (*Stryk de alternativ som inte är tillämpliga.) /US$/E/HK$* %* Utbetalningsfrekvens (3) Månatligen Kvartalsvis Halvårsvis Årligen Datum för första utbetalning (dag/månad/år) Den minsta månatliga utbetalningen är 500 (eller motsvarande). Procentuella utbetalningar kommer att baseras på premier inbetalda före denna begäran. Om procentsatsen även ska avse framtida investeringar behöver vi nya ändrade instruktioner vid den tidpunkten. För CIB/EIB/CRB/ERB/MAB, är det endast möjligt att begära månatliga utbetalningar avseende försäkringar med ett värde om mer än 100000 (eller motsvarande). Old Mutual International ger ingen legal-, skatte- eller finansiell rådgivning och accepterar inget ansvar för utförda eller underlåtna handlingar baserade på information försedd från oss. All information är baserad på vår tolkning av gällande lag och praxis och är föremål för ändringar i framtiden. D Avyttra specifika investeringar Detta stycke är tillämpligt endast avseende s k bond försäkringar t.ex. CIB/EIB/CRB/ERB/MAB. Stycket är således inte tillämpligt för unit-linked försäkringar. Vänligen ange nedan vilka specifika tillgångar förvaltade i er försäkring som skall avyttras för att finansiera utbetalningen. Vänligen ange tydligt vilken procentsats eller summa som skall avyttras för varje tillgång. För regelbundna utbetalningar avseende CIB och CRB kommer försäljning i enlighet med försäkringsvillkoren att ske av investeringar i OMI IM Deposit Fund om vi inte har mottagit specifika instruktioner avseende utbetalningarna. Om det saknas medel i OMI IM Deposit Fund kommer försäljning att ske av den största investeringen värderad vid den tidpunkt då utbetalning från försäkringen ska ske. Fond Procent/Summa* *Stryk det alternativ som inte är tillämpligt Vänligen sätt ett kryss i rutan om ni önskar omregistrera ovan tillgångar för att finansiera uttaget. (3) Om ni önskar omregistrera tillgångarna vänligen ange så mycket information som möjligt här ovan, t.ex. antal andelar eller värde och vänligen se till att de är möjligt att omregistrera de angivna tillgångarna. 3 of 6
e Vart ska utbetalningen skickas? Utbetalning kommer endast att ske till ett bankkonto i försäkringstagarens ; Old Mutual International kommer inte att genomföra utbetalningar till tredje part. Utbetalningar skicks till ert bankkonto via banköverföring och eventuella bankavgifter kommer att debiteras från den transfererade summan. Vid exceptionella omständigheter kan utbetalningar göras till erkända finansiella institutioner vilka är auktoriserade att hantera kunders kapital. Vid försäkringar med två försäkringstagare kommer utbetalning att ske till båda försäkringstagarna, antingen till ett delat konto eller delat i lika summor till bank konton i var och en av försäkringstagarnas (vänligen använd sektion G för att ange den andre försäkringstagarens bankuppgifter om tillämpligt). Om utbetalningen gäller en försäkring som ägs av en man och hustru kan, om Old Mutual International så medger, utbetalning skickas till ett konto i endera makarnas. Om så önskas ber vi er vänligen kontakta oss innan ni skickar in er begäran. Samtliga utbetalningar på företagsägda försäkringar kommer att betalas till företaget. Samtliga utbetalningar till banker inom Europa kräver nu ett BIC och IBAN nummer. Vänligen se till att de fälten är ifyllda eftersom det annars kan försena utbetalningen. Vänligen använd VERSALER i fälten nedan. Kontohavarens Bankkontonummer / IBAN Clearingnummer SWIFT/BIC kod Bankens Bankens adress Vänligen sätt ett kryss i rutan och fyll i sektion G om utbetalningen ska delas upp mellan två försäkringstagare (3) For Old Mutual International use only Header/Policy number Payment details Template number Currency Payment reference Amount (figures). Natwest charges Foreign bank charges Template required? JDE code or Orion reference Amount Narrative Date Requested by Payment type Authorised Signed (Fin only) Additional notes: 4 of 6
f försäkringstagarens rätt att begära utbetalning Signaturer - Samtliga försäkringstagare, inklusive pantinnehavare måste underteckna nedan. Vänligen ange i vilken egenskap ni undertecknar formuläret. Den undertecknade försäkringstagaren (samtliga försäkringstagare om försäkringen har delägare) eller panthavaren: 1. auktoriserar härmed Old Mutual International att utföra transaktioner föreskrivna i detta dokument och, där så är tillämpligt, i enlighet med Old Mutual Internationals försäkringsvillkor. 2. bekräftar härmed att han/hon är berättigad till den förmån och/eller det legala intresset i försäkringen som skall återköpas och att ingen pantförskrivning eller överlåtelse som påverkar förmånen och/eller det legala intresset i försäkringen har skett 3. bekräftar härmed att det inte finns någon konkursbegäran mot försäkringstagaren och att försäkringstagaren inte heller är försatt i konkurs eller anses vara insolvent i enlighet med tillämplig insolvenslagstiftning. 4. bekräftar härmed att utbetalningar till betalningsmottagaren i sektion E ovan befriar Old Mutual International från samtliga förpliktelser och fodringar som uppstår med anledning av denna begäran. Signatur 1 Namnteckning Datum Fullständigt I egenskap av (3) Försäkringstagare Pantinnehavare Signatur 2 Namnteckning Datum Fullständigt I egenskap av (3) Försäkringstagare Pantinnehavare Signatur 3 Namnteckning Datum Fullständigt I egenskap av (3) Försäkringstagare Pantinnehavare 5 of 6
g Uppgifter avseende utbetalning till den andre försäkringstagaren om förmånerna skall delas lika mellan försäkringstagarna. Andra försäkringstagarens bankdetaljer: Kontohavarens Bankkontonummer/ IBAN Clearingnummer SWIFT/BIC kod Bankens Bankens adress For Old Mutual International use only Header/Policy number Payment details Template number Currency Payment reference Amount (figures). Natwest charges Foreign bank charges Template required? JDE code or Orion reference Amount Narrative Date Requested by Payment type Authorised Signed (Fin only) Additional notes: www.oldmutualinternational.com Calls may be monitored and recorded for training purposes and to avoid misunderstandings. Old Mutual International Isle of Man Limited is registered in the Isle of Man under number 24916C. Registered and Head Office: King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU, British Isles. Phone: +44 (0)1624 655 555 Fax: +44 (0)1624 611 715. Licensed by the Isle of Man Financial Services Authority. Old Mutual International Isle of Man Limited is a member of the Association of International Life Offices. Old Mutual International is registered in the Isle of Man as a business name of Old Mutual International Isle of Man Limited. SK5014/27-0295R/May 2008 00000 6 of 6