BEGÄRAN OM UTTAG FRÅN ELLER ÅTERKÖP AV SWEDISH EXECUTIVE PORTFOLIO

BEGÄRAN OM UTTAG FRÅN ELLER ÅTERKÖP AV SWEDISH EXECUTIVE PORTFOLIO (REQUEST FOR WITHDRAWAL OR SURRENDER FOR SWEDISH EXECUTIVE PORTFOLIO) Detta dokument granskades senast i februari 2016. Kontrollera med din försäkringsförmedlare att detta är det mest aktuella dokumentet för din produkt eller dina servicebehov. (This document was last reviewed in February 2016. Please confirm with your insurance broker that this is the most up-to-date document for your product or servicing needs.) Det här formuläret ska användas för att begära ett helt eller delvist återköp av eller en regelbundet uttag från en Old Mutual International Ireland dac (Old Mutual International Ireland) Swedish Executive Portfolio. (This form should be used to request a full or partial surrender or a regular withdrawal for a Old Mutual International Ireland dac (Old Mutual International Ireland) Swedish Executive Portfolio.) Fyll i formuläret så här: (To complete this form:) använd enbart VERSALER (use CAPITAL LETTERS only) använd blått eller svart bläck (use blue or black ink) välj tillämpliga alternativ (specify choices as appropriate) fyll i alla relevanta avsnitt; se anvisningarna där så är relevant (complete all relevant sections; refer to the guidance notes where relevant) använd inte korrigeringsvätska; alla fel ska strykas över och markeras med initialer av samtliga försäkringstagare (do not use correction fluid; any amendments should be crossed out and initialled by all policyholders.) Returnera det ifyllda formuläret i original till vårt administrativa center på denna adress: Old Mutual International Ireland, King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU. (Please return the completed forms in original to our administration centre address at: Old Mutual International Ireland, King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU.) För att hjälpa dig har vi markerat vissa fakta med en pil u för de ämnen du kan hitta ytterligare information och förklaringar om i anvisningarna längst bak i dokumentet. (To help you, we have used an arrow u to highlight certain facts and to let you know that you can find further information and explanations in the guidance notes at the back of this document.) Innan du fyller i och skickar in formuläret ska du göra följande: (Before completing and submitting this from you should:) Tala med din försäkringsförmedlare för att säkerställa att du vidtar den lämpligaste åtgärden för dina behov (Speak to your insurance broker to ensure you are following the most suitable course of action for your circumstances) Se försäkringsvillkoren och litteratur (Refer to your policy terms and literature) Läs anvisningarna om att ta ut pengar från försäkringen i slutet av formuläret (Read the guidance notes on taking money from your policy at the end of the form) Var helt medveten om de möjliga skattekonsekvenserna som kan gälla när du tar ut pengar från försäkringen. Detta är av särskild vikt för invånare i Storbritannien och Spanien (Be fully aware of the possilbe tax consequences that may apply on taking money from your policy. This is particularly important for UK and Spanish residents) Om du gör ett återköp av försäkringen (helt eller delvis) ska du begära en ungefärlig beräkning av återköpsvärdena eftersom detta kan medföra återköpsavgifter. (If surrendering your policy (whether fully or partially), request an approximate calculation of the surrender values as early encashment charges may apply.) Vad behöver Old Mutual International Ireland för att kunna behandla din begäran? (What does Old Mutual International Ireland need to process your request?) Vi kan inte behandla din begäran förrän vi fått in alla relevanta dokument i original på vårt administrativa center. Vi förbehåller oss rätten att vid behov begära in kompletterande dokument och vi kan komma att försena betalningen till dess vi har mottagit dessa. Dessutom kommer vi inte att skicka några instruktioner om att sälja tillgångar förrän vi har gjort alla kontroller. Försäljningen av tillgångar beror på när de kan säljas. Därför erbjuder vi inte någon omgående transaktionsservice. (We cannot complete your request until we receive all the relevant documents in original at our administration centre. We reserve the right to request additional documentation where necessary and we may delay your payment until we have received it. In addition, we will only place instructions to sell assets once all of our checks have been completed. The sale of assets will depend on when they can be sold. Therefore we do not offer an instant dealing service.) Om du har bytt folkbokföringsadress och inte tidigare har lämnat information om denna ändring behöver vi bekräfta den nya adressen innan vi kan fortsätta. Skicka oss en vidimerad kopia på en elräkning eller bankkontoutdrag eller liknande (men inte mobiltelefonräkning). Denna ska vara det senast inkomna dokumentet, dock max sex månader gammalt. (If you have changed residential address and have not previously provided us with evidence of this change we need confirmation of your new address before we can proceed. Please provide a certified copy of a utility bill or bank statement (but not mobile phone). This should be the latest available, but no more than six months old.) fortsättning (continued) 1 av 11

Om du begär ett enstaka delåterköp, segmentsåterköp eller regelbundet uttag måste följande värden finnas kvar i försäkringen efter det att vi har gjort utbetalningen till dig: (If you require a one-off partial surrender, segment surrender or a regular withdrawal, the following values must remain in your policy after we have made the payment to you:) För Swedish Executive Portfolio, 100 000 SEK i återköpsvärde (eller motsvarande) eller 25 % av de samlade mottagna premierna (vilketdera är störst). Dessa belopp ska inkludera avdrag av avgifter. Om värdet på försäkringen faller under denna nivå kommer vi att be dig att sätta in ytterligare premier eller begära att du återköper försäkringen. Därför är det en god idé att låta saldot ligga över denna gräns, eftersom marknaden eller växelkursfluktuationerna kan påverka överskottsvärdet. (For the Swedish Executive Portfolio, SEK100,000 surrender value (or equivalent) or 25% of the overall premiums received (whichever is greater).these amounts take into account the deduction of any charges. If the value of the policy drops below this level, we may ask for additional premiums or request that you surrender the policy. Therefore it s a good idea to leave a value above this limit, as market or exchange rate fluctuations can affect residual values.) u Se avsnittet Försäkringsintäkter och betalning i anvisningarna i slutet av detta dokument för information om hur man begär betalningar och hur vi kan skicka ut försäkringsintäkterna. (Please refer to the Policy proceeds and payment section in the guidance notes at the back of this document for information on requesting payment and to find out how we can send you the policy proceeds.) fortsättning (continued) 2 av 11

a DETALJER OM FÖRSÄKRINGEN VARIFRÅN UTBETALNINGEN GÖRS (DETAILS OF THE POLICY FROM WHICH PAYMENT WILL BE MADE) u Se anvisningarna om hur du ska fylla i detta avsnitt. Alla betalningar måste göras till konton med samma innehavare som försäkringen. (Please see the guidance notes on how to complete this section. All payments must be made to account(s) in the same name as the policy.) Försäkringsnummer (till exempel SEP 050012345) (Policy number) (for example SEP 050012345) Typ av investerare (3) Type of investor Enskild (Individual) Företag (Corporate) FÖRETAG (CORPORATE) Företagsnamn (Corporate name) DETALJER OM FÖRSÄKRINGSTAGARE (DETAILS OF POLICYHOLDERS(S)) Om det finns fler försäkringstagare ber vi dig kopiera denna sida, bifoga uppgifterna med detta formulär och kryssa för här. (If there are any further policyholders, please photocopy this page, attach the details with this form and tick here.) (3) Titel (Title) (3) Samtliga förnamn (Full forename(s)) Efternamn (Surname) Folkbokföringsadress (där du bor nu) (Residential address) (where you are currently living) Försäkringstagare 1 (Policyholder 1) Herr (Mr) Fru (Mrs) Fröken (Miss) Annan (Other) Försäkringstagare 2 (om tillämpligt) (Policyholder 2 (if any)) Herr (Mr) Fru (Mrs) Fröken (Miss) Annan (Other) Korrespondensadress (om annan än ovan) (Correspondence address) (if different from above) Skatteregistreringsnummer/ PPS för invånare i Irland (om inte redan angett) (Tax ID/PPS for Irish resident (if not previously provided)) Telefonnummer dagtid, inklusive riktnummer (Daytime telephone number including dialling code) Mejladress (E-mail address) FÖRSÄKRINGSFÖRMEDLARENS UPPGIFTER (INSURANCE BROKER DETAILS) Företagsnamn (Company name) Kontaktnummer (Contact number) Namn på rådgivare (Name of adviser) Mejladress (E-mail address) Om det saknas information, v.g. kontakta min försäkringsförmedlare (3) (If there is missing information, please contact my insurance broker) fortsättning (continued) 3 av 11

DETALJER OM TREDJE PART/PANTINNEHAVARE/INNEHAVARE (THIRD PARTY/PLEDGEE/ASSIGNEE DETAILS) Om det finns intresse från en företagsägd tredje part/pantinnehavare/innehavare ber vi er säkerställa att vi har en uppdaterad lista över firmatecknare. Om det inte redan har tillhandahållits ber vi er också att bifoga ID och bevis på folkbokföringsadress för två direktörer som båda måste vara vidimerade kopior. Bifoga också en kopia på befogenheter för denna tredje part/pantinnehavare/innehavare om sådant inte redan tillhandahållits. (If a corporate third party/pledgee/assignee interest exists, please ensure that we have an up to date signatory list. If this has not already been provided, please also include ID and proof of residency of two directors which must be certified as true copies. Please also provide a copy of the third party/pledgee/assignee interest authority if not already provided.) Kapacitet Capaticy (3) Tredje part (Third party) Pantinnehavare (Pledgee) Innehavare (Assignee) Tredje part (Third party) Pantinnehavare (Pledgee) Innehavare (Assignee) Fullständigt namn på pantinnehavare (Full name(s) of Pledgee(s)) Adresser till pantinnehavare (Addresses of Pledgee(s)) Kan du bekräfta av skatteskäl om du har din hemvist i Storbritannien? (Can you confirm if you are a UK resident for tax purposes?) Om ja, vilken typ av skattebetalare är du? (3) (kryssa för lämpligt alternativ) (If yes, what type of taxpayer are you? (3) (tick on right for answer)) Denna information krävs av skatterapporteringsskäl (This information is irequired for tax reporting purposes) Ja (Yes) Ej skattskyldig (Non taxpayer) Högre skatt (Higher rate) Nej (No) Basskatt (Basic rate) Extra skatt (Additional rate) b Typ av återköp (Type of encashment) u Se anvisningarna för information om de olika alternativen. Om du inte anger vilken valuta du vill få utbetalningen i kommer vi att göra utbetalningen i försäkringsvalutan. Observera att om du väljer att få utbetalningen i någon annan valuta än försäkringsvalutan kan valutaavgifter tillkomma. Växelkursen vi tillämpar blir den marknadskurs som gäller på betalningsdagen. Innan du återköper försäkringen kan du vilja begära en ungefärlig beräkning av återköpsvärdena eftersom ett förtida återköp kan medföra återköpsavgifter. (Please see the guidance notes for information about the different options. If you do not indicate which currency you wish to receive the payment in, we will make the payment in your policy currency. Please note that if you choose to receive the payment in a currency which is not the same as your policy currency, currency dealing charges may apply. The exchange rate we apply will be the prevailing mid market rate on the payment date. Before you cash in your policy, you may want to request an approximate calculation of the surrender value as charges, such as early encashment charges, may apply.) Minsta regelbundna uttag Minsta delåterköp Minsta återstående värde (Minimum regular withdrawal) (Minimum partial surrender) (Minimum residual value) SEP 5 000 SEK 5 000 SEK 100 000 SEK eller 25 % av premierna, vilketdera som är högst. (or 25% of premiums whichever is higher) Kryssa för här om du har fått professionella råd om det bästa sättet att återköpa försäkringen med hänsyn till aktuell skattestatus. (Please tick here if you have taken professional advice on the best way of cashing in your policy, taking your present tax status into account.) (3) Valuta (Currency) (3) SEK GBP USD Annat (Ange vad) (Other (Please state)) Ange nedan vilken typ av återköp du vill göra (kryssa för endast ett alternativ): (3) (Please indicate below which type of encashment you would like (Please tick one option only): Fullt återköp av alla försäkringsbrev Du vill göra återköp av samtliga försäkringsbrev, det vill säga alla allokerade försäkringsandelar, för att erhålla fullständiga återköpsförmåner från försäkringen. (Full surrender of all policies You would like to cash in all policies, in other words allallocated policy units, to receive the full surrender benefit from your policy.) Delåterköp (individuell/företagsägd försäkring) (Part surrender (individual / corporate policies) Identiskt delåterköp på alla försäkringar för att frigöra en totalsumma (fyll i avsnitt C på nästa sida) (Identical part surrenders to all policies to release a total sum (complete section C on the next page)) Belopp 4 av 11

b Typ av återköp (Type of encashment) fortsättning (continued) ELLER (OR) Fullt återköp av individuella försäkringsbrev (Full surrender of individual policy segment(s)) (3) Ange ett intervall, till exempel 1 till 5, eller ange ett värde för vilket Old Mutual International Ireland ska beräkna lämpligt antal försäkringsbrev för återköp. Vi kommer att kassera in hela försäkringsbrev så nära värdet det går, och kommer sedan att göra delvisa inkasseringar av de återstående försäkringsbreven tills begärt belopp nåtts. (Enter a range, for example 1 to 5, or choose a value for which Old Mutual International Ireland will calculate the appropriate number of policies for surrender. We will encash whole policies as close to the value needed, and then will partially encash the remaining polices to achieve your requested amount) Till exempel 1 till 5 (For example 1 to 5.) Intervall (Range) till (to) Värde (Value) Registrera regelbundna uttag (fyll i avsnitt D) (Set up a regular withdrawal (complete section D)) Om du inte har kontanter tillgängliga i din försäkring måste du sälja av investeringen för att fondera begärt återköp. Ge då så detaljerad information som möjligt i nästa avsnitt, till exempel antal andelar, procentuell andel eller värde. (If you do not have the cash available in your policy, you must sell from your investment to fund the requested surrender, please provide as much information as possible in the following section, for example, number of units, percentage or value.) Observera att försäljningslikvid inte betalas ut förrän vi erhållit betalningar på valda tillgångar, så betalningsperioderna för valda tillgångar bör beaktas. (Please note that proceeds will not be paid until we receive settlement on the assets selected so settlements periods of the assets selected should be considered.) C Försäljning av specifika investeringar för att finansiera begärt återköp ( Sale of specific investments to fund requested surrender) u Detta avsnitt måste fyllas i försåvitt inte någon transaktionsinstruktion har skickats in av dig eller din investeringsrådgivare. Se anvisningarna för mer information. (This section must be completed unless a dealing instruction has been sent by you or your fund adviser. See guidance notes for more information.) Ange nedan vilka specifika investeringar i din försäkring som ska finansiera det återköp du begärt. Ange tydligt nedan vilken procentandel av eller värde på respektive investering som ska säljas. (Please state in the space below which specific investment(s) held in your policy should fund your requested surrender. Please clearly indicate below the percentage or value of each investment to be sold.) Om du vill lägga till fler investeringar som ska säljas ber vi dig att bifoga en kopia på denna sida, bifoga uppgifterna tillsammans med detta formulär och kryssa för här. (3) (If you wish to add more investments to be sold, please attach a photocopy of this page, attach the details with this form and tick here.) Namn på investering (Investment name) Andel av investering upp till max 100 % (Percentage of Investments - to a total 100%) Kryssa för om du vill omregistrera tillgångar för att finansiera återköpet (3) (Please tick if you wish to re-register assets to fund the surrender) D Regelbundna uttag (Regular withdrawals) u Detta avsnitt fylls i om du vill göra regelbundna uttag genom ett delåterköp av försäkringen. Se anvisningarna för mer information. (This section should be completed if you wish to make a regular withdrawal by way of a partial surrender from your policy. Please see guidance notes for more information.) Ange belopp eller andel av investeringen som ska tas ut per år. (Se tabellen ovan angående minimigränser för uttag) (Please indicate the amount or percentage of investment to be withdrawn each year. (Please refer to the table above regarding minimum withdrawal limits) Belopp (per år) (Amount (per annum)) ELLER Procentandel (per år) OR Percentage (per annum) Välj hur ofta uttagen ska göras (3) Månadsvis Kvartalsvis Halvårsvis Årsvis (Please choose the frequency of the withdrawal) (3) (Monthly) (Quarterly) (Half-yearly) (Yearly) Datum för första uttag (Date of first withdrawal) D D M M å å å å Valuta (Currency) (3) SEK GBP USD Annat (Ange vad) (Other (Please state)) Investeringar (ska säljas specifikt för att täcka de regelbundna uttagen) (Investment(s) (to be sold specifically to cover the regular withdrawals)) Andel av investeringar upp till max 100 % (Percentage of Investments to total 100%) 5 av 11

E Betalningsuppgifter (Payment details) u Se avsnittet om betalningsuppgifter i anvisningarna innan du fyller i den här delen av formuläret. (Please see the payment details section of the guidance notes before completing this part of the form.) Se till att avsnittet är ifyllt i tydliga VERSALER. Om betalningen ska skickas med telegrafisk överföring kommer bankavgift att påföras. (Please make sure this section is completed in clear BLOCK CAPITALS. If your payment is to be sent by telegraphic transfer a bank charge will apply.) BANKUPPGIFTER FÖR FÖRSÄKRINGSTAGARE (BANK DETAILS OF POLICYHOLDER) Bankens namn (Bank name) Adress till bank (Bank address) Namn på mottagare (Payee name) Kontonummer/IBAN (Payee account number/iban) Land (Country) Clearingnummer (enbart brittiska konton) (Sort code (applicable to UK accounts only)) Clearingnummer för betalningar utanför Storbritannien (Branch code for non-uk payments) ABA-nummer SWIFT-/BIC-kod (ABA number) (SWIFT-kod behövs för bankkonton utanför Europa; BIC-kod behövs för europeiska konton med IBAN-nummer) (SWIFT/BIC code (SWIFT code needed for bank accounts outside Europe; BIC code needed for European accounts with an IBAN)) Ytterligare information som kan krävas av banken (Additional information that may be required by the bank) Uppgifter för en andra bank hos försäkringstagare på nästa sida (Second applicant bank details on the next page) Enbart avsett för Old Mutual International For Old Mutual International use only Policy number Payment details Template number Currency Amount (figures) Date Payment type NatWest charges Client Foreign bank charges Client JDE code or Orion reference Amount Narrative Raised by Authorised Signed (Fin only) Additional information 6 av 11

E Betalningsuppgifter en andra MOTTAGARE (om tillämpligt) (Payment details for second PAYEE (if applicable)) u Se avsnittet om betalningsuppgifter i anvisningarna innan du fyller i den här delen av formuläret. (Please see the payment details section of the guidance notes before completing this part of the form.) Se till att avsnittet är ifyllt i tydliga VERSALER. Om betalningen ska skickas med telegrafisk överföring kommer bankavgift att påföras. (Please make sure this section is completed in clear BLOCK CAPITALS. If your payment is to be sent by telegraphic transfer a bank charge will apply.) BANKUPPGIFTER FÖR EN ANDRA FÖRSÄKRINGSTAGARE (BANK DETAILS OF SECOND POLICYHOLDER) Bankens namn (Bank name) Adress till bank (Bank address) Namn på mottagare (Payee name) Kontonummer/IBAN (Payee account number/iban) Land (Country) Clearingnummer (enbart brittiska konton) (Sort code (applicable to UK accounts only)) Clearingnummer för betalningar utanför Storbritannien (Branch code for non-uk payments) ABA-nummer SWIFT-/BIC-kod (ABA number) (SWIFT-kod behövs för bankkonton utanför Europa; BIC-kod behövs för europeiska konton med IBAN-nummer) (SWIFT/BIC code (SWIFT code needed for bank accounts outside Europe; BIC code needed for European accounts with an IBAN)) Ytterligare information som kan krävas av banken (Additional information that may be required by the bank) Uppgifter för en andra bank hos försäkringstagare på nästa sida (Second applicant bank details on the next page) Enbart avsett för Old Mutual International For Old Mutual International use only Policy number Payment details Template number Currency Amount (figures) Date Payment type NatWest charges Client Foreign bank charges Client JDE code or Orion reference Amount Narrative Raised by Authorised Signed (Fin only) Additional information 7 av 11

F Befogenheter för den försäkringstagare som begär utbetalningen (Authority of policyholder(s) requesting the payment) u Signaturer alla försäkringstagare måste skriva under nedan. Ange i vilken egenskap du agerar. (SIGNATORIES all policyholders must sign below. Please indicate the capacity in which you are acting.) Undertecknad försäkrar härmed i egenskap av försäkringstagare (var och en av försäkringstagarna om försäkringen ägs gemensamt) att jag (The undersigned as policyholder (each policyholder if the policy is owned jointly) hereby:) 1. ger Old Mutual International Ireland dac befogenheter att utföra transaktionen som är angiven i Avsnitt B och begär att de ska utföra denna i enlighet med (där så är tillämpligt) Old Mutual International Ireland dacs villkor. (authorise and request Old Mutual International Ireland dac to carry out the transaction detailed in Section B in accordance (where applicable) with Old Mutual International Ireland dac s Terms and Conditions.) 2. bekräftar att all information i detta dokument är korrekt och att mottagaren/mottagarna är berättigade till den juridiska rätten och/eller förmånsintresset i försäkringen försåvitt inte försäkringen exempelvis är föremål för en fond eller förordnande och förmånstagarna är berättigade att erhålla betalning i enlighet med vad som stipuleras i fonden/förordnandet. (confirms that all the information contained in the document is true and correct and that the payee(s) is/are entitled to the legal and/or beneficial interest in the policy unless, for example the policy is subject to a trust or nomination and the beneficiaries are entitled to receive payment in accordance with the trust/nomination provisions.) 3. bekräftar att det inte föreligger något konkursbeslut avseende försäkringstagaren eller förmånstagaren samt att de inte har någon oavslutad konkurs eller bedöms vara på obestånd enligt tillämplig nationell lagstiftning. (confirm that there is no Bankruptcy Order against the policyholder or beneficiary nor are they an undischarged bankrupt or deemed to be insolvent under any relevant insolvency legislation.) 4. åtar mig att hålla Old Mutual International Ireland dac skadeslösa mot alla krav eller yrkanden som gjorts av någon person eller part som resultat av den betalning som begärs i Avsnitt B. (undertakes to indemnify Old Mutual International Ireland dac against any claims or demands made by any other person or party as a result of the payment requested in Section B.) 5. medger att betalningen av ett helt eller delvist återköp ska utgöra full betalning för Old Mutual International Ireland dacs förpliktelser. (agrees that payment of the the partial or full surrender proceeds shall constitute full discharge of the liability of Old Mutual International Ireland dac.) 6. bekräftar att i det fall jag helt/delvist kasserar in min försäkring har jag läst och förstått de anvisningar som medföljer denna blankett, jag har fått och beaktat ekonomiska råd avseende eventuella skattekonsekvenser från min försäkringsförmedlare, jag har fått råd från min investeringsrådgivare (i det fall en sådan utsetts) och jag har tagit del av mina försäkringsvillkor och litteratur. (confirms where fully/partially encashing my policy I have read and understood the guidance notes attached to this form, have sought and considered financial advice in regards to the potential tax consequences from my insurance broker, received advice from my fund adviser (where a fund adviser has been appointed) and have referred to my policy terms and literature.) u Old Mutual International Ireland dac erbjuder inte juridiska, skattemässiga eller ekonomiska råd och vi tar inget ansvar för åtgärder som vidtas eller som man avhåller sig från på grundval av information som tillhandahållits av oss. Den information som tillhandahålls är baserad på vår förståelse av gällande lagar och regler och kan komma att ändras. (Old Mutual International Ireland dac does not offer legal, tax or financial advice and we can accept no responsibility for any action taken or refrained from on the basis of information provided by us. Any information provided is based on our understanding of the current law and practice and is subject to change in the future.) Försäkringstagare 1 (Signatory 1) Undertecknat (Signed) Fullständigt namn (Full name) Datum (Date) D D M M å å å å Egenskap (Capacity) (3) Försäkringstagare (Policyholder) Pantinnehavare (Pledgee) Förmånstagare (Beneficiary) Annan (Other) Försäkringstagare 2 (Signatory 2) Undertecknat (Signed) Fullständigt namn (Full name) Datum (Date) D D M M å å å å Egenskap (Capacity) (3) Försäkringstagare (Policyholder) Pantinnehavare (Pledgee) Förmånstagare (Beneficiary) Annan (Other) Försäkringstagare 3 (Signatory 3) Undertecknat (Signed) Fullständigt namn (Full name) Datum (Date) D D M M å å å å Egenskap (Capacity) (3) Försäkringstagare (Policyholder) Pantinnehavare (Pledgee) Förmånstagare (Beneficiary) Annan (Other) Försäkringstagare 4 (Signatory 4) Undertecknat (Signed) Fullständigt namn (Full name) Datum (Date) D D M M å å å å Egenskap (Capacity) (3) Försäkringstagare (Policyholder) Pantinnehavare (Pledgee) Förmånstagare (Beneficiary) Annan (Other) 8 av 11

G Checklista (Checklist) Jag har fått professionella råd om det bästa sättet att återköpa försäkringen med hänsyn till aktuell skattestatus. (I have taken professional advice on the best way to cash in my policy taking my present tax status into account) Helt ifylld blankett (Fully completed form) Aktuell fotolegitimation samt bevis på folkbokföringsadress som intygats av försäkringsförmedlare, om tillämpligt vidimerare, eller i annat fall notarius publicus/jurist (om detta inte redan har lämnats) (Current photo ID plus proof of residential address certified by insurance broker, if suitable certifier, otherwise notary public/solicitor (if this has not already been provided)) Bevis på adress som är max sex månader gammal (mobiltelefonräkningar godkänns inte som bevis) (Proof of address no more than six months old (mobile phone bills are not acceptable)) H Feedbackfrågor (Feedback questions) Vi strävar efter att förbättra våra produkter och tjänster. Vi vill därför be dig att ge oss feedback på varför du har bestämt dig för att helt eller delvis återköpa din försäkring hos Old Mutual International Ireland. Vi ber dig att lägga några minuter på att fylla i frågorna nedan för att hjälpa oss att förstå varför du har bestämt dig för att återköpa din försäkring hos Old Mutual International Ireland. (We are keen to improve our products and services. To help with this, we would value your feedback on why you have decided to fully or partially cash in your Old Mutual International Ireland policy. Could you please spend a few moments completing the questions below to help us understand why you have decided to cash in your Old Mutual International Ireland policy.) 1. Vilken är den huvudsakliga anledningen till att du har valt att återköpa försäkringen? (What is the main reason for deciding to cash in your policy?) Dåliga fondresultat (Poor fund performance) Premien/avgifterna är alltför höga eller inte vad du förväntat dig (Premiums/charges too high or not what you expected) Dålig service (Poor customer service experience) Jag vill investera i en annan produkt hos Old Mutual International eller Old Mutual Wealth (To invest in a different product with Old Mutual International or Old Mutual Wealth) Produkten är inte vad jag förväntade mig (t.ex. bristande flexibilitet) (Product not what you expected (eg lack of flexibility) Jag behöver pengarna för något annat (t.ex. köpa ett hus) (Money required for another purpose (eg to buy a house) Produkten har levt upp till mina behov/förväntningar (Product acheived my financial needs/expectation) Jag tänker köpa en alternativ produkt hos en annan försäkringsgivare (Purchase an alternative product with another provider) Ingen särskild orsak (No specific reason) Annat ange vad (Other please specify) 2. Om du avser att investera betalningen från detta återköp hos en annan försäkringsgivare ber vi dig ange vilken. (If you intend to invest the payment from this encashment with another product provider, please confirm with whom.) Tack för att du har besvarat dessa frågor. (Thank you for completing these questions.) www.oldmutualinternational.com Telefonsamtal kan övervakas och spelas in i utbildningssyfte och för att undvika missförstånd. Old Mutual International Ireland dac står under tillsyn av Central Bank of Ireland. Registreringsnummer 309649. Kontaktuppgifter till administrationen: King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU. Tel: +353(0)1 479 3900 Fax: +353(0)1 475 1020 Huvudkontorets adress: Hambleden House,19-26 Lower Pembroke Street, Dublin 2, Irland. Momsregistreringsnummer för Old Mutual International Ireland dac är 6329649S. Säte: Arthur Cox Building, Earlsfort Terrace, Dublin 2, Irland. Old Mutual International är registrerat i Irland som handelsnamn för Old Mutual International Ireland dac. (Calls may be monitored and recorded for training purposes and to avoid misunderstandings Old Mutual International Ireland dac is regulated by the Central Bank of Ireland. Registered No 309649 Administration Centre for correspondence: King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU Tel: +353(0)1 479 3900 Fax: +353(0)1 475 1020 Head Office Address: Hambleden House,19-26 Lower Pembroke Street, Dublin 2, Ireland. VAT number for Old Mutual International Ireland dac is 6329649S Registered Office: Arthur Cox Building, Earlsfort Terrace, Dublin 2, Ireland. Old Mutual International is registered in Ireland as a business name of Old Mutual International Ireland dac.) PDF12362/INT16-1266/November 2016 9 av 11

ANVISNINGAR (GUIDANCE NOTES) VIKTIG INFORMATION OM FÖRSÄKRINGSINTÄKTER OCH BETALNING IMPORTANT INFORMATION ON POLICY PROCEEDS AND PAYMENT När du återköper försäkringen eller gör ett enstaka uttag är det viktigt att beakta att (When cashing in or making one-off withdrawals, it s important to consider that:) du kan komma att behöva betala skatt om du gör uttag eller återköper försäkringen. (You may have to pay tax if you withdraw or surrender from your policy.) du kan komma att påföras återköpsavgifter. Därför rekommenderar vi starkt att du begär en ungefärlig beräkning av återköpsvärdet innan du fyller i denna blankett. (You may incur early encashment charges. Therefore we strongly recommend that you ask for an approximate calculation of the surrender value before completing this form.) du kan komma att påföras registreringskostnader om du flyttar dina investeringar till en ny försäkringsgivare. (You may incur set up costs if you move your investments to a new provider.) du kan komma att få ut ett lägre belopp än begärt om du har en övertrassering på ditt transaktionskonto. (You may receive less than requested if you have an overdrawn position on your transaction account(s).) Hur ska vi skicka ut försäkringsintäkterna? (How can we send you the policy proceeds?) Betalningarna görs i den valuta som försäkringen är noterad i. Du kan också välja att ange en annan valuta. Du kan i Avsnitt B begära att betalningen ska göras i en annan valuta. (Payments will be made in the currency in which the policy is denominated. However, an alternative currency may be specified. You can ask for your payment to be made in a different currency in Section B.) Inga tredjepartsbetalningar är tillåtna. (No third party payments are allowed.) För frågor ber vi dig kontakta admin.ie@ominternational.com (For any queries contact: admin.ie@ominternational.com) a Detaljer om försäkringen varifrån utbetalningen görs (Details of the policy from which payment will be made) I detta avsnitt ska du ange numret på den försäkring du vill att utbetalningen ska göras från. Ange om det är en begäran från en fysisk eller juridisk försäkringstagare genom att kryssa i avsedd ruta. Om försäkringen ägs av en företagsinvesterare anger du namnet på företaget i avsett fält. Ange sedan fullständigt namn och adress på försäkringstagaren. (In this section you should enter the policy number from which you wish the payment to be made. Please choose whether this is a request from an individual or corporate policyholder by ticking the relevant field. If the policy is in the name of a corporate investor please enter the corporate name in the space provided. You then need to give the full name(s) and address details of policyholder(s).) FÖRSÄKRINGSFÖRMEDLARENS UPPGIFTER (INSURANCE BROKER DETAILS) Fyll i namn på företag, personens namn, kontaktuppgifter samt mejladress till försäkringsförmedlaren. (Please complete the company name, individual name, contact number and e-mail address of your insurance broker.) Uppge namnet på eventuell tredje part som har intecknat försäkringen eller som förvarar försäkringsbreven eller som på annat sätt har försäkringen som någon form av säkerhet. Om detta är tillämpligt ber vi dig också att säkerställa att avsnitt F undertecknas av denna tredje part. (Please give the name of any third party to whom the policy has been pledged or with whom the policy schedules may have been deposited or otherwise charged as security. If this applies please also ensure that section F is also signed by the third party.) b UPPGIFTER OM TREDJE PART (THIRD PARTY DETAILS) Typ av återköp (Type of encashment) I detta avsnitt väljer du den valuta du vill få betalningen i (om du väljer en annan valuta än försäkringsvalutan kan valutaavgifter tillkomma). (In this section please choose the currency in which you would like to receive your payment (if you choose a currency which is not the currency of your policy, currency dealing charges may apply).) Välj vilken typ av återköp du önskar av dessa alternativ: (Please choose the type of encashment that you require from the options:) Fullt återköp av alla försäkringsbrev (Full surrender of all policies) Då säljer du alla investeringar i försäkringen i försäkringsvalutan (om du inte meddelar oss något annat) och gör återköp av alla försäkringsbrev. (This is the sale of all investments into the policy currency (unless you advise us otherwise) and the encashment of all policies.) Identiskt delåterköp på alla försäkringar för att frigöra en totalsumma (Identical part surrenders to all policies to release a sum) Då begär du att ett visst belopp ska frigöras i lika belopp i samtliga försäkringsbrev. Ange vilka investeringar du vill att vi ska sälja för att finansiera det begärda återköpet. (This is to request a specific amount by cashing in an equal amount across all policies. Please indicate which investments you want us to sell in order to fund your requested surrender.) Fullt återköp av individuella försäkringssegment (Full surrender of individual policy segment(s)) Detta avser ett fullständigt återköp av ett eller flera bestämda försäkringssegment. Ange vilka investeringar du vill att vi ska sälja för att finansiera det begärda återköpet. Det ursprungliga försäkringsbrevet för det eller de försäkringssegment du vill återköpa måste returneras tillsammans med denna blankett. (This is the full surrender of a specific policy segment(s). Please indicate which investments you want us to sell in order to fund your requested surrender. The original policy schedule for the policy segment(s) you wish to cash in needs to be returned with this form.) fortsättning (continued) 10 av 11

c Försäljning av specifika investeringar för att finansiera begärt återköp ( Sale of specific investments to fund requested surrender) Detta avsnitt måste fyllas i för att finansiera det återköp du har begärt försåvitt inte en transaktionsinstruktion har skickats in av dig eller din investeringsrådgivare. (This section must be completed to fund the surrender you have requested unless a dealing instruction has been sent by you or your fund adviser.) För regelbundna inkomstbetalningar och i avsaknad av specifika instruktioner kommer Old Mutual International Ireland att sälja från kontanter, banktillgodohavanden samt Old Mutual International Irelands depositionsfond, eller, om sådana inte finns, från det största innehavsvärdet och det kan då vara nödvändigt att löser eventuella skulder på kontot. (For regular income payments under the absence of specific instructions Old Mutual International Ireland will sell from cash, bank deposits and Old Mutual International Ireland deposit fund or, if not held, from the largest holding by value at which time it may be necessary to clear any debit position on the account.) Månatliga betalningar är tillgängliga endast då det har gjorts en minsta investering på 1 000 000 SEK (eller motsvarande valuta). I alla händelser föreslår vi att du söker ekonomisk rådgivning innan du skickar in några begäranden om utbetalning. (For monthly payments are only available where a minimum investment of SEK 1,000,000 (or currency equivalent) has been made. In all circumstances we suggest that you seek financial advice before submitting any request for payment.) D Regelbundna uttag (Regular withdrawals) De andelar som tas ut baseras på de premier som tagits emot innan denna begäran. Om du begär att andelen ska innefatta eventuella ytterligare fonder som fås i framtiden kommer vi att begära reviderade instruktioner vid den tidpunkten. (Percentages withdrawn will be based on the premium(s) received prior to this request. If you require the percentage to include any additional funds received in the future, we will require revised instructions to this effect at that time.) Betalningen kommer att skickas med telegrafisk överföring, vilket kommer att medföra en bankavgift på 180 SEK (eller motsvarande i annan valuta) (Payment will be sent by telegraphic transfer which will incur a bank charge of SEK180 (or other currency equivalent)) Om värdet på de specifika investeringarna du har angett uppgår till noll kommer vi i händelse av att det saknas alternativa instruktioner att sälja investeringarna i enlighet med villkoren för att kunna klara framtida regelbundna löpande uttag. (Should the value of the specific investment(s) you have specified fall to zero, then in the absence of alternative instructions we will sell investments in line with the Policy Terms and Conditions to meet future regular withdrawal payments.) Notera att försäljningen av varje enskild investering kan omfattas av avgift och ibland också avgifter från tredje part. (Please note that the sale of each investment may be subject to a dealing charge and sometimes also third-party charges.) E BETALNINGSUPPGIFTER (PAYMENT DETAILS) Betalningar kan göras till de parter som är anknutna till försäkringen. (Payments can be made to parties who are connected to the Policy.) I exceptionella fall kan betalningar göras till finansinstitut. försäkringsförmedlare/advokater/revisorer som är erkända av UK Financial Conduct Authority (FCA) och som har lämpliga befogenheter att hantera kundmedel. Diskutera sådana begäranden med Old Mutual International Ireland innan du skickar in blanketten. (In exceptional circumstances payments can be made to financial institutions, insurance brokers/solicitors/accountants which are recognised by the UK Financial Conduct Authority (FCA), and who have the appropriate authorisation to handle client money. Please discuss such requests with Old Mutual International Ireland before submitting your form.) För gemensamma försäkringar kommer betalningar att göras till båda försäkringstagarna, antingen i sin helhet till ett gemensamt bankkonto eller delat lika till bankkonton i vardera försäkringstagarens namn (ange då den andra försäkringstagarens bankuppgifter i avsnitt E). (For joint policies, payment will be made to both policyholders, either in full to a joint bank account or split equally to bank accounts in each of the policyholders names (please use section E to provide the second policyholder s bank details if applicable).) Alla betalningar av företagsägda försäkringar utbetalas till företaget. (All payments on corporate policies will be made payable to the company.) Alla betalningar till banker i Europa, frånsett Storbritannien, kräver en BIC/SWIFT-kod och ett IBAN-nummer. Se till att dessa fält är ifyllda eftersom betalningen kan försenas om du inte uppger denna information. (All payments to banks within Europe apart from the UK require a BIC/SWIFT and an IBAN. Please ensure that these fields are filled in as it may delay your payment without this information.) F Befogenheter för den försäkringstagare som begär utbetalningen (Authority of policyholder(s) requesting the payment) Alla försäkringstagare måste underteckna detta avsnitt. Ange också i vilken egenskap du agerar. Dessa underskrifter ger Old Mutual International Ireland befogenhet att genomföra transaktionen som är angiven på denna blankett. (All policyholders, must sign this section. Please also indicate the capacity in which you are acting. These signatures authorise and request Old Mutual International Ireland to effect the transaction(s) detailed on this form.) G CHECKLISTA (CHECKLIST) Detta avsnitt syftar till att säkerställa att du har tagit upp all information som behövs för att vi ska kunna verkställa din begäran. Kryssa för lämpliga rutor för att vara säker på att all nödvändig dokumentation har tillhandahållits. (This is to ensure that you have included all the information needed for us to process your request. Please tick the corresponding fields to make certain that the necessary documents have been supplied.) H Feedbackfrågor (Feedback questions) För att vi hela tiden ska förbättra våra produkter och tjänster uppskattar vi all feedback vi får. Besvara gärna frågorna och om du har ytterligare kommentarer eller förslag ber vi dig att kontakta oss på adressen som är angiven högst upp på blanketten eller mejladressen. (In order for us to continuously improve our products and services we appreciate any feedback that we receive. Please answer these questions and if you have any other comments or suggestions, you can contact us at the address at the beginning of the withdrawal form, or use the e-mail address provided.) www.oldmutualinternational.com Telefonsamtal kan övervakas och spelas in i utbildningssyfte och för att undvika missförstånd. Old Mutual International Ireland dac står under tillsyn av Central Bank of Ireland. Registreringsnummer 309649. Kontaktuppgifter till administrationen: King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU. Tel: +353(0)1 479 3900 Fax: +353(0)1 475 1020 Huvudkontorets adress: Hambleden House,19-26 Lower Pembroke Street, Dublin 2, Irland. Momsregistreringsnummer för Old Mutual International Ireland dac är 6329649S. Säte: Arthur Cox Building, Earlsfort Terrace, Dublin 2, Irland. Old Mutual International är registrerat i Irland som handelsnamn för Old Mutual International Ireland dac. (Calls may be monitored and recorded for training purposes and to avoid misunderstandings Old Mutual International Ireland dac is regulated by the Central Bank of Ireland. Registered No 309649 Administration Centre for correspondence: King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU Tel: +353(0)1 479 3900 Fax: +353(0)1 475 1020 Head Office Address: Hambleden House,19-26 Lower Pembroke Street, Dublin 2, Ireland. VAT number for Old Mutual International Ireland dac is 6329649S Registered Office: Arthur Cox Building, Earlsfort Terrace, Dublin 2, Ireland. Old Mutual International is registered in Ireland as a business name of Old Mutual International Ireland dac.) PDF12362/INT16-1266/November 2016 11 av 11