Vården och diabetikerns tandhälsa Soha Alarabi Odontologiska institutionen Karolinska institutet Sammanfattning Det är sedan tidigare känt att sjukdomen diabetes kan ge upphov till många olika komplikationer i flera av kroppens organ. Med tiden kan även tänderna och den orala hälsan i viss mån försämras till följd av diabetessjukdom. Studier har visat att riskerna är ökade för bland annat parodontala sjukdomar. Syftet med det här arbetet har varit att med hjälp av enkäter undersöka om vårdpersonal som möter patienter med diabetes informerar dessa om de ökade riskerna för orala sjukdomar och om vårdgivarna tycker att detta är något viktigt. Andra källor som patienten kan ha användning för i sitt sökande efter information har också undersökts. Enkäter delades ut till läkare, sjuksköterskor, tandläkare och tandhygienister på en diabetesmottagning, en vårdcentral och en folktandvårdsklinik. Resultaten visar att intresset för patienternas orala hälsa är stort men det är jämförelsevis mindre hos vårdcentralens läkare och sjuksköterskor. Dessa hade även haft minst undervisning i ämnet. Intresset för ett samarbete mellan vården och tandvården var i allmänhet stort. Introduktion Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus är en av den moderna världens stora folksjukdomar. Den är inte bara en utan flera olika sjukdomar med olika orsaker där den gemensamma nämnaren är den förhöjda sockerhalten i blodet (1). Diabetes liknar ett syndrom med en samling av symptom som tillsammans utgör en sjukdomsbild (2). Enligt WHO indelas Diabetes Mellitus i fyra olika kliniska klasser där de två vanligaste är typ 1 och typ 2 (3). Idag räknar man med att det i Sverige finns minst 350 000 människor som har känd diabetes. Både typ 1- och typ 2-diabetes ökar i prevalens i hela världen. Detta har flera orsaker, bland annat den förbättrade levnadsstandarden (1). Generella komplikationer Med tiden ger diabetes upphov till en hel rad komplikationer i flera av kroppens organ. De komplikationer som hör ihop med diabetes är i stort sett de samma för båda typerna och vissa av dem kommer till och med snabbare vid typ 2 än vid typ 1 då längre tid hinner förflyta innan en diagnos är ställd (1). De faktorer som framförallt avgör om komplikationer uppstår eller ej är hur lång tid man har haft diabetes och hur väl kontrollerade blodsockervärden man har (1, 2). Komplikationerna är framförallt vaskulära och drabbar blodkärlen i form av mikrooch makroangiopati. Andra organ som skadas vid långvarig diabetes är ögats näthinna, nefronerna i njurarna och nerverna (1, 2, 3). Förändringar på näthinnan i form av retinopati och förändringar på njurarna i form av nefropati är starkt associerade med varandra. Detta beror sannolikt på en gemensam patogenes. I USA är dessa två tillstånd de vanligaste orsakerna till blindhet respektive dialysbehandling. Personer med diabetes drabbas oftare av infektioner. Framför allt sådana som drabbar huden och mjukvävnaderna. Dessa infektioner kan förvärras av dålig blodcirkulation p.g.a. mikroangiopati och försämrad känsel i perifera nerver till följd av en neuropati. Om 1
infektionen upptäcks för sent kan man i värsta fall vara tvungen att amputera en tå eller en hel fot (3). Orala komplikationer Parodontit Orala sjukdomar är ofta associerade med diabetes (3). Man har funnit en större förekomst av parodontit, och ett större behov av parodontal behandling hos både typ 1 och typ 2 diabetiker (3, 4). Studier har visat att förekomsten av diabetes ofta, men inte alltid, är associerad med en ökad gingival inflammation. Dessutom kan kontrollen över blodsockervärdet spela en roll för responsen på plackansamling hos diabetiker. Diabetes ökar risken för parodontit och de flesta studier som gjorts på detta har visat att vuxna diabetiker drabbas av en gravare parodontit jämfört med vuxna personer utan diabetes. Diabetes är även associerad med en ökad risk för parodontit hos unga individer med typ 1 diabetes (5). I en studie från 1993 jämförde Thorstensson H. och Hugoson A. förekomsten av parodontala sjukdomar hos insulinberoende diabetiker med den hos icke-diabetiker. De fann en ökad förekomst av parodontit hos diabetikerna. Denna var mest uttalad hos de i åldersgruppen 40-49 år. Dessa diabetiker hade flera parodontala fickor på 6mm och en ökad alveolar benförlust jämfört med icke-diabetiker i motsvarande åldersgrupp. Bland diabetikerna i samma grupp fann man även en högre andel individer med svårare former av parodontit. 58,4% av diabetikerna hade grav parodontit jämfört med 7,1% av de i kontrollgruppen. Slutsatsen man drog från denna studie var att ett tidigt insjuknande i diabetes är en större riskfaktor för parodontal fästeförlust än sjukdomens duration (6). Risken för att drabbas av parodontit är 2,8-3,4 ggr större än för icke-diabetiker. I en studie i USA fann man att risken var 2,9 ggr större hos de med dåligt kontrollerad diabetes och mindre uttalad hos de som har en välkontrollerad diabetes. En del studier har inte funnit ett samband mellan blodsockernivån och parodontit (5). Mekanismerna bakom uppkomsten av parodontit hos diabetikern är många. En av de som nämns i litteraturen är förändringen av immuncellernas funktion. T ex så har neutrofilerna en försämrad funktion vid diabetes vilket kan leda till minskad bakteriedöd i tandköttsfickan och ökad parodontal destruktion. Andra orsaker är ökade nivåer av TNFα, förändringar i bindvävsmetabolismen, dysfunktion i bennybildningen vid hyperglykemi, försämrad läkningskapacitet hos fibroblasterna till följd av ökade glukosnivåer i gingivalvätskan, förändringar i kollagensyntesen och mikrovaskulära förändringar i parodontiet. Förekomsten av parodontit ökar risken för en försämring av den glykemiska konrollen över tid. I en 2 år lång longitudinell studie hade diabetiker med grav parodontit vid starten en 6ggr så stor risk för att försämra blodsockerkontrollen jämfört med diabetiker utan parodontit (5). I ett flertal studier på både typ 1 och typ 2 diabetiker har det t o m visat sig att hos en del personer har parodontitbehandling lett till förbättrade blodockervärden (7). Följaktligen kan en god munhälsa vara viktig för en god allmänhälsa. Karies Många studier har ej lyckats finna en ökad kariesaktivitet hos diabetiker men det finns de som tyder på en ökad förekomst av rotytekaries. I sin studie på typ 1 diabetiker kunde Paul A. Moore (8) inte finna en signifikant ökad DFS för karies på tandkronan, men han fann en högre prevalens för ökad DFS på rotytorna. Detta kunde dock förklaras av blottade rotytor till följd av parodontala sjukdomar och ökad ålder. Ett intressant fynd var att ett visst samband fanns mellan DFS och svår njursjukdom till följd av diabetes (8). En annan studie fann en ökad förekomst av manifest karies hos typ 2-diabetiker som behandlades med insulin och har haft sin sjukdom länge. Dessa hade i genomsnitt 2,4 2
manifesta kariesangrepp jämfört med 0,7 angrepp hos de som behandlades genom kostrestriktioner och/eller tabletter (4). I litteraturen nämner man ofta frekventa mellanmål, sockerrestriktioner och glukos i gingivalvätskan som faktorer som kan påverka kariesrisken hos personer med diabetes. Men det är få studier som har gjorts på de här möjliga sambanden. Xerostomi och hyposalivation En oral komplikation som är mer utbredd hos diabetiker än hos friska kontroller är xerostomi som är benämningen på självupplevd muntorrhet. Studier har visat att xerostomi förekommer i signifikant större utbredning bland diabetiker än hos friska kontroller. Detta gäller framförallt de med dåligt kontrollerad diabetes. Forskning har genomförts på både typ 1 och typ 2 och man har även funnit en korrelation mellan xerostomi och uppmätta låga salivflödesvärden dvs. hyposalivation (4, 9, 10, 11). Detta fann man även när man tagit hänsyn till att vissa patienter tar blodtryckssänkande läkemedel, som också påverkar salivsekretionen negativt. För övrigt finns det ett samband mellan lågt salivflöde och diabetesrelaterad njursjukdom. Då saliven är en viktig och avgörande faktor för en god munhälsa rekommenderas det att en undersökning av salivflödet görs vid tandläkarbehandlingen av diabetespatienter (10). En studie på icke-insulinberoende diabetiker har ej kunnat konstatera någon skillnad i salivsekretion (12). Övriga orala komplikationer Andra orala manifestationer som har relaterats till diabetes är bland annat candidoser, parodontala abscesser och andra infektioner (3, 13). Dessa tycks snarare vara manifestationer på de tillstånd som har nämnts tidigare än att de är separata åkommor i sig. Examensarbetet Alla dessa orala symptom på diabetes är till stor del behandlingsbara sjukdomar. Men för att uppnå bra oral hälsa krävs det att patienten samarbetar och tar hand om sin mun på bästa möjliga sätt. Detta kräver motivation och motivation kräver information för att ge resultat. Kunskapen om riskfaktorer och uppfattningen om kontrollen över den egna hälsan är relaterade till ett mer hälsosamt beteende (14). En av vårdgivarens viktigaste uppgifter blir att undervisa och informera (1). Min frågeställning i det här arbetet var om vårdpersonal och tandvårdspersonal informerar sina diabetespatienter om de komplikationer som denna sjukdom kan ge upphov till i munhålan. Jag ville även undersöka vilken information diabetesförbundet ger i ämnet. Detta genomfördes delvis i form av en enkätstudie men även genom en del litteraturstudier. Metoder Urval och tillvägagångssätt Endokrinologiavdelningen på Karolinska sjukhuset i Huddinge har en särskild mottagning för diabetespatienter. Där har man dessutom en dagvårdsverksamhet där man undervisar diabetespatienter, enskilt och i grupp, om deras sjukdom. De får veta hur man bäst tar hand om diabetessjukdomen och vilka komplikationer den kan ge upphov till. På avdelningen arbetar läkare och diabetessjuksköterskor men man har även tillgång till kurator och dietist. Totalt sett är 2 800 patienter inskrivna på endokrinologiavdelningen. Av dessa har ca 70% diabetes. Dvs. ca 1 960 patienter. Det exakta antalet är inte känt då många patienter är under utredning. 3
En enkät utformades och delades ut till sex sjuksköterskor och åtta läkare på avdelningen. Denna bestod av totalt åtta frågor om utbildning, yrkesverksamhet, vilka diabetespatienter man behandlar, om man har fått undervisning om diabetes och dess inverkan på tandhälsan, och i så fall om man anser att denna varit tillräcklig. Andra frågor handlade om den information man eventuellt ger till sina patienter om tandhälsan, och om det finns riktlinjer att följa på kliniken eller om man själv tar initiativ till detta och hur ofta. De två sista frågorna var om man samarbetar med tandvården och om man anser att det finns ett behov till detta. En vecka senare hämtades enkäterna. Likadana enkäter delades ut till sjuksköterskorna och läkarna på vårdcentralen i Flemingsberg. Dessa fick representera primärvården. På den här vårdcentralen var det fem distriktssköterskor som behandlade diabetespatienter och sju fasta läkare. Som representanter för tandvården valdes två folktandvårdskliniker ut, folktandvården i Huddinge och folktandvården i Tullinge, med totalt tolv tandläkare och fyra tandhygienister. Samtliga tandläkare och tandhygienister på dessa kliniker fick en enkät bestående av 11 anpassade frågor som besvarades anonymt. Svenska Diabetesförbundet bildades 1943 och har idag mer än 30 000 medlemmar i 105 lokala föreningar och 20 länsföreningar. Förbundets syfte är att minimera konsekvenserna av diabetes både för människor med diabetes och för deras närstående (15). En av förbundets uppgifter är att ge information. Svenska Diabetesförbundets tidning, Diabetes, kommer ut med sex nummer per år. På www.diabetes.se finns information om organisationen och sjukdomen diabetes. Via hemsidan går det även att beställa en skriftserie som tar upp olika frågor och komplikationer i samband med diabetes, som till exempel problem med njurarna, ögonen eller fötterna. En av skrifterna i denna serie handlar om diabetes och tandhälsa och heter Tänderna- en del av hela dig (16). Denna broschyr har studerats i det här arbetet. Förbundet ger även kurser om diabetes. Via e-post till lokalföreningarna i Stockholms län ställdes frågan om de via lokalföreningen på något sätt kan bidra till att diabetikern lär sig mer om sin tandhälsa och riskerna som uppstår vid diabetes. Det vill säga vem de vänder sig till i sina kurser och i vilken utsträckning de talar om tandhälsan. Dessa lokalföreningar var Storstockholms diabetesförening, Roslagens diabetesförening och Södertälje diabetesförening. Resultat Sammanställning av resultaten från enkätundersökningen: Samtliga tandläkare och tandhygienister på folktandvårdskliniken i Huddinge besvarade enkäten. Dessa var totalt sju tandläkare och fyra tandhygienister. På Tullingekliniken var det en av sammanlagt fyra tandläkare som svarade på enkätfrågorna. På diabetesmottagningen har sex sjuksköterskor och sex läkare fyllt i enkäten. Alla sjuksköterskor angav att de är diabetessjuksköterskor, förutom en av sjuksköterskorna, som inte svarade på frågan. En av läkarna är ST-läkare. Övriga är specialister varav två stycken är överläkare. På vårdcentralen var det fem sjuksköterskor och fem läkare som svarade på enkäten. Endast fem av läkarna på mottagningen svarade på enkäten eftersom de övriga bara arbetar på kliniken under vissa perioder och därför inte kunde få enkäten då studien gjordes. Tre av läkarna är specialister inom allmänmedicin. Erfarenhetsmässigt är spridningen stor på antalet yrkesverksamma år både bland sjuksköterskorna och också läkarna på båda klinikerna. Denna varierar mellan 6 till 35 år 4
bland sjuksköterskorna och mellan 4 till 32 år bland läkarna på diabetesmottagningen. Motsvarande siffror från vårdcentralen är 2 till 30 år samt 2 till 33år. Nästan alla tillfrågade behandlar diabetespatienter med både typ 1 och typ 2 diabetes. Det var endast tre sjuksköterskor och 1 läkare som svarade att de bara behandlar typ 2 patienter. Följande gruppindelning gäller för diagrammen: Grupp 1: Tandhygienister Grupp 2: Tandläkare Grupp 3: Diabetessjuksköterskor Grupp 4: Diabetesläkare Grupp 5: Distriktsköterska Grupp 6: Distriktsläkare Har du under din utbildning fått undervisning om diabetes och dess inverkan på tandhälsan? Antal 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 Grupp Fig 1. JA NEJ 5
Om ja, anser du att denna undervisning har varit tillräcklig? 5 4 Antal 3 2 JA NEJ 1 0 1 2 3 4 Grupp Fig 2. Majoriteten inom grupperna 1 till 4 har under sin utbildning fått undervisning om diabetes och dess inverkan på tandhälsan. Fyra stycken från diabetesmottagningen (två sjuksköterskor och två läkare) svarade att de inte hade fått någon undervisning i ämnet. Detta gällde även alla på vårdcentralen (grupp 5 och 6) (Fig. 1). De flesta av de som fått utbildning ansåg att den hade varit otillräcklig. Detta gäller framförallt läkarna och sjuksköterskorna (Fig. 2). En diabetessjuksköterska skrev att hon/han behöver repetera detta. En av läkarna skrev att den hade varit väldigt summarisk. Ingen av klinikerna, som ingick i den här enkätstudien, följer speciella riktlinjer där det ingår att ge diabetespatienten information om tandhälsan. Tabell 1. Brukar du på eget initiativ informera dina patienter/hänvisa till tandläkare och i sådana fall hur ofta? Aldrig Ibland Alltid Diabetessjuksköterskor 0 4 2 Diabetesläkare 1 4 1 Distriktssköterskor 1 4 0 Distriktsläkare 3 2 0 Totalt 4 14 3 Tabell 2. Har ni något samarbete med tandvårdspersonal på din klinik? Ja Nej Diabetessjuksköterskor 2 4 Diabetesläkare 0 5 Distriktssköterskor 0 5 Distriktsläkare 0 5 Totalt 2 19 6
På frågan om de på eget initiativ brukar informera sina patienter/hänvisa till tandläkare och hur ofta de gör detta svarade de flesta ibland (Tabell 1). Bland dessa fanns även de som tidigare hade svarat att de inte hade fått någon undervisning om diabetes och tandhälsan. En diabetesläkare, densamme som tidigare kommenterat att undervisningen i ämnet hade varit väldigt summarisk, svarade aldrig liksom fyra av de på vårdcentralen. Två sjuksköterskor och en läkare på diabetesmottagningen svarade att de alltid brukar ge information/hänvisa till tandläkare. Båda sjuksköterskorna har flest yrkesverksamma år av de tillfrågade sjuksköterskorna, 35år respektive 26år, och båda skrev att de brukar ta kontakt med folktandvården om patienten själv inte har någon sådan kontakt. Den ende läkaren som svarade att han alltid informerar sina patienter lade till en kommentar: Min fru är tandläkare. Samarbete med tandvården var ovanligt. Endast två av 21 tillfrågade angav att de hade det (Tabell 2). Anser du att det finns ett behov av ett samarbete mellan vården och tandvården angående diabetespatienterna? 10 8 Antal 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 JA NEJ Grupp Fig. 3 Nästan samtliga på diabetesmottagningen och folktandvården ansåg att det finns ett behov av ett samarbete mellan vården och tandvården angående diabetespatienterna (Fig. 3). Endast en sjuksköterska svarade nej. Det var en av de som tidigare angivit att hon/han alltid informerar sina patienter och remitterar till tandvård. En annan sjuksköterska skrev vet ej. En av läkarna, som svarade ja på frågan, lade till kommentaren: Sannolikt. På vårdcentralen var det flera som inte tyckte detta. Som kommentar till frågan skrev en tandläkare Skriftlig och muntlig info från sjukvården när patienten får sin diabetesdiagnos. Tabell 3. Brukar du på eget initiativ informera dina diabetespatienter om de risker som finns och i sådana fall hur ofta? Aldrig Ibland Alltid Tandhygienister 0 1 3 Tandläkare (Hu) 0 5 2 Tandläkare (Tu) 0 1 0 Totalt 0 7 5 Även på folktandvårdsklinikerna saknades riktlinjer men de flesta svarade att de brukar informera sina patienter. En tandläkare som svarade ibland på frågan lade till förklaringen Vid behov om tandhälsan ej är bra (Tabell 3). 7
Det var endast en tandhygienist och två tandläkare som svarade att de kontaktat/blivit kontaktade av en diabetespatients läkare eller annan vårdgivare angående denna patients munhälsa. Detta har hänt någon enstaka gång. All tillfrågad tandvårdspersonal anser att det är viktigt att informera sina diabetespatienter om riskerna för försämrad munhälsa. Diabetesförbundets broschyr: Tänderna - en del av hela dig I Svenska Diabetesförbundets skriftserie nr 10 talar man om hur diabetes påverkar munhälsan. Skriften är skriven av övertandläkare Helene Thorstensson tillsammans med tandhygienisterna Barbro Asklöw och Eva Johansson, samtliga från Jönköping och består av ett 6-sidigt häfte i A4-format (16). Innehållet är indelat i flera delar där den första är en introduktion om tandhälsa och diabetes i allmänhet. I den här delen får man veta om diabetiker utgör en riskgrupp för tandsjukdomar vilket enligt författaren inte stämmer helt. Författaren säger bland annat att Tandläkare har funnit att människor med diabetes inte hör till de direkta riskgrupperna vad gäller tandsjukdomar, men de löper ändå större risk än andra att få problem i munhålan. I den andra delen av skriften finns information om de stora tandsjukdomarna parodontit och karies. I ett textstycke står det även om saliven. Under varje rubrik står det en kort beskrivning av respektive sjukdom åtföljd av kopplingen till diabetes. Parodontit Om parodontit står det att den börjar i form av en gingivit och orsakas av bakterier. Rökning nämns som en riskfaktor för parodontit. Under nästa rubrik som är Parodontit och diabetes får läsaren information om den ökade förekomsten av parodontit hos diabetiker. De punkter som nämns är: 1. att risken är ökad och sjukdomsutvecklingen är snabbare vid dåligt inställd diabetes. 2. att infektionsbenägenhet i munnen är ökad till följd av reaktioner i det immunologiska systemet 3. att en bidragande orsak är en småkärlsskada som uppstår vid diabetes och som i sin tur leder till minskat blodflöde. 4. att blodkärlens insidor kan ta skada till följd av inflammatoriska svaret på en infektion. 5. att blodsockret stiger, pga. infektioner. Därefter följer en rad råd som ska hjälpa diabetikern att undvika att drabbas av parodontit. Det första rådet som ges är att diabetikern bör informera sin tandläkare om att han eller hon har diabetes. Sedan ges instruktioner i basprofylax samt en rekommendation om att se till att ha normal blodsockernivå och att inte röka. Karies I avsnittet om karies finns en beskrivning av karies uppkomstmekanismer. Kostens typ och konsistens samt salivens roll i uppkomsten av karies förklaras. Under rubriken Karies och Diabetes får man veta att karies är mindre vanligt hos barn som är diabetiker men att detta inte gäller vuxna diabetiker. Dessa kan istället ha en ökad kariesrisk pga. flera mellanmål till följd av insulinkänningar. Råden som ges utöver de som gavs under rubriken parodontit är att diabetikern bör undvika sockerhaltiga mellanmål och att fluortillskott är bra vid ökad kariesrisk. 8
Saliven Salivens roll som skydd för både tänder och slemhinnor betonas i slutet av skriften. Där står det att salivutsöndringen minskar vid diabetes, och av vissa mediciner, och att detta kan innebära en ökad kariesrisk. Råden som ges mot muntorrhet är att kontrollera att blodsockervärdet inte är för högt, att skölja munnen med vatten ofta och att äta kost med bra tuggmotstånd för att stimulera salivproduktionen. En bild med olika medel för salivstimulering och saliversättning presenteras och diabetikern uppmuntras att diskutera lämpligt val med sin tandhygienist eller tandläkare. Diabetesförbundets kurser och föreläsningar i Stockholms län Jag fick ett snabbt svar från diabetesföreningarna i Roslagen och Storstockholm. Södertäljes lokalförening har ej svarat på frågorna som var: 1. Finns det kurser eller andra källor till mer information om diabetes och tänder? 2. Ger ni kurser till vårdpersonal, och ingår tandhälsa i kursplanen? 3. Ger ni information om tandhälsan i kurserna som riktar sig till diabetiker? Svar från storstockholms diabetesförening Med olika mellanrum hålls föreläsningar för personer med diabetes som just handlar om tänder. 1. I egenvårdsutbildningarna finns tänder med som ett moment. Men det ges inga speciella kurser speciellt i det ämnet. 2. För vårdpersonal har man inga kurser. Det är LUCD (Landstingets Undervisningscentrum om Diabetes) som står för utbildningar för vårdpersonal. 3. Innehållet i cirklarna beror på deltagarna och deras önskemål. Svar från Roslagens diabetesförening I nuvarande läget ges inga kurser i ämnet men föreningen är mycket intresserad av detta. Diskussion I den här undersökningen hade all tillfrågad tandvårdspersonal fått undervisning om relationen mellan diabetes och tandhälsan under sin utbildning. Bland läkarna och sjuksköterskorna var det många som inte hade fått någon sådan undervisning. Detta gäller framförallt personalen på vårdcentralen där samtliga tillfrågade inte hade fått det jämfört med två tredjedelar på diabetesmottagning. De flesta diabetikerna kommer aldrig till en diabetesmottagning utan de behandlas endast på vårdcentralen. Det kan innebära att många kommer i kontakt med vårdpersonal som inte har fått någon utbildning om diabetikerns tandhälsa. Tidigare studier har visat att diabetiker i stor utsträckning är omedvetna om sambandet mellan diabetes och oral hälsa. I sin studie fann Sandberg et al att 85% av diabetikerna inte visste något om denna koppling. Dessutom menade 48% att deras tandläkare/tandhygienist inte ens visste om att de led av diabetes. Trots detta var det nästa lika många i diabetesgruppen liksom i kontrollgruppen som var nöjda med sina tänder och sin mun (17). Resultaten från den här enkätstudien visar inga tecken på att den bristande kunskapen bland patienterna skulle bero på försumlighet från tandvårdspersonalens sida. Att tandläkaren eller tandhygienisten är omedveten om en patients diagnosticerade diabetes verkar otroligt då detta generellt sett brukar komma fram i upptagningen av hälsodeklarationen vilket även personalen från folktandvården i denna studie har svarat. Dessutom har de flesta svarat att de 9
brukar informera sina diabetespatienter om riskerna, om inte alltid så gör de det vid behov om tandhälsan inte är bra. Sedan kan det finnas andra orsaker till att diabetikern inte får någon information från tandvårdspersonal. Till skillnad från icke-diabetiker uteblir diabetiker oftare från sina behandlingstider utan att först avboka. Detta antyder att diabetikern är så upptagen av sin sjukdom att tandvården och tandhälsan ej känns lika viktig (18). Personer med diabetes har funnits vara mer regelbundna i sina besök till diabetesmottagningen än till tandvården. Det tycks vara möjligt att förbättra den orala hälsan hos dessa genom att upprepat påminna om munhälsan via vården (19). Det kan därför vara bra att öka kunskapen i ämnet bland läkare och sjuksköterskor för att på så vis nå ut till diabetespatienterna. Man kan ju fråga sig hur viktigt det egentligen är att nå ut till dessa patienter. Som tidigare är nämnt är många diabetiker trots allt nöjda med sin tandhälsa. Den försämrade tandhälsan som kan uppstå till följd av diabetes är förmodligen inte så allvarlig till den grad att den kan anses vara livshotande. Dessutom så drabbas inte alla diabetiker av orala komplikationer. Men om man jämför med resten av befolkningen så finns det bland diabetikerna en stor grupp som inte besöker tandläkaren regelbundet. Diabetikerna har även funnits behöva mer akuttandvård och vara mindre villiga till att spendera tid och pengar på sina tänder. De är dessutom dåliga på att följa kostråden som ges av tandvårdspersonalen (20). Ett samarbete mellan primärvården och tandvården skulle i så fall kunna bidra till att åtminstone upprätthålla kontakten med tandvården hos den här gruppen. Nästan samtliga tillfrågade i den här enkätstudien anser att det finns ett behov av ett samarbete mellan vården och tandvården. Det är endast 6 personer som inte tycker det. 4 av dessa arbetar på vårdcentralen. Detta kanske kan förklaras av det faktum att de har fått mindre undervisning om diabetes och riskerna med tandhälsan och därför inte kan se någon anledning till att ett sådant samarbete ska behövas. Storstockholms Diabetesförening har tidigare gett ett forskningsanslag till ett diabetesprojekt i Bro som Ann-Mari Aronsson, Leg. tandläkare, tog initiativ till. Projektet genomfördes för att öka interaktionen mellan primärvården och tandvården för att på så vis förbättra kunskapen om tandhälsa hos patienter med diabetes. Via vårdcentralen skulle de söka upp tandvården för munhälsokontroll. Projektet uppfattades som väldigt viktigt för patienterna som efteråt fick en mycket bättre munhälsa. Ann-Mari framför att ett liknande samarbete bör praktiseras på alla vårdcentraler och folktandvårdskliniker i hela landet. Då vårdcentral och folktandvård ofta ligger vägg i vägg är det enligt hennes mening bara praktiskt att öppna dörrarna för ett nära samarbete (21). I övrigt är diabetesföreningens föreläsningar en bra källa till kunskap för patienten men det är bara 10% av Sveriges diabetiker som är medlemmar i föreningen. Dessutom skiljer sig innehållet i kurserna mellan olika lokalföreningar, därför är tandhälsan ibland inte med som komponent. För den läsintresserade patienten är broschyren Tänderna - en del av hela dig ett bra alternativ till föreläsningar. Där står det mycket bra information och råd om hur man kan behålla en god tandhälsa när man har diabetes. En sådan skrift skulle kunna delas ut till patienterna av vårdpersonalen i samband med att man ställer diagnosen diabetes. Materialet till den här studien var nog för litet för att vara representativt för all vårdpersonal eller folktandvårdspersonal. Dessutom var det flera enkäter som förblev obesvarade men resultaten kan ändå ge en viss uppfattning om hur det är. För ett optimalt resultat bör samtliga grupper vara större. Slutsatsen man kan dra av det här arbetet är att många hade velat lära sig mer om diabetes och dess inverkan på tandhälsan under sin utbildning. De allra flesta anser dessutom att det finns ett behov av ett samarbete mellan vården och tandvården. Intresset är allra störst bland specialisterna inom diabetesvård samt bland tandvårdspersonalen. 10
Tack Stort tack till min handledare Anders Gustafsson för all hjälp och vägledning. Referenser 1. Lindberg A-S. Diabetes- en folksjukdom. Sundbyberg: Diabetesförbundet; 2005. 2. James M, Crabbe C. Diabetic complications, Scientific & Clinical Aspects. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1987. 3. Porte D, Sherwin R S. Ellenberg & Rifkin s Diabetes Mellitus. Connecticut: Appleton & Lange; 1997. 4. Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA, Wikblad KF. Type 2 diabetes and oral health- A comparison between diabetic and non-diabetic subjects. Diabetes Research and Clinical Practice 2000 Sep;50:27-34 5. Brian L. Mealey and Thomas W. Oates: Diabetes Mellitus and Periodontal Diseases. J Periodontol 2006; 77:1289-1303 6. Thorstensson H. and Hugoson A. Periodontal disease experience in adult long-duration insulin dependent diabetes. J Clin Periodontol 1993;20:352-358 7. Mealey BL, Rethman MP. Periodontal disease and diabetes mellitus, Bidirectional relationship. Dent Today. 2003 Apr;22(4):107-13. 8. Moore PA et Al. Type 1 diabetes mellitus and oral health: assessment of oral coronal and root caries. Community Dent Oral Epidemiol 2001; 29:183-94. 9. Elisa M. et Al. A longitudinal analysis of salivary flow in control subjects and older adults with type 2 diabetes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:166-73. 10. Moore PA et Al. Type 1 diabetes mellitus, xerostomia, and salivary flow rates. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:281-91. 11. Sreebny LM et Al. Xerostomia in diabetes mellitus. Diabetes Care 1992 Jul;15(7):900-4. 12. Jukka H. Meurmann, et Al. Saliva in non-insulin-dependent diabetic patients and control subjects- the role of the autonomic nervous system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;86:69-76. 13. Lamey PJ, Darwazeh AM, Frier BM. Oral disorders associated with diabetes mellitus. Diabet Med. 1992 Jun;9(5):410-6. 14. Fleetwood J, Packa DR. Determinants of health-promoting behaviours in adults. J cardiovasc Nurs. 1991 Jan;5(2):67-79. 15. Diabetesförbundets hemsida www.diabetes.se 16. Thorstensson H, Asklöw B, Johansson E. Tänderna - en del av hela dig. Sundbyberg: Svenska diabetesförbundet; 2004. 17. Sandberg GE, Sundberg HE, Wikblad KF. A controlled study of oral self-care and selfpercieved oral health in type 2 diabetic patients. Acta Odontol Scand. 2001 Feb;59(1): 28-33 18. Pohjamo L, Tervonen T et al Adult diabetic and nondiabetic subjects as users of dental services. A longitudinal study. Acta Odontol Scand 1995;53:112-114 19. Karikosi A, Ilanne-Parikka P, Murtomaa H. Oral health promotion among adults with diabetes in Finland. Community Dent Oral Epidemiol 2003;31: 447-53 20. Thorstensson H, Falk H, Hugoson A, Kuylenstierna J. Dental care habits and knowledge of oral health in insulin-dependent diabetics. Scand J Dent Res. 1989 Jun; 97 (3): 207-15 21. Sjöström Maria. Det vattnas i munnen på Folktandvården i Bro. Leva med diabetes nr 3-01. 11