Bilaga till TCOs expertgrupp i sjukförsäkringsfrågors uttalande 14 december 2009 Referat från TCOs hearing om de nya sjukförsäkringsreglerna 28 april 2009 Moderator: Bengt Westerberg
Bakgrund, varför tillsattes TCOs expertgrupp i sjukförsäkringsfrågor? Efter att regeringen från och med 1 juli 2008 infört nya regler i sjukförsäkringen har en rad problem blivit akuta och uppenbara. TCO har - via sin egen samhällsbevakning och den information som förmedlas via TCO-förbunden och genom olika medborgarkontakter så här långt identifierat en rad olika problem som tydligt kan kopplas till dagens sjukförsäkring. De mest centrala problemen, så som vi nu ser det, kan kort sammanfattas i några punkter: 1. De rehabiliteringsinsatser som utlovats av regeringen, och sagts vara en förutsättning för att den s.k. rehabiliteringskedjan ska leva upp till de uppställda målsättningarna, finns ännu inte på plats. Detta gäller till exempel en kvalitetssäkrad och väl utbyggd företagshälsovård i hela landet, en rehabiliteringsgaranti som tillförsäkrar den enskilde en snabb medicinsk rehabilitering osv. TCO har redan i sitt remissvar pekat på behovet att, utöver de insatser regeringen aviserat, införa en rehabiliteringsförsäkring, som även inbegriper den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. 2. Det nya och omfattande regelverk som infördes 1 juli har, precis som ett flertal remissinstanser varnat för, visat sig vara såväl otydligt som krångligt. 1 Medborgarnas rättssäkerhet och effektiviteten vid Försäkringskassan riskerar därför att bli lidande. Detta har exempelvis åskådliggjorts av ett antal i media uppmärksammade tolkningstvister mellan ansvarig myndighet och minister. Dessutom har det allt oftare från olika håll framförts kritik mot Försäkringskassan för en långsam och otydlig hantering av ärenden. Sedan årsskiftet har över 500 anmälningar till Justitieombudsmannen (JO) lämnats in rörande en allt för långsam och otydlig handläggning. En av JO-anmälarna är LO-TCO Rättskydd. 3. De nya och snävare tidsgränserna, som börjat gälla i sjukförsäkringen från och med 1 juli, riskerar att leda till att fler med ohälsa och nedsatt arbetsförmåga försätts i en mycket utsatt social och ekonomisk situation. Allt för många riskerar redan efter ett halvt års sjukskrivning att utförsäkras och gå miste om sin anställning, utan att först ha fått en chans till en rimlig rehabilitering. Anställningstryggheten urgröps därmed bakvägen, d.v.s. utan att man konkret har varit inne och gjort förändringar i MBL och LAS. Vid den offentliga hearing som hölls i riksdagen innan beslutet fattades talade ett flertal remissinstanser om faran för att arbetsrätten rundas. 4. Kostnader för ohälsan, som tidigare burits av sjukförsäkringen, vältras på grund av regelskärpningarna över på kommunerna och deras ekonomiska bistånd (socialbidrag). Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har i olika sammanhang, bland annat i sitt remissvar, lyft fram just denna aspekt. SKL är därför kritiska till de tidsgränser som regeringen genomfört. Politiken innebär med andra ord, på lite längre sikt, ett successivt skifte från en generell välfärdspolitisk modell till en mera selektiv, där utsatta och sjuka människors frihetsmarginaler allt mer kommer att inskränkas. En sådan utveckling riskerar att negativt påverka välfärdsstatens legitimitet på lång sikt. 5. Personalen på Försäkringskassan arbetar idag under mycket pressade förhållanden. De har, inte enbart tillföljd av regelförändringarna inom sjukförsäkringen, fått ökade effektivitets- och produktionskrav på sig. Samtidigt riskerar de att till följd av det otydliga regelverket hamna i situationer där deras yrkesskicklighet felaktigt ifrågasätts, när det istället är lagstiftaren eller myndighetsledningen som borde 1 Se sammanställning av remisskritiken i TCO-Granskar nr 2/2008, Hög tid för en parlamentarisk utredning om socialförsäkringen.
kritiseras för att till den enskilde handläggaren skicka vidare ett allt för svårtolkat regelverk. Både Försäkringskassans och Arbetsförmedlingens tjänstemän har centrala roller i tillämpningen av den nya sjukförsäkringen. Vad som redan har påtalats är att dessa grupper måste få ökad utbildning för att kunna samarbete bättre kring de försäkrade. Därför är det viktigt att fundera över hur samarbetet skall kunna fungera optimalt så att onödigt uppslitande processer som beror på bristande ömsesidig förståelse undviks både mellan dessa tjänstemannagrupper och i relationerna till de försäkrade 6. Kraven i det nya regelverket att relativt snabbt, efter att man passerat gällande tidsgräns, söka första bästa jobb på den reguljära arbetsmarknaden i hela landet riskerar att leda till att den enskildes humankapital förspills. Detta är naturligtvis inte heller bra för samhällsekonomin i sin helhet. De investeringar i utbildning som gjorts behöver förvaltas väl och med varsamhet, såväl av den enskilde som av samhället. Att en välutbildad person relativt snabbt, när hon/han drabbas av ohälsa, tvingas ta ett jobb som ligger långt under (eller vid sidan om) den utbildningsnivå hon/han med stor möda skaffat sig riskerar att ytterligare försvåra ansträngningarna att göra det mer attraktivt för den enskilde att investera i en lång utbildning. Sammantaget innebär ovanstående problembeskrivning att läget på sjukförsäkringens område måste betraktas som mycket allvarligt. Genomför inte regering och riksdag skyndsamt en fördjupad och kontinuerlig översyn (av de systemförändringar som just beslutas) och därefter vidtar lämpliga justeringar i politiken riskerar medborgarnas förtroende för sjukförsäkringen att allvarligt och långsiktigt skadas. I detta läge pekade TCO på att sjukförsäkringen inte var tillräckligt juridiskt och medicinskt tydlig och att det fanns stora risker för att sjuka skulle komma i kläm när de passerar olika tidsgränser när ersättningen omprövas. Expertgruppen bildas i oktober 2008 Den 14 oktober 2008 krävde TCO, mot denna bakgrund, att regeringen snarast bör tillsätta en översynsdelegation för att justera orimligheter och säkerställa rättssäkerheten i sjukförsäkringen. När regeringen inte hörsammade detta krav tillsatte TCO självständigt en egen expertgrupp under ledning av Töres Theorell, professor emeritus i psykosocial medicin och rådgivare vid stressforskningsinstitutet vid Stockholms Universitet. Expertgruppen har sedan starten i oktober 2008 träffats 5 gånger och vid sina sammanträden analyserat utvecklingen och förändringarna inom sjukförsäkringssektorn i vidare mening. De olika medlemmarna har, utifrån sina respektive perspektiv, försökt identifiera de problem och möjligheter som finns. Expertgruppen har också, via TCO, planerat och arrangerat två större seminarier. Dels den offentliga hearingen 28 april 2009, som här sammanfattas och refereras samt ett kunskapsseminarium i Almedalen 29 juni under rubriken Hur kan sjukförsäkringen rehabiliteras?, där Töres Theorell presenterade sina viktigaste slutsatser av arbetet med att leda expertgruppen. Dessa slutsatser och tankar kommenterades sedan av ordföranden i riksdagens socialförsäkringsutskott Gunnar Axén (n) samt Veronica Palm (s) som är vice ordförande i samma utskott.
Syftet med TCOs expertgrupp kan kort sammanfattas i några punkter: Att påverka regeringen att tillsätta en statlig översynsdelegation som fördjupat och kontinuerligt utvärderar vad som sker till följd av de regelverk som idag gäller inom sjukförsäkringen. Denna utvärdering ska sedan ligga till grund för nödvändiga justeringar av politiken på sjukförsäkringens område så att denna görs mer rättssäker och legitim. Att inom ramen för arbetet i TCOs expertgrupp samla in erfarenheter, forskning och enskilda vittnesmål rörande bristfälligheter och möjligheter på sjukförsäkringens område. Utifrån den bild som växer fram föreslår expertgruppen sedan fortlöpande förändringar, som gör att vi får en sjukförsäkring som är rättssäker och mer legitim samt i högre grad än idag förhindrar att enskilda medborgare med ohälsa på olika sätt orättmätigt drabbas av regelverkets utformning. Försäkringskassans och Arbetsförmedlingens tjänstemän har centrala roller i tillämpningen av den nya lagen. Vad som redan har påtalats är att dessa grupper måste få ökad utbildning för att kunna samarbete bättre kring de försäkrade. Gruppen behöver kartlägga och fundera över hur samarbetet skall kunna fungera optimalt så att onödigt uppslitande processer som beror på bristande ömsesidig förståelse undviks både mellan dessa tjänstemannagrupper och i relationerna till de försäkrade. Att påverka den allmänna opinionen och samhällsdebatten så att en fördjupad kunskap om sjukförsäkringens funktionssätt och problem får större spridning, inte minst bland ansvariga politiker. Expertgruppens sammansättning: Gruppen har letts av ett arbetsutskott med professor emeritus i psykosocial medicin, Töres Theorell som idag är rådgivare vid stressforskningsinstitutet vid Stockholms universitet som ordförande. I arbetsutskottet har också ingått tidigare ordföranden i Försäkringskassan och f.d. SKTFordföranden, Inger Efraimsson samt TCOs välfärdpolitiske utredare Kjell Rautio. Expertgruppen bestod, förutom de tre uppräknade i arbetsutskottet, av ca 10 personer + två adjungerade: Handikapprörelsen HSO på riksnivå (Mikael Klein/Ingemar Färm/Ingrid Burman) samt på lokal/regionalnivå (Maria Wärme), Leif Klingensjö, expert från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Bengt Starrin, professor i sociologi Karlstad samt välmeriterad arbetsmiljöforskare, Annette Olofsson, LO/TCO-Rättskydd, Anna Hertting, Sjukgymnast + forskare och ordf. i LSR,
Ed Palmer, forskare vid Uppsala Universitet och tidigare forskare vid Försäkringskassan, Christina M Eklöf, Arbetsmiljöombud för de Försäkringskasseanställda i Fackförbundet ST (inadjungerad), Johnny Jonsson, företagsläkare vid Stora Enso, Expert från Arbetsförmedlingen (AF), (J-O Dahlgren har inadjungerad vid en träff) TCOs hearing 28 april 2009 Syftet med att ordna en hearing på våren 2009 var framför allt att samla upp en så mångfacetterad och nyansrik lägesbeskrivning som möjligt över hur det egentligen ser ut i sjukförsäkringen. Genom att samla upp erfarenheter och reflexioner gjorda av personer, som på olika sätt varit i beröring med sjukförsäkringen, tecknas en kartbild över problem/möjligheter. Denna kartbild kan sedan utgöra underlag för en analys av problemen och senare leda fram till förslag till lämpliga åtgärder för att förbättra sjukförsäkringens funktionssätt. Till att delta vid seminariet inbjöds därför ca 30-40 st. medverkande från olika organisationer och myndigheter och delar av vårt samhälle. Upplägget följde samma form som användes när TCO hade en hearing i avtalsförbudsfrågan år 2008. Det innebär att det i TCO-salen uppställs en U-formad lägereldsmöblering där de inbjudna deltagarna/experterna tar plats. Som moderator anlitades f.d. socialministern Bengt Westerberg. Han gick aktivt runt med en mikrofon och ställde ett antal frågor. Det är svaren på dessa frågor som är själva utgångspunkten till de texter och vittnesmål som finns senare i rapporten. Journalister och ett urval av beslutsfattare (ex.vis en repr. från respektive riksdagsparti samt socialförsäkringsutskottets ledamöter) inbjöds också, men dessa fick vänta med frågor och medverkan fram till de sista tio minuterna. Efter hearingen var det fritt fram för journalisterna att välja ut någon av de deltagande att intervjua. Innan de enskilda inläggen vid hearingen den 28 april 2009 refereras krävs ytterligare ett förtydligande. För att dokumentera vad som sades vid hearingen anlitades en konsult. Deltagarna har sedan erbjudits att i efterhand komplettera sina inlägg, utifrån det underlag som konsulten tog fram. Några av deltagarna har utnyttjat denna möjlighet, medan andra inte gjort det. Detta är viktigt att vara medveten om när man läser de olika inläggen. Här finns en stor del av förklaringen till att inläggen skiljer sig så mycket åt när det gäller omfattning, språk och fördjupning. Referat från TCOs hearing i sjukförsäkringsfrågan 28 april 2009 Moderator: Bengt Westerberg Leif Westerlind, socialdepartementet
Ohälsan har ökat i Sverige under de trettio år som Leif Westerlind har jobbat med frågan. Som exempel nämner han att det har blivit fler som förtidspensioneras och att det av dem är det allt fler som är yngre. Leif Westerlind vill gärna se till varje individs behov, och han nämner att vissa människor jobbar med alla typer av sjukdomar. Därför måste det vara individen som avgör vad som fungerar. En fungerande sjukskrivningsprocess tycker han bör vara tidsbegränsad och efter tre månader skall en första bedömning av arbetsförmågan ha gjorts. Det behövs även ett fungerande samarbete med Arbetsförmedlingen om personen i fråga behöver byta jobb för att klara av att arbeta. Han nämner också rehabilitering som en viktig punkt för att personen skall kunna bli bättre och efter sex månader tycker han att personen kan prövas mot övrig (reguljär) arbetsmarknad för att se huruvida personen klarar av att jobba. Claes von Segebaden, läkare Enligt Claes von Segebaden kan den ökade ohälsan bero på många olika faktorer. I vissa fall tror han att vi faktiskt måste acceptera mer sjukskrivningar, något som beror på att det ännu inte finns bättre eller tillräckligt bra behandlingsmöjligheter mot vissa sjukdomar. Som exempel nämner han cancerbehandling som är mycket krävande för den drabbade. Denna behandling tar ofta lång tid och det är oftast för jobbigt att genomgå behandlingen och samtidigt jobba. Detta är inte särskilt svårt att förstå. Ändå händer det att personer i denna situation råkar illa ut på grund av beslut på Försäkringskassan. Läkaren blir då lätt ett ombud för den drabbade. Claes menar att han, den senaste tiden, allt för ofta varit tvungen att ägna sin arbetstid till just detta. Claes menar att Försäkringskassans tillämpning av sjukförsäkringsreglerna här idag allt för ofta inte är rimliga. Claes von Segebaden betonar också att det borde vara mer dialog mellan läkare och Försäkringskassa. I nuvarande läget saknar handläggare nödvändig kompetens att kunna bedöma arbetsförmåga och det är därför inte ovanligt att läkare får sina medicinskt välgrundade beslut ifrågasatta. Johnny Johansson, företagsläkare vid skogskoncernen Stora Enso Problemet ligger inte i att det i dagsläget sjukskrivs för många, utan att det sjukskrivs för länge. Detta förklarar företagsläkaren Johnny Johansson, som menar att sjukskrivningslängden i vissa fall beror på att avståndet till doktorn är långt. När en doktor sjukskriver en person måste denna komma på återbesök och har då personen långt att åka dröjer det oftast innan man kan komma på återbesök. Detta vet han förekommer i bland annat Norrland, där avstånden är stora och sjukskrivningarna är långa. Men med bättre riktlinjer och regler för doktorerna när de sjukskriver kan en liten del av problemen enkelt lösas. Arbetsförmågebedömningen måste också ske i samarbete med den individ det berör. Omotiverade arbetstagare vill inte arbeta och omotiverade arbetsgivare vill inte anställa personer med nedsatt arbetsförmåga. För att det ska bli bra måste det fungera på båda håll. Johnny Johansson understryker också att det är viktigt att vi inte har ett system där stora grupper av människor går sjuka år ut och år in. Det har vi inte råd med. Anna Hertting, sjukgymnast och forskare och Birgitta Öberg, sjukgymnast
Sjukskrivningarna har sedan länge dominerats av patienter med psykisk ohälsa och ospecifik smärta i rygg, nacke, axlar. Dessa diagnosgrupper överlappar i hög grad varandra och den medicinska förklaringsgrunden är osäker. Om man hanterar symtomen tidigt behöver insatserna inte alls vara speciellt omfattande. För människor som drabbats av smärta handlar det om att tidigt få en analys av sitt problem. När man väl passerat det subakuta stadiet (1-3 månader) är det stor risk att insatserna inte ger effekt. Det innebär att risken för långvariga problem och sjukskrivning ökar påtagligt. Det är viktigt att tidigt få en bra förklaring till sina problem med råd om att fortsätta vara aktiv. Om symtomen blir begripliga ökar människors tilltro till sina egna resurser. Kring dessa principer har vi idag konsensus. Forskning inom sjukgymnastik visar att man ska utgå från en beslutsmodell som stöder kliniskt resonerande. För det första ska man ta ställning till om det är fråga om ett reellt biomedicinskt problem. Därefter bedömer man nerv-, led-, muskelfunktionen samtidigt som man identifierar andra faktorer hos individen, eller i omgivningen, som kan påverka det hela. Man tar stor hänsyn till hur individen själv ser på sina problem. Val av åtgärd ska sedan grundas på var och ens unika behov. Utifrån dessa principer arbetar idag sjukgymnaster som specialiserat sig på rörelseorganens ohälsa. Hälso- och sjukvårdens rehabutbud innebär ofta paketlösningar. Det kan handla om kognitiv beteendeterapi (KBT) eller multimodal behandlig i grupp utan att man alla gånger identifierat var och ens särskilda behov Sjukgymnaster och andra rehabaktörer ska ges reella resurser att: Tidigt identifiera problem och finna individuella lösningar för människor med osäkra diagnoser som smärta och psykisk ohälsa istället för att erbjuda förutbestämda paketlösningar i ett sent skede Tidigt ge individen snabb återkoppling om möjliga orsaker till sina symtom. För att minska risken för långvariga problem ska man fokusera personens inneboende resurser och egenförståelse. Det är innebörden i ett hälsofrämjande och pedagogiskt förhållningssätt. Stärka specifik rehabiliteringskompetens i bl a primärvården där sjukgymnaster utgör en av de professionella grupper som tidigt kan identifiera och bedöma både funktions- /arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov Det behövs mer forskning om tidig intervention med kontinuerlig uppföljning av gjorda insatser. Vi menar att det krävs rejäla multicenterstudier som går ut på att möta problemen uppströms. Rehabiliteringsgarantin bör utvidgas till att gälla för akuta och subakuta ryggar. Varför styra stimulansmedel till stadiet då smärtan blivit långvarig och komplex, och då sätta in multimodala team? Det anser vi vara ett samhälleligt slöseri! Man kan ha arbetsförmåga trots kvarstående symtom. Vi måste därför skilja på att åtgärda olika symtom på ohälsa och hjälpa människor tillbaks till jobbet. Med rätt förståelse och rätt
stöd kan man lära sig hantera sina symtom och fortsätta förvärvsarbeta. Den insikten är viktig för att effektivt och långsiktig minska människors behov av att vara låsta i sjukskrivning. Anna Stina Nordmark Nilsson, Företagarna Enligt Anna Stina Nordmark är det viktigt att inte sjukskriva hur som helst. Vidare menar hon att dagens sjukskrivningshantering försvårar för företagare. Hon tror däremot inte att lösningen ligger i att företag skall ta på sig större kostnader vid hög sjukskrivning, detta då många småföretagare inte har möjlighet att kunna anpassa sig till den sjuka anställdas behov. Men hon nämner också att det naturligtvis är ett problem att vissa måste komma tillbaka till arbetet trots att de är sjuka på grund av att de inte har a-kassa och måste klara av att försörja sig. Kristina Söderlund, Reumatikerförbundet Våra medlemmar har rätt till arbete men det krävs större flexibilitet i systemet och på arbetsmarknaden anser Kristina Söderlund. Socialförsäkring och sjukförsäkring måste fungera ihop, många behöver vård livet ut men då rehabiliteringen inte fungerar blir detta ett problem. Hälso- och sjukvården måste dessutom bli mer lättillgänglig för att kunna genomföra det arbete den är avsedd för. Kristina Söderlund ifrågasätter även påståendet att det idag inte finns någon plats för människor som vill jobba femtio eller sjuttiofem procent. Hon menar att det är bättre att människor jobbar deltid inom yrken de är utbildade till än hundra procent inom yrken de är okvalificerade till. Med de nya regler som gäller inom sjukförsäkringen försvåras sådana lösningar. Dagens regelverk ger allt för få möjligheter för människor med ohälsa att jobba deltid och få ersättning för resten. Det som då riskerar att hända är att dessa människor, med partiell arbetsförmåga, istället för att få möjlighet att bidra efter sin egen förmåga ställs helt utanför och stigmatiseras säger Kristina. Många kommer också (av rehabiliteringskedjans regler) att stressas till att gå upp i arbetstid, vilket kan leda till bakslag och att de på sikt kanske inte alls kommer att kunna arbeta. Det nuvarande regelverket måste förändras omgående. Det är inte anpassat till personer med kroniska sjukdomar. Ingen tjänar på den nuvarande situationen, varken den enskilde eller samhället. Maria Werme, Handikapprörelsen Maria Werme påpekar att det endast är en myt att många sjukskrivna fuskar trots att det är något som ofta påstås. Maria Werme menar även att det är ytterst viktigt att alla beslut tas i samråd med individen som berörs för att resultaten skall bli goda. Moderatorns påstående att "i Jämtland sjukskriver sig ju alla" kändes för mig som är född och uppväxt i norra Jämtland nästan rasistiskt, säger Maria Wärme. Att det är många sjukskrivna särskilt i Norrlands glesbygd tas ofta upp i debatter, trots att det är så liten del av sjukskrivningskostnaderna i stort, utan någon närmare eftertanke eller kunskap om vad detta kan bero på. Mer än hälften av mina nära släktingar som bor kvar i Jämtland, både äldre och yngre, är sjukskrivna eller har sjukersättning på hel eller deltid, flera får leva med onödiga skador för resten av livet. Orsakerna har varit långa avstånd till läkare/sjukhus, brist på resurser och
kompetens, mycket långa köer till vissa undersökningar och behandlingar, bortprioriteringar, norrlänningars ofta alltför stora tålamod, man vill inte vara till besvär och inte klaga i onödan. Vid rapporteringen om nedfallet från Tjernobyl tyckte man inte att det behövde nämnas att det mesta nedfallet i Sverige förutom i Gävletrakten var i norra Jämtland, "eftersom där bor det så få". I helgen pratade jag med en person som bor utanför Gävle som direkt drabbades av nedfallet från Tjernobyl och som nu berättar att många har fått cancer där han bor. Pågår någon undersökning/forskning om konsekvenserna av Tjernobylnedfallet eller tystas detta ned? Även min bror som bor kvar i norra Jämtland har fått cancer konstaterad för något år sedan. Min syster som sedan 15 år bor utanför Boston med sin familj på fem personer har däremot tillgång till kvalificerad vård när de behöver den genom försäkring genom arbetet. Är det denna segregerade vård vi börjat få och vill ha även i Sverige? Konsekvenserna av rättsosäkerheten inom Försäkringskassan får stora konsekvenser för sjukförsäkrade. (Se även artikel från i lördags, 16 maj, där det står i ingressen: "Försäkringskassan medger att de har gjort fel. Men ett beslut som redan är fattat kan inte ändras."). Eftersom det inte sällan blir direkt felaktiga beslut i FK som för enskilda får mycket stora konsekvenser tvingas förtvivlade drabbade och deras familjer låna pengar till utredningar av läkare och advokater som ibland inte har rätt kompetens och inte är seriösa. Den person jag nämnde om på Hearingen som lånat 70 000 kronor för i det närmaste värdelös juridisk hjälp vid överklagan av arbetsskadeärende, hade slitits ut och stötts ut av sin arbetsgivare. Nu i vår har han varit inlagd på psykosavdelning tre månader pga. att han inte längre kunde få ner mat, hade mardrömmar, hörde sin arbetsgivare säga åt honom att han ska avsluta sitt liv på olika sätt. Hans tonårsdöttrar har skrivit till Uppdrag Granskning som nu är överhopade av liknande berättelser, men som just nu inte har någon tillräckligt "besjälad" reporter för reportage om detta. Det är risk att barnen till drabbade förlorar tilltron till rättvisa och till vårt välfärdssamhälle. I den "faktafolder" jag hade med till hearingen stod skrivet ett antal exempel på vilka ödesdigra konsekvenser det kan leda till att FK:s handläggare fått direktiv att ändra attityd från att vara till stöd och hjälp till att alla sjukförsäkrade är potentiella fuskare. De felaktiga påståendena om "omfattande fusk" bland sjuka började när FUT-delegationen tillsattes av förra regeringen. Utredningen kom fram till ett antagande om bara 2 % fusk (FK:s egen stickprovsundersökning på 1500 personer visade misstänkt fusk på 0,2 %). Trots det har uppgifter om "20 % fusk" spritts flera gånger, även i år. Den debattartikel som 12 ideella organisationer står bakom om att det är en "Myt att många sjuka fuskar" tas inte in av tidningar. Varför? Ingemar Färm, ordförande i HSO Att vilja minska sjuktalen är fel utgångspunkt anser Ingemar Färm; istället bör fokus ligga på att minska ohälsan. Dagens dominerande repressiva synsätt gör att man vidtar åtgärder som motverkar syftet; en bättre folkhälsa. I nuvarande läge använder man sig av hot och inte incitament till individen vilket också är ett systemfel. I dagsläget hamnar individer mellan stolarna på grund av bristande flexibilitet,
ett tecken på att vi är på väg bort från den generella välfärdsmodellen. Det blir allt fler som måste söka särlösningar för att de generella systemen kastat ut dem. Ett stort problem inom arbetslivet är att endast en femprocentig nedsättning i arbetsförmåga innebär att personen inte längre är intressant för arbetsgivare. Vi har idag fått ett allt för elitistiskt arbetsliv, där arbetsgivare i allt högre grad jagar efter en elitarbetskraft. Att det idag krävs minst hundraprocentig arbetsförmåga för att platsa i ett allt hårdare arbetsklimat är, enligt Ingemar Färm, det största problemet. Ska vi kunna vända denna utveckling krävs först ett rejält perspektivskifte, vi måste öka toleransen för partiell arbetsförmåga och inse att det i vårt samhälle finns en stor variation av olika funktionsförmågor. Hela vårt samhälle och i synnerhet arbetslivet måste bättre anpassas till detta grundläggande faktum. Skall vi kunna hitta fram till långsiktiga lösningar måste dessutom alla, elitarbetskraft eller ej, aktivt delta i lösningen. Ed Palmer, Uppsala Universitet Sverige har under längre tid haft hög sjukfrånvaro något som först noterades under 90-talet påpekar Ed Palmer. Även Norge och Holland uppvisar samma tendenser. Beror detta på antingen slappt regelverk eller en bristande hantering av sjukförsäkringar? Palmer menar att oavsett vilket det är så har Sverige valt ett system med höga kompensationsnivåer vilket innebär att vi också bör ha en bra struktur, till exempel av rehabiliteringsmöjligheter. Enligt Ed Palmer är det stora problemet att samhället av individen kräver en hundraprocentig arbetsförmåga för att man skall kunna arbeta. Ed Palmer menar att arbetsgivare bör behålla personal som endast kan jobba exempelvis sjuttio procent, medan efterfrågan på sådana individer idag är väldigt liten. Per Arne Andersson, SKL Per Arne Andersson betonar vikten av att representanter för förvaltningsrätt samarbetar med representanter för arbetsrätt och att det däremellan finns en dialog. En gemensam bedömningsgrund för Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan är nödvändig för en rättvis bedömning av fall och samtidigt som de flesta kommuner har blivit bättre på detta finns det andra som ligger efter. Töres Theorell, Karolinska Institutet Under 90-talet skedde stora förändringar, detta säger Töres Theorell. Arbetslösheten ökade och det skedde stora omorganisationer i Sverige; nu står vi än en gång inför en kris. Många länder har inte försäkringar vilket försvårar befolkningens liv medan vi i Sverige har vi bland annat en socialförsäkring som hjälper till att bevara de basala hälsobitarna. Töres nämner bland annat att kraftig förändring av arbetslöshet i länder utan utbyggd socialförsäkring har visats leda till ökad dödlighet i befolkningen. Sådana studier har publicerats från Taiwan och Korea. Vi får inte glömma att en väl fungerande sjukförsäkring ingår i ett väl fungerande samhälles folkhälsofundament. Det finns de som i debatten sagt att stressrelaterade arbetsmiljöfenomen inte kan ha varit så viktiga för sjukskrivningsutvecklingen under 90-talet, eftersom hjärtinfarkterna inte ökade och inte heller självmorden. Men då skall man komma ihåg att 90-talet också innebar en rad framsteg när det gäller preventiv medicin. Folk i infarktåldrarna slutade röka och en rad effektiva mediciner mot blodfetts- och blodtryckssjukdomar kom. Vi fick också
antidepressiva mediciner som kan ha förhindrat självmord (men inte hindrar mindre allvarliga psykiska sjukdomstillstånd). Även icke-medikamentella preventiva insatser kan ha varit betydelsefulla. Vi har alltså haft motverkande faktorer mot ökning av hjärtinfarkt- och självmordsrisk. Något som försäkringen däremot inte skyddar mot är psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa är den typ av ohälsa som har ökat och då framför allt bland kvinnor, i dagsläget finns det inga indikationer på att den psykiska ohälsan håller på att bli bättre, säger Töres Theorell. Den arbetsrelaterade psykiska ohälsan sådan den rapporterats i de årliga återkommande AKU Arbetskraftsundersökningarna som görs av SCB ökade kraftigt från och med 1997 fram t.o.m. 2003. Men därefter minskade siffrorna igen, dock utan att komma ned i de nivåer vi hade vid starten av 1990-talet. Intressant nog stämmer denna nationella statistik mycket bra också med att långtidssjukskrivningarna började öka, främst hos kvinnor anställda i offentlig sektor just från 1997. Sjukskrivning av upp till 6 månaders varaktighet började sedan gå ned mellan januari 2003 och januari 2004, vilket alltså kan stämma med att den arbetsrelaterade psykiska ohälsan började minska då. Intressant nog kan man se en minskning i förekomsten av sjukskrivningsepisoder under 6 månaders varaktighet mellan januari 2003 och januari 2004. Skärpningen av Försäkringskassans regelsystem i sjukförsäkringen kom först juli 2004. Alltså efter att denna del av sjukskrivningarna hade börjat minska. Sedan har som vi vet alla former av sjukskrivning minskat och på den allra senaste tiden har även förtidspensionernas ökning planat ut. Under hela perioden från 1990-talets början ökade intensiteten i arbetslivet i alla sektorer (vilket var ett trendbrott jämfört med 70- och 80-talen) och denna ökning planade också ut i mitten av 2000-talet enligt flera indikatorer som vi har. Tidsförloppet i ökningen av arbetsintensiteten kan inte förklara varför långtidssjukskrivningarna framför allt bland kvinnor anställda i offentlig sektor började öka så dramatiskt just från 1997. Men statistiskt sett kan en annan arbetsmiljöfaktor göra det, nämligen känslan av kontrollförlust i arbetet. Denna ökade nämligen dramatiskt just bland kvinnor i offentlig sektor från år 1997. Förmodligen sammanfaller detta med ett uttröttningsfenomen kring ständiga omorganisationer, som man började se hos personalen i offentlig sektor just mot slutet av 90-talet. Tidsförloppen stämmer bra på riksnivån men går man ned på regionala nivåer stämmer de inte nödvändigtvis många faktorer påverkar förstås de här förloppen. Men storstadsregionerna dominerar helt enkelt p.g.a. att det bor så många i de större städerna och i dessa regioner var mönstret likartat de lokala skillnaderna drunknar i riksstatistiken. Ett annat problem är att arbetstagare och arbetare disciplinerar sig i svåra tider trots att de är sjuka. Exempelvis har kvinnor med hög risk för hjärt- och kärlsjukdomar hög sjuknärvaro vilket är både farligt och fel. Tilläggas kan att i en studie vi publicerat kunde vi visa att kvinnor med många riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom (den s.k. Wolf-studien i Stockholm) utmärkte sig genom att minska sin sjukfrånvaro mera än andra när deras arbetsplats genomgick stora nedskärningar i mitten av 90-talet. Vi vet inte varför men en spekulation kan vara att de var rädda för att förlora arbetet vid sjukfrånvaro. Andra studier(bl.a. av statsanställda i England) har visat att ett sådant mönster kan öka risken för hjärtkärlsjukdom hos denna vulnerabla grupp.
Kommunikationen mellan de olika instanserna måste utvecklas då de är av stor vikt, till exempel finns rehabiliteringsresurserna men de utnyttjas inte på ett bra sätt. Töres Theorells förslag är att istället skapa rådgivningssystem för att ta sig an detta problem. I sin slutplädering vid hearingen tog Töres upp att vi lever i en period av en ofta ensidig betoning på fusk (vars omfattning överdrivits i rapporteringen vilket Försäkringskassans egen utredningsavdelning försökt rätta till men de felaktiga siffrorna har ändå upprepats, se även Maria Wärmes inlägg). I alla samhällen försöker man förhålla sig till att enskildas bidrag till gruppens bästa kan variera kraftigt mellan olika individer. I vissa samhällen har man haft stor tolerans för svagares bidrag. Just nu håller vi på att skapa ett hårt samhälle utan särskilt mycket tolerans för människor med partiell arbetsförmåga. Jag tillhör den stora skaran som anser att vårt sjukförsäkringssystem inte har fungerat bra. Lagen om rehabiliteringskedjan innehåller många bra idéer som kan innebära att slapp sjukskrivning utan rehabilitering inte får fortgå i förening med andra saker som görs nu för att sjukförsäkringen ska fungera bättre. Men det förutsätter förstås att rehabiliteringen är utbyggd och det är den inte. Vi har inte sett att landstingen byggt ut rehabiliteringen tillräckligt ännu och en del av de problem med långa sjukskrivningar i glesbygden på vissa håll har att göra med att patienter får vänta på utredningar och behandlingar och vad skall patient/läkare då kunna göra annat än att förlänga sjukskrivningen? Detta påpekades av flera andra i panelen också, bland andra Johnny Jonsson, företagsläkare vid Stora Enso). Sedan menar jag att man måste ha respekt för de sjukskrivna. Åtstramningar av sjukförsäkringen som kopplas med en allmän samhällsattityd som gör alla sjukskrivna till fuskare kan leda till att fel personer drabbas. Vi får ökad sjuknärvaro bland folk som behöver vara sjukskrivna och vars hälsa långsiktigt kan försämras av denna sjuknärvaro. Vi skall komma ihåg att vissa grupper av långtidssjuka t. ex. de med utmattningssyndrom har ganska grava funktionsrubbningar (tex. Störningar i minnesfunktionen) som gör att man inte utan vidare kan sätta dem i arbete. För mig som sysslar med stressforskning är det också uppenbart att det i denna grupp finns ökad risk för hjärtinfarkt (vilket bl.a. holländska och danska studier har visat och vilket även stämmer med att de här patienterna har ökad förekomst av blodfettrubbningar jämfört med andra). Slutligen vill jag också säga att den sammanlagda effekten av förändringarna i sjukförsäkring och arbetslöshetsförsäkring kan få mycket kraftiga psykiska existentiella effekter för enskilda människor. Politiker och administratörer underskattar nog ofta styrkan i de psykiska processer som kan utlösas, särskilt om felbedömningar görs. Och risken för felbedömningar ökar vid åtstramning i regelverken och av regeltillämpningen. Kjell Rautio, välfärdsutredare vid TCO Kjell Rautio framhäver att ett nytt arbetssätt är nödvändigt. Han menar att det är viktigt att se att det gamla sjukförsäkringssystemet i allt för stor utsträckning lämnade för många i passivitet. Han säger att om det gamla systemet, så som ibland påstås, parkerade personer med arbetsmarknadsproblem i sjukförsäkringen så parkerar rehabiliteringskedjan istället personer med ohälsa i arbetsmarknadspolitiken. Kjell anser att i båda fallen, både när det gäller det gamla systemet och det nya, brast och brister det när det gäller rehabiliteringen. Detta ledde tidigare allt för ofta till passiv långtidssjukskrivning och sjukersättning. Idag, med de snäva tidsgränserna och hårdare regelverket, fattiggörs däremot fler personer med ohälsa. Fortfarande saknas dock effektiva
broar tillbaks till arbetslivet för dessa grupper, vilket gör att de långsiktiga problemen kommer att bli mycket stora och svåra att lösa. Han anser också att det i samhällsdebatten, den senaste tiden, varit allt för lite fokus på det förebyggande arbetet. Ska man långsiktigt lösa ohälsoproblemen måste dessa lösas så nära den punkt där de skapas som det är möjligt. Det innebär att vi i större utsträckning bör utgå ifrån hur det ser ut på våra arbetsplatser. I nuläget saknas det allt för ofta möjlighet till rehabilitering. Men det saknas också verkningsfulla ekonomiska incitament för arbetsgivare att bygga ut och utveckla såväl arbetsmiljön som företagshälsovården. Kjell Rautio ställer en retorisk fråga om det inte är vettigt att koppla ihop incitament riktade till arbetsgivare med kollektivavtalen? Han tror att en sådan lösning vore bra, eftersom all erfarenhet visar att där arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbetet fungerat bäst där har också fack och arbetsgivare gemensamt arbetat för att finna konstruktiva lösningar. Här stämmer de erfarenheter som Johnny Jonsson delade med sig till djupare eftertanke. En kollektivavtalsstimulans skulle kunna ge starkare drivkrafter för arbetsgivare att, tillsammans med de anställda, satsa mer på att skapa rymligare arbetsplatser och effektivare få fler sjukfrånvarande tillbaks i arbete. På så sätt skulle fack och arbetsgivare i större utsträckning kunna jobba tillsammans för att tidigare möta problem, tror Kjell. Tyvärr har den politiska viljan att tänka i dessa banor hittills saknats. Linda Grape, välfärdsutredare vid LO Linda Grape menar att den gamla sjukförsäkringen hade stora problem, men det har även den nya. Stora förändringar i arbetsklimatet har skett på senare tid och allt fler människor har osäkra anställningar. Detta leder till psykisk ohälsa bland de arbetande, men det gamla systemet som präglades av passivitet ledde till att den enskilde individen allt för lite själv hade möjligheter att påverka sin situation. Det finns både bra och dåliga arbetsgivare, men att hjälpa den sjukskrivne tillbaka till arbetslivet får inte bli en fråga om arbetsgivarens välvilja. Det måste därför till incitament till alla aktörer och inte bara till individen. En bra arbetsgivare bör ha en plan för att få anställda att komma tillbaka till arbete och den bör vara tidsbegränsad, menar Linda Grape. Hon frågar huruvida Arbetsförmedlingen har resurser för att hjälpa alla människor tillbaka till arbete? Förutsättningarna för att komma tillbaka till arbetslivet är olika och vissa skador/ohälsa innebär att många arbetsdörrar är och förblir stängda. Lennart Levi, Arbetsmiljöforskare och riksdagsledamot (c) Lennart Levi pekar inledningsvis på vikten av att samtliga inblandade aktörer samarbetar. Rehabiliteringsinstanser, Arbetsförmedlingen och företagare måste samordnas bättre. Samarbete har tyvärr visat sig vara svårt att uppnå oavsett vilka regler regeringen har infört, och i nuläget har både Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan haft problem med tillämpningen av de regler som finns. Detta tyder på att de behöver hjälp. Ett intressant förslag, som Lennart Levi nämner, handlar om grundandet av en vetenskapligt oberoende akademi för rehabilitering. För att främja detta har mitt parti - centerpartiet - föreslagit inrättande av ett "Centrum för hälsa i arbetet" i samverkan mellan flera universitet. Och vi har aktivt medverkat till bildande av en "Akademi för rehabilitering och
företagshälsovård", som ska hålla kvalitetskontroll på rehabiliteringskedja och rehabiliteringsgaranti. En bra sammanfattning om målen för ett gott arbetsliv finns i EU:s Lissabonfördrag - "Fler och bättre jobb". Bättre jobb betyder att så många som möjligt ska uppnå pensionsåldern med hälsan i behåll. Och att de som trots allt blivit sjuka ska få en samordnad medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. "Fler jobb" innefattar att alla i arbetsför ålder deltar i arbetslivet. Vi har arrangerat ett seminarium i Almedalen 2008 under rubriken "Alla behövs", ett möte i Riksdagens förstakammarsal om "Osund ojämlikhet" med professor Michael Marmot från WHO och vice statsminister Maud Olofsson, och en rundabordskonferens i Riksdagshuset om att "Skapa jobb i kristid - men hur?" i maj 2009. Allt i syfte att snarast översätta formuleringarna till politiska beslut Anette Carnherde, Fackförbundet ST Anette Carnherde menade att Försäkringskassan idag saknar de rätta förutsättningarna att göra ett bra jobb, något som innebär att sjuka inte får den hjälp som de behöver och vill ha. Just nu sker det en stor omorganisation och ett antal regelförändringar i Försäkringskassans system, skuldbelägg därför inte Försäkringskassans personal ytterligare utan ge dem lugn och ro, säger Anette. Det bör inte heller ske några regelförändringar i detta skede, utan Försäkringskassan måste få tid att hitta nya rutiner för att kunna tillämpa reglerna som finns innan vi ändrar dem. Dessutom, menar Anette Carnherde, är det ett allvarligt problem att resurser som skulle gå till Arbetsförmedlingen istället har gått till arbetslöshetsersättning. Detta gör att Arbetsförmedlingen snart står inför en kris och ett resursproblem som måste lösas. Inger Efraimsson, f.d. Ordf. Försäkringskassan Ett problem som flera, bland annat Inger Efraimsson tog upp är de problematiska bieffekter som sjukskrivning för med sig. Sjukskivning är en farlig medicin som trots sin nödvändighet orsakar passivitet hos människor över längre tidsperioder, konstaterade hon. Inger talade sedan om hur allting idag ska renodlas, detta gäller både a-kassan och sjukförsäkringen men vart ska då alla människor ta vägen? Många riskerar att hamna i kläm. Om villkoren i arbetslöshets- och sjukförsäkringen skärps, så som skett den senaste tiden, innebär detta att de människor som inte längre kvalar in i dessa trygghetssystem måste söka sin försörjning någon annanstans. Den sista utvägen, när hushållets resurser helt är uttömda, är då kommunens försörjningsstöd. Men detta är oftast ingen bra lösning, varken för den enskilde eller för samhället. Detta säger Inger inte minst mot bakgrund av sin egen erfarenhet som socialarbetare. Inger anser att detta är en dålig användning av resurserna om fler tvingas vända sig till socialen och det blir då ännu svårare att återvända till arbetslivet. Människor låses då in i en omöjlig situation, där de bara får svårare och svårare att ta sig in på arbetsmarkanden. Istället måste vi mera börja se på välfärdssektorn ur ett helhetsperspektiv och inte ensidigt bara stirra på en samhällssektor i taget, ansåg Inger. Sjukförsäkringen samspelar med arbetslöshetsförsäkringen och socialbidragen och måste, i större utsträckning än idag, förstås och analyseras utifrån detta faktum.
Ytterligare ett problem, som Inger berörde, gäller Försäkringskassans omorganisation då alla kassor blev en och personalen minskades trots ett ökat behov. Det är inte konstigt om detta ledde till brister i beslutskvaliteten och en försämrad tillgänglighet. Inger lyfter också fram det faktum att det inte är Försäkringskassan som är huvudansvarig för rehabiliteringen. Enligt arbetsmiljölagen ligger detta ansvar huvudsakligen fortfarande på arbetsgivaren. Det är viktigt att ha detta i minnet. Det är i stor utsträckning på arbetsplatserna som man måste bli bättre på att lösa problemen och långsiktigt motverka att ohälsa uppstår. Anders Eklund, Lärarförbundet Ett stort antal lärare har varit sjukskrivna under en längre tid, många med psykiska diagnoser och detta fenomen har ökat i omfång på den senaste tiden, detta säger Anders Eklund från Lärarförbundet. Läraryrket är idag det yrke där flest upplever att den psykiska pressen är allt för stor. Det är viktigt att ha med sig detta när man analyserar sjukskrivningsproblematiken, menar Anders. Sjukskrivningsfrågan rör alltså inte enbart de mest utsatta LO-grupperna, även om de generellt sett är överrepresenterade i statistiken. När man ser detta förstår man också att frågan inte är så enkel som man kanske får för sig om man enbart följer den ytligare delen av mediedebatten. En bidragande anledning till sjukskrivningarna i lärarkåren är att den åldersgrupp med störst sjukskrivningsrisk för närvarande utgör en stor del av gruppen, samtidigt som få av dem som varit borta längst får det stöd de behöver för att komma tillbaka. Att så få kommer tillbaka, till exempel på grund av tidsbegränsad sjukskrivning, är ett slöseri på utbildade lärare slår Anders fast. Många hamnar också mellan stolarna, förklarar Anders, utan vare sig rätt till a-kassa eller sjukersättning; detta är ett allvarligt problem. Dessutom visar sjukskrivningsstatistik att det är tuffare att vara lärare inne i staden än på landet, något som går tvärt emot de mer allmänna mönstren. Detta understryker att sjukskrivningsproblematiken också är central för urbana och välutbildade yrkesgrupper. Anette Olofsson, LO-TCO Rättsskydd De passiviserande sjukskrivningar vi tidigare har sett har visat sig vara skadliga, detta säger Anette Olofsson, samtidigt som hon varnar för att ansvaret nu på ett ensidigt och olämpligt sätt förts över på arbetstagaren. Regelverket pressar sjuka arbetstagare till uppsägning för att man skall kunna få a-kassa. Anette Olofsson menar helt enkelt att enskilda arbetstagare knuffas ut från arbetet av de regler i sjukförsäkringen som idag finns. Marie Olsson, IF Metall Att företagen endast vill ha arbetstagare med en hundraprocentig arbetsförmåga och bli av med andra är enligt Marie Olsson ett allvarligt problem. Utifrån egen erfarenhet säger hon att företag faktiskt kan ordna anpassade arbeten om de försöker, stora företag är dock sämre på detta än mindre företag där enskilda anställda är viktigare för företaget som helhet. Lösningen är att hitta på nya sätt för att få arbetsgivarna att göra mer.
Marie Olsson påpekar även att det finns problem inom organisationen av Arbetsförmedlingen och a-kassan. Industriarbetare får intyg där det står att man kan klara av lättare sysslor; trots detta tvingas man ställa sig helt till Arbetsförmedlingens förfogande för att kunna få a-kassa. De nya reglerna i sjukförsäkringen följer inte intentionerna i propositionen som var att minska utanförskapet, bibehålla välfärden och att så många människor som möjligt ska försörja sig genom arbete. Verkligheten är en annan. Arbetsgivare struntar ofta i att rehabilitera människor för nu blir de ändå av med dem med försäkringskassans hjälp. Arbetsgivare ser ofta ett arbetshinder istället för arbetsförmågan. Ihop med de nya A-kassereglerna så ställs många människor utan någon inkomst alls och blir hänvisade till att söka försörjningsstöd. Rehabiliteringskedjan är diskriminerande då det ofta är äldre och kvinnor som behöver mer tid för att komma tillbaka efter sjukdom. Det är också lättare för en kontorsråtta att komma tillbaka än för en fabriksarbetare. Man blir bedömd mot hela arbetsmarknaden och arbetslös istället för att bli rehabiliterad och hjälpt tillbaka till arbete. Respekt mot den enskilde saknas. Maries förslag på ändringar: Förläng tiden i rehabiliteringskedjan. Ge utrymme för individuella bedömningar. Mer krav på arbetsgivare att erbjuda anpassade arbeten och att rehabilitera. Mer pengar och resurser till rehabilitering för att komma tillbaka i arbete. Se deltidssjukskrivning som en möjlighet.