Redovisning av införandet av standardiserade vårdförlopp i cancervården 2016 Norrbottens Läns Landsting Datum: 2016-10-31 Fastställd av: Jonas Thörnqvist, Biträdande Landstingsdirektör
1. Uppföljning av tidigare införda vårdförlopp 1.1 Nuläge För närvarande har 18 SVF fastställts och fem av dessa infördes 2015. Beskriv nuläget för de fem SVF som landstinget implementerade under 2015 och beskriv också om utredningsgången fungerar som planerat? Har det förändrade arbetssättet för dessa stabiliserats? Om inte, vilka utmaningar kvarstår? Hur har landstinget arbetat med resultatet utifrån de nationella mätpunkterna för de SVF som infördes 2015? Huvud- och halscancer: NLL har kommit igång bra med SVF ÖNH tumör. Vår dokumentation har jobbats fram på ett sådant sätt att vem som helst av kollegorna skall kunna starta SVF hos oss. Vi har tidigare arbetat enligt samma koncept så införandet har gått smidigt. Samarbetet med VLL, Umeå har även detta fungerat bra. Arbetssättet har känts och känns stabilt. Vi har under sensommaren jobbat med det vi kallar förenklat flöde och utvecklar det. Dessa patienter utreds med röntgen i Sunderbyn, Gällivare eller Piteå. Vi har där haft ett gott samarbete med röntgen. Allt fungerar väl och vi jobbar med små justeringar längs vägen. Punktionsmottagning startades i april 2016. Där har vi möjlighet att fånga upp patienter som skall ingå i SVF huvud-hals och bidrar även att hitta de patienter som skall ingå i SVF lymfom. De patienter vi slussar in i SVF flyttas över till ÖNH NUS som ansvarar för att rapportera till nationella registret. Information om dessa patienter kan hämtas via Qlickview. Lokala rutiner för hur denna information skall distribueras är dock inte fastställd. I dagsläget följer NLL ledtider i kvalitetsregister och med ÖNH NUS jobbar vi för att förbättra dessa. Matstrupe och magsäckscancer: På NLL fungerar det bra med SVF Matstrupe och magsäckscancer. Ett snabbspår med PET, g-skopi och mottagningsbesök hos operatör i Umeå är väl fungerande. Arbetssättet har stabiliserats. Rutindokument finns framtagna men det finns en hel del finslipningar att göra längs hela kedjan. Analys av resultat, från nationella mätpunkter samt egen förd statistik, har inte påbörjats. 2
Cancer i urinblåsa/urinvägar och Prostatacancer: Implementeringen i Sunderbyn går hyfsat enligt plan. På de mindre enheterna som inte har kontinuerlig bemanning har det varit svårare att få in patienterna enligt tidplan. Vi måste fortsätta jobba gentemot radiologin samt operation för att beredas snabba tider utan att dessa konkurrerar ut andra diagnoser utanför SVF med lika och/eller större behov. Vad gäller MDK har vi byggt om ett rum och installerat distanskonferensutrustning för att underlätta det dagliga arbetet. Vi ser även ett ökat resursbehov vad gäller kontaktsjuksköterska/koordinator. Brister finns när det gäller registrering av KVÅ-koder. Utbilningsinstatser och information krävs fortlöpande. Analys av resultat, från nationella mätpunkter, har inte påbörjats. AML: Implementeringen går enligt plan. Med AML har NLL redan tidigare kunnat hålla ledtiderna med utredning inför behandlingsstart. Däremot är det tveksamt om patienterna i all annan information uppfattar att de utreds enligt SVF. Bör få kortfattad skriftlig information om detta. 2. Införande av de 13 nya vårdförloppen under 2016 2.1 Införande Har landstinget infört samtliga 13 SVF? a) När började landstinget inkludera patienter i vårdförloppen? b) När infördes koordinatorfunktionen för respektive vårdförlopp? c) När infördes obokade tider för respektive SVF? d) Har införandet följt handlingsplanen eller har det skett justeringar? I så fall varför och på vilket sätt? För samtliga 13 SVF har patienter genomgått SVF. Ett antal av diagnoserna har haft planeringsstart satt till september varför antalet patienter som genomgått SVF är begränsat. För vissa av diagnoserna sker start av behandling på annat landsting varpå ingen registrering av dessa patienter görs av NLL. Mottagande landsting hanterar registrering till nationell databas. 3
a) När började landstinget inkludera patienter i vårdförloppen? b) När infördes koordinatorfunkti onen för respektive vårdförlopp? c) När infördes obokade tider för respektive SVF? d) Har införandet följt handlingsplanen eller har det skett justeringar Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer September 2016 September 2016 September 2016 Enligt plan Bröstcancer Juli 2016 Sköts av kssk * Juli 2016. Behov av operationstider finns. Enligt plan Justeringar i form av fastställande hur registrering ska ske. Bukspottkörtel April 2016 Sköts av kssk * Maj/Juni 2016 Enlig plan Gallblåsa Juni 2016 Sköts av kssk * Maj/Juni 2016 Enligt plan CUP Mars 2016 Hanteras av kssk Maj/juni 2016 Lungcancer April 2016 Har skötts av kssk * Koordinator tillsatt september 2016 Samarbetsformer ej helt utvecklade. Arbete pågår. Augusti 2016 Maj/Juni 2016 Har sedan tidigare bokats med kort varsel till dagvårdsläkare Enligt plan Avstämningsmöten med patologen, fyslab och radiologi genomförda i syfte att justera samarbetet Köer för venportinläggning som kan vara relevanta, vilket vi initialt inte räknat med Maligna lymfom April 2016 Sköts av kssk * April 2016 Enligt plan Malignt melanom Augusti 2016 Sköts av kssk * September 2016 Enligt plan Myelom Maj 2016 Sköts av kssk * Maj 2016 Enligt plan 4
Får acceptabla tider på rtg men har inte, vilket var planen, fått fasta tider. Levercancer Juli 2016 Sköts av kssk * Maj/Juni 2016 Enligt plan Tjock och ändtarmscancer Mars 2016 Sköts av kssk * April 2016 Enligt plan Äggstockscancer April 2016 Sköts av kssk * Juli 2016 Enligt plan Hjärntumör Maj 2016 Sköts av kssk * Kalix och Piteå sedan tidigare, Sunderby Sjukhus September 2016 Juni 2016 Enligt plan * kssk/koordinatorfunktion etablerad sedan tidigare 2.2 Stöd till utvecklingsarbete Hur har landstinget gett stöd till verksamheternas utvecklingsarbete med a) införandet av välgrundad misstanke i primärvården? I Norrbotten är grundprincipen att registrering av VGM ska ske av remittenten då inte filterfunktion finns i vårdförloppet. Instruktioner för hur registrering i VAS ska ske, finns framtagna för samtliga diagnoser. Kodöversikt är under framtagande. Handläggningsöverenskommelser (HÖK) har upprättats/uppdaterats. HÖK-en beskriver ansvarsfördelning mellan primärvård och specialistvård. HÖK-arna finns publicerade på NLL:s intranät och är dokument som används i stor utsträckning av primärvården. I Norrbotten finns i dag en samverkansform mellan primärvården och sjukhusklinikerna - allmänläkarkonsulenter (ALK). ALK är specialist eller ST- läkare i allmänmedicin särskilt utsedd för att samverka med sjukhusklinikerna. ALKverksamhet finansieras under 2016 via stimulansmedel. Informationsmöten har genomförts inom samtliga 5 närsjukvårdsområden. Under hösten har LCC (Lokalt Cancer Centrum, se kap 5) i samarbeta med ALK-organisationen genomfört två informationsmöten. 5
b) Införandet av välgrundad misstanke i den specialiserade vården? Instruktioner för hur registrering i VAS ska ske, finns framtagna för samtliga diagnoser. Kodöversikt är under framtagande. Handläggningsöverenskommelser (HÖK) har upprättats/uppdaterats. HÖK-en beskriver ansvarsfördelning mellan primärvård och specialistvård. Hemsida SVF finns framtagen där rutiner, instruktioner samt kontaktuppgifter till lokala processledare, kssk samt ALK finns samlat. Informationsmöte med läkare från den specialiserade vården kommer att genomföras i december. Ramverket för införande av SVF har införts men trots omfattande informationsinsatser har det varit svårt att få en fungerande registrering. Vårt journalsystem är dåligt anpassat för den typ av dokumentation och kodsättning som SVF kräver och det innebär att mycket manuellt arbete måste ägnas åt registreringen. c) Införande av koordinatorfunktion? Koordinatorsfunktionen ligger för närvarande på kssk för de flesta diagnosgrupperna. Frågan om införande av koordinatorer har aktualiserats då belastningen på KSSK har ökat. Diskussioner pågår om hur koordinatorfunktioner ska kunna stödja flera olika processer utan att hamna för långt ifrån verksamheterna. Inom SVF lungcancer har koordinator införts. Bild och funktionsmedicin har infört koordinator som bevakar remissinflödet och prioriterar remisser som märkts med SVF. Medarbetare inom cancervården i norra regionen, som har en koordinatorfunktion inom standardiserade vårdförlopp (SVF), har inbjudits till en introduktionsutbildning. Utbildningen omfattar två tillfällen vara en är genomförd i oktober. Utbilningen ges av RCC Norr. d) Införande av obokade tider? Kapacitetsförstärkning har genomförts inom endoskopi- och röntgenverksamhet. Många mottagningar har genom förändrade arbetssätt kunnat lösa frågan med obokade tider. Delar av stimulansmedel har avsatts för kapacitetsförstärkning inom BFM och endoskopiverksamhet för att möjliggöra obokade tider. 2.3 Utmaningar Beskriv utmaningarna med införandet av årets SVF: a) Hur har landstinget omhändertagit de utmaningar som beskrevs i handlingsplanen? Utmaning Planerad åtgärd Nuläge 6
En stor kommande utmaning ses vad gäller allvarliga ospecifika symtom och hjärntumörer. För att klara av ett SVF för allvarliga ospecifika symtom krävs en uppbyggnad av en helt ny struktur inklusive läkare och koordinator inom landstinget Koordinatorfunktion innehas idag av kontaktsjuksköterska vilket för vissa diagnoser innebär att arbetsbelastningen blir för hög. Förankra kunskap och nya arbetssätt i en instabil bemanningssituation inom många verksamheter. Personalförsörjning är en generell svårighet i landstinget i dag och berör flera av de professioner som är aktuella inom cancervården. För att svara upp mot de krav som de nya SVF ställer krävs fler patologer. Patologer är en bristvara i Sverige vilket har konstaterats under flera år. Samtidigt med den stora satsningen på SVF pågår en digitalisering av patologin i Sverige, som kräver stora resurser. Processledare tillsatta. Uppbyggnad av ny struktur påbörjad. Utreda behov av införande av en särskild koordinatorfunktion. En kompetensförsörjningsplan har utarbetats för cancervården i landstinget där flera åtgärder för att stärka och underlätta rekrytering samt utbildning och forskning finns beskrivna, dock är det ett arbete över tid och ger ingen omedelbar lösning. För närvarande har vi tre stycken ST-läkare under utbildning på Sunderby sjukhus. Unilabs är underleverantör till laboratoriemedicin inom patologi i Norrbottens läns landsting. Unilabs har en studierektor för Patologiverksamheten. Våra patologer ska randa Diagnostisk Center skapat på medicin Sunderby sjukhus. DC hanterar AOS. Processteam skapat med kssk/koordinator samt läkare. Processledare, kssk samt medicinsk ansvarig tillsatta för SVF hjärntumör Koordinator har tillsatts inom SVF lungcancer. Fortsatta diskussioner om ytterligare tillsättande av koordinatorer pågår Arbete med att förbättra bemanningssituationen pågår. Årlig avstämning avseende utbildningstjänster för specialistläkare. Arbete pågår för att ta fram ett landstingsövergripande koncept gällande karriärvägar för sjuksköterskor. Vi arbetar hela tiden för RAK, d.v.s. rätt använd kompetens och att hitta en systematik i kompetens/uppgiftslämning. Ny NLL doktorand antagen till UmU för forskarstudier inom koloncancer. En av ST-läkarna har kommit så långt i sin utbildning att det motsvarar 40 % av en specialistläkare. Förfrågan har gått till Umeå universitet om etablering av distansutbildningsplatser BMA studieort Sunderby. Universitetet har svarat att rekryteringen av studenter till programmet är svårt och 7
BMA utgör den stora personalgruppen inom Laboratoriemedicin, även inom Patologin. Denna personalgrupp är mycket svår att rekrytera till NLL. sig på olika orter inom Unilabs. etablering av ny studieort innebär en för stor risk. Universitetet vill att frågan tas upp i universitetsjukvårdstyrelsen. Frågan har även gått till LTU som svarar att kostnaderna för etablering av ett helt nytt program är för stora. b) Har det uppstått oförutsedda utmaningar? Om ja, vilka? Hur har landstinget löst detta? En del problem med it-lösningar som inte hänger med, systemen är inte helt moderna vilket gör dokumentation och övervakning av listor mm lite tungrott. Lösning på detta är regelbundna påminnelser, information och utbildning. Hjälpmedel i form av checklistor och lathunder för registrering finns framtagna. Utmaningen för SVF hjärntumör är att det saknas onkologisk verksamhet i NLL, denna patientgrupp remitteras till NUS. Översyn av vårdförlopp efter avslutad behandling i NUS kommer att göras. Kort tid att utarbeta organisationen kring SVF AOS pga. byte av chef. Tack vare intensivt arbete har detta löst sig. Hård belastning på de kssk som även har koordinatorfunktion. Inom SVF lungcancer har koordinator tillsatts fr.o.m. september. c) Hur har landstinget arbetat med att följa och åtgärda eventuella s.k. undanträngningseffekter? Landstingets ordinarie väntetidsuppföljning ger indikation på om förkortade väntetider för cancerpatienter ger längre väntetider för övriga patientgrupper. Fördelen i Norrbottens län är att man vårdar flera typer av diagnosgrupper inom samma verksamhet och kan därmed snabbt identifiera och hantera risk för undanträngningseffekter. Processledaren ansvarar för att analysera resultat och genomföra åtgärder i dialog med respektive klinikledning. Undanträngningseffekter finns uttalad sedan tidigare på lungmedicin men detta får snarare betraktas som oberoende av SVF. Pågående rekryteringsförsök. Det är alltid en risk att öppna tider på röntgen, som krävs för att hålla ledtiderna, inte fylls upp helt. Under vissa perioder som semestertid kommer risken att vara att andra patienter t.ex. återbesök får vänta längre. Tillsatt koordinatorfunktion på BFM är viktig för nyttjande av tider. 8
Inom hematologin har vi inte uppmärksammat säkra undanträngningseffekter men har långa återbesöksköer. Vi lägger om arbetet med glesare läkarbesök under pågående cyt behandlingar och telefon och telemedicinska mottagningar. 2.4. Antal avslutade patienter Hur många patienter har genomgått och avslutat (påbörjat behandling eller avslutat av annan anledning) SVF fram till och med senast den 31 oktober 2016? Ange redovisningsdatum här. Redovisa antal uppdelat på kön. Patienter anses ha genomgått och avslutat ett SVF när de är registrerade för både välgrundad misstanke och avslut av SVF. Antal patienter som genomgått SVF t.o.m. 2016-10-24. Standardiserat vårdförlopp Män Kvinnor AML 6 2 Cancer i urinblåsan och övre urinvägarna 42 26 Huvud- och halscancer 32 (30*) 18 (18*) Matstrups- och magsäckscancer 24 (11*) 15 (8*) Prostatacancer 52 (2*) - Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer 7 4 Bröstcancer 2 36 Cancer i bukspottkörteln och periampullärt 4 (1*) 4 (1*) Cancer i gallblåsa och perihilär gallgång 1 (1*) 2 Cancer utan känd primärtumör, CUP 2 0 Lungcancer 23 (3*) 31 (9*) Maligna lymfom 14 11 Malignt melanom 3 1 Myelom 7 2 Primär levercancer 1 (1*) 1 Primära maligna hjärntumörer 1 3 (2*) 9
Tjock- och ändtarms cancer 13 (2*) 11 Äggstockscancer - 26 (12*) * Varav överförda till annat landsting. Mottagande landsting ansvarar för registrering till nationell databas. Utöver de ovan tabellerade patienterna: finns det ca 50 patienter som är kodade start behandling/avslut innan behandling men kod för välgrundad misstanke saknas. finns det ca 225 startade/pågående SVFer. 2.5 Överföring av information Hur har landstinget löst frågor gällande överföring av information/data när flera landsting har ansvar för olika delar i ett enskilt SVF? Remiss innehåller information om datum för VGM samt KVÅ-kod. Mottagande landsting ansvarar för att registrera till den nationella databasen Vilka rutiner finns? Bifoga gärna rutiner/regelverk som implementerats. Nationell framtagen rutin används: https://www.cancercentrum.se/globalassets/varauppdrag/kunskapsstyrning/varje-dag-raknas/rapportering_svfpatienter_22jun16.pdf Lokalt anpassade rutiner finns framtagna för flera av de aktuella diagnoserna. Vilka ytterligare åtgärder kommer att vidtas för att informationsöverföringen ska förbättras under 2017? Inga ytterligare åtgärder är planerade för 2017. Insatser kan dock bli aktuella för enskilda diagnosgrupper och bör då ske i samverkan med mottagande vårdgivare. 3. Information och förankring 3.1 Patienter Hur har landstinget involverat patientföreträdare i arbetet med SVF under året? Landstinget har samverkat med respektive patientförening i de diagnoser som en sådan gruppering finns eller med patientrepresentant som redan är engagerad i pågående utvecklingsarbete. Det finns idag verksamheter som fångar patienternas åsikter/förslag med hjälp av processpecifika enkäter (standardiserad enkät med syfte att kartlägga delaktighet, nöjdhet och information). Vid avsaknad av lokal patientrepresentant har det regionala patientrådet används. 10
Inom hematologi (Myelom) har NLL en lokal patientrepresentant som dessvärre inte kunnat delta på dialogmöte eller i arbetet med SVF men som kommer att kunna involveras framöver. Patientföreträdare från NLL har deltagit vid RCC Norrs information/utbildningsträff koordinatoruppdrag i oktober, ytterligare sammankomst är planerad till november. 3.2 Privata vårdgivare Hur har landstinget involverat representanter från de privata vårdgivarna i arbetet med SVF under året? De privata hälsocentralerna i Norrbotten är delaktig i och har del i allmänläkarkonsulterna (ALK). Information, samarbete och utveckling med de privata hälsocentralerna har hanterats på samma sätt som landstingets hälsocentraler. 3.3 Primärvård Hur har landstinget säkerställt att primärvårdens medarbetare har kännedom om SVF? Informationstillfällen har genomfört på plats ute i primärvården, via intranätet samt e-post. Samtliga fem närsjukvårdsområden har besökts i syfte att sprida information om SVF. LCC har i samarbete med ALK-organisationen i september genomfört två informationsmöten. 4. Arbete med PREM-enkäten För att ta del av stimulansmedlen ska den nationella PREM-enkät som har tagits fram av SKL och RCC och följer strukturen för nationell patientenkät (NPE), användas under 2016. Kravet gäller för de fem SVF som har implementerats under 2015 men önskvärt är att även de patienter som ingår i de SVF som införs under 2016 utvärderas med enkäten. Resultaten ska kunna användas såväl nationellt som regionalt och för respektive landsting. 4.1 Utskick av PREM-enkät Hur har landstinget arbetat inför utskick av PREM-enkäten för de fem första vårdförloppen? För de patienter som ingått i SVF och som i journalsystem haft korrekt KVÅ-koder satta (VGM samt startbehandling alt avslut) har uttag gjorts från datalagret. Första uppladdningen skedde maj månad och inkluderade då patienter som avslutat SVF under mars månad. Därefter har uppladdning skett månatligt. På grund av brister i KVÅ-kodning samt sena registeringar har antalet utskick varit begränsat. 11
Har landstinget startat utskick av PREM enkäten även till patienter ingående i 2016 års SVF? I så fall vilka? NLL planerar att starta utskick till patienter ingående i samtliga 2016 års SVF i november. 4.2 Användning av resultat Hur har/kommer resultaten från PREM-enkäten att användas? Tyvärr har vi fått för få svar för NLL tidigare för att få detaljredovisning av utfallet i vårt län. Det är först nu det finns så många svar att det går att titta på data för NLL. Dock är underlaget väldigt begränsat varpå det är svårt att dra några slutsatser. PREM enkäterna ger/kommer att ge oss en möjlighet att få veta hur arbetet enligt SVF har fungerat ur patientsynpunkt och utifrån svaret kan vi identifiera/genomföra åtgärder. Lokala processledare ansvarar för detta. Ser landstinget redan nu om utveckling av enkäten behövs för att ge ytterligare vägledning till landstingets förbättringsarbete för patienternas upplevelse av SVF? För tidigt att säga. 5. Erfarenheter av 2016 års arbete Har landstingets erfarenheter av implementeringen 2016 lett till förändringar i upplägget inför arbetet 2017? Om ja, på vilket sätt? Norrbottens läns landsting påbörjade implementationen av standardiserade vårdförlopp under 2015 med hjälp av ett särskilt projekt Kortare väntetider i cancervåren - SVF. Med anledning av det stora antalet standardiserade vårdförlopp aktuella för 2016 utökades projektet med verksamhetsutvecklare i syfte att stödja verksamheterna. Projektet kommer att fortgå under 2017 och kommer att hantera införandet av de nya förloppen. Projektet är uppbyggt så att nya standardiserade vårdförlopp kan inkluderas allt eftersom utan att projektorganisationen behöver förändras. Projektägare, styrgrupp och projektledare består. Nya projektmedlemmar, t.ex. processledare för respektive aktuell cancerdiagnos 2017, kommer att knytas till projektet. LCC (Lokalt Cancer Centrum) kommer även fortsättningsvis att vara styrgrupp för SVFprojektet. I LCC ingår chefer från primärvård, internmedicin, opererande verksamheter, bild och funktionsmedicin och patologi. Införandeprojektet ägs av biträdande landstingsdirektör som är ordförande för styrgruppen där även de två divisionscheferna för hälso- och sjukvårdsdivisionerna deltar. 12
6. Ekonomi Ge en översiktlig bild av hur årets medel samt föregående års eventuellt överförda medel har använts. Vad kommer årets återstående medel att användas till och hur mycket av årets medel kommer att föras över från år 2016 till 2017? Hur stimulansmedlen har använts kommer inte att påverka utbetalning av medel men informationen är av värde inför diskussion av en ny överenskommelse för 2017 mellan regeringen och SKL. Stimulansmedlen har för Norrbotten Läns Landsting fördelats enligt nedan: Område Överfört från 2015 Fördelning 2016 Överförs till 2017 Projektkostnad - 12% - Processutveckling - 25% - ALK-org - 10% - Uppdrag och - 8% - kompetensutbildning Kssk/koordinator/adm Kökortande åtgärder 30% 35% 20% Verksamhetsutveckling Palliativ/Rehab - 10% 2% 7. Inför överenskommelse 2017 Delge oss gärna synpunkter och erfarenheter som kan vara viktiga att ta med inför arbetet med 2017-års överenskommelse mellan regeringen och SKL. När olika svf skiljer sig mycket från varandra blir det också rörigt för primärvården att hålla reda på alla olika överenskommelser. Det vore bra om de i så mycket som möjligt liknar varandra inga omotiverade skillnader bör förekomma och man bör så långt som möjligt jämka dem. Att arbeta enligt SVF är positivt både för patienterna och vården. Det är dock resurskrävande framför allt initialt. Inför 2017 års överenskommelse tänk på att inte öka kraven. Det arbete som är gjort behöver stabiliseras och kvalitetsäkras. Att förändra arbetssätt tar tid. 13