Institutionen för Neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för Arbetsterapi Examensarbete, 15hp Höstterminen 2010 Arbetsterapeuters erfarenheter av att skapa en god terapeutisk relation till klienter med expressiv afasi. Occupational therapists experience of creating a good therapeutic relationship to clients with expressive aphasia. Författare: Ina Gilbertsson & Malin Fredriksson Handledare: Anna Brorsson
Sammanfattning Syfte: Syftet med denna studie var att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av att skapa en god terapeutisk relation till klienter med expressiv afasi. Metod: En kvalitativ studie utformades där halvstrukturerade intervjuer låg till grund för datainsamlingen. Urvalsgruppen utgjordes av nio arbetsterapeuter som arbetade med klienter med förvärvade hjärnskador och expressiv afasi. Materialet spelades in, transkriberades och analyserades enligt Lantz (2007). Resultat: Analysen resulterade i tio olika teman där det framkom att arbetsterapeuten behöver mer tid för att skapa en terapeutisk relation till klienter med expressiv afasi. Relationen bygger på ett ömsesidigt samspel och görandet i aktivitet belystes som ett medel för kommunikation. Ytterligare teman beskrev: miljöns utformning, icke verbal kommunikation, samtalsstrategier, kommunikationshjälpmedel, teammedlemmars kunskap, anhörigas roll samt klientens personliga faktorer. Alla teman hade stor betydelse och var viktiga beståndsdelar som syftade till att skapa en god terapeutisk relation till klientgruppen. Konklusion: Sammanfattningsvis visade studien på komplexiteten i att skapa en god terapeutisk relation till klienter med begränsad talförmåga. Det är många olika faktorer som påverkar utfallet av relationen. Faktorerna kan inte beaktas separat utan måste ses i sin helhet för att skapa förutsättningar vilket kan leda till en högre grad av delaktighet för klienter med expressiv afasi. Vidare anser författarna att fortsatt forskning angående klienternas upplevelse av den terapeutiska relationen skulle öka förståelsen samt kunskapen inom området. Sökord: Expressive aphasia, Occupational therapy, Therapeutic relationship. 1
Abstract Aim: The aim of this study was to describe occupational therapists experience of creating a good therapeutic relationship to clients with expressive aphasia. Method: A qualitative study was designed with semi-structured interviews which formed the basis for the data collection. The included participants consisted of nine occupational therapists working with clients with acquired brain injury and expressive aphasia. The material was recorded, transcribed and analyzed according to Lantz (2007). Results: The analysis resulted in ten different themes which emerged from the occupational therapist need of more time to create a therapeutic relationship with clients with expressive aphasia.the relationship based on a mutual interaction and performance in activity was a medium for communication. Additional themes described: environmental design, nonverbal communication, conversation strategies, communication tools, team members knowledge, the role of relatives and the client's personal factors. All subjects were of great significance and important elements that were designed to create a good therapeutic relationship with the client group. Conclusion: The study showed the complexity of creating a good therapeutic relationship with clients with a limited ability to speak. There are many factors that influence the outcome of the relationship. These factors can t be considered in isolation, they must be viewed in its entirety in order to create conditions which can lead to a higher degree of participation for clients with expressive aphasia. Furthermore, the authors consider that further research on client s experience of the therapeutic relationship would enhance understanding and knowledge in the field. Keywords: Expressive aphasia, Occupational therapy, Therapeutic relationship. 2
Innehållsförteckning 1 INLEDNING... 5 2 BAKGRUND... 5 2.1 Kommunikation... 5 2.2 Den terapeutiska relationen... 6 2.3 Klientcentrering... 7 2.4 Expressiv afasi som följd av en förvärvad hjärnskada... 8 2.5 Sammanfattning och problemformulering... 9 3 SYFTE... 10 4 METOD... 10 4.1 Design... 10 4.2 Urval... 10 4.3 Tillvägagångssätt... 10 4.4 Beskrivning av urvalsgruppen... 11 4.5 Datainsamling... 11 4.6 Databearbetning... 12 4.7 Etiska aspekter... 14 5 RESULTAT... 14 5.1 Tiden är en betydelsefull resurs... 14 5.2 Kommunikationshjälpmedel fördjupar innehållet i samtalet... 15 5.3 Icke verbal kommunikation kompletterar det talade språket... 16 5.4 Anhöriga är en tillgång och ett stöd... 17 5.5 Att använda sig av teammedlemmarnas kunskap... 18 5.6 Medvetna samtalsstrategier skapar förutsättningar för kommunikation... 19 5.7 Ett ömsesidigt samspel ger förutsättningar för delaktighet... 20 5.8 Effekten av klientens personliga faktorer... 22 5.9 Betydelsen av miljöns utformning... 23 5.10 Aktivitet - görandet som medel... 24 6 DISKUSSION... 25 6.1 Metoddiskussion... 25 6.2 Resultatdiskussion... 26 6.3 Vidare forskning... 31 7 KONKLUSION... 31 8 REFERENSER... 32 3
Bilaga 1: Informationsbrev... 35 Bilaga 2: Intervjuguide... 36 4
1 INLEDNING Författarna valde att skriva om expressiv afasi och arbetsterapeuters erfarenheter av att skapa en god terapeutisk relation till någon som har en begränsad talförmåga. I samband med en längre praktikperiod under arbetsterapeututbildningen fick författarna erfarenhet av att arbeta gentemot klienter med expressiv afasi. Författarna upplevde att det var svårt att skapa en terapeutisk relation till klienter med expressiv afasi på grund av den begränsade kommunikationsförmågan. Till följd av upplevelsen och den bristande forskningen inom ämnet ville författarna studera arbetsterapeuters erfarenhet av att arbeta med klientgruppen. 2 BAKGRUND I bakgrunden beskrivs väsentliga begrepp inom arbetsterapi som används för att förklara hur den terapeutiska relationen skapas. Vidare förklaras hur diagnosen expressiv afasi yttrar sig för klienten vilket avslutas med en sammanfattning samt problemformulering som leder vidare in på studiens syfte. 2.1 Kommunikation Genom att kommunicera får vi människor möjligheten att möta andra människor genom att dela med oss eller att ta del av olika budskap (Nilsson & Waldemarson, 2007). Enligt Socialstyrelsen (2010) är kommunikationen mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonalen en viktig del för att skapa förutsättningar för att patienten ska bli delaktig i vårdprocessen. Vidare beskrivs att god vård bygger på att patienten själv har rätt att ta ställning och vara med och bestämma om sin vård. Att kommunicera är en avancerad process där samtalspartnerna ständigt sänder och tar emot information genom verbala samt icke verbala kanaler (Nilsson & Waldemarson, 2007). Klienter med expressiv afasi som har en begränsad talförmåga kan därmed nyttja sina icke verbala förmågor i en större utsträckning vid kommunikation (Tickle-Degnen, 2008). Utöver det talade språket samspelar vi med varandra genom exempelvis skrift, kroppsspråk, mimik, ögonkontakt samt vilken distans vi håller till vår samtalspartner. För att förstärka budskapet i samtalet sänder vi parallellt genom flera kommunikationskanaler. Ett samtal 5
försiggår i en social kontext genom att samtalspartnerna har förväntningar, synsätt samt inställningar som påverkar kommunikationsprocessen Ett professionellt samtal har som utgångspunkt att uppnå specifika mål som exempelvis att skapa delaktighet. Det är viktigt att bortse från sina egna känslor för att bli professionell i yrkesrollen samt att hitta en balans mellan närhet och distans till klienten (Nilsson & Waldemarson, 2007). När en god kommunikation uppstår anpassar sändaren uttrycksformen samt innehållet i budskapet efter sammanhanget och individen. Vidare beskriver författarna att det är viktigt att skapa förutsättningar för att klienter med expressiv afasi ska ha möjligheten att uttrycka sig (Jennische, Blom Johansson, Hartelius & Svensson, 2006). Arbetsterapeuten har möjlighet att använda sig av andra redskap för att underlätta kommunikationen som exempelvis penna och papper eller bilder (Tham & Kielhofner, 2003). 2.2 Den terapeutiska relationen Klienten och arbetsterapeutens relation anses vara det centrala inom arbetsterapi och ett viktigt redskap för att involvera klienten i den arbetsterapeutiska processen. Arbetsterapeuten måste ta till vara på sin unika möjlighet att utveckla en bra terapeutisk relation till klienterna. Den terapeutiska relationen kännetecknas av ett samarbete mellan klient och arbetsterapeut, att kunna visa empati, förstå och respektera varandra samt vikten av kommunikation (Palmadottir, 2006). Tickle-Degnen (2008) beskriver olika begrepp som syftar till en bra terapeutisk relation. Ett begrepp är ömsesidighet som beskrivs som ett samspel mellan klienten och terapeuten där parterna har ett stort inflytande på varandra. Tickle-Degnen (2008) beskriver den verbala kommunikationen, att uttrycka sina känslor och tankar genom ord och den icke verbala kommunikationen som innebär att individen istället tydliggör kommunikationen med exempelvis kroppsspråk. Ett annat begrepp som Tickle-Degnen (2008) beskriver är therapeutic rapport där ordet rapport syftar till en kommunikation och en förbindelse mellan klienten och arbetsterapeuten. Vidare beskrivs att den goda terapeutiska relationen mellan klient och arbetsterapeut kännetecknas av att klienten uppnår ett värdefullt resultat av terapin. 6
Therapeutic rapport the qualities of experience and behavior between client and the therapist that affect the client's performance and involvement in therapy (Tickle-Degnen, 2008, s.403) Med det här citatet beskriver Tickle-Degnen (2008) att klientens prestationsförmåga och delaktighet påverkas av samspelet mellan klient och arbetsterapeut i den arbetsterapeutiska processen. Klienten och arbetsterapeuten bidrar till att skapa relationen och de måste lyssna och vara mottagliga för varandra, samt vara positiva och rikta sin uppmärksamhet mot den andra parten för att få en bra terapeutisk relation. Taylor (2008) menar att arbetsterapeutens verbala förmåga är ett viktigt redskap när det kommer till att skapa en terapeutisk relation. Aspekter såsom röstvolym, munrörelser, tonart samt timing påverkar den terapeutiska relationen och visar på professionalism och respekt gentemot klienten. Arbetsterapeuten är en förespråkare som ska hitta strategier för att skapa ett engagemang och en motivation hos klienten för att personen ska få känna sig delaktig i den arbetsterapeutiska processen och uppleva interventionerna som meningsfulla. 2.3 Klientcentrering Klientcentrering innebär att arbeta med klienten i fokus samt att samarbeta med klienten för att nå individens egna mål och viljor. Arbetsterapeuten måste se till klientens unika behov genom att förstå och lyssna till vad klienten har att säga (Pierce, 2003; Kielhofner 2008). Vidare beskriver Kielhofner (2008) att klientcentrering innebär att arbetsterapeuten stödjer och visar respekt för klientens värderingar. Det är av stor vikt att se till klientens roller, vanor samt vilken miljö personen befinner sig i. En annan aspekt är att ta till vara på klientens tankar, känslor samt upplevelse av aktivitetsutförandet. I den etiska koden (Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, 2005) framgår det att arbetsterapeuten ska arbeta fram ett individuellt åtgärdsprogram där klienten själv är involverad i den arbetsterapeutiska processen. Vidare menar Tickle-Degnen (2002) att förutsättningen för klientcentrerad arbetsterapi är en kommunikationsprocess där information utbyts mellan terapeuten och klienten. Informationen vägleder arbetsterapeuten i valet av rätt intervention samt målformulering för att få klienten delaktig. 7
Law, Cooper, Strong, Stewart, Rigby och Letts (1996) beskriver modellen Person- Enviorment-Occupation Model of occupational Performance och att modellen fokuserar på hur person, miljö och aktivitet samverkar i den arbetsterapeutiska processen. Modellen visualiseras i tre cirklar där var och en representerar de olika begreppen. Cirklarnas överlappning utgör klientens aktivitetsutförande (Law, et al., 1996). Med hjälp av modellen kan arbetsterapeuten fokusera på klienten som en helhet och se vem klienten är som person, vilka aktiviteter klienten utför samt vilken miljö individen befinner sig i och interaktionen sinsemellan begreppen. 2.4 Expressiv afasi som följd av en förvärvad hjärnskada I Sverige drabbas varje år ett stort antal människor av sjukdomar och skador som resulterar i bestående hjärnskador (Scheibenpflug & Schön, 2004). En skada i hjärnan som inte är medfödd utan uppstår senare i livet benämns som en förvärvad hjärnskada och de vanligaste bakomliggande orsakerna är att personen varit med om en olycka, sjukdom eller förgiftning. En förvärvad hjärnskada kan resultera i en eller flera nedsatta motoriska samt kognitiva funktioner beroende på skadans utbredning samt lokalisering. Exempel på funktionsnedsättningar kan vara olika former av afasi (Krogstad, 2001). Det finns två viktiga språkområden i hjärnan, Brocas area och Wernickes area. Brocas area är lokaliserad i frontalloben, vilket utgör området för att producera och uttrycka tal. Wernickes area är av stor vikt för språkförståelsen och är lokaliserad i temporalloben. Ett naturligt språk förutsätter en interaktion mellan uttrycksförmåga och språkförståelse. För att få ett fungerande språk har även stora delar av frontal- och parietallobskortex en viktig funktion. Vid bristande samspel uppkommer språkstörningar av olika slag (Aquiloinus & Fagius, 2006). Skador i Brocas area brukar benämnas som Brocas afasi eller expressiv afasi. Språkstörningen brukar karaktäriseras av att klientens tal reduceras och blir trögt vilket är ett resultat av att klienten får problem med att initiera och planera sitt språk. Till följd upplever individen det ansträngande samt tidskrävande att förmedla sitt budskap (Aquiloinus & Fagius, 2006). Strukturen i talet försämras och grammatiken kan av olika grad förvrängas eller gå helt förlorad. Oftast blir förståelsen för språk påverkad men den är god i vardagliga samtal, vid mer avancerade sammanhang kan dock svårigheter uppstå (Jennische et al., 2006). En person 8
med en renodlad expressiv afasi är fullt medveten om sina svårigheter (Aquiloinus & Fagius, 2006). Även om expressiv afasi visar sig i den akuta fasen, kan klientens talförmåga bli helt återställd. Ungefär hälften av de strokepatienter som drabbas av afasi i den akuta fasen får en kvarstående språkstörning i en medelsvår till svår form (Jennische et al., 2006). Jennische et al. (2006) beskriver att en afatikers nedsatta kommunikationsförmåga begränsar individens liv i många avseenden. Radomski och Trombly Latham (2008) har en likvärdig uppfattning och beskriver att expressiv afasi kan ge svårigheter utifrån ett socialt perspektiv samt på en samhällsnivå vilket kan leda till isolering och utanförskap för individen. 2.5 Sammanfattning och problemformulering Kielhofner (2008) beskriver vikten av att arbetsterapeuter arbetar klientcentrerat genom att klienten själv får möjligheten att påverka sin vård. Som tidigare beskrivits har klienter med afasi sämre förutsättningar för delaktighet till följd av sin begränsade kommunikationsförmåga (Tickle-Degnen, 2002). Det kan därmed uppstå problem när arbetsterapeuten ska involvera klienterna i den arbetsterapeutiska processen (FSA, 2005). Personer med expressiv afasi har en begränsad förmåga att uttrycka sig verbalt (Aquiloinus & Fagius, 2006) och enligt Palmadottir (2006) är kommunikation en förutsättning för att skapa en god relation. Eftersom att klientgruppen har svårigheter att uttrycka sig via talet upplevde författarna att det var svårt att arbeta enligt FSA:s riktlinjer. Det finns en begränsad kunskap kring hur arbetsterapeuter skapar en terapeutisk relation till klienter med kommunikationssvårigheter. I vetenskapliga studier exkluderas ofta afatiker på grund av deras begränsade kommunikationsförmåga (Dalemans, Wade, van den Heuvel & de Witte, 2009; Gillen, 2005; McPherson, Kayes & Weatherall, 2009). En anledning till att det saknas kunskap inom ämnet anser författarna är en följd av att klienter med afasi exkluderas i forskningsstudier. Att ta del av kliniskt verksamma arbetsterapeuters beprövade erfarenhet är ett tillvägagångssätt för att sätta ord på den tysta kunskapen som de erhållit i arbetslivet. Studien kan bidra till att vidga kunskapsområdet för studenter samt arbetsterapeuter kring att skapa en god terapeutisk relation till klienter med expressiv afasi. 9
3 SYFTE Syftet med studien är att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av att skapa en god terapeutisk relation till klienter med expressiv afasi. 4 METOD 4.1 Design Utifrån syftet utformades en kvalitativ studie med avsikten att ta reda på arbetsterapeuters erfarenheter kring att skapa en god terapeutisk relation till klienter med expressiv afasi. Genom den kvalitativa forskningsintervjun får forskaren tillfället att se och förstå världen utifrån deltagarnas synvinkel (Kvale & Brinkmann, 2009). Enligt Lantz (2007) användes halvstrukturerade intervjuer som datainsamlingsmetod vilka spelades in och transkriberades ordagrant och låg till grund för en kvalitativ analys. 4.2 Urval I studien användes ett bekvämlighetsurval vilket betyder att deltagare tillfrågades allt eftersom att författarna erhöll arbetsterapeuternas kontaktuppgifter (Trost, 2005). För att få en variation i urvalsgruppen kontaktades deltagare med varierande åldrar, kön samt arbetsplatser (Kvale & Brinkmann, 2009; Trost, 2005). Inklusionskriterierna för att delta i undersökningsgruppen utgjordes av att deltagarna skulle vara legitimerade arbetsterapeuter som arbetade inom Stockholms län. Det andra kravet var att arbetsterapeuterna skulle vara yrkesverksamma inom rehabilitering, habilitering eller akutsjukvård. Sista kravet som ställdes på deltagarna var att samtliga skulle ha minst två års erfarenhet av att arbeta kliniskt med klienter med förvärvade hjärnskador. 4.3 Tillvägagångssätt Sammanlagt kontaktades 47 arbetsterapeuter samt 9 verksamhetschefer i Stockholms län. Arbetsterapeuterna kontaktades via e-post där ett informationsbrev bifogades (bilaga 1) för att skapa ett intresse för att delta i studien. Verksamhetscheferna tillfrågades om att vidarebefordra mejlet till arbetsterapeuter inom verksamheten. Informationsbrevet innehöll studiens syfte samt de praktiska detaljerna kring vad det innebar att delta. Informationen 10
möjliggjorde att arbetsterapeuterna kunde ta ställning till om de ville delta och där med bekräfta sitt deltagande via e-post eller telefon. De arbetsterapeuter som uteblev med svar kontaktades via telefon. Författarna använde även det egna kontaktnätet för att hitta deltagare till studien genom att kontakta tidigare handledare samt studiekamraters handledare. Arbetsterapeuter inom andra verksamhetsområden kontaktades via uppgifter från Vårdguidens internetverktyg Hitta vård och omsorg (Stockholms läns landsting, 2010). Arbetsterapeuter som inte inkluderades i urvalsgruppen exkluderades ur studien på grund av att personerna inte gick att nå via e-post eller telefon, sjukskrivning, föräldraledighet, tidsbrist eller att personerna uppgav en bristfällig erfarenhet och kunskap av att arbeta med klienter med expressiv afasi. 4.4 Beskrivning av urvalsgruppen I studien deltog sammanlagt nio legitimerade arbetsterapeuter. Deltagarna utgjordes av åtta kvinnor och en man med ett ålderspann mellan 28 och 57 år. Alla arbetsterapeuter i urvalsgruppen hade en utbildning vilket minst motsvarade en kandidatexamen. Deltagarna tog sin grundexamen från år 1986 till år 2007. Undersökningsgruppen hade olika stor erfarenhet av att arbeta med klienter med förvärvade hjärnskador och deltagaren som arbetat längst med klientgruppen hade 23 år erfarenhet. Det var en stor spridning inom vilket verksamhetsområde som deltagarna arbetade inom och i undersökningsgruppen fanns representanter inom habilitering, geriatrik, akutsjukvård, daglig verksamhet och öppen- samt slutenvårds rehabilitering. 4.5 Datainsamling Sammanlagt genomfördes nio intervjuer under september och oktober månad år 2010. Intervjuerna tog 25-40 minuter per tillfälle och dokumenterades med ljudupptagning. Författarna deltog vid samtliga intervjuer, förutom vid ett tillfälle. Deltagarna fick själva ta ställning till var intervjuerna skulle äga rum, varav alla kom att ske på deltagarnas arbetsplatser. Författarna turades om att leda intervjuerna genom att en fick agera som observatör och fick möjligheten att inflika i slutet av intervjuerna med övriga följdfrågor som kunde öka förståelsen inom frågeområdet. Intervjuformen var halvstrukturerad då författarna var intresserade av arbetsterapeuternas subjektiva erfarenheter samtidigt som det möjliggjorde en kvalitativ analys. En intervjuguide 11
(bilaga 2) togs fram för att fungera som ett stöd för författarna vilken kan utformas med olika grad av strukturering (Kvale & Brinkmann, 2009; Lantz, 2007). Guiden utformades med en del som utgjordes av bakgrundsfrågor samt en del med beskrivande frågor i form av öppna riktade frågor där intervjupersonen fick berätta kring begreppet en terapeutisk relation. Enligt Lantz (2007) är det en utmaning att använda sig av öppna frågor då ett stort ansvar läggs på personen som håller i intervjun. Intervjuledaren ska hålla syftet i minnet samtidigt som personen ska avväga vilka ämnen och i vilken utsträckning följdfrågor ska ställas för att skapa en fördjupad förståelse för ämnet. Före intervjutillfället blev deltagarna informerade om att förbereda sig för att redogöra för klientfall som exemplifierade en god respektive en mindre bra terapeutisk relation. Om respondenten hamnade utanför frågan, var det intervjuledarens ansvar att leda tillbaka personen till ämnet. I bakgrundsdelen av intervjuguiden hade frågorna en högre grad av fasta svar. Lantz (2007) menar vidare att bakgrundsvariablerna är av stor vikt för att forskaren ska ha möjlighet att förstå vilket perspektiv samt vilka förutsättningar som intervjupersonen innehar. Under intervjuerna ställdes frågorna i en förutbestämd ordning med lämpliga följdfrågor. Intervjuerna som spelades in med diktafon, transkriberades ordagrant i dokumentform vilket är en förutsättning för att analysera materialet (Kvale & Brinkmann, 2009) 4.6 Databearbetning Materialet analyserades enligt Lantz (2007) analyseringsprocess. Processen innebär att gå ifrån att se helheten till att se och belysa specifika delar, för att slutligen gå tillbaka till helheten för att ge en ökad förståelse för materialet. Genom hela databearbetningen valde författarna till examensarbetet att analysera materialet gemensamt eftersom det gav en högre grad av validering då diskussion uppstod och författarna kunde i en större utsträckning vara kritiska under analysprocessen. Lantz (2007) menar att det är viktigt att under hela databearbetningsfasen gå tillbaka till syftet samt råmaterialet för att kritiskt granska den pågående analysen. En kopia av originaltranskriptionen sparades för att under hela processen ha möjligheten att eftergranska materialet så att inte texten förlorade sin ursprungliga betydelse. Läsa igenom det transkriberade materialet: Steg ett innebär att läsa igenom samtligt material för att kunna skapa en förståelse om materialets helhet. 12
Reducering av datainsamlingen: Att läsa igenom hela materialet flera gånger gav möjligheten att välja ut de stycken som var adekvata för syftet för att på så vis reducera materialets omfång. Ordbehandlingsprogrammet Microsoft Office Word 2007 tillämpades där informationen som inte svarade gentemot syftet raderades. Lantz (2007) menar att det kan vara ohanterligt att arbeta med löpande texter och av praktiska orsaker systematiskt välja ut de delar som svarar till syftet. Att bryta ner helheten i delar: Kategorier togs fram genom att koda intervjuerna enskilt med ambitionen att betydelsen av innehållet inte skulle gå förlorad. Lantz (2007) menar att forskaren skapar kategorier för att sammanfattande beskriva en avgränsad del av materialet. Tio enskilda kategorier växte fram: tid, kommunikationshjälpmedel, icke verbal kommunikation, anhöriga, teammedlemmar, samtalsstrategier, samspel, klienten personliga faktorer, miljö samt aktivitet. För att belysa de olika kategorierna användes markeringsfunktionen med olika färger i ordbehandlingsprogrammet. Varje enskild kategori blev tilldelad en färg och samtliga stycken som tillhörde en kategori markerades med den utvalda färgen. När ett stycke tillhörde flera kategorier markerades stycket med den färg som det främst var ett uttryck för alternativt att det kopierades och placerades under flera kategorier. När samtliga intervjuer var kodade skapades tio dokument vilka representerade varje enskild kategori. Med hjälp av färgkodningen infogades intervjuernas kodade stycken i respektive kategori. Att se delarna som en helhet: Informationsunderlaget i varje enskild kategori var omfattade och för att kunna se nyanser i samtliga kategorier valde författarna att strukturera kategoriernas informationsunderlag i undergrupperingar. Lantz (2007) beskriver att forskaren bryter ner helheten i delar för att förstå textens olika nyanserade element. När samtliga stycken inom samma kategori lästes igenom ytterligare en gång validerades materialet och citat som av misstag placerats fel flyttades. Vidare beskriver Lantz att (2007) kategorierna kan redovisas i form av beskrivande teman. Varje kategori blev till ett tema då det fick en beskrivande rubrik samt skildring som kännetecknade kärnan i temat. Exemplifierande citat valdes ut för att belysa unika kännetecken hos varje enskilt tema vilka redovisades i resultatet. 13
4.7 Etiska aspekter I informationsbrevet informerades deltagarna skriftligt om sin konfidentialitet i studien, vilket var en förutsättning för att deltagarna skulle kunna tala så öppet som möjligt om sina erfarenheter (Kvale & Brinkmann, 2009). Det är av stor vikt att informera om hur data kommer att hanteras under och efter studien (Lantz, 2007). Deltagarna fick upplysningen om att intervjuerna skulle dokumenteras med ljudupptagning samt att det transkriberade materialet skulle förstöras efter studiens slut. Vidare fick arbetsterapeuterna information om att de när som helst under studiens gång hade möjligheten att dra sig ur utan att ange orsak. För att säkerställa att deltagarna tillgodosett sig de etiska aspekterna upprepade författarna informationen verbalt samt att alla deltagare fick underteckna ett samtyckesformulär. Författarna frågade deltagarna om intervjuerna kunde ske i enrum utan andra störande moment på grund av hanteringen av känslig fakta (Lantz, 2007). När arbetsterapeuterna berättade om klientfall var det viktigt att beakta lagen om sekretess (Socialstyrelsen, 1980:100). 5 RESULTAT För att skapa en god terapeutisk relation till personer med expressiv afasi beskrev intervjudeltagarna tio olika beskrivande teman som kan påverka relationen mellan klient och arbetsterapeut. Arbetsterapeuterna redogjorde för att samtliga teman hade olika stor betydelse inom olika verksamhetsområden samt för olika individer med en begränsad kommunikationsförmåga. Samtliga teman redovisas vidare i examensarbetet som faktorer då alla syftar till att skapa en god terapeutisk relation till klienter med expressiv afasi. 5.1 Tiden är en betydelsefull resurs Alla arbetsterapeuter nämnde tid som en omfattande och viktig resurs vid skapandet av en terapeutisk relation till klienter med expressiv afasi. Antingen kände deltagarna att de hade tid eller också önskade dem att det fanns mer tid att nyttja. Under intervjuerna var det flera arbetsterapeuter som berättade att det tar lång tid att skapa en relation med en klient med expressiv afasi och att det skulle få ta tid för att relationen skulle bli bra: Det tror jag är det absolut viktigaste redskapet, när man möter personer med expressiv afasi: att man har tid! Det framkom också att några av arbetsterapeuterna tyckte 14
att tid var ett viktigt redskap i mötet med samtliga klienter, även om deras verbala förmågor var intakta. Alla klienter med förvärvade hjärnskador var i behov av mycket tid men klienter med expressiv afasi behövde ännu mer tid för att arbetsterapeuten och klienten skulle kunna utveckla en relation. Det var viktigt att sätta av en tid för att helt kunna ägna sig åt klienten och att vara väl förberedd. En av arbetsterapeuterna beskrev följande: Att man försöker skapa en god stämning, att man själv är lugn och att man kommer väl förberedd till en sådan här patient. Det kanske inte är den här patienten man ska hasta in till efter lunch Några av arbetsterapeuterna kände att de hade tid på sig och några kunde ibland önska mer tid att tillgå. De deltagare som kände att de hade mycket tid att ge klienterna var arbetsterapeuter vars arbetsplatser innefattade en längre vårdtid. Hade arbetsterapeuten och klienten en längre kontakt innebar det att arbetsterapeuten inte behövde ta reda på allt på en och samma gång: Men jag tycker ju alltid utan att vara skrytsam att jag får en bra kontakt med patienten. Det är ju, den här verksamhetens fördel, att man känner att man har tid. Och det är tid, att ge patienten tid som är grejen tror jag En arbetsterapeut som var verksam inom akutsjukvård och därmed träffade klienten under en kortare period önskade ha mer tid för klienterna. Vidare beskrev några arbetsterapeuter att de fick prioritera arbetsuppgifterna för att få tid eftersom att skapandet av relationen var så pass viktigt 5.2 Kommunikationshjälpmedel fördjupar innehållet i samtalet Deltagarna redogjorde för att kommunikationshjälpmedel kunde fungera som ett stöd för både klienten och arbetsterapeuten i att uttrycka mer innehållsrika samt nyanserade svar. Det var dock viktigt att arbetsterapeuten tänkte efter ordentligt i valet av kommunikationshjälpmedel då alla individer var unika och hade individuella behov. Arbetsterapeuterna beskrev att kommunikationshjälpmedel blev ett redskap för att klienter med begränsad talförmåga skulle kunna uttrycka tankar och funderingar samt att fördjupa och utveckla sina svar. En deltagare gav sin bild av fördelarna med att använda kommunikationshjälpmedel: just de här frågorna som man inte riktigt kan få svar på bara genom ja och nej. Som man kan diskutera tillsammans. Det är lättare att förstå hur de tänker. Redskapen kunde ge klienten möjlighet till flera svarsalternativ, vilket gav förutsättningar för att inte enbart behöva svara ja och nej. Om kommunikationshjälpmedel 15
inte användes fanns risk för att den djupare innebörden i samtalet gick förlorad. Flera av deltagarna beskrev att bilder kunde vara ett kommunikationshjälpmedel vilket fungerade som ett stöd och gjorde konversationen konkret. Genom att klienten kunde ringa in ett samtalsområde kunde arbetsterapeuten ha möjlighet att rikta in sina frågor inom det specifika området och använda informationen som ledtrådar. Vidare framkom det att klientens behov av kommunikationshjälpmedel var väldigt individuellt. En deltagare beskrev klientens behov enligt följande: De utvecklas, det kanske var jättebra för tre månader sen men nu har det blivit så mycket bättre att de inte egentligen skulle behöva det Deltagarna beskrev sammanfattningsvis att arbetsterapeuten behövde vara lyhörda för klienternas framsteg eftersom att behoven kunde förändras över tid. Under intervjuerna framkom det att viktiga aspekter vid valet av kommunikationshjälpmedel var att redskapen var tillgängliga samt lätta att använda: Att man väljer kommunikationshjälpmedel som man kan ha med sig vart man än är, annars blir det ett hinder. Eller jag vill inte säga hinder eftersom man kan ju behöva ha det här hjälpmedlet i den begränsade situationen för att kunna uttrycka andra saker eller eller mera saker Lågteknologiska hjälpmedel i form av exempelvis papper och penna karaktäriserades av att vara smidiga och lätta att ta med. Högteknologiska hjälpmedel i form av exempelvis talapparater ansågs dock ställa högre krav på omgivningen. De olika typerna av hjälpmedel kunde ses som komplement då högteknologiska hjälpmedel möjliggjorde för klienten att få en djupare och mer innehållsrik kommunikation med arbetsterapeuten vilket var en viktig aspekt för att skapa en god terapeutisk relation. 5.3 Icke verbal kommunikation kompletterar det talade språket Samtliga arbetsterapeuter som intervjuades beskrev att de använde sig av icke verbal kommunikation som ett extra stöd då en klient hade en begränsad talförmåga. Deltagarna ansåg att det var viktigt att arbetsterapeuten hade förmågan att läsa av individers kroppsspråk och förstå vad personen menade i den specifika situationen. Den verbala kommunikationen kunde både förstärkas och kompletteras av det icke verbala språket, men också ersättas vid total avsaknad av språk genom att individen kunde finna nya strategier för att uttrycka ord och känslor. Under intervjuerna framkom det att den icke verbala kommunikationen hade en stor betydelse när det fanns begränsningar i det verbala språket. Med kroppsspråk, mimik och rörelser kunde 16
klienterna finna andra sätt att uttrycka sig. Arbetsterapeuterna beskrev att klienterna kunde visa känslor och ge uttryck för vad de ville och inte ville med hjälp av den icke verbala kommunikationen. Klientens känslor avspeglades i hur personen rörde sig och exempelvis grimaserade. Ett ögonkast kunde betyda mycket, exempelvis att personen i fråga inte var med på vad arbetsterapeuten sa eller gjorde: Att säga saker på några olika sätt, om jag först säger på det här sättet och sen inte känner att aha i ögonen Förutom ögonkast måste arbetsterapeuten kunna läsa av klientens kroppsspråk, gester samt mimik. Intervjudeltagarna beskrev att det tar lång tid att lära känna klienten och individens personliga uttryck: Mycket kroppsspråk såklart. Man lär sig känna den här patienten och hur den kommunicerar. Exempelvis kunde en rynka i pannan betyda flera olika saker för olika individer. Som tidigare nämnts kunde den icke verbala kommunikationen förstärka eller komplettera det talade språket. Använder klienten kroppsspråk, gester och mimik samtidigt som personen sa några ord eller kanske uttryckte någon bokstav kunde arbetsterapeuten lättare förstå klienten vilket underlättade skapandet av relationen. Klienten kunde komplettera och förstärka språkförmågan med kroppsspråk för att öka arbetsterapeutens förståelse om individens viljor och känslor. Några arbetsterapeuter berättade att vissa klienter hade helt avsaknad av språket och fick då hitta strategier som kunde ersätta deras verbala kommunikation, exempelvis att göra tummen upp och tummen ner som svarsalternativ. 5.4 Anhöriga är en tillgång och ett stöd Intervjudeltagarna redogjorde för att anhöriga var ett stort stöd när arbetsterapeuten tog en anamnes: vad personen hade för intressen och tidigare aktivitetsförmåga. Det fanns andra i nätverket runt klienten som inte nödvändigtvis behövde vara anhöriga, det kunde exempelvis vara assistenter, boendestödjare eller en god man. Flera deltagare beskrev att anhöriga var med och skapade eller möjliggjorde för att relationen mellan arbetsterapeut och klient skulle bli bra. Det framkom dock att anhöriga kunde köra över klienten, men att arbetsterapeuten lätt brukar kunna se vad som var klientens respektive anhörigas vilja. Arbetsterapeuterna betonade att se klient och anhöriga som en helhet och visa hänsyn för samtliga parter. Arbetsterapeuterna lyfte fram att anhöriga var ett stöd för både klienten och de själva för att få fram bakgrundsinformation om klienten. Det var flera som ansåg att anhöriga var en resurs för att inhämta information om klienten och för att få en ökad förståelse för vem personen var då klienterna hade svårigheter att uttrycka sig verbalt. Anhöriga var ofta en del av klientens liv 17
vilka tillsammans utgjorde en familj, partnerskap eller någon annan form av relation. För att förstå klienten ur ett helhetsperspektiv kunde arbetsterapeuten involvera anhöriga. En deltagare betonar vikten av att anhöriga var med och hjälpte arbetsterapeuten att skapa en terapeutisk relation till klienten: de är med och skapar den, absolut. Det är våran uppgift att tala om hur viktiga de är i den relationen. Att de är en jätteviktig person för att vi ska få ett förhållande. Deltagarna beskrev dock att klientens anhöriga inte alltid behövde vara ett stöd. Det finns situationer då anhöriga tror sig veta bäst och klientens egna viljor inte kommer fram. Många av arbetsterapeuterna berättade att det var lätt att se när klientens viljor blev åsidosatta för att en make/maka eller förälder hade en annan åsikt. Det främsta fokuset skulle dock alltid ligga på den primära klienten. En intervjudeltagare beskrev en klient med expressiv afasi där arbetsterapeuten inte haft tillgång till någon anhörig och det blev väldigt svårt att nå in till klienten. Det var viktigt att ha en anhörig eller någon annan i nätverket som kunde berätta om klienten så att arbetsterapeuten hade information att utgå ifrån. När klienten hade ett begränsat tal kunde det bli svårt att skapa en relation eftersom individen hade svårt att redogöra för sin bakgrund. En arbetsterapeut beskrev vikten av att ha en anhörig till hands för att få en bra anamnes och att bygga en relation: för att få till en bra kommunikation och för att få till en bra relation så är anamnesen det absolut viktigaste som du kan göra. Så då måste du ha nån, speciellt om du har någon som absolut inte kan... tala eller förstå, så är ju anhöriga otroligt viktiga. För att få en bra terapeutisk relation behövdes kännedom om vem personen var och då kunde anhöriga vara en viktig nyckel. 5.5 Att använda sig av teammedlemmarnas kunskap Samtliga arbetsterapeuter arbetade i team som innefattade olika yrkeskategorier och flertalet av deltagarna gav uttryck för att de använde övriga professioners kunskap för att underlätta skapandet av den terapeutiska relationen mellan klient och arbetsterapeut. Flera av deltagarna beskrev vikten av att utnyttja sina kollegor som en resurs. Teammedlemmarna sågs som en tillgång och kunde se andra aspekter utifrån sina professioners ögon: Ibland blir man ju frustrerad och galen över saker då också men då får man ta ett varv till och tala med sina kära kollegor att ja juste jag ska försöka förstå... det kan bero på det här och det här. Att komplettera varandra sågs som en styrka med att arbeta i 18
team. Teamarbete ökade kvalitén i mötet mellan arbetsterapeut och klient. Deltagarna tog till vara på andra professioners kunskap och erfarenheter för att applicera i sin egen kunskapsbank. Några av arbetsterapeuterna valde dock att aktivt arbeta närmare vissa av teammedlemmarna. När det handlade om kommunikation var det flera av deltagarna som ansåg att logopeden hade bra strategier och metoder för att kommunicera med klienterna och valde därför att ha ett nära samarbete kring klienter med expressiv afasi. En arbetsterapeut redogjorde för logopedens kunskapsområde: Vi har ju självklart också en logoped med i teamet som har den specifika kompetensen vad det gäller språk och afasi och ja det som hör ihop med det. Arbetsterapeuterna beskrev ytterligare vikten av att komplettera varandra i teamet och att det kunde bli ansträngande för klienter med expressiv afasi att möta många personer i början av vårdtiden. En arbetsterapeut beskrev fördelarna av att flera teammedlemmar var med vid det första mötet: Det är positivt ( ) Därför att man oftast kompletterar varandra tycker jag och patienten behöver ju inte träffa oss en och en och upprepa samma sak till allihopa När en klient hade svårigheter att uttrycka sig verbalt beskrev en del av arbetsterapeuterna att det var extra viktigt att dokumentera klientens uttryck i journalen. Det möjliggjorde att andra teammedlemmar kunde ta del av informationen utan att klienten behövde upprepa sig. När flera professioner träffade klienten samtidigt var det viktigt att före mötet komma överens om vem som skulle föra dialogen med klienten för att skapa en bra mötesstruktur. Kunskapen från de andra teammedlemmarna kunde användas för att underlätta skapandet av den terapeutisk relation till klienten. 5.6 Medvetna samtalsstrategier skapar förutsättningar för kommunikation I intervjuerna framkom det att arbetsterapeuterna använde sig av medvetna samtalsstrategier i mötet med klienter med expressiv afasi. Strategierna underlättade för klienter med kommunikationssvårigheter att skapa förutsättningar för varje enskild individ. Alla deltagare som intervjuades var ense om att arbetsterapeuten kunde påverka kommunikationens utgång gentemot klienter med expressiv afasi. En strategi som belystes var att arbetsterapeuten skulle vänta ut och ge klienten tid i samtalet: Att inte hetsa på det kanske utan att försöka sätta sig tillbaka och låta de säga det de kan säga och inte fylla i allt hela tiden. En annan medveten strategi som många av deltagarna diskuterade var att anpassa 19
frågornas formulering efter varje klient. Om klienten enbart kunde uttrycka ja och nej verbalt kunde arbetsterapeuten medvetet välja att inte ställa beskrivande frågor utan istället använda frågor med fasta svarsalternativ. Deltagarna beskrev att om klienter hade svårigheter att kommunicera via talet var det viktigt att göra kommunikationen tydlig genom att behandla ett ämne i taget. Enligt deltagarna var det vanligt att kommunikationen låste sig för klienter med expressiv afasi och då kunde det underlätta att lämna området, för att återgå vid ett senare tillfälle. Flera av arbetsterapeuterna redogjorde för att de använde sig av metoden Supported Conversation när de samtalade med klienter med expressiv afasi. Deltagarna beskrev exempelvis hur papper och penna blev en möjlighet att gå runt klientens begränsade kommunikationsförmåga vilket gav förutsättningar för klienten att uttrycka sig. Vidare beskrevs att skriva eller rita kunde vara kompletterande uttryckskanaler till det talade språket vilket kunde utöka kommunikationen. Flera av deltagarna beskrev att en viktig strategi vid kommunikation med klienter med en begränsad talförmåga var att få en bekräftelse på att arbetsterapeuterna hade uppfattat individen rätt. En deltagare uttryckte följande: Och samma sak om patienten säger någonting, för att kolla om jag har förstått rätt kan jag sammanfatta på ett lite annorlunda sätt kanske. Är det så här du menar? Fick arbetsterapeuten en bekräftelse på att den uppfattat klienten rätt ökade det klientens förutsättningar. De olika samtalsstrategierna kunde ses som ett uttryck för deltagarnas förhållningsätt. Samtliga arbetsterapeuter beskrev att de använde sig av samma förhållningsätt till alla klienter men att det blev mer framträdande vid mötet med en person som hade en begränsad kommunikationsförmåga. Flera av deltagarna beskrev vidare att arbetsterapeuten skulle vara flexibel i att välja de samtalsstrategier som passar individen för att skapa förutsättningar för att alla klienter skulle kunna kommunicera. 5.7 Ett ömsesidigt samspel ger förutsättningar för delaktighet Arbetsterapeuterna redogjorde för att ett ömsesidigt samspel låg till grund för att skapa en god terapeutisk relation till klienter med expressiv afasi. Att bygga en relation var en lång process vilket sker stegvis. Det första intrycket hade en stor betydelse för det kommande samspelet vilket gav förutsättningar för att klienten skulle bli delaktig i den arbetsterapeutiska processen. 20
För att det skulle uppstå ett bra samspel var alla arbetsterapeuter ense om att det krävs minst två parter som samtalar. Båda samtalsdeltagarna bar ett ansvar för kommunikationen. Vidare beskrevs att relationen mellan klienten och arbetsterapeuten byggdes steg för steg. Intervjuerna påvisade att relationen började ta form redan från och med att klient och arbetsterapeut träffades för första gången. En deltagare beskriver betydelsen av första mötet:... om de blir inskrivna då, så börjar vi ju bygga upp relationen vid det första mötet och det är ju jätteviktigt det här första mötet. Om det blev fel under den inledande fasen kunde det ge stora konsekvenser i den fortsatta relationen. Ett gemensamt drag hos samtliga deltagare var att de alltid hade som avsikt att skapa en god terapeutisk relation. Flera av deltagarna gav dock uttryck för att det kunde det uppstå mindre bra relationer, vilket alla arbetsterapeuterna inte hade erfarenhet av. Respondenterna redogjorde för att yrkeserfarenhet var en underlättande faktor för att skapa en god terapeutisk relation. Om ett bra samspel hade utvecklats till tidigare klienter med kommunikationssvårigheter beskrev några av respondenterna att det ingav en trygghet. Deltagarna berättade att de bar med sig den positiva inställningen samt den beprövade erfarenheten i mötet med framtida klienter vilket gjorde att yrkeserfarenheten successivt utvecklades under hela livet. En annan viktigt aspekt som flera av deltagarna berörde var att ha kunskapen om funktionsnedsättningar och deras begränsningar: Att jag har kunskap om vad det innebär att ha expressiv afasi, att jag kan ge stödet för personerna att kunna uttrycka det dem vill. Arbetsterapeuten belyste vikten av kunskap för att kunna agera som ett stöd för en klient och betydelsen av delaktighet för att ge klienten förutsättningarna för att kunna kommunicera och uttrycka sina tankar och idéer. Flera av deltagarna berättade om innebörden av att vara öppen vid mötet med en ny individ för att skapa sig en egen bild om vem personen var istället för att ha förutfattade meningar eller att dra förhastade slutsatser. En deltagare berättade om hur kommunikationssvårigheter försvårade klientens delaktighet i arbetsterapeutprocessen: Men när det gäller kommunikation så förlitar man sig ju också som arbetsterapeut väldigt mycket på, vi är ju väldigt intresserade av att få fram vad patienten vill, att de ska vara delaktiga. Det blir ju väldigt mycket svårare när de inte kanske kan uttrycka. Så där är det extra viktigt att dem känner den här tryggheten och att man förstår vad de säger. Även om de inte säger det med ord att man ändå förstår vad de vill. Deltagarna poängterade hur viktigt det var att få till en god terapeutisk relation för att 21
underlätta kommunikationen samt att alltid arbeta för att klienten skulle bli delaktig i den arbetsterapeutiska processen. Många av respondenterna redogjorde att om klienten upplevde att samspelet ingav en trygghet uppstod en bättre relation mellan klient och arbetsterapeut. Klienternas förmåga att kommunicera kunde avspeglas om klienten kände sig trygg i situationen och klienter med expressiv afasi kunde uppleva det jobbigt att säga fel och därför avstå från att uttrycka sig. Grundläggande värderingar var något som flera av deltagarna belyste. Arbetsterapeuterna utgick från att alla människor var lika mycket värda och att ha ett jämbördigt förhållande uppmuntrar klienten till att kommunicera. En deltagare belyste vikten av samspel och att det inte är en fördel att arbetsterapeuten tar en auktoritär roll, utan att det var viktigt att mötas på lika villkor: Men sen också att man visar att man inte behandlar en afasipatient som att den inte skulle förstå mig... Utan jag brukar utgå ifrån att de förstår mig. Några av deltagarna redogjorde dock för att de själva hade olika dagar och beskrev hur de personliga faktorerna hos arbetsterapeuten kunde påverka samspelet negativt mellan klient och arbetsterapeut vid exempelvis stress. I intervjumaterialet framkom det att arbetsterapeuten kunde motverka flera av de personliga faktorer som fick en negativ effekt genom att noggrant strukturera och planera sin tid. 5.8 Effekten av klientens personliga faktorer Arbetsterapeuterna beskrev att vem klienten var som person hade stor betydelse för kommunikationen. Alla klienter var unika individer med personliga egenskaper, inställningar samt sinnesstämning. Vidare beskriver deltagarna att individen kunde ha diagnoser samt funktionsnedsättningar utöver den expressiva afasin som begränsar kommunikationen. Det medförde att klientens personliga faktorer hade en stor inverkan vid skapandet av den terapeutiska relationen. Flera av arbetsterapeuterna berättade att det var svårt att redogöra för hur de generellt skapar en terapeutisk relation till en klient med expressiv afasi. Deltagarna menade att det inte enbart går att se till diagnosen utan att människan måste ses som en helhet. Det finns alltid olika grader av en diagnos vilket uttryckte sig på olika sätt för olika personer. Flera av arbetsterapeuterna berättade att det var vanligt att en förvärvad hjärnskada påverkade flera funktioner i kroppen och inte enbart gav upphov till expressiv afasi. Kommunikationen 22
mellan klient och arbetsterapeut kunde även påverkas av medfödda funktionshinder eller funktionsnedsättningar som yttrat sig senare i livet, exempelvis hörselproblematik eller nedsatt kognition. Några av deltagarna hade dock erfarenhet av klienter som enbart fått svårigheter att uttrycka sig verbalt. Det visade sig vara vanligt att klienter med expressiv afasi också fick en påverkan på förståelsen vid enklare konversationer vilket var ett uttryck för den impressiva afasin. Klienters individuella egenskaper hade stor betydelse vid skapandet av den terapeutiska relationen. Här berättar en deltagare om vad klienten tillförde: Ja hon tillför ju jättemycket genom att ha en sån stark vilja och glädje liksom. Att hon vill uttrycka sig och att hon vill säga. Att vara positiv och motiverad var gemensamma drag hos klienten som underlättade skapandet av relationen. Några av deltagarna beskrev dock att klientens sinnesstämning i form av exempelvis stress eller oro kunde påverka relationen negativt: Framförallt den här mannen från X... hans afasi.. eller hans.. förmåga att uttrycka vad det är blir ju inte bättre om han är upprörd.. det händer ofta. Deltagarna redogjorde sammanfattningsvis att klientens personliga egenskaper kunde påverka skapandet av en relation negativt respektive positivt. 5.9 Betydelsen av miljöns utformning Flera av arbetsterapeuterna gav uttryck för att miljöns utformning påverkar klientens förmåga att kommunicera. Flera arbetsterapeuter berättade att det var en fördel att möta klienter med kommunikationssvårigheter i ett enskilt rum. Vidare beskrevs att det var viktigt att beakta de etiska aspekterna kring klientens upplevelse av att uttrycka sig vid ett möte. Flertal av arbetsterapeuterna gav uttryck för att olika former av stimuli kunde ta fokus ifrån samtalet och bli ett hinder i kommunikationen. En deltagare beskrev tydligt vilka moment på avdelningen som klienten kunde uppleva som störande: Och sen att det inte är massa andra saker som händer i rummet, dörrar som öppnas, folk som springer, sjuksköterskor som vill ge medicin, för då brukar det inte fungera att kommunicera. Många arbetsterapeuter beskrev även vikten av att ta hänsyn till klientens upplevelse av att föra en dialog inför andra människor när klienten hade en nedsatt kommunikationsförmåga. En deltagare uttryckte följande: Jag tycker det är viktigt att man med dem här patienterna är i ett enskilt rum till att börja med. Att inte dem ska känna sig förnedrade inför en rumskompis eller annan personal att dem inte kan uttrycka sig. För jag upplever att man får fram väldigt mycket mer om man 23