ANSÖKAN TILL NP-SAMVERKAN (Neuropsykiatrisk Samverkan) Används fr.o.m. 2013-09-02 Ja: 18-30 år Bor i Norrköping, Söderköping eller Valdemarsviks kommun. (Uppfyller kriterier för projektets målgrupp) Funderingar kring neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Beskriv svårigheter under fråga 5 (Aktuella symtom) samt fråga 6 (Svårigheter under uppväxten). Svårigheter i arbete/studier/sysselsättning. Beskriv under fråga 5 (Aktuella symtom). Jag har varit drogfri senaste 6 månaderna. Vid missbruk av droger och alkohol gäller nedanstående Bifoga till ansökan dokumentation och testresultat som styrker drogfrihet sex månader tillbaka. För att en neuropsykiatrisk utredning ska kunna genomföras och ge tillförlitliga resultat skall personen vara drogfri. Detta gäller alkohol och andra droger. Vid överkonsumtion av alkohol skall nykterhet gälla, eventuellt med hjälp av Antabus. Innan eventuell planerad insättning och behandling av centralstimulerande läkemedel görs alltid en drogscreening. Drogscreening görs också vid misstanke om bruk av droger under utredningstiden. Vid bruk av droger avbryts utredningen. Jag har fått information om NP-Samverkan och vad det innebär att vara inskriven i projektet. Jag vill ansöka till NP-Samverkan. Underskrift av sökanden: Datum: Om du svarat ja på ovanstående frågor, fortsätt att fylla i ansökan. Sida 1/5
Deltagarens namn: Personnr: Adress: Screenare: Ansökande verksamhet: Adress till verksamheten: Datum för ansökan: OBS! Kontaktperson/handläggare hos den ansökande verksamheten: Namn: Tfn: E-post: 1) Frågeställning: Sätt ett eller flera kryss ADHD Aspergers syndrom/autism Tourettes syndrom 2) Har neuropsykiatrisk utredning genomförts tidigare? Ja Nej Om ja, vilket årtal? Var genomfördes utredningen? Vad blev resultatet av utredningen/diagnos? 3) Jag ansöker till: Neuropsykiatrisk utredning och coach. Endast coachdelen (krävs att NP-diagnos finns sedan tidigare). Sida 2/5
4) Deltagarens aktuella situation: Bostad/familj Arbetsliv/sysselsättning Försörjning/ekonomi 5) Vilka aktuella symtom föranleder misstanke om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och på vilket sätt är dessa symtom hinder i det dagliga livet? Beskriv I hemmet Arbete/sysselsättning Beskriv hur din situation kring sysselsättning sett ut senaste åren Fritid Sociala kontakter Övrigt 6) Svårigheter under uppväxten som kan relateras till neuropsykiatriska funktionsnedsättningar? Beskriv Inlärningssvårigheter Dyslexi/dyskalkyli Sida 3/5
Koncentration Kamratrelationer Motorik/koordination Annorlunda sinnesupplevelser Övrigt 7) Har du kontakt med andra myndigheter? Om ja, sätt kryss i rutorna och om möjligt uppge kontaktperson. Psykiatrin, var? Beroendekliniken, vem? Arbetsförmedlingen, vem? Arbetsmarknadskontoret, ekonomiskt bistånd, vem? Försäkringskassan, vem? Socialkontoret, t ex socialsekreterare, Sesam, vem? Kriminalvård, vem? Ungdomshälsan, vem? Habiliteringen, vem? Vårdcentral, vilken? Vård- och omsorgskontoret, t ex LSS-handläggare, boendestöd, vem? Övriga, vilka? 8) Varför vill du delta i NP-Samverkan? Vad är ditt önskvärda mål? Sida 4/5
9) Ange kontaktinformation och numrera den ordning som föredras: Tfn hem Mobiltfn E-post Brev hem Eventuell kontakt via anhörig: Namn Telefon Adress Bifogas till ansökan: Samtycke (obligatoriskt) Ev. dokumentation och testresultat som styrker drogfrihet Tidigare eventuell utredning/utlåtande Genomförd NP-screening, välj ett eller flera beroende på frågeställning. (Behövs ej vid enbart coachinsats.) ADHD: - Vuxen-ADHD Screening, symtom-checklista (ASRS-v1.1) Asperger/Autism: - Autism Spectrum Quotient AQ Tourettes: - Checklista: Tics Primärvården skickar ansökan till NP-Samverkan Psykiatrisk mottagning City Generalsgatan 14 602 26 Norrköping Övriga ansökande verksamheter lämnar ansökan till egna myndighetens representant i NP-Samverkans inskrivningsgrupp. Blanketter för ansökan och samtycke samt lista för representanter i NP-Samverkans inskrivningsgrupp finns på Samordningsförbundets hemsida: www.samordning.org Samordningsförbundet Östra Östergötland Verksamhet NP-Samverkan Sida 5/5