2004:8. Fammi. Ett institut för kunskapsutveckling och kunskapsspridning inom primärvården

2004:8 Fammi Ett institut för kunskapsutveckling och kunskapsspridning inom primärvården

MISSIV DATUM DIARIENR 2004-03-31 2002/196-5 ERT DATUM ER BETECKNING 2002-05-02 S2002/3792/HS Regeringen Socialdepartementet 103 33 Stockholm Uppdrag att utvärdera verksamheten vid det Familjemedicinska institutet Regeringen gav i maj 2002 Statskontoret i uppdrag att utvärdera verksamheten vid det Familjemedicinska institutet (Fammi). Den 28 april 2003 presenterade Statskontoret en delredovisning av uppdraget i promemorian Fammis första år verksamhetens omfattning och inriktning. Bifogad rapport Fammi ett institut för kunskapsutveckling och kunskapsspridning inom primärvården (2004:8) är Statskontorets slutredovisning av uppdraget. Rapporten omfattar dels en analys av Fammis verksamhet, dels överväganden om statens styrning och det statliga åtagandet för den verksamhet Fammi har fått i uppdrag att genomföra. Generaldirektör Knut Rexed har beslutat i detta ärende. Direktör Anna Karlgren, chef för Enheten för utvärderingsfrågor, avdelningsdirektör Margareta Axén Andersson, föredragande, och avdelningsdirektör Sture Strömqvist var närvarande vid den slutliga handläggningen. Enligt Statskontorets beslut Margareta Axén Andersson POSTADRESS: Box 2280, 103 17 Stockholm. BESÖKSADRESS: Norra Riddarholmshamnen 1. TELEFON VXL: 08-454 46 00. FAX: 08-791 89 72. statskontoret@statskontoret.se www.statskontoret.se

Innehåll Våra sammanfattande kommentarer och slutsatser 7 1 Inledning och bakgrund 11 1.1 Statskontorets uppdrag 11 1.2 Så har vi arbetat 12 2 Hur har Fammi lyckats i sitt arbete? 13 2.1 Har Fammi fullgjort sitt uppdrag? 13 2.2 Har Fammis verksamhet varit effektiv? 18 2.3 Våra kommentarer 21 3 Förutsättningar för Fammis verksamhet 25 3.1 Primärvårdens utmaningar 25 3.2 Familje- eller allmänläkarrollen i primärvården 27 3.3 Utredningar som kan påverka primärvårdens utformning 28 4 Fammis uppdrag och statens åtagande 29 4.1 Statens möjligheter att styra 29 4.2 Fammi som styrinstrument 30 4.3 Fammis framtida uppdrag och roll 31 5 Fammis verksamhet under 2003 33 5.1 Verksamhetsplan och mål 33 5.2 Aktiviteter och projekt under 2003 33 5.3 Kostnader och finansiering 35 5.4 Intressenternas kommentarer till verksamheten 35 Bilagor 1 Regeringsuppdraget 41 2 Några av Fammis insatser för kunskapsspridning, fortbildning och ökade kontakter 47 3 Primärvårdens kännedom om Fammi sammanställning av enkät till primärvården (Inregia) 73 4 Statskontorets enkätfrågor till primärvården 101 5 Litteraturförteckning 107 5

6

Våra sammanfattande kommentarer och slutsatser Fammis uppdrag och statens åtagande Familjemedicinska institutet (Fammi) är en ideell förening med staten och sjukvårdshuvudmännen som medlemmar. Fammi har ett treårigt uppdrag från regeringen med staten som finansiär. Institutets huvudsakliga uppgift är att genom kunskapsutveckling och kunskapsspridning bidra till att utveckla primärvården. Det är också ett led i genomförandet av den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Staten har genom att skapa Fammi således åtagit sig ett finansiellt och verksamhetsmässigt ansvar för denna uppgift under perioden 2002 2004. Fammis bildande får vidare ses som att regering och riksdag bedömt att det inte fanns andra aktörer för uppdraget. Uppdraget upphör i och med utgången av år 2004. Fammis verksamhet i dag Fammi har genomfört flera insatser som överensstämmer med uppdraget. Fammi har bl.a: bidragit till ökade kunskaper om brister och behov inom primärvården för olika yrkesgrupper genom sin webbplats, nätverk och projekt bidragit till kunskapsutveckling och kunskapsspridning och ökade kontakter genom Fammidagar och olika projekt bidragit till insatser för fortbildning främst för enskilda yrkesgrupper genom några seminarier bidragit till insatser riktat till teamet inom primärvården Fler målgrupper omfattas Enligt vår mening har inriktningen av Fammis verksamhet under år 2003 breddats och verksamheten riktar sig nu till fler yrkesgrupper inom primärvården, bl.a. tidigare eftersatta grupper. Insatserna har bidragit till att öka uppmärksamheten på de olika yrkenas roll och uppgifter inom primärvården. Deltagarna har genomgående varit nöjda. Trots att fler yrkesgrupper har omfattats av Fammis insatser, har flera av dem som vi har varit i kontakt med framfört att verksamheten fortfarande i alltför hög grad är koncentrerad till eller utgår från familjeläkaren och dennas roll inom primärvården. 7

Insatser för team är fortfarande av mindre omfattning Vi kan också notera att Fammi i större utsträckning än under det första året har riktat sina insatser till teamet inom primärvården. Omfattningen av sådana insatser är dock ännu så länge relativt liten. Flera som vi har varit i kontakt med efterlyser att insatserna i högre grad bör utgå från patienterna och deras behov. Vidare menar många att den lokala förankringen bör öka och att båda huvudmännens verksamhet och personal bör omfattas. Allt fler känner till Fammi Enligt den enkät som vi genomfört för andra året i rad har kännedomen om Fammi ökat. Sex av tio av de svarande känner till Fammi jämfört med knappt hälften förra året. Av intresse att notera är att kolleger numera är en viktig informationskälla. Vidarespridning av Fammis information har således börjat fungera ute i verksamheten. Av de svarande hade drygt hälften stora eller mycket stora förväntningar på Fammi som nationellt stöd för att skapa kontakter mellan de olika aktörerna inom primärvården. Även detta tyder enligt vår mening på att Fammi börjar få genomslag inom primärvården. Dock kan vi också konstatera att genomslaget inom den kommunala primärvården är mycket svagt. Detta trots Fammis försök att nå ut till såväl verksamma som ansvariga inom den kommunala hälso- och sjukvården. Fördelning av det offentliga åtagandet Vilken omfattning ska statens åtagande ha när det gäller kunskapsutveckling och kunskapsspridning inom primärvården i framtiden? Det är enligt vår mening en fråga som måste diskuteras vid de kommande överläggningarna mellan staten, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet om institutets fortsatta verksamhet och finansiering efter 2004. Vi menar att ansvaret för detta i första hand bör ligga på sjukvårdshuvudmännen, dvs. landsting och kommuner. Vi anser att en ideell förening bör ses som en tillfällig lösning av hur statens åtagande utformas och genomförs. Vi är tveksamma till om denna form är ett effektivt statligt styrmedel inom ett område där verksamhetsansvaret ligger på landsting och kommuner. Om statens åtagande ska vara mer långsiktigt, bör alternativa former för organiseringen övervägas. Behov av fortsatta insatser Fammi har fram till januari 2004 i princip verkat i 18 månader, vilket enligt vår mening är en för kort tid för att ge några mer påtagliga och hållbara 8

resultat. Flera projekt och insatser är fortfarande under utveckling eller har ännu inte hunnit genomföras fullt ut. Vi menar vidare att flera av Fammis aktiviteter i dag inte har någon eller några naturliga alternativa ansvariga. Detta beror bl.a. på att Fammi riktar sig dels till teamet inom primärvården, dels till dem inom de olika yrkesgrupperna som arbetar inom primärvården, inte till hela yrkesgruppen. En annan bidragande orsak är det delade huvudmannaskapet. Vissa insatser verkar redan kunna leva vidare på egen hand, exempelvis ST-dagarna, en konferens för läkare under specialistutbildning och nätverket för fortbildningssamordnare. Övriga insatser bedömer vi behöver fortsatt stöd av en eller flera aktörer som vänder sig till hela primärvårdens personal. Om kunskapsutveckling och kunskapsspridning inom primärvården även efter utgången av år 2004 ska vara ett statligt åtagande, anser vi att regeringen bör avgränsa och precisera uppdraget och vad som bör uppnås. Det nuvarande uppdraget är enligt vår bedömning alltför omfattande och splittrat i förhållande till de resurser Fammi förfogat över. För att verksamheten ska få bättre genomslag bör också de båda huvudmännens organisationer ta ett större ansvar. Uppdraget bör enligt vår mening koncentreras till det som är Fammis unika uppgift, nämligen att utifrån ett patientperspektiv verka för kunskapsutveckling och kunskapsspridning som är gemensam för alla verksamma inom primärvården och för ett utökat samarbete mellan huvudmännen och sjukvårdens aktörer. 9

10

1 Inledning och bakgrund 1.1 Statskontorets uppdrag Utvärdering i två etapper Regeringen gav i maj 2002 Statskontoret i uppdrag att utvärdera verksamheten vid Familjemedicinska institutet (Fammi). Den 28 april 2003 lämnade vi en promemoria, Fammis första år verksamhetens omfattning och inriktning. I promemorian konstaterade vi att Fammi under sitt första verksamhetsår hade byggt upp sin organisation och utvecklat verksamhetsformerna samtidigt som man hade kartlagt problem och behov inom primärvården. Institutet hade också startat ett antal olika projekt och aktiviteter samt byggt upp en webbplats. Vi noterade också att det allmänt beskrivna uppdraget, stora förväntningar och höga ambitioner hade medfört svårigheter för styrelsen och institutet att prioritera mellan olika aktiviteter och projekt. Vi menade att det första verksamhetsåret hade inneburit en för stor läkarfokusering på bekostnad av övriga professioner inom primärvården. I vårt uppdrag ingår också att vi våren 2004 ska lämna en slutrapport. Slutrapporten ska ligga till grund för överläggningar mellan föreningens bildare om verksamheten efter år 2004. Inriktning och avgränsning under etapp 2 Vi har under utredningens andra etapp koncentrerat vår utvärdering på om Fammi har lyckats i sitt arbete och uppfyllt sitt uppdrag när det gäller insatser för kunskapsutveckling, kunskapsspridning, skapa kontakter och stödja insatser riktade mot teamet i primärvården. Vidare behandlar vi frågan om ansvar och former för fortsatt verksamhet. De projekt och aktiviteter som vi närmare har studerat är: Fammis webbplats Nätverken för sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter Fammidagar för undersköterskor och läkarsekreterare Kursdoktorn Fortbildningsstruktur för landsting Fokus hemsjukvård Fokus Kalmar län En närmare beskrivning av dessa finns i bilaga 2. 11

Vår utvärdering av Fammis verksamhet omfattar dels en uppföljning av prestationer och resultat, främst för de ovan angivna projekten och aktiviteterna, dels en beskrivning av Fammis arbetsformer och processer, dels en undersökning av i vilken omfattning verksamheten nått ut till de verksamma inom primärvården. 1.2 Så har vi arbetat Vi har inhämtat information om projekt och aktiviteter från de projektansvariga på Fammi. Vidare har vi varit i kontakt med personer utanför Fammi som på olika sätt medverkat i de olika projekten och med ett antal nätverk. Vi har gjort studiebesök på en vårdcentral och en kommunal hemsjukvårdsorganisation. Vi har även gjort en enkät bland ett urval av de undersköterskor som deltog i Fammis undersköterskedagar. Vidare har vi tagit del av skriftlig dokumentation från Fammi, såsom styrelseprotokoll, verksamhetsplan, projekt- och aktivitetsbeskrivningar. Vi har även samtalat med ledamöter i Fammis styrelse och intressentråd och med kansliledningen. Vi har löpande följt den information om verksamheten som lagts ut på Fammis webbplats. Vi har också låtit genomföra en enkät riktad till verksamma inom såväl landstingens som kommunernas primärvård för att få en uppfattning om vilket genomslag Fammi och dess verksamhet har fått hittills. Enkäten är en uppföljning av den som genomfördes år 2003. Under året har vi även kontaktat några intresse- och yrkesföreningar inom hälso- och sjukvården. Statskontoret har varit i kontakt med Socialstyrelsen för att stämma av vårt uppdrag att utvärdera Fammis fortbildningsinsatser med Socialstyrelsens uppdrag att utvärdera den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården. 12

2 Hur har Fammi lyckats i sitt arbete? 2.1 Har Fammi fullgjort sitt uppdrag? Under etapp två av utvärderingen av Fammi har vi främst riktat in oss på institutets insatser för kunskapsutveckling och kunskapsspridning och insatser för att skapa kontakter mellan primärvårdens aktörer samt initiera och utveckla fortbildning för team och yrkesgrupper. Vi ska också belysa om Fammis verksamhet bedrivs i effektiva former. Kunskapsutvecklingen, kunskapsspridningen och ökade kontakter Hur har Fammi har lyckats i sitt arbete med att stödja och öka kunskapsutvecklingen, kunskapsspridningen och skapa kontakter mellan primärvårdens aktörer i syfte att stödja utvecklingen av primärvården? I detta avsnitt belyser vi utifrån ovanstående fråga några av Fammis konkreta aktiviteter och projekt som påbörjats eller genomförts främst under hösten 2003 och ger exempel på vad de hittills medfört. Samla och sprida kunskap om nuläge, brister och behov Fammi har under sitt andra år fortsatt att med hjälp av bl.a. PDS 1 (problem detection study) och andra kartläggningar bygga upp en samlad kunskap om de olika yrkesgruppernas syn på arbetsförutsättningar och andra förhållanden inom primärvården, behov av fortbildning och kunskapsutveckling m.m. Vidare har Fammi studerat kompetensutvecklingen i kommunerna för sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Fammi har också inventerat personer inom landstingets primärvård som samordnar fortbildning för andra yrkesgrupper än läkare. Studierna har omfattat både landstingets primärvård och kommunernas hälso- och sjukvård. Resultaten har spridits bl.a. via rapporter, Fammis webbplats, informationsblad och i samband med olika konferenser. Utifrån bl.a. sina kartläggningar har Fammi producerat rapporter med förslag och idéer om familjeläkarens och distriktssköterskans roll inom primärvården, kompetensutveckling för arbetsterapeuter m.m. 1 En kvalitativ undersöknings- och analysmetodik som kombinerar djupintervjuer och frågeenkäter för att definiera problem inom ett område 13

Fammis webbplats Fammi webbplats har varit det högst prioriterade projektet. Den bidrar både till att skapa kontakter och kommunikation och till att kunskap lätt kan samlas och spridas. Webbplatsen marknadsför även Fammi och informerar om aktuella projekt och aktiviteter. Webbplatsen är tänkt att fungera som mötesplats för de olika yrkeskategorierna och underlätta kontakter mellan enskilda yrkesutövare och Fammi. Den ska även kunna fungera som forum för debatter och utbyte av idéer, anmälningar till Fammis arrangemang osv. På webbplatsen finns information om kurser och konferenser och länkar till olika organisationer och kursarrangörer osv. Webbplatsen har sedan hösten 2003 ett webbaserat bibliotek med litteratur om hemsjukvård. Den har även använts för att genomföra datorstödda auditstudier (självvärdering av det egna arbetet och arbetssättet) bland läkare och sjuksköterskor. Webbplatsen har sedan mätningarna påbörjades i april 2003 besökts av ca 25 400 personer. Under hösten 2003 besökte i genomsnitt ca 3 600 personer den öppna webbplatsen varje månad. I januari 2004 besökte drygt 4 700 webbplatsen. Antalet besökare per dag varierar mellan ca 300 och 800. Den 31 januari 2004 hade ca 5 700 registrerat sig på webbplatsens yrkesdel. Det är en ökning med ca 2 700 sedan april 2003. Av antalet registrerade i januari 2004 var 1 330 läkare och drygt 1 130 distriktssköterskor. I genomsnitt besöks yrkeswebben varje månad av mellan 20 och 25 procent av dem som är registrerade. Nätverk Nätverket för sjuksköterskor i primärvården fungerar som mötesplats för ömsesidig information, diskussion och erfarenhetsutbyte. Under hösten 2003 har därutöver en arbetsgrupp med representanter för riksföreningarna för distriktssköterskor, medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) och sjuksköterskor inom äldrevården bildats. Gruppen ska arbeta med program för träffar med politiker och ledande tjänstemän vid bl.a. Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet och Socialstyrelsen. Vid dessa möten ska man exempelvis ta upp sjuksköterskornas roll inom hemsjukvård och annan primärvård samt kompetensutvecklingsfrågor. Som ett resultat av nätverket för sjukgymnaster har Fammi på sin webbplats startat ett öppet forum för sjukgymnaster för debatt och utbyte av information. Arbetet med nätverket har resulterat i att Fammi samlat på sig kunskaper och goda exempel på hur sjukgymnaster arbetar inom primärvården och hur de samverkar med andra arbetsgrupper. Enligt deltagarna har nätverket behandlat kompetens- och kunskapsfrågor riktade just till primärvårdens verksamhet på ett sätt som tidigare inte förekommit. 14

Samtidigt som det första nätverksmötet för arbetsterapeuter hölls, bildades ett primärvårdsutskott inom Föreningen för Sveriges arbetsterapeuter (FSA). Några av deltagarna i Fammis nätverk är även ledamöter i primärvårdsutskottet. Nätverket och utskottet har redan börjat utbyta kunskaper om arbetsterapeuternas arbete inom primärvården. Inom Stockholms län har ett lokalt nätverk för arbetsterapeuter bildats. Öppet forum för arbetsterapeuter på Fammis yrkeswebb har tillkommit efter kontakt med ett lokalt nätverk som en av deltagarna var medlem i. Nätverket för kuratorer som är det senast startade nätverket har lett till planer på ett kontaktregister över kuratorer inom primärvården. Det nationella nätverket för fortbildningssamordnande familjeläkare, som är det första nätverk som Fammi tog initiativ till, är numera relativt självgående. Det får visst administrativt stöd från Fammi, bl.a. via Fammis webbplats. Fokus Hemsjukvård Inom ramen för projektet Fokus Hemsjukvård har under hösten 2003 rapporten Familjeläkaren medicinsk ledare i hemsjukvården tagits fram tillsammans med Svensk förening för allmänmedicin, SFAM. Rapporten presenterades och antogs vid SFAM:s årsmöte hösten 2003, vilket innebär att allmänläkarnas organisation numera har en gemensam syn på läkarens roll inom hemsjukvården. För närvarande pågår diskussioner mellan SFAM och Landstingsförbundet om eventuella gemensamma aktiviteter för att sprida synsätten i rapporten. Information till kommunerna med förslag om samarbete Fammi har i november 2003 skickat information om sin verksamhet till ansvariga för äldreomsorgen i kommunerna. Fammi ber där om kontaktpersoner från kommuner för vidare samarbete om bl.a. fortbildning inom den kommunala hälso- och sjukvården. Detta initiativ från Fammis sida har ännu inte lett till något gensvar från kommunerna. Summering Fammi har enligt vår bedömning genom de ovan nämnda insatserna i stora stycken uppfyllt sitt uppdrag. Undersökningarna har gett ny och kompletterande kunskap om tillståndet för personalen i primärvården. Flera olika insatser som syftar till att samla och sprida kunskap och skapa kontakter såväl mellan olika yrkesgrupper som mellan sjukvårdshuvudmännen har genomförts. Genom sin webbplats når Fammi ut till alltfler verksamma inom primärvården. Nästan hälften av de verksamma inom landstingens primärvård har 15

åtminstone någon gång besökt webbplatsen och drygt 10 procent av de yrkesverksamma har fram till februari 2004 registrerat sig på yrkeswebben. Nätverken för olika yrkesgrupper har bidragit till att deras uppgifter inom primärvården har lyfts fram. Diskussioner om fortbildning utifrån primärvårdens behov har också kommit igång. Dessa har även på en del håll lett till att insatser också genomförs på regional och lokal nivå. Nätverket för fortbildningssamordnare fungerar nu även på egen hand. Projektet kring läkarens roll i hemsjukvård har även inneburit ett steg på vägen mot hur problemet med bristande läkarmedverkan inom hemsjukvården ska kunna åtgärdas. Däremot har insatser för att öka kontakterna mellan sjukvårdshuvudmännen och de olika yrkeskategorierna ännu inte tagit fart. Huvuddelen av de ovan omnämnda insatserna har hittills riktats till de olika yrkesgrupperna var för sig. Fortbildning för team och yrkesgrupper I vårt uppdrag ingår att undersöka om Fammi särskilt har stöttat olika insatser för att utveckla och initiera fortbildning som är inriktad på teamarbete eller som är gemensam för olika yrkesgrupper och omfattar båda sjukvårdshuvudmännen. Nedan belyser vi några av de aktiviteter och projekt Fammi genomfört under året. Seminarier riktade till teamet De båda seminarierna Mötet i hemmet och Barnmisshandel och primärvårdens uppdrag är exempel på teaminriktad fortbildning som har genomförts under hösten 2003. Mötet i hemmet kommer att arrangeras i större skala på nationell nivå under hösten 2004. Därefter är förhoppningarna att seminarier ska kunna arrangeras regionalt och lokalt. Seminariet om barnmisshandel har lett till förslag på konkreta aktiviteter för att utveckla arbetsmetoder för verksamma inom primärvården. Ett initiativseminarium om helsesekreterare 2 hösten 2003 vände sig till läkarsekreterare och undersköterskor i landstingets primärvård. Yrkesinriktade konferenser och seminarier De nationella Fammidagarna för undersköterskor respektive läkarsekreterare inom primärvården som genomfördes under hösten 2003 var de första fortbildningskonferenserna i sitt slag för dessa yrkesgrupper. Sammanlagt 650 personer deltog. Det unika med konferenserna är att de med ett sammanhållande stöd från Fammi genomfördes av de berörda yrkesgrupperna och anpassades till deras roll inom primärvården. Av deltagarna att döma fyller konferensen ett behov för dessa grupper när det gäller fortbildning och möjlighet till erfarenhetsutbyte. Nästa år planeras en gemensam konferens 2 Helsesekreterare är i Norge en yrkesgrupp som är en kombination av undersköterska och läkarsekreterare. 16

för läkarsekreterare och undersköterskor. Detta ligger, enligt vår bedömning, i linje med Fammis uppdrag att initiera fortbildning gemensam för flera yrkesgrupper. ST-dagarna, en konferens för läkare under specialistutbildning, initierades och anordnades av Fammi första gången i januari 2003. En andra konferens genomfördes i januari 2004. Denna gång genomfördes den av ST-läkare med visst stöd från Fammi och bidrag från ett landsting. Fammidagar för distriktssköterskor och sjuksköterskor inom äldreomsorgen genomförs under våren 2004. Kursdoktorn Kursdoktorn har numera i och med stödet från Fammi ett nationellt uppdrag att utveckla kurser för allmänläkare i primärvården. Andelen deltagare från andra län än Västra Götaland har ökat från en fjärdedel till en tredjedel. Vidare har antalet kurser och kursställen blivit fler. Den ökade kännedomen om Kursdoktorns verksamhet som kursanordnare och -administratör har bl.a. medfört att landstinget i Umeå har hört av sig och vill utarbeta kurser tillsammans med Kursdoktorn. En kommun i Västra Götaland har nyligen visat intresse av ett samarbete för att utveckla kurser för den kommunala primärvården. Projektet Fortbildningsstruktur Resultatet av Fammis arbete att tillsammans med sju landsting ta fram ett förslag till fortbildningsstruktur för landstingets primärvård presenterades för styrelsen i december 2003. Den slutliga rapporten Struktur för kompetensutveckling inom primärvården färdigställdes i februari 2004. Förslagen omfattar i första hand fortbildningssystem för familjeläkare och distriktssköterskor men är i förlängningen även tänkta att kunna omfatta fler yrkesgrupper. Flera av de deltagande landstingen har utifrån rapporten tagit fram översiktliga planer och strategier för hur de ämnar gå vidare inom sina respektive landsting. Konkreta planer finns i ett par fall att införa delar av förslagen, exempelvis system för redovisning av fortbildning, utveckling av personliga planer för kompetensutveckling och kompetensutvecklingskonton. Fokus Kalmar län Fokus Kalmars arbete inom fortbildningen rör främst lärandet i arbetet. Målet är att utveckla strukturer och modeller för hur lärandet i arbetet kan ske. Fokus Kalmar län bedriver ett antal projekt inom äldre- och handikappomsorgen och utgör också en regional FoU-enhet inom äldreområdet, Äldrecentrum Sydost. Arbetet bedrivs med inriktning mot alla grupper inom 17

primärvården. Strävan är att åstadkomma ett informellt lärande genom diskussionsgrupper, självskattning genom audit, fortbildnings- och kvalitetsutvecklingsgrupper (FQ-grupper), osv. För att utveckla fortbildningen har Fokus Kalmar ekonomiskt stöd från Fammi och Socialstyrelsen till ett projekt kallat Lärande på arbetsplatsen Fortbildningsprojekt i omsorg och vård av äldre. Arbetet karaktäriseras av att det är verksamhetens behov av förändring som ska vara styrande. Summering Vi konstaterar att Fammi har arrangerat nationella konferenser för yrkesgrupper inom primärvården som tidigare varit eftersatta när det gäller kompetensutveckling och fortbildning. Fammis initiativ till de första Fammidagarna för ST-läkare har också resulterat i ett intresse inom denna grupp för att själva att arrangera kommande konferenser. Endast ett fåtal seminarier har riktat sig till teamet i primärvården eller avsett samarbete mellan huvudmännen. De projekt för fortbildning som startats eller stötts har med några undantag avsett landstingens primärvård och relativt få av yrkesgrupperna. Aktiviteterna har i begränsad omfattning riktat sig till teamen i primärvården. Projekten har emellertid i flera fall lett till fortsatta aktiviteter och utvecklingsarbete hos landsting och andra aktörer utanför Fammi. 2.2 Har Fammis verksamhet varit effektiv? Fammis genomslag Ett mått på hur effektivt Fammi arbetat är vilket genomslag olika aktiviteter haft hos olika professioner och personalgrupper inom primärvården. Primärvårdens kännedom om Fammi har ökat Inregia AB har på vårt uppdrag genomfört en enkät bland olika målgrupper inom primärvården. En liknande undersökning genomfördes 2003. Syftet med den nu aktuella studien är att undersöka om kännedomen om Fammis verksamhet förändrats. Årets enkät innehåller dessutom ett par nya frågor om Fammis webbplats samt övergripande frågor om Fammis verksamhet. Kännedomen om Fammi har ökat sedan förra året. Sex av tio tillfrågade har i år hört talas om Fammi jämfört med knappt hälften för ett år sedan. Det är främst familjeläkare, ST-läkare, primärvårdsdirektörer, verksamhetschefer inom landstinget och medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) som känner till Fammi. Sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter inom landstingen har överlag större kännedom om Fammi än dessa yrkesgrupper inom kommunen. De vanligaste sätten att få infor- 18

mation om Fammi är direkt från institutet, genom medicinsk fackpress och via kolleger. Ungefär hälften av de tillfrågade uppger i år, liksom förra året, att de har fört information om Fammi vidare till andra inom primärvården eller den kommunala hälso- och sjukvården. Chefer har gjort det i större utsträckning än personal ute i verksamheterna. Hälften av de tillfrågade har kommit i kontakt med Fammi under 2003. Det är fler än vid förra mätningen 2002, då en tredjedel hade gjort det. Det är vanligare att chefer kommit i kontakt med Fammi än att personal ute i verksamheterna gjort det. Den vanligaste kontakten har skett genom informationsbrev från institutet. Intressant att notera är att kolleger i år utgör en viktigare informationskälla än förra året. Närmare åtta av tio känner till minst ett av Fammis projekt eller aktiviteter, vilket är i nivå med förra årets mätning. De tre mest välkända arrangemangen är nätverket för sjuksköterskor, dagar för distriktssköterskor och nätverket för fortbildningssamordnare. Endast ett fåtal har varit aktivt engagerade eller deltagit i något av arrangemangen. Dagar för ST-läkare, Kursdoktorn och nätverket för fortbildningssamordnare är de aktiviteter som bedöms ha störst betydelse för fortbildning och kompetensutveckling inom primärvården. Knappt hälften av de tillfrågade har besökt Fammis webbplats. Den vanligaste orsaken till besök är att söka information om vad institutet gör. Kontakterna med Fammi tycks ännu inte i någon större omfattning ha lett till planerade eller genomförda fortbildningsinsatser på den egna arbetsplatsen. Drygt hälften gör dock bedömningen att Fammi har mycket stora eller stora möjligheter att fungera som ett nationellt stöd för att skapa kontakter mellan olika aktörer inom primärvården. De viktigaste frågorna för Fammi, under 2004, är enligt de medverkande i undersökningen informationsinsatser, olika former av kompetensutveckling och samverkan mellan kommun och landsting. Genomslag i pressen Fammi har under året förekommit i 243 artiklar vilket inkluderar nyhetsartiklar och notiser både i tidningar och på Internet. Merparten av artiklarna hänför sig till första halvåret 2003. Under hösten är det övervägande fackpressen som har haft artiklar som berör Fammi. Den sammanlagda upplagan bland de tidningar där Fammi förekommit uppgår till drygt 2,2 miljoner. I årets enkät uppger betydligt färre att de fått information genom massmedia än i förra enkäten. 19

Fammis interna arbete Fammis organisation består av tre olika delar, dels en basorganisation med företrädare för olika professioner inom primärvården, lokala företrädare eller agenter, dels projektanställda, dels ekonomiskt stöd till olika utvecklingsprojekt inom primärvården. Fammi har rekryterat företrädare för primärvårdens olika professioner. Detta är en styrka i Fammis arbete riktat till de enskilda yrkesgrupperna. Fammis uppdrag att stödja teaminriktade insatser kräver att Fammi också internt utvecklar en samsyn på teamet och teamarbetet. Ett sådant arbete pågår och har också delvis resulterat i teaminriktade insatser. Fammi leds av en styrelse där staten, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet är representerade. Styrelsens uppgift har varit att prioritera verksamhet inom de ekonomiska ramarna. Till Fammi har knutits såväl ett intressentråd där olika professioner är representerade som ett expertråd med företrädare för olika medicinska specialiteter. Fammi har arbetat i projektform både med externa projekt tillsammans med andra och med egna projekt och aktiviteter. Arbetet har i stor utsträckning gått ut på att utveckla kontakter och nätverk för olika professioner inom primärvården. Fler projekt exempelvis fortbildningsstrukturer för landstingets primärvård, nätverk, hemsjukvård, Fammidagar drivs i samarbete med externa organisationer och aktörer. Dessa kan vara såväl yrkes- och intresseföreningar som enskilda huvudmän och kan medverka antingen i arbetet eller som referensgrupper. Fammi har också inlett samarbete med andra myndigheter och organ som Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik, Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen, Institutet för läkares professionella utveckling och med några regionala FoU-enheter inom primärvård och äldreomsorg. Under våren 2003 avvaktade Fammis styrelse vår första rapport. När denna lämnats gjorde styrelsen en aktivitetsplan där de synpunkter vi framförde beaktades. Under hösten utarbetades en verksamhetsplan för såväl 2003 som 2004 som fastställdes slutligen i december 2003. Om en verksamhetsplan ska ha någon styreffekt bör den enligt vår mening fastställas senast i början av verksamhetsåret. Krav på flexibilitet kan mötas genom att planen inte behöver inteckna alla resurser utan ger utrymme för nya initiativ. I verksamhetsplanen kan styrelsen ange sina långsiktiga prioriteringar och intressentrådet kan ges tillfälle och möjlighet att påverka verksamhetens inriktning. Det senare är svårt om verksamhetsplanen förändras under året. För närvarande möts intressentrådet en gång per halvår. Om verksamhetens inriktning påtagligt ändras under året kan detta kräva tätare möten. 20

Summering Fammi har genomfört en mängd olika insatser riktade mot olika grupper inom primärvården. Vissa insatser riktar sig till båda huvudmännen, andra antingen till landsting eller till kommuner. Av 27 olika insatser har 10 riktat sig till landsting och kommuner, 14 till enbart landsting och 3 till kommunerna. Se vidare kapitel 5, tabell 1. När det gäller Fammis arbete med att skapa kontakter och sprida kunskap kan vi konstatera att av nio projekt har ca hälften riktat sig till enskilda yrkesgrupper. Tre har vänt sig till såväl landsting som kommuner, medan tre har vänt sig till landstingens primärvård och ett till den kommunala primärvården. Fammi har initierat fem nätverk för olika yrkesgrupper för att skapa mötesplatser för erfarenhets- och kunskapsutbyte. Tre av dessa omfattar yrkesgrupper inom såväl landstingens som kommunernas primärvård. Inom uppdraget att initiera fortbildning har Fammi genomfört tre yrkesinriktade konferenser och två seminarier riktade mot teamet inom primärvården. Dessa vände sig till både landsting och kommuner. Ett seminarium har arrangerats för två yrkesgrupper inom landstingens primärvård. Fammi har också via samarbete med Kursdoktorn och Fokus Kalmar län bidragit till att utveckla olika fortbildningar för team inom äldrevården. Satsningarna på ST-dagarna, som nu har genomförts för andra gången, andra insatser för STläkare samt att institutet lyft upp primärvårdens roll och uppgift har enligt Fammis egen bedömning lett till ett ökat intresse för specialistutbildningen till allmänläkare. 2.3 Våra kommentarer Fammis uppdrag är att genom kunskapsutveckling och kunskapsspridning samt genom att utveckla kontakterna mellan primärvårdens aktörer vara en del av genomförandet av den nationella handlingsplanen. Det pågår därutöver olika verksamhet föra att utveckla primärvården även bland andra aktörer. Detta gör att effekterna av Fammis verksamhet kan vara svåra att avskilja från vad andra aktörer gör, då främst olika projekt initierade av huvudmännen, forsknings- och utvecklingsenheter landsting och kommuner och de olika yrkesföreningarna. Vi kommenterar i detta avsnitt de resultat vi bedömer att Fammis verksamhet har bidragit med. Många lyckade insatser Fammi har kartlagt situationen och samlat kunskap för olika grupper inom primärvården. Detta har lett till en ökad kunskap om primärvårdens olika behov och ger enligt vår bedömning ett värdefullt underlag för planering och prioritering av Fammis insatser. 21

Fammis webbplats besöks av allt fler inom primärvården. Den tycks, enligt den genomförda enkäten, användas främst för allmän information och för information om olika utbildningar och kurser. Intresset för webbplatsen har ökat. Vi bedömer att Fammi på kort tid utvecklat ett användbart verktyg för kunskapsspridning och kunskapsutveckling. Uppbyggnaden av nätverk för olika yrkesgrupper har skapat arenor för dialog och information. Det unika med Fammis nationella nätverk för olika yrkeskategorier är att de koncentrerar sitt arbete till frågor som är gemensamma för professionernas arbete inom primärvården. Nätverken för sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster har enligt deltagarna inneburit ökade kontakter med kolleger runt om i landet och gett möjligheter till diskussioner om de olika yrkesgruppernas roll i primärvården. Fammi har i flera fall ambitionen att nätverken på sikt ska klara sig på egen hand. I dag anser dock de flesta vi kommit i kontakt med att det behövs en sammanhållande kraft. Flera bedömer att det i dag inte finns något naturligt alternativ till Fammi. Nätverken tillsammans med Fammidagar har lyft fram och stärkt de olika yrkesgruppernas identitet, något som uppskattats av grupper som tidigare inte varit så synliga. Fammidagarna har också varit mycket uppskattade som fortbildningstillfälle. Vi kan instämma i såväl deltagarnas som Fammis bedömning att de nationella nätverken i dag behöver en utomstående samlande kraft. I det fortsatta arbetet med nätverken anser vi det emellertid viktigt att pröva vilka behov nätverken bör fylla. Det är också viktigt att hålla kontakt med och ta tillvara erfarenheter från andra, närliggande nätverk för att undvika att bygga upp parallella nätverk. Insatser som riktar sig till hela vårdteamet inom primärvården har genomförts och rönt uppskattning och intresse. Denna inriktning är också, enligt vår bedömning ett av de grundläggande motiven för den särskilda satsning som Fammi innebär. Fammis insatser för att utveckla och initiera fortbildning har skett i samarbete dels med några landsting, dels med Kursdoktorn och Fokus Kalmar län. Vi tror att samarbete med sjukvårdshuvudmännen och andra aktörer är nödvändigt för att Fammi ska få genomslag i primärvården. Samarbetet ger dessutom ökad legitimitet åt insatserna. En del återstår att göra Fammi har dock, trots informationsinsatser, fortfarande svårt att nå ut till de ansvariga för kommunernas primärvård och även till de legitimerade yrkesgrupper som omfattas av Fammis uppdrag, dvs. sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. 22

I maj 2003 förtydligade Fammis styrelse att Fammis målgrupper i första hand är primärvårdens generalister; familjeläkare och distriktssköterskor. I andra hand kommer övriga personalkategorier anställda i landstingets primärvård samt sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster i den kommunala hälso- och sjukvården. Undersköterskor i den kommunala vården omfattas enligt styrelsen indirekt genom insatser till sjuksköterskor och andra legitimerade yrkesgrupper. Frågan om vilka Fammis målgrupper är diskuterades i vår delredovisning Fammis första år. Vi kunde då inte finna annat än att enligt förarbetena till Fammi skulle hela primärvården omfattas. Frågan är om styrelsens beslut att begränsa målgruppen inom den kommunala hälso- och sjukvård är en korrekt tolkning av Fammis uppdrag. Enligt vår bedömning är detta en inskränkning i förhållande till regeringens uppdrag. För att nå bestående resultat krävs också att Fammi når de ansvariga sjukvårdshuvudmännen för en dialog och samarbete. När det gäller landstingssidan har Fammi lyckats utveckla ett samarbete med såväl Landstingsförbundet som enskilda landsting. När det gäller den ansvariga nivån inom kommunerna är dock gensvaret sämre, trots försök från Fammis sida. 23

24

3 Förutsättningar för Fammis verksamhet Fammis möjlighet att bidra till genomförandet av den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården påverkas av förändringar i bl.a. primärvårdens uppdrag, primärvårdens ekonomiska och personella resurser, huvudmannaskapet för primärvården och familjeläkarens roll inom primärvården. För närvarande pågår eller bereds ett antal utredningar som kan komma att förändra primärvårdens framtida ansvar och organisation. Fammis uppdrag är enligt stadgarna att genom kunskapsutveckling och kunskapsspridning bidra till att utveckla den primärvård som finansieras av landstingen och kommunerna och att därigenom stärka och tydliggöra den svenska familjemedicinen. Fammis uppdrag är alltså att vara en aktör vid genomförandet av den nationella handlingsplanen och att främst stärka primärvården. Frågan är då vilket uppdrag primärvården har. 3.1 Primärvårdens utmaningar Uppdrag I den nationella handlingsplanen står att primärvården skall, som en del av den öppna vården utan avgränsningar vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådana grundläggande medicinskt behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens. (Våra kursiveringar.) Detta innebär enligt vår mening att primärvårdens uppdrag är diffust och omättligt. På primärvården ställs alltmer ökade krav. Primärvården ska ta hand om alltfler grupper med olika diagnoser. De senaste exemplen på detta är de olika utredningarna om psykiatri, äldrefrågor och demens. I samtliga utredningar menar man att primärvården bör utgöra den första kontakten med sjukvården. Den snabba utvecklingen inom det medicinska området har också lett till att fler sjukdomar kan behandlas och inte minst till att hemsjukvården blivit alltmer avancerad. Samtidigt som det senare avlastar den slutna vården, ställer det också krav på tillgång till specialister inom primärvården. Eftersom primärvårdens uppdrag är omfattande och diffust, blir också Fammis uppdrag oklart och svårt att definiera på ett konkret sätt. 25

Resurser Sjukvårdshuvudmännens ekonomi är med få undantag pressad, vilket gör att uppbyggnaden av en fungerande primärvård i enlighet med den nationella handlingsplanen kan försenas. Bristande resurser försvårar personalrekrytering och kompetensutveckling. Såväl Kommunförbundet som Landstingsförbundet bedömer att kommunerna och landstingen riskerar stora underskott de närmaste åren 3. Bristande resurser kan påverka Fammis möjligheter att förverkliga sitt uppdrag, som bl.a. innebär att initiera kompetensutveckling och förbättra kommunikationen mellan primärvårdens olika grupper. På många håll inom primärvården är det fortfarande brist på allmänläkare. Om huvudmännen ska uppnå den nationella handlingsplanens mål på 6 000 allmänläkare år 2008, kommer rekryteringsbehovet av allmänläkare att öka i och med de förväntade stora pensionsavgångarna under de närmaste tio åren. I slutet av år 2003 var 4 820 läkare verksamma inom primärvården. Det är 140 för få för att klara det årets mål. För övriga personalgrupper inom primärvården varierar rekryteringsbehovet. I en rapport utarbetad av Socialstyrelsen i samverkan med andra berörda myndigheter 4 beräknas kommunernas totala efterfrågan på vårdpersonal att ligga 35 procent högre år 2015 än år 2000. Även landstingens efterfrågan på sjukvårdspersonal kommer att öka, vilket ytterligare förstärker behovet. Utvecklingen av primärvården är till stor del beroende av att huvudmännen kan rekrytera kompetent personal. Fammis uppdrag i detta avseende avser främst att lyfta fram primärvården som en attraktiv arbetsplats. Dubbla huvudmannaskap och samverkan Ett av Fammis prioriterade uppdrag är att bidra till att det skapas kontakter mellan olika aktörer inom primärvården. Hur fungerar då samverkan mellan aktörerna i dag? I en rapport till Äldrevårdsutredningen redovisar Fammi de synpunkter som institutet inhämtat genom en förfrågan till kommunerna på effekterna av det dubbla huvudmannaskapet. Totalt lämnades 23 beskrivningar in, vilket gör att resultaten får tolkas med försiktighet. Några av beskrivningarna ger vid handen att det fungerar bra med dubbelt huvudmannaskap, men den övervägande bilden beskriver olika problem. Det gäller inte minst det ekonomis- 3 Kommunernas ekonomiska läge november 2003 och Landstingens ekonomi november 2003. 4 Kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre och funktionshindrade Del och II. 26

ka ansvaret för olika insatser. Landstingen har minskat antal platser inom den slutna sjukvården, vilket medfört att kommunens hemsjukvård får ta hand om allt sjukare patienter. Samtidigt finns det exempel på kommuner som omvandlar särskilt boende, dvs. där kommunen har det medicinska ansvaret, till enskilt boende, där landstingets har det medicinska ansvaret. Dessa åtgärder görs ofta i besparingssyfte. Den 1 juli 2003 trädde en lag 5 i kraft ger som landsting och kommuner möjlighet att inrätta gemensamma nämnder. Detta kan på sikt underlätta samverkan mellan de båda huvudmännen. I lagen ställs krav på att utskrivningsklara patienter ska ha en vårdplan upprättad. Socialstyrelsen redovisar i sin rapport 6 att den förändring som sker av särskilt boende till enskilt boende kräver att landsting och kommuner gemensamt planerar och utvecklar hemsjukvården. Detta kan bidra till en förbättrad samverkan. Detta kan i sin tur påverka Fammis möjligheter att arbeta med att utveckla kommunikationen mellan berörda aktörer och nå ut till huvudmännen. Fammis erfarenheter hittills visar att det är relativt lätt att nå och samverka med landstingen. Samverkan med kommunerna är däremot svårare. En orsak kan vara att antalet landsting och regioner uppgår till 21, medan antalet kommuner är till 290, därtill med mycket varierande storlekar och förutsättningar. En annan kan vara att kommunerna generellt inte känner sig bundna av Kommunförbundets avtal med staten, vilket landstingen och regionerna gör i högre grad. Detta påpekas också i RRV:s rapport om utvecklingsavtalen. 3.2 Familje- eller allmänläkarrollen i primärvården Fammis möjligheter att öka den gemensamma kunskapsutvecklingen och fortbildningen inom primärvården är bl.a. beroende på vilken roll familjeläkaren förväntas ha i förhållande till andra grupper inom primärvården. Det har pågått och pågår en debatt om familje- eller allmänläkarnas roll inom primärvården. Lite förenklat kan man säga att det finns två synsätt, Primärvårdsforumsmodellen och Protosmodellen. Primärvårdsforum, ett nätverk av chefstjänstemän inom landstingen, har i en rapport publicerad hösten 2003 formulerat sin vision eller modell för primärvården år 2010. Visionen bygger på att landstingen och regionerna formulerar uppdragen för primärvården och vårdcentralerna. Primärvårds- 5 SFS 2003:192. 6 Vård och omsorg om äldre, Lägesrapport 2003. 27

forum tänker sig vårdcentraler bemannade med flera personalgrupper och med ett samlat ledarskap och varierande driftsformer. Protosmodellen har utarbetats av Svensk förening för allmänmedicin, de fackliga organisationerna för distriktsläkarna, privatläkarna och de yngre läkarna. Modellen bygger på att varje familjeläkare har ett nationellt updrag och fungerar självständigt. Varje läkare har ett antal listade patienter och vid behov samverkar läkaren med andra grupper inom primärvården. Modellen bygger också på fri etableringsrätt för familjeläkare och en ersättning som bygger på antalet listade patienter och olika medicinska åtgärder. För att Fammi ska kunna lyfta fram teamet i sitt arbete bör familjeläkarens roll klargöras. 3.3 Utredningar som kan påverka primärvårdens utformning Hur primärvården kommer att utformas i framtiden påverkar också Fammis roll och möjligheter att verka, dvs. ytterst effektiviteten. Två utredningar bör nämnas i detta sammanhang. Äldrevårdsutredningen 7 utvärderar den s.k. Ädel-reformen som genomfördes i början på 1990-talet. Bland de frågor utredaren ska analysera och överväga finns gränsdragningen mellan huvudmännen, integrering av primärvårdens läkarresurser i kommunernas vård och omsorg samt för- och nackdelar med hemsjukvård i kommunens respektive landstingens regi. Utredningen skulle ha varit avslutad den 31 januari 2004 men har fått förlängd tid till 30 juni 2004. Ansvarskommittén 8 utreder f.n. hur den offentliga sektorn bör organiseras med tanke på framtidens krav. Utredningen har lämnat sitt första delbetänkande den 18 december 2003 och kommer att ges tilläggsdirektiv för det fortsatta arbetet. Kommitténs fortsatta utredningsarbete ska bl.a. omfatta statens ansvar och styrning av hälso- och sjukvården. 7 S 2003:04, Dir. 2003:40, 2003:171. 8 Fi 2003:02, Dir. 2003:10. 28

4 Fammis uppdrag och statens åtagande 4.1 Statens möjligheter att styra Styrning genom överenskommelser I anslutning till den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården 9 finns ett utvecklingsavtal, där staten tillför sjukvårdshuvudmännen nio miljarder kronor under perioden 2002 2004 för vissa specificerade insatser bl.a. inom primärvården. Statens bidrag är dock inte riktat utan ingår i det generella statsbidraget. I sin granskning av avtalet 10 menar Riksrevisionsverket att avtalet haft mycket begränsade förutsättningar för att vara ett effektivt styrmedel. Informativa styrmedel I propositionen om den nationella handlingsplanen gavs sjukvårdshuvudmännen ansvar för att genomföra planen. Regeringen ansåg dock att det krävdes nationella insatser som stöd för utvecklingen och för uppföljning av den nationella handlingsplanen, insatser för att stimulera forskning och kompetensutveckling inom primärvården. Staten satsade 60 miljoner kronor för stöd till uppbyggnad av regionala FoU-enheter. Där ska landsting och kommuner tillsammans med universitet och högskolor bedriva forskningsoch utvecklingsverksamhet med syfte att utveckla äldreomsorg och äldresjukvård. Regeringen gjorde också bedömningen att det behövdes ett nationellt stöd för kompetensutveckling och fortbildning för personalen inom primärvården och föreslog därför att ett familjemedicinskt institut skulle skapas. Att det skulle vara ett statligt åtagande att skapa och finansiera Fammi diskuterades inte i den nationella handlingsplanen, utan frågan om formerna för institutet skulle utredas. En utredning om att skapa ett institut 11 lämnade förslag till formerna för verksamheten. Efter remissbehandling lades så en proposition om att bilda Fammi fram. 12 Av remissvaren på utredningen framgår att såväl Landstingsförbundet som Svenska Kommunförbundet ansåg att det var statens uppgift att svara för att stärka kunskapsutvecklingen inom primärvården. Regeringen förde dock ingen närmare diskussion om ansvarsfördelningen mellan staten och huvudmännen i propositionen om att skapa Fammi. Ett av skälen kan vara att staten redan tidigare tagit visst 9 Prop. 2001/2002:38. 10 Att styra genom att komma överens, RRV 2003:14. 11 Tillskapandet av ett familjemedicinskt institut (SOU 2001:49). 12 Prop. 2001/2002:38. 29

ansvar för kunskapsutvecklingen genom att Svensk förening för allmänmedicin, SFAM, under 1990-talet fick medel från Socialdepartementet och Landstingsförbundet för kunskapsutveckling inom primärvården. 4.2 Fammi som styrinstrument Fammi som nationellt stöd Vi menar att bildandet av Fammi är ett exempel på ett informativt styrmedel, även om Fammi via sitt anslag också disponerar ekonomiska styrmedel. Fammi bildades med syfte att vara ett nationellt stöd för att stärka kunskapsutvecklingen inom primärvården och därmed utgöra en del av den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Fammi är en ideell förening bildad av staten, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Staten svarar för finansieringen genom att avsätta 60 miljoner kronor under perioden 2002 2004. För år 2004 minskades bidraget med 5 miljoner kronor, men samtidigt fick Fammi 4,7 miljoner kronor för riktade insatser för de äldres behov inom primärvården och kvalitetsarbete inom primärvården. Ansvaret för kompetensutveckling Enligt Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården, SOSFS 1996:24, ska kvalitetssystemet innehålla rutiner för att säkerställa att: personalen har och underhåller den utbildning, erfarenhet och kompetens som behövs för att utföra tilldelade arbetsuppgifter planer finns för fortlöpande kompetensutveckling och fortbildning/efterutbildning av personalen med hänsyn till kraven på verksamheten. Detta lägger ansvaret för kompetensutvecklingen i första hand på sjukvårdens huvudmän, för primärvårdens del landsting och kommuner. Enligt vår mening är det unikt att staten åtar sig ansvar för att stödja kunskapsutveckling, kompetensutveckling och fortbildning av en särskilt yrkesgrupp, nämligen personal inom primärvården. Det enda liknande åtagande vi funnit är den skolledarutbildning staten svarar för, trots att kommunerna är skolledarnas arbetsgivare. Att skapa Fammi innebär med andra ord att riksdag och regering anser det, åtminstone under en treårsperiod, vara ett statligt åtagande att stärka kunskapsutvecklingen inom primärvården. Det innebär också att regering och riksdag bedömt att det inte fanns andra aktörer som kunde åta sig uppdraget. 30