Projektet Pappa på BVC Barnhälsovården i Stockholms län 2013-2015 TaTa Dad Pa Isä Vater Pare Malin Bergström Michael B. Wells Maria Söderblom Sofie Ceder Erika Demner
Produktion: Jary Lindfors Produktion, jlp! 2
SAMANFATTNING Sammanfattning Denna rapport sammanfattar resultaten från ett projekt om arbetet med pappor som bedrevs på barnavårdcentralerna (BVC) i Stockholms län under 2013-15. Syftet var att i större utsträckning än tidigare uppmärksamma papporna på BVC. Projektet omfattade tre delar, som redovisas var för sig men sammanfattas och diskuteras tillsammans. Den första delen är en inventering av erfarenheter av arbete med pappor och attityder till pappors tidiga föräldraskap hos BVC-sjuksköterskor i Stockholms län 2013-14. Inventeringen genomfördes genom en enkät som besvarades av 376 sjuksköterskor. Del två beskriver pappors deltagande på BVC inom SLSO i Stockholms län under 2014 samt relationen mellan deltagandet och köpkraft hos familjerna i de olika stadsdelarna och kommunerna i Stockholms län. Den tredje, och mest omfattande delen, beskriver erfarenheterna från ett särskilt besöksprogram där BVCsjuksköterskan träffat mamman och pappan tillsammans vid första hembesöket och vid 4 veckor och pappan och barnet vid 4 månader. Besöksprogrammet prövades av 41 sjuksköterskor på 12 BVC under 2014-15. Denna del av projektet utvärderades i form av enkäter där de deltagande sjuksköterskorna varje vecka beskrev sina erfarenheter samt genom intervjuer med pappor och sjuksköterskor som deltagit. Såväl innehållet i programmet som resultaten av de olika utvärderingsformerna finns beskrivna i del tre av rapporten. Resultaten visar att sjuksköterskorna i Stockholms län har en relativt jämställd syn på föräldraskapet under barnets första år men trots det erbjuder föräldrastöd till betydligt färre pappor än mammor. Ungefär sjuttio procent av besöken på BVC görs av mammor. Pappor kommer själva med sina barn vid ungefär vart tionde besök. Pappors deltagande på BVC har också ett starkt negativt samband med familjens köpkraft, vilket innebär att pappor i familjer med en svag ekonomisk och social situation har lägre tillgång till samhällets resurser för stöd till föräldrar. Det besöksprogram som prövats har dock visats sig framgångsrikt och uppfattats som positivt av såväl sjuksköterskorna, papporna som mammorna. Resultaten visar att det spelar stor roll hur papporna bjuds in till BVC. Tydliga signaler om när de förväntas delta och att kontakten har fokus på barnet verkar vara en framgångsväg. Papporna uppfattade sitt eget besök med barnet vid 4 månader som något självklart och förstod inte att besöket var en del av ett projekt. På BVC med många utlandsfödda pappor kunde dock pappabesöket uppfattas som mindre självklart. Såväl sjuksköterskor som pappor menade ändå att BVC bör inkludera pappasamtalet som en naturlig del i BVCs besöksprogram och inkludera alla pappor. Resultaten visar vidare att sjuksköterskor som upplever sig som kompetenta att möta pappor i större utsträckning träffar pappor och erbjuder föräldrastöd. Insatser som utbildning och handledning som kan öka sjuksköterskornas känsla av kompetens i arbetet bör därför prioriteras. Resultaten tyder vidare på att ökat föräldrastöd till pappor inte sker på bekostnad av stöd till mammorna. Istället verkar BVC-sjuksköterskans engagemang spela större roll för i vilken utsträckning hon ger föräldrastöd. 3
SAMANFATTNING Med utgångspunkt i projektets resultat föreslår vi sammanfattningsvis att besöksprogrammet implementeras nationellt med syfte att öka BVCs tillgänglighet för pappor och öka sjuksköterskornas kännedom om pappornas välbefinnande. Implementeringen av programmet är särskilt angelägen eftersom pappors deltagande på BVC har ett starkt negativt samband med familjens köpkraft. Att främja pappors deltagande har alltså ett rättviseperspektiv eftersom pappor i familjer med en svag ekonomisk och social situation annars i lägre utsträckning får tillgång till samhällets resurser för föräldrastöd, vilket i sin tur kan ha negativa konsekvenser för deras barn. Insatser som utbildning och handledning som kan öka sjuksköterskornas känsla av kompetens i arbetet med pappor bör prioriteras vid implementeringen. 4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Bakgrund 7 Svensk barnhälsovård 7 Jämställdhet i svenskt föräldraskap 8 Pappors betydelse för barn 9 Pappor på BVC 10 Ett nytt barnhälsovårdsprogram 11 Syfte 13 Procedur 14 Del 1. 15 BVC-sjuksköterskornas erfarenheter av att arbeta med pappor och attityder till pappors tidiga föräldraskap Metod 15 Resultat 18 Erfarenheter av föräldrastöd till pappor och mammor 19 Attityder till pappors föräldraskap 21 Vilka faktorer påverkar i vilken utsträckning sjuksköterskorna 23 arbetar med pappor? Del 2. 25 Pappors deltagande på BVC Metod 25 Resultat 25 Del 3. 27 Besöksprogram för båda föräldrar under barnets första 4 månader Metod 27 Deltagande familjer 27 Interventionen- BVCs besöksprogram 28 Datainsamling och processevaluering genom veckovisa enkäter 30 Datainsamling genom fokusgruppsintervjuer med sjuksköterskor 30 Pappa-intervjuer 31 Utlandsfödda pappor 33 5
INNEHÅLLSFÖRTECKNING Resultat 35 Sjuksköterskornas erfarenheter 35 Alla pappor kommer 37 Förstagångs och flerbarnspappor 37 Tidsåtgång för besöken 37 Tidsplanering 38 Tidsåtgång för projektarbetet 38 Utbildning och handledning 38 Erfarenheter av besöken 39 Att samtala med pappor 39 Pappor med omställningsproblem eller psykisk ohälsa 40 Första hembesöket 40 4 veckor 41 4 månader 41 Pappa-intervjuer 42 Pappor gör sin grej 42 Personlighet, inte kön 42 Med självförtroende inför mammans biologiska försprång 43 Pratar inte om känslor 46 Deltog inte i projektet Pappor på BVC 47 Utlandsfödda pappor 49 Sammanfattning 51 Slutsatser och kliniska implikationer 53 Referenser 55 Bilaga 1 59 Sjuksköterskeenkät Bilaga 2 65 Föräldrainformation Pappor på BVC, Ett projekt i Stockholms län Bilaga 3 66 Manual för besöksprogrammet Övergripande om pappa-projektet Bilaga 4 70 Samtalsguide för 4 månadersbesöket Bilaga 5 71 Sjuksköterskeenkät processevaluering Pappaprojektets veckobrev för vecka X 2014 6
BAKGRUND Bakgrund Denna rapport beskriver ett projekt med syfte att i större utsträckning än tidigare uppmärksamma papporna på BVC. Projektet bedrevs inom barnhälsovården i Stockholms län under 2013-2015. Inom ramen för projektet utbildades personalen i vilken betydelse pappans föräldraskap har för barn, hur man kan arbeta med pappor på BVC samt om pappors psykiska hälsa under barnets första år. Personalens erfarenheter och attityder av att arbeta med pappor på BVC kartlades genom en enkät, besöksstatistik för pappors och mammors deltagande samlades in och ett särskilt besöksprogram med fokus på pappors deltagande prövades av 41 BVC-sjuksköterskor på 12 BVC i länet. Programmet innebar att båda föräldrarna deltog i det första hembesöket och ett besök på BVC vid 4 veckor samt att pappan kom själv med barnet vid 4 månader. Detta projekt utvärderades i form av enkäter där de deltagande sjuksköterskorna varje vecka beskrev sina erfarenheter, samt genom intervjuer med pappor och sjuksköterskor som deltagit. Såväl innehållet i programmet som resultaten av de olika utvärderingsformerna finns beskrivna i denna rapport. Projektets tre delar redovisas var för sig men sammanfattas och diskuteras tillsammans. Den första delen inventerar erfarenheter av arbete med pappor och attityder till pappors tidiga föräldraskap hos BVC-sjuksköterskor genom en enkät. Del två beskriver pappors deltagande på BVC i Stockholms län under 2014, och relationen mellan köpkraft hos familjer och pappors deltagande på BVC. I den tredje delen beskrivs erfarenheterna från besöksprogrammet. Projektet, och rapporten, handlar om just pappor. Projektets främsta syfte var att i större utsträckning inkludera den stora gruppen manliga föräldrar på BVC. Samtidigt kan familjer förstås bestå av andra föräldrar än just pappor. Vissa av de BVC som arbetade med besöksprogrammet valde att genomgående skriva pappa/partners på sitt informationsmaterial. Andra skrev bara pappor. Under projekttiden inkluderades dock alla föräldrar som fanns i familjerna i det nya besöksprogrammet, oavsett kön eller biologiska band till barnet. Bestod familjen enbart av mamma och barn avstod man från att informera om projektet. Svensk barnhälsovård Uppdraget för den svenska barnhälsovården är att främja barns hälsa under spädoch förskoleålder. Verksamheten når 95-99 procent av alla familjer med barn 0-5 år och det höga deltagandet har gjort att den beskrivits som en samhällsinstitution (Baggens, 2004; Sundelin, Magnusson & Lagerberg, 2005). Barnhälsovårdens mål är att minska dödlighet och sjuklighet, att förhindra eller tidigt upptäcka funktionshinder samt att främja säkerhet och hälsa hos barn. Barnets hälsa och utveckling följs vid regelbundna besök och utvecklingsbedömningar, barnen vaccineras och föräldrarna får information och konsultationer kring hälsa och levnadsvanor. BVC-sjuksköterskor är specialistsjuksköterskor med påbyggnadsutbildning och inom verksamheten finns även allmänläkare, barnläkare, barnpsykologer och andra specialister (Fägerskiöld, Wahlberg & Ek, 2000). I internationell jämförelse har svenska barn god hälsa och löper låg risk för olyckor (WHO 2005), vilket delvis tillskrivits den välutvecklade barnhälsovården (Jansson 7
BAKGRUND m fl, 2006). Den kontinuerliga och förtroendefulla relationen mellan BVC-sjuksköterskan och föräldern har beskrivit som en viktig framgångsfaktor för verksamheten. Under barnets första år träffar familjen BVC-sjuksköterskan i snitt mellan elva och tretton gånger och en läkare vid tre tillfällen (Fägerskiöld, Wahlberg & Ek, 2000). I USA är motsvarande siffra sex gånger per år, i Kanada fem, i Storbritannien fyra och på Nya Zeeland två (Magnusson, Persson & Sundelin, 2012). Efter det första levnadsåret följs barnets utveckling vid fyra tillfällen: vid 18 månader, 2,5-3 år, 4 år och 5,5 år. BVC-sjuksköterskans arbete utgår från ett familjeperspektiv (Baggens, 2004). Efter hemkomsten från BB erbjuds familjen ett hembesök för att etablera kontakten (Fägerskiöld, Wahlberg & Ek, 2000). Hembesöket är inte enbart ett sätt att etablera en relation med familjen och barnet, utan en metod för att förstå familjens dynamik och lägga grunden för en förtroendefull kontakt (Magnusson, Persson & Sundelin, 2012). Under besöket betonar sjuksköterskan vikten av båda föräldrarnas engagemang i föräldraskapet för barnets hälsa och utveckling (Baggens, 2004). Utöver hälsoövervakning är ett av barnhälsovårdens viktigaste uppdrag att ge stöd i föräldraskapet (Baggens, 2004; BHVSLL, 2013). Föräldrastöd tillskrivs stor betydelse eftersom föräldrars välbefinnande och kunskap om barns behov har avgörande betydelse för barns hälsa och utveckling. Föräldrastöd ges såväl vid enskilda besök som i föräldragrupper (SOU, 1997). Föräldragrupperna introducerades på 1970-talet, med fokus på spädbarns tillväxt och utveckling under det första året och omkring tre fjärdedelar av förstagångsmammorna deltar (Fabian, Rådestad & Waldenström, 2006). Föräldrastödet i grupp syftar till att ge föräldrar möjlighet till att utveckla sociala nätverk, ge kunskap och information om barns utveckling och hälsa, bidra till goda föräldra-barn relationer och ge föräldrar kunskap om hur de kan påverka samhället (Fabian, Rådestad & Waldenström, 2006). Jämställdhet i svenskt föräldraskap Sverige har en lång tradition av familjepolitik med uttalade jämställdhetsmål och strävan att förmå såväl mammor som pappor att kombinera yrkesarbete med ett engagerat föräldraskap. Föräldraförsäkringen, som varit könsneutral sedan 1974, omfattar 480 dagar, varav de första 390 med en ersättning om motsvarande 80 procent av lönen med ett tak på 946 kr per dag (Försäkringskassan, 2014). Föräldraförsäkringen har en flexibel utformning, som till exempel, gör det möjligt att ta enstaka timmars föräldraledighet för att förkorta sin arbetstid. Utöver föräldraledighet finns också andra rättigheter för småbarnsföräldrar med syfte att öka jämställdheten i föräldraskapet. Under de första tio dagarna har båda föräldrarna rätt att vara hemma med barnet, tre månader av föräldraledigheten är öronmärkt för respektive förälder, en jämställdhetsbonus utgår till de föräldrar som väljer att dela på föräldraledigheten och föräldrar har rätt att vara föräldralediga samtidigt i upp till 30 dagar. Även den statligt subventionerade barnsomsorgen och möjligheter för alla föräldrar att vara hemma med sjuka barn underlättar för ett jämställt föräldraskap. Sedan början av 2000-talet har det politiska målet varit att uppmuntra föräldrar att dela föräldraledigheten lika. I linje med familjepolitiken har Sverige den största andelen förvärvsarbetande kvinnor bland OECD-länderna; 81 procent (OECD, 2014). Svenska pappor tar också ut föräldraledighet och bor tillsammans med sina barn efter en föräldraseparation oftare än pappor i andra länder (Orpana 2013, Bjarnason 2011). 8
BAKGRUND Pappornas andel av föräldraledigheten ökar stadigt och förefaller påverkas av stimulansåtgärder från samhället. I dag är cirka 90 procent av de svenska papporna föräldralediga och pappor använder ungefär 25 procent av det totala antalet föräldradagar. Med nuvarande ökningstakt väntas föräldradagarna vara jämt fördelade mellan mammor och pappor år 2040 (Försäkringskassan, 2014). Sedan rätten till föräldraledighet för pappor infördes 1974 finns en mängd exempel på hur politiska förändringar påverkat pappors användning av föräldraledighet. År 1974 ökade pappors uttag av föräldradagar drastiskt i samband med att möjligheten öppnades. Då den första pappa månaden infördes 1995 ökade andelen föräldralediga pappor från 45 till 75 procent under barnets första två år. Andelen föräldralediga pappor ökade ytterligare 2002 då pappor beviljades två månaders öronmärkt föräldraledighet (SCB, 2014). För barn födda efter 2002 använde pappor i genomsnitt 22 dagar mer av föräldradagarna än för barn födda 2001 (Almqvist, 2011). Den jämställdhetsbonus som infördes 2008 hade dock ingen inverkan på pappors föräldraledighet, vilket kan bero på att summan var för låg för att påverka föräldrars beteenden (Almqvist, 2011). Det är rimligt att anta att den svenska familjepolitiken även spelat roll för svenskarnas attityder kring pappors tidiga engagemang i barns liv (Haavind, 2011). Det finns dock fortfarande skillnader i såväl vad som förväntas av mammor och pappor som i när och hur de är hemma med barn (Wells, 2015). Pappors betydelse för barn Den politiska strävan efter jämställdhet i föräldraskapet utgår från kvinnans plats på arbetsmarknaden men också från kunskapen om pappors betydelse för barn. Pappans engagerade föräldraskap har betydelse för snart sagt alla aspekter av barnets utveckling, såsom deras välbefinnande och sociala, känslomässiga, beteendemässiga, psykologiska, språkliga, kognitiva och akademiska förmåga (Lamb, 2010; Sarkadi m fl, 2008). Att pappan engagerar sig och är en delaktig förälder redan under barnets första år har betydelse eftersom detta ökar chansen att han ska utveckla ett lyhört föräldraskap och också fortsätta att vara en engagerad förälder (Darke & Goldberg, 1994, Cox et al 1992, Pleck 1997). För föräldrar av båda könen är dock barnets första år en period av ökad känslomässig sårbarhet (Wickberg & Hwang, 2003). Övergången till föräldraskapet påverkar såväl pappan som mamman psykologiskt (Lamb 2010. Knappt femton procent av de nyblivna mammorna drabbas av nedstämdhet någon gång under barnets första år (Wickberg & Hwang, 2003) och nyblivna pappor löper större risk för nedstämdhet och depression än barnlösa män i samma ålder (Massoudi, 2013). En svensk studie fann att ungefär var tionde pappa led av depressiva symtom tre månader efter barnets födelse (Bergström 2013), vilket bekräftas av internationella publikationer (Paulson & Bazemore 2010). En sådan period av nedstämdhet hos pappan har konsekvenser för barnet, både på kort och lång sikt. Pappors psykiska ohälsa har konsekvenser för barnet, både direkt (Ramchandani m fl, 2005) och genom dess inflytande på parförhållandet (Hanington m fl, 2011). Ramchandani och andra (2008) fann till exempel att pappors depressiva symtom vid två månader predicerade beteendeproblem hos barnet vid 3,5 års ålder samt trotssyndrom och kamratproblem vid 7 år. Upprepade perioder, mer allvarliga psykiatriska tillstånd och sjuklighet hos båda föräldrar ökar belastningen för barnet 9
BAKGRUND ytterligare. De ökade riskerna för barnet kan delvis förklaras av de konsekvenser psykisk ohälsa får på föräldraskapet. Benägenheten att mentalisera minskar till exempel, liksom förmågan att intressera sig för barns upplevelser och föräldrarna tenderar istället att uttrycka sig mer negativt och kritiskt (Sethna med flera, 2012). En amerikansk studie fann också att pappor med depression läste häften så mycket för sina ett-åringar och var fyra gånger mer benägna att använda fysisk bestraffning (Davis med flera, 2011). Pappor på BVC Trots den relativa jämställdheten hos svenska föräldrar har barnhälsovården haft svårt att nå pappor i samma utsträckning som mammor (BHVSLL, 2013). Detta har identifierats som problematiskt i flera rapporter (Folkhälsoinstitutet, 2004; SOU, 1997) men trots upprepade propåer har BVC inte förmått inkludera fler pappor (Wells & Sarkadi, 2012). Under 2008 gjordes 80 procent av besöken på BVC nationellt av mammor (SOU 2008: 31), och under 2013 stod mammor för 90 procent av besöken i föräldragrupperna på BVC i Stockholms län (BHVSLL, 2013). Verksamheten har kritiserats för bristen på manliga sjuksköterskor, för att miljön i vänt- och besöksrum är anpassad för kvinnor och för att föräldragrupper och besökstider inte anpassats till pappors behov (Folkhälsoinstitutet 2004, Wells med flera, 2013). Utöver sådana konkreta hinder för pappors deltagande har även personalens attityder identifierats som hindrande (Massoudi med flera, 2011, Wells med flera, 2013). Studierna har visat att sjuksköterskornas syn på pappors föräldraskap och kompetens som föräldrar skiljer sig från deras syn på mammor. Papporna anses, till exempel, vara mindre viktiga än mammor för barn under de första åren och sakna sådan intuitiv föräldrakunskap om sina barn som mammorna förväntas ha. Pamela Massoudis avhandling (2013) visade också att en stor majoritet (90 procent) av BVCsjuksköterskorna sällan eller aldrig hade kännedom om pappors psykiska hälsa och välbefinnande. Mindre än en sjuksköterska av fem hade erbjudit någon pappa föräldrastöd och hälften av sjuksköterskorna var ambivalenta till pappors vårdande kapacitet och lyhördhet för spädbarns behov. Slutsatsen i avhandlingen är att BVC behöver utveckla metoder för att uppmärksamma pappors behov. Vidare rekommenderas att hans psykiska välbefinnande undersöks om barnets mamma lider av depressiva symtom. Dessa kommer ofta till sjuksköterskornas kännedom då mammor screenas för depressiva symtom med metoden EPDS vid sex till åtta veckor på BVC (Cox med flera, 1987). Även då pappan visar tecken på psykisk ohälsa eller om föräldrarna har problem i partnerrelationen bör pappans känslomässiga välbefinnande undersökas, gärna med EPDS, enligt Massoudi (2013). Få pappor med depressiva symtom i hennes studie önskade dock professionellt stöd. Istället angav hälften att de föredrog att vända sig till sin partner/maka. Att pappor får tillgång till rådgivning och stöd i föräldraskapet är inte enbart viktigt av jämställdhetsskäl. Studier har visat att attityder hos den personal de nyblivna föräldrarna möter på under graviditeten och på BVC också har betydelse för deras engagemang och delaktighet i föräldraskapet (Hallberg m flera, 2005; Lamb, 2010; Harrison, 2010). Ett jämställt bemötande av BVC-personalen kan alltså öka barns förutsättningar för ett engagerat föräldraskap från båda föräldrarna. 10
BAKGRUND Ett nytt barnhälsovårdsprogram Nationella styrdokument för barnhälsovården har saknats sedan Socialstyrelsens allmänna råd för barnhälsovård upphörde att gälla 2009. De professionellt verksamma inom barnhälsovården efterfrågade dock ett nytt sådant dokument och 2010 fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att fram ett nytt vägledningsdokument för barnhälsovården (Socialstyrelsen, 2014). Syftet med vägledningen var att skapa underlag för en mer jämlik barnhälsovård över landet och vara kunskaps- och handläggningsstöd för yrkesverksamma i barnhälsovården, samt stöd för beslutsfattare i arbetet med att utveckla och genomföra hälsovårdsprogram. I vägledningsdokumentet skriver Socialstyrelsen att det är angeläget att personalen inom barnhälsovården är medvetna om hur fäders och mäns roller på BVC uppmärksammas (Socialstyrelsen, 2014, sid 32). Vidare påpekas vikten av att inte utgå från traditionella familjemönster så som att mamman ska stå för kontakten med BVC. Socialstyrelsen skriver också att det i barnhälsovårdens främjande uppdrag ingår att skapa förutsättningar för såväl män som kvinnor att öka sin delaktighet i föräldraskapet och att verka ur ett genus- och jämställdhetsperspektiv. Parallellt med Socialstyrelsens arbete samverkade företrädare för de olika professionerna inom barnhälsovården under åren 2010-14 i den så kallade Evelinaprocessen för att utforma ett nytt nationellt barnhälsovårdsprogram (Rikshandboken för barnhälsovård, 2015). I denna process diskuterades konkreta åtgärder för att öka jämställdheten i föräldrastödet på BVC. Under 2013 bestämde företrädare för BVC-professionerna att ett enskilt besök för vardera förälder under barnets första sex månader skulle ingå i det nya programmet. För mammorna ingick redan ett enskilt besök då screeening för nedstämdhet med metoden EPDS genomförs vid 6-8 veckor (Cox med flera, 1987). Vilken tidpunkt som kunde vara lämplig för ett pappabesök diskuterades och man beslutade att avvakta med beslut tills pappa-besök prövats i projektform. Det beslutades att ett av projekten skulle genomföras i Stockholm. En fjärdedel av Sveriges småbarnsfamiljer bor i Stockholms län och det stora underlaget möjliggjorde att projektet kunde genomföras i större skala. Att pröva pappabesöket vid fyra månader hade flera fördelar. Dels ingick redan ett besök vid denna tidpunkt i barnhälsovårdsprogrammet och skulle alltså inte innebära merarbete i form av ett extra besök, dels är risken för depressiva symtom hos pappor högst vid 3-6 månader (Paulson & Bazemore 2010). Ett besök inom det tidsspannet kunde alltså öka chanserna att sådana symtom kom till sjuksköterskans kännedom. Vetenskapligt underlag för screening med EPDS saknas för män men metoden kan användas på indikation (Massoudi, 2014). Fokus i besöket skulle dock ligga på pappans föräldraskap och hans egna frågor. För att stärka relationen mellan BVC-sjuksköterskan och pappan ingick även två besök för båda föräldrarna tillsammans; första hembesöket och besöket vid fyra veckor. Projektet skulle utvärderas genom att sjuksköterskornas och pappornas erfarenheter beskrevs samt genom besöksstatistik. Parallellt med att besöksprogrammet prövades studerades också BVC-sjuksköterskornas erfarenheter av att arbeta med pappor och deras attityder till pappors tidiga föräldraskap genom enkätfrågor till samtliga sjuksköterskor i Stockholms län. Enkät frågorna replikerade en nationell undersökning av BVC-sjuksköterskor som genomförts tio år tidigare (Massoudi, 2014). 11
12
SYFTE Syfte Syftet med projektet pappa på BVC var att undersöka och beskriva hur arbetet med pappor såg ut på BVC i Stockholms län samt att pröva en intervention för att öka pappors deltagande. Ytterligare ett syfte var att skapa kunskap om när och med vilket innehåll ett enskilt BVC-besök för pappan ska erbjudas. Projektet omfattade tre delar. Del 1 beskriver undersökningen av BVC-sjuksköterskornas erfarenheter av att arbeta med pappor och deras attityder till pappors tidiga föräldraskap. Del 2 redovisar statistik över pappors och mammors deltagande på BVC under 2014, samt i relation till köpkraft hos familjerna och i del 3 beskrivs sjuksköterskors och pappors erfarenheter av ett besöksprogram på BVC där såväl mammors som pappors föräldraskap uppmärksammades. Programmet innebar att första hembesöket och besöket vid 4 veckor var gemensamma för båda föräldrarna och att pappan kom själv med barnet vid 4 månader. Under besöken erbjöds pappan samtal om sitt barn, välbefinnande, känslomässiga omställning och föräldraskap. 13
PROCEDUR Procedur Malin Bergström har initierat och lett projektet och skrivit slutversionen av rapporten. Michael Wells har bidragit med delar av bakgrunden. Resultaten från sjuksköterskeenkäten har tidigare bearbetats och analyserats i två uppsatser: av Maria Söderblom, barnsjuksköterska på Hammarbyhöjden BVC, i en kandidatuppsats och av Erika Demner och Sofie Ceder, i en masteruppsats på psykologprogrammet. Masteruppsatsen bygger också på sex intervjuer med pappor som deltagit i projektet. Intervjuerna genomfördes av Erika Demner och Sofie Ceder. Catharina Neovius och Sahar Nejat vid barnhälsovårdsenheten i Stockholms län genomförde intervjuer om arbete på BVC med utlandsfödda pappor. Sahar Nejat och Michael Wells har också bidragit med statistiska analyser för rapporten. Slutligen har Mats Berggren vid Män för Jämställdhet, MFJ, utbildat och handlett sjuksköterskorna i projektet. Under 2013 och 2014 genomfördes följande aktiviteter: Generellt till BVC-personalen Utbildningsdagar om pappor Administration av enkät om erfarenheter av och attityder till att arbeta med pappor Diskussioner om BVCs arbete med pappor vid områdesträffar Artiklar i BHV-enheternas månadsblad För BVC med det särskilda besöksprogrammet Rekrytering, utbildning, handledning av sjuksköterskor under hösten 2013 och första halvåret 2014 Informationsmaterial till BVC och föräldrar, manualer och annat material för besöken och utvärderingen utarbetades tillsammans med deltagande sjuksköterskor Fokusgruppsintervjuer hölls med sjuksköterskorna Avslutningseftermiddag för sjuksköterskor och projektgrupp Rekrytering av nya BVC-sjuksköterskor till projektet under hösten 2014 för att inkludera fler som arbetar med utlandsfödda föräldrar Kandidatuppsats inom ramen för fortbildning till barnsjuksköterska av BVC-sjuksköterska Maria Söderblom Under 2015 genomfördes följande aktiviteter: Utbildning, handledning och uppföljning av sjuksköterskor som arbetar med utlandsfödda föräldrar Intervjuer med 6 pappor som deltagit i projektet samt kvalitativ analys och presentation av resultaten i form av uppsats på masternivå av psykologstudenterna Erika Demner och Sofie Ceder Översättning av informationsmaterial till BVC och föräldrar till: arabiska, polska, engelska, spanska, turkiska och somaliska. Sammanställning, bearbetning, analys och presentation av kvantitativa data från enkäter, registrering och kvalitativa data från processevaluering och fokusgrupper Spridning av erfarenheterna från projektet genom deltagande i konferenser 14
DEL 1 Del 1. BVC-sjuksköterskornas erfarenheter av att arbeta med pappor och attityder till pappors tidiga föräldraskap Metod Studiedesign Kvantitativ deskriptiv tvärsnittsstudie. Enkät till personalen på BVC i Stockholms län Population Enkäten besvarades av 376 av knappt 500 anställda BVC-sjuksköterskor i Stockholms län. Material Enkäten bestod av 23 frågor eller påståenden kring attityder till pappors föräldraskap och erfarenheter av att arbeta med pappor under 2013 (se bilaga 1). Procedur De BVC-sjuksköterskor i Stockholms län som deltog i samverkansforumet områdesträff under våren 2014 ombads besvara enkätfrågorna under mötet. Totalt hölls 23 områdesträffar i länet; tio stycken för Sydost, sju stycken för Nordost samt sex stycken för Sydväst. Enkäten ifylldes på plats och lämnades sedan in. Deltagarna fick ta den tid de behövde för att besvara frågorna. Bakgrundsdata Tjänstgöringsår på BVC med öppet svarsalternativ, kön, ålder med svarsalternativen: < 30 år/30-39 år/40-49 år/>50 år samt utbildning med svarsalternativen: distriktssköterska/barnsjuksköterska eller annan (dubbelkompetens kan redovisas). Utfallsvariabler BVC-sjuksköterskornas uppskattning av omfattningen av samtal med nyblivna pappor om deras föräldraskap angavs med följande svarsalternativ; med nästan alla pappor, med ganska många av papporna, med cirka hälften av papporna, med någon enstaka pappa eller så gott som aldrig. Dessa dikotomiserades i analysen till nästan alla = 1 och ganska många - så gott som aldrig = 0 utifrån distributionen av svar. BVC-sjuksköterskornas uppfattning om vilken omfattning de får veta att en nybliven pappa mår dåligt psykiskt angavs med följande fem svarsalternativ; i nästan alla av fallen, i ganska många av fallen, i cirka hälften av fallen, i enstaka fall och så gott som aldrig. Dessa dikotomiserades i analysen till nästan alla - ca hälften av fallen = 1 och något enstaka fall - så gott som aldrig = 0 utifrån distributionen av svar. BVC-sjuksköterskornas uppfattning av om de gett extra stöd till mammor respektive pappor under 15
DEL 1 2013 angavs med följande svarsalternativ; ja eller nej. Med extra stöd menas här att BVC-sjuksköterskan har träffat eller haft kontakt med föräldern utöver standardbesöken, såsom telefonkontakt angående förälderns välbefinnande eller stödsamtal med exempelvis mammor med höga resultat på EPDS. I vilken omfattning har du samtal med nyblivna pappor/mammor om deras föräldraskap? Svarsalternativ: Med nästan alla pappor, med ganska många av papporna, med cirka hälften av papporna, med någon enstaka pappa eller så gott som aldrig. I vilken omfattning tror du att du får veta att en nybliven pappa/mamma mår dåligt psykiskt? Fem svarsalternativ: I nästan alla av fallen, i ganska många av fallen, i cirka hälften av fallen, i enstaka fall och så gott som aldrig. Ange orsaken/orsakerna till att pappan/papporna/mamman/mammorna mådde dåligt psykiskt? Jobbig omställning till föräldraskapet för pappan, nedstämdhet hos pappa, annan psykisk sjuklighet/insufficiens hos pappan, sömnbrist, sjukdom/problem hos barnet eller oro för barnet, separation mellan föräldrarna, jobbig omställning till föräldraskapet för mamman/hans partner, nedstämdhet hos mamman/hans partner, annan psykisk sjuklighet/insufficiens hos mamman/hans partner eller annan orsak. Gav du under 2013 extra stöd till någon eller några pappor/mammor som inte mådde bra psykiskt? Svarsalternativ nej eller ja. Med extra stöd menas här att BVC-sjuksköterskan har träffat eller haft kontakt med föräldern mer än på de vanliga besöken ; till exempel att man bett föräldern komma lite oftare, ringt för att höra hur den har det eller haft regelrätta stödsamtal till exempel med en mamma med höga poäng på EPDS. BVC-sjuksköterskorna besvarade fem frågor angående attityder till pappans föräldraskap med svarsalternativen stämmer helt, stämmer delvis och stämmer inte alls. I tabell 1 nedan presenteras hur dessa påståenden dikotomiserats. 16
DEL 1 TABELL 1 Dikotomisering av enkätpåstående gällande attityd till pappors föräldraskap Enkätpåstående Dikotomisering av svarsalternativ Mammor är instinktivt bättre 0 = stämmer inte alls (n=251) 1 = stämmer helt på att ta hand om spädbarn eller delvis (n=118) än pappor Pappor har en lika stor 0 = stämmer delvis eller inte alls 1 = stämmer helt känslighet för barns behov (n=185) (n=178) som mammor Frånsett amningen finns ingen 0 = stämmer delvis eller inte alls 1 = stämmer helt skillnad mellan mammors och (n=138) (n=225) pappors förmåga att relatera till och ta hand om spädbarn Pappor är bättre än mammor 0 = stämmer inte alls (n=301) 1 = stämmer delvis på att leka och stimulera eller helt (n=63) spädbarn ) Pappor måste lära sig det 0 = stämmer inte alls (n=244) 1 = stämmer delvis mammor kan intuitivt eller helt (n=111) Databearbetning Ett kompositmått för pappakompetens konstruerades utifrån sjuksköterskans svar på följande påståenden; Det är viktigt att etablera kontakt med båda föräldrarna i en familj, Jag har samma kompetens att möta mammor och pappor samt Det är komplicerat att ge stöd åt båda föräldrarna i en familj. Svarsalternativen på frågorna var stämmer delvis, stämmer inte alls och stämmer helt. Av sjuksköterskorna instämde n=340 (90 procent) helt på att det var viktigt att etablera kontakt med båda föräldrar. På påståendet Jag har samma kompetens att möta mammor och pappor svarade n=108 (30 procent) att det stämde helt och n=263 (70 procent) att det stämde helt eller delvis. På påståendet Det är komplicerat att ge stöd till båda föräldrarna svarade n=93 (25 procent) att påståendet stämde delvis eller inte alls och n=279 (75 procent) att det stämde helt. Dikotomiseringen av frågorna gjordes utifrån fördelningen av svarsalternativen, se tabell 2. En totalsumma på 2-3 på de tre frågorna innebär hög upplevd pappakompetens och totalsumma 0-1 innebär låg upplevd pappakompetens. Av deltagande sjuksköterskor skattades n=152 (41 procent) som hög upplevd pappakompetens och n=217 (59 procent) som låg upplevd pappakompetens. 17
DEL 1 TABELL 2 Dikotomisering av enkätpåstående till grund för pappakompetens Enkätpåstående Dikotomisering av svarsalternativ Det är viktigt att etablera 1=stämmer helt 0=stämmer delvis/inte alls kontakt med båda föräldrarna i en familj Jag har samma kompetens att 1=stämmer helt 0=stämmer delvis/inte alls möta mammor och pappor Det är komplicerat att ge stöd 0=stämmer helt 1=stämmer delvis/inte alls åt båda föräldrarna i en familj Statistiska analyser Data analyserades i statistikprogrammet SPSS. För att undersöka sambandet mellan grad av föräldrastöd till pappor respektive mammor användes Chi-2-test (Pearson s χ2). Svaren delades upp i kvartiler baserat på extra stöd till mammor (kvartil 1=0 mammor, kvartil 2=1-5 mammor, kvartil 3= 5-10 mammor och kvartil 4=>10 mammor) respektive pappor (kvartil 1=0 pappor, kvartil 2=1 pappa, kvartil 3=2 pappor, kvartil 4= 3 pappor). Vidare undersöktes sambandet mellan hög och låg pappakompetens hos BVCsjuksköterskor och deras kännedom om pappans välbefinnande samt antal samtal med pappor om föräldraskap. Detta analyserades med logistisk regressionsanalys. Dessutom undersöktes samband mellan hög och låg pappakompetens hos BVCsjuksköterskor och attitydfrågor gällande pappans föräldraskap. Även i denna analys användes logistisk regressionsanalys. Följande variabler kontrollerades för hos BVC-sjuksköterskorna; ålder, år på BVC samt yrkeskategori. Resultat Bakgrundsdata Ungefär hälften av BVC-sjuksköterskorna hade utbildning till barnsjuksköterska, var 50 år eller äldre och hade arbetat på BVC mer än 9 år, se tabell 3. TABELL 3 Utbildning, kön, ålder samt yrkesaktiva år på BVC hos BVC-sjuksköterskor i Stockholms län 2014, n=376. % n Utbildning Distriktssköterska 41 187 Barnsjuksköterska 50 186 Både distrikt och barn 9 33 Ålder 39 20 76 40-49 30 110 50 50 184 År på BVC 3 24 88 4-8 27 101 9-18 25 93 > 18 24 89 18
DEL 1 Erfarenheter av föräldrastöd till pappor och mammor Som framgår av figur 1 talade BVC-sjuksköterskorna om föräldraskap med betydligt fler mammor än pappor. Så mycket som 18 procent uppgav att de aldrig eller sällan hade sådana samtal med pappor. Medan 89 procent uppgav att de hade sådana med nästan alla mammor, sa bara en tredjedel, 30 procent, detsamma om nästan alla pappor. Sjuttiofem procent av sjuksköterskorna svarade att de aldrig eller bara i något enstaka fall fick veta om en pappa mådde dåligt psykiskt, medan 85 procent svarade att de i nästan alla (25 procent, n=93) eller ganska många fall (60 procent, n=223) fick veta om en mamma mådde dåligt (figur 2). Följaktligen hade endast 40 procent (n=146) gett stöd åt någon pappa med psykisk ohälsa medan så gott som alla gjort det för någon mamma (n=358) (figur 3). Antalet mammor som fått extra stöd angavs till mellan 1 och 75 per sjuksköterska medan antalet pappor varierande mellan 1-10, i genomsnitt hade sjuksköterskorna gett 11 mammor och 2 pappor extra stöd. Det var alltså inte bara en lägre andel av sjuksköterskorna som gett någon pappa stöd. De 40 procent som ändå gjort det, hade gett stöd åt betydligt färre pappor än mammor. Orsaken till att en pappa fått extra stöd var i lika hög utsträckning att hans partner var nedstämd (12 procent, n=51) som att han själv var det (12 procent, n=50). De orsaker sjuksköterskorna angett för att en pappa fått extra stöd utgjordes till 42 procent av omständigheter relaterade till mammans hälsa och välbefinnande eller till föräldraseparation. Däremot låg orsakerna till att mammor fått extra stöd betydligt oftare hos mammorna själva än hos deras partners; nedstämdhet (20 procent, n=298), sömnbrist (18 procent, n=272) och jobbig omställning till föräldraskapet (17 procent, n=272). Bland de föräldrar som hade sjuka barn eller barn som de av andra anledningar var oroade för fick nästan fem gånger fler mammor än pappor stöd (pappor 17 procent, n=41, mammor 83 procent, n=196). Att ge föräldrar extra stöd tar förstås tid i sjuksköterskornas pressade scheman. För att undersöka om den låga andelen som gett pappor stöd hade samband med att sjuksköterskorna istället ägnade sig åt mamma-stöd delades sjuksköterskorna upp i kvartiler utifrån hur mycket stöd de gett föräldrar av respektive kön. Kvartil 1 innehöll de som gett minst och kvartil 4 de som gett mest extra stöd. Ett Chi2-test användes för att jämföra sambanden mellan de olika kvartilerna för mamma- respektive pappastöd. Som framgår av tabell 4, stämde inte antagandet att pappastöd stjäl tid från mammastödet. Tvärtom var sambandet i analysen statistiskt signifikant, p <.001. De sjuksköterskor som gav mest stöd åt pappor gav alltså också mest stöd åt mammor och de som gav minst stöd gjorde det till föräldrar av båda könen. Av kommentarerna till en öppen fråga om hur pappors psykiska ohälsa kom till sjuksköterskans kännedom framgick att EPDS-samtalet med mamman var en vanlig källa. Möjligen kan sambandet mellan extra stöd till mammor och pappor förklaras av detta. Det är kanske först när sjuksköterskan ger extra stöd till mamman som hon får reda på hur pappan mår. 19
DEL 1 FIGUR 1 BVC-sjuksköterskornas svar på frågorna I vilken omfattning har du samtal med nyblivna pappor respektive mammor om deras föräldraskap. Frågan besvarades av 371 av 376 svarande gällande pappor och 374 av 376 gällande mammor. Fördelning av svar anges i procent. FIGUR 2 BVC-sjuksköterskornas svar på frågorna I vilken omfattning tror du att du får veta att en nybliven pappa respektive mamma mår dåligt psykiskt. Frågan besvarades av 370 av 376 svarande gällande pappor och 372 av 376 gällande mammor. Fördelning av svar anges i procent. 20
DEL 1 FIGUR 3 BVC- sjuksköterskans svar på frågorna Gav du under år 2013 extra stöd till någon eller några pappor respektive mammor som inte mådde bra psykiskt. Frågan besvarades av 366 av 376 svarande gällande pappor och 373 av 376 gällande mammor. Fördelning av svar anges i procent. Med extra stöd avses att BVC-sjuksköterskan träffat eller haft kontakt med föräldern mer än på de vanliga besöken; till exempel att den bett föräldern komma lite oftare, ringt för att höra hur de har det eller haft regelrätta stödsamtal till exempel med en mamma med höga poäng på EPDS. TABELL 4 Samband mellan extra stöd till pappor respektive mammor hos BVC-sjuksköterskorna angett i procent för de respektive kvartilerna Extra stöd till pappor i kvartiler Extra stöd till Q1 minst stöd Q2 Q3 Q4 mest stöd mammor i % % % % kvartiler Q1 minst stöd % 35 19 12 19 Q2 % 32 26 16 13 Q3 % 21 34 50 19 Q4 mest stöd % 12 21 22 49 Attityder till pappors föräldraskap Merparten av sjuksköterskorna i Stockholms län 2014 hade en relativt jämställd syn på pappors och mammors kapacitet som spädbarnsföräldrar, vilket framgår av tabell 5. Av sjuksköterskorna höll 68 procent inte alls med om påståendena att mammor instinktivt är bättre på att ta hand om spädbarn eller att pappor måste lära sig sådant som mammor kan intuitivt. En tredjedel av sjuksköterskorna, 30 procent, höll delvis med om dessa påståenden. Vidare höll 62 procent helt med om att det inte finns några skillnader, bortsett från amningen, mellan mammors och pappors tidiga föräldraförmåga medan 32 procent menade att påståendet stämde delvis. Hälften, 49 procent höll helt med om att pappor är lika känsliga för spädbarns behov och en nästan lika stor andel, 44 procent, menade att detta stämde delvis. 21
DEL 1 Tabell 5 innehåller vidare en jämförelse i attityder till pappors föräldraskap mellan BVC-sjuksköterskorna i Stockholms län 2014 och ett nationellt urval BVC-sjuksköterskor som besvarat samma frågor tio år tidigare. Jämförelsen visar att Stockholms-sjuksköterskorna 2014 har mer jämställda attityder till föräldraskap. Till exempel avvisade 33 procent fler påståendet om att mammor är instinktivt bättre på att ta hand om spädbarn och 16 procent fler att pappor måste lära sig det mammor kan intuitivt. Samma andel, 16 procent fler av Stockholms-sjuksköterskorna, höll helt med om att pappors känslighet är lika stor som mammors och ytterligare 11 procent om att det frånsett amningen inte finns några könsskillnader i förmågan att relatera till och ta hand om spädbarn. Alla dessa skillnader var statistiskt signifikanta på <0.001 nivån, mätt med Chi2-test. TABELL 5 Attityder till pappors tidiga föräldraskap hos BVC-sjuksköterskor I Stockholms län år 2014 och i ett nationellt urval år 2004-5, andelar i procent. BVC-sjuksköterskor Nationellt urval Stockholms BVC-sjuksköterskor län 2014, n=363 2004-2005, n=337-341 Stämmer Stämmer Stämmer Stämmer Stämmer Stämmer helt delvis inte alls helt delvis inte alls % % % % % % Enkätpåstående: Mammor är instinktivt 1 30 68 4 61 35 bättre på att ta hand om spädbarn än pappor Pappor måste lära sig 2 30 68 1 46 52 det som mammor kan intuitivt Pappor har en lika stor 49 44 7 33 64 3 känslighet för spädbarns behov som mammor Frånsett amningen 62 32 6 51 43 5 finns det ingen skillnad mellan mammors och pappors förmåga att relatera till och ta hand om spädbarn 22
DEL 1 Vilka faktorer påverkar i vilken utsträckning sjuksköterskorna arbetar med pappor? I vilken utsträckning BVC-personalen arbetar med pappor påverkas av en mängd faktorer. Såväl familjernas behov och syn på jämställdhet i föräldraskapet som personalens egna värderingar har betydelse. Nedan undersöks sambanden mellan sjuksköterskornas erfarenheter av att arbeta med pappor och deras attityder till pappors föräldraskap och köpkraften hos familjerna i kommunen där deras BVC är belägen. Upplevd kompetens att arbeta med pappor Ett ökat pappafokus ställer krav på BVC-sjuksköterskornas kompetens att möta pappor. Utifrån svaren på tre av enkätfrågorna om attityder till att arbeta med pappor skapades ett mått på sjuksköterskans upplevda pappa-kompetens (se vidare ovan i metoddelen). Analyserna visade att sjuksköterskans upplevda pappa-kompetens hade samband med hennes attityder till pappors föräldraskap, tabell 6. Sjuksköterskor som upplevde sig som kompetenta att arbeta med pappor höll i högre utsträckning med om att pappor är lika känsliga som mammor för spädbarns behov (55 mot 44 procent), att det frånsett amningen inte finns några skillnader mellan mammors och pappors föräldraförmåga (69 mot 57 procent) och höll inte med om att pappor var bättre än mammor på att leka och stimulera spädbarn (12 mot 21 procent). Sambandens statistiska signifikans analyserades med Chi2-test och p-värdena framgår av tabell 6. TABELL 6 Samband mellan upplevd pappakompetens och attityder till pappors föräldraskap Enkätpåstående Upplevd pappakompetens Hög Låg n % n % p Pappor är bättre än mammor på att leka med och stimulera spädbarn 18 12 45 21 0.02 Mammor är instinktivt bättre på att ta hand om spädbarn än pappor 42 28 75 35 0.19 Pappor måste lära sig det mammor kan intuitivt 37 26 72 35 0.07 Frånsett amningen finns det inga skillnader mellan mammors och pappors förmåga att relatera till och ta hand om spädbarn 102 69 120 57 0.03 Pappor har lika stor känslighet för spädbarns behov som mammor 83 55 92 44 0.03 23
DEL 1 Upplevd pappakompetens hos sjuksköterskan har också samband med både i vilken omfattning hon samtalar med nyblivna pappor om föräldraskap och med hennes känne dom om hur papporna mådde psykiskt, se tabell 7 och 8. Av de som tyckte kontakterna var viktiga och upplevde sig själva som kompetenta i pappasamtal hade 37 procent samtal om föräldraskapet med merparten av sina pappor, jämfört med 25 procent av dem med låg upplevd kompetens. På samma sätt hade 31 procent av sjuksköterskorna med hög upplevd pappa-kompetens kännedom om pappornas välbefinnande, jämfört med bara 21 procent av dem med lägre upplevd kompetens. Resultaten visar att inställningen till pappor och upplevelse av kompetens i pappakontakten påverkade arbetets innehåll. Här ser vi att ökad kunskap och erfarenhet kan bidra till att göra föräldrastödet mer jämlikt. TABELL 7 Samband mellan upplevd pappakompetens hos sjuksköterskan och andel samtal med pappor respektive kännedom pappors psykiska hälsa uttryckt i faktiskt antal och procent, jämförda med Chi2-test Enkätpåstående Upplevd pappakompetens Hög Låg n % n % p Samtal med pappor om föräldraskap Med nästan alla 55 37 54 25 0.01 Få/inga till ganska många 93 63 162 75 Kännedom om hur pappor mår psykiskt Få eller inga 103 69 170 79 0.02 Hälften till nästan alla 47 31 44 21 För att kontrollera om dessa skillnader förklarades av hur länge sjuksköterskan arbetat på BVC, hennes ålder eller utbildning undersöktes resultaten vidare med logistisk regressionsanalys som justerades för dessa faktorer. Ingen av variablerna påverkade dock utfallet nämnvärt, som framgår av tabell 8. TABELL 8 Samband mellan upplevd pappakompetens och andel samtal med pappor respektive kännedom om pappors psykiska ohälsa studerat med logistisk regressionsanalys uttryckt i Odds Ratios (OR) och 95 procent konfidensintervall (CI). Ojusterad Justerad OR 95 % CI p OR 95 % CI p Kännedom om pappors psykiska välbefinnande 1.76 1.09-2.85 0.02 1.70 1.04-2.78 0.04 Samtal med pappor om föräldraskap 1.77 1.13-2.79 0.01 1.97 1.22-3.19 0.006 24
DEL 2 Del 2. Pappors deltagande på BVC I detta avsnitt presenteras data över pappors deltagande inom SLSO i Stockholms län. Det har inte varit möjligt att analysera pappors deltagande i relation till det särskilda besöksprogrammet. Erfarenheterna från de BVC som prövade besöksprogrammet visar dock att nästan alla pappor var intresserade av att komma på ett eget besök med barnet vid 4 månader, se vidare under del 3. Metod Studiedesign Kvantitativ registrering av kön på medföljande föräldrar under BVC-besöken. Data Data på kön på medföljande föräldrar hämtades från registreringssystemen RAPP och journalsystemet Take Care för BVC inom SLSO i Stockholms län. Rapporteringen gällde om mamman, pappan eller båda föräldrar deltagit i besöken. Rapporteringen av kön på medföljande förälder från BVC-sjuksköterskan och läkaren var frivillig varför täckningen inte är fullständig. För 51 av 58 BVC-centralen var dock bortfallet i rapporteringen 30 procent eller lägre varför vi bedömer siffrorna som tillförlitliga. Databearbetning Data bearbetades kvantitativt i programmet Excel och korrelerades med köpkraft hos familjerna i området enligt korrelationskoefficienten r2 som anger förhållandet mellan variablerna i procent. Resultat Under 2014 deltog papporna på BVC vid mellan 26-40 procent av besöken, se figur 4. Det fanns en stor variation i deltagandet mellan olika stadsdelar och kommuner. I de tre stadsdelar där pappor deltog i lägst utsträckning, Rinkeby-Kista, Botkyrka och Salem, bor en hög andel utlandsfödda familjer. Generellt sett var det vanligare att pappan kom tillsammans med mamman än själv med barnet på BVC. I medeltal kom han själv med barnet vid vart tionde besök och tillsammans med mamman vid 22 procent av besöken. På Södermalm kom pappan själv med barnet vid 17 procent av besöken och i Södertälje vid 6 procent, se figur 4. 25
DEL 2 FIGUR 4 Andel besök på BVC där pappan deltog själv med barnet och där båda föräldrar deltog unser 2014. Relation mellan pappors deltagande på BVC och köpkraft hos familjen Det fanns en stark korrelation mellan pappors deltagande på BVC och köpkraften hos familjerna i BVCs upptagningsområde; korrelationskoefficient r2: 0.38, p>0.0001, se figur 5. Detta innebär att ju större andel av familjerna i området som har låg köpkraft, i desto lägre utsträckning deltog papporna på BVC. FIGUR 5 Pappors deltagande på BVC i relation till köpkraft hos familjerna i stadsdelen/ kommunen under 2014. 26
DEL 3 Del 3. Besöksprogram för båda föräldrar under barnets första 4 månader Ett pilotprojekt med pappasamtal och två gemensamma besök för föräldrar Metod Deltagande BVC-sjuksköterskor För denna del av projektet rekryterades BVC-sjuksköterskor för att pröva det särskilda besöksprogrammet. Rekryteringen skedde vid utbildningar, möten samt via mejl och månadsblad. Projektledaren besökte samtliga BVC som anmält intresse för att diskutera förutsättningar för deltagande. Under dessa möten justerades projektplanen utifrån sjuksköterskornas synpunkter på vad som var lämpligt och praktiskt genomförbart. Till exempel beslöts att projektet inte skulle inkludera föräldragrupper. För att undvika att endast en sjuksköterska per BVC skulle delta var ambitionen att rekrytera minst två sjuksköterskor från de BVC som anmält intresse. I tre fall var detta inte möjligt och enskilt deltagande accepterades. Av knappt 500 BVC-sjuksköterskor i Stockholm län valde 21 sjuksköterskor från 8 BVC att delta då projektet påbörjades i januari 2014. Dessa inkluderade familjer under januari-juni 2014 och de sista besöken inom ramen för projektet genomfördes i oktober 2014. Under projektets första månader avbröt dock fem av BVC-sjuksköterskorna deltagandet av olika skäl, så som införande av nytt journalsystem, byte av arbetsplats eller sjukdom. Eftersom merparten av de sjuksköterskor som deltog främst arbetade med svenskfödda föräldrar inleddes en ny rekryteringsomgång för att inkludera BVC med högre andel utlandsfödda pappor. Ytterligare tjugo BVC-sjuksköterskor från fyra BVC deltog i den nya projektomgång som startade i september 2014 (projektfas 2). Av dessa avbröt fyra sjuksköterskor från en BVC deltagandet. Övriga började successivt arbeta enligt projektplanen från oktober 2014. Under båda faserna av projektet erhöll deltagande BVC-sjuksköterskor introduktionsutbildning under en dag med en teoretisk genomgång av studier kring pappors föräldraskap, praktiska erfarenheter av att arbeta med pappor samt gruppvis framtagande av manualer för besöken i programmet. Under projekttiden deltog sjuksköterskorna i handledning regelbundet och i fokusgruppsintervjuer. Den första fasen av projektet avslutades med en gemensam eftermiddag. Handledningen gav sjuksköterskorna möjlighet att dela erfarenheter av ett delvis nytt arbetssätt och syftade till att undanröja hinder för att arbeta enligt projektplanen. Deltagande familjer Samtliga familjer som skrev in sig på deltagande BVC med nyfödda barn under projekttiden informerades om projektet och erbjöds deltagande. En BVC-sjuksköterska i Stockholms län har i medeltal 70 nyfödda barn per år och heltidstjänst. En grov uppskattning av antalet inkluderade familjer är att därmed att cirka 500 familjer erbjudits deltagande under projektfas 1 och lika många under projektfas 2. Föräld- 27
DEL 3 rarna informerades om projektet muntligt och skriftligt (se bilaga 2) av BVC-sjuksköterskan vid första hembesöket. Vid första telefonkontakten frågade sjuksköterskan hur familjen såg ut och bad, om det fanns två föräldrar, att båda skulle delta vid första hembesöket. Interventionen- BVCs besöksprogram Besöksprogrammet i projektet innehöll inga extra besök jämfört med det sedvanliga BVC-programmet. Det första hembesöket och besöket på BVC vid 4 veckor fick dock nytt innehåll för att omfatta båda föräldrarna. Vid dessa besök bjöds såväl mamman, pappan och barnet in. Besöket vid 4 månader fick nytt innehåll som komplement till utvecklingsbedömningen. Vid detta besök inbjöds pappan tillsammans med barnet. En manual med förslag på frågor osv för besöken utarbetades tillsammans med deltagande sjuksköterskor (se bilaga 3). Första hembesöket Genomfördes tillsammans med båda föräldrarna. Besöket innehöll utöver den sedvanliga informationen också frågor och information direkt till pappan. Vid detta besök informerades familjen om projektet muntligt och skriftligt av BVC-sjuksköterskan. Sjuksköterskan betonade att hon, utöver att följa barnets hälsa och utveckling, också ger stöd i föräldraskapet och vill ha kontakt med båda föräldrarna. Informationen om nedstämdhet innefattade såväl mammor som pappor och föräldrarna uppmuntrades att kontakta BVC-sjuksköterskan för samtal om de upplevde omställningen till föräldraskapet som känslomässigt omtumlande. BVC-sjuksköterskorna lade vikt vid att rikta sig till båda föräldrarna under besöket och fånga upp bådas frågor och funderingar. Förslag på frågor gavs enligt nedan. Samtalet utgick dock från sjuksköterskans erfarenhet, kunskap och föräldrarnas behov. frågor till båda föräldrar: Hur ser ni på era respektive uppgifter/roller som föräldrar? Är det något ni pratat om innan ni fick barn? frågor till pappa/partner: Hur upplevde du förlossningen? Hur känns det nu? Hur ser barnets möjligheter för anknytning till dig ut? 4 veckors besöket Båda föräldrarna bjöds in att delta. Besöket innehöll utöver sedvanlig information också frågor till paret och pappan om gemensam och individuell omställning, välbefinnande och tillfredställelse i föräldraskapet. frågor till båda: Hur har ni haft det sen sist? Hur har det varit när en av er börjat arbeta och den andra är föräldraledig? (om så är fallet) Hur ser ni på era respektive uppgifter/roller som föräldrar? Tycker ni att ni börjat lära känna barnet? 28
DEL 3 frågor till pappa/partner: Har du börjat jobba? Hur känns det? Hur ser er uppdelning ut hemma kring skötseln av barnet? Har ni fått någon grundläggande rytm? Har du något sätt som du kan trösta/vara med barnet? Är det något du är orolig eller extra glad över? 4 månaders besöket Vid 4 månader bjöds pappan in tillsammans med sitt barn. Utöver sedvanlig undersökning av barnet hölls ett samtal med pappan om hans föräldraskap; idag, under de första månaderna och framöver. Inbjudan till besöket gjordes vid hembesöket, något tidigare besök, per telefon eller via skriftlig inbjudan. Inbjudan gjordes, om möjligt, direkt till pappan. Pappasamtalet utgick från ett blad med cirklar med förslag på samtalsämnen (se bilaga 4). Inspirationen till denna har hämtats från MI (motiverande samtal) där den kallas meny agenda. Bladet med cirklarna kopierades upp och användes som samtalsguide. Frågorna var tänkta som exempel/förslag. Vissa BVC-sjuksköterskor skickade hem samtalsguiden tillsammans med inbjudan till besöket. Om pappan gett uttryck för nedstämdhet eller påfrestande känslomässiga omställning erbjöd BVC-sjuksköterskan honom att fylla i EPDS-formuläret (Cox, 1987) och uppföljningssamtal/hänvisning på samma sätt som en nedstämd mamma. Samtalsguide för pappa/partnersamtal: BVC: Sedvanlig information och undersökning av barnet. Barnet: Hur ofta är du själv med barnet? Vad gör ni då? Har du några frågor/funderingar/oro kring barnet? Hur ser du på din kontakt med barnet? Är det en slump hur ni fördelar ansvaret för barnet och arbetet i hemmet eller har ni gjort upp en plan? Hur går det att trösta barnet, när det behövs. Har du några egna knep? Hur visar barnet känslor? Vad gör ni när ni har det mysigt/roligt ihop? Har du några egna sysslor/aktiviteter som du är bara dina och barnets? Funderingar: Vad tycker du har varit svårt hittills och vad tycker du har varit roligt i föräldraskapet? Vad ser du fram emot mest framöver? Tycker du att ni hinner med er parrelation? När har du tänkt vara föräldraledig? Hälsa: Hur mår du själv? Hur ser er sömn ut? Hur ser ditt sociala liv ut? Hinner du med det? Går det bra att kombinera yrkesliv och föräldraskap? 29
DEL 3 Tom cirkel: Är det något annat du vill prata om? Datainsamling och processevaluering genom veckovisa enkäter Studiedesign Kvantitativ longitudinell processevaluering. Procedur Sjuksköterskornas erfarenheter av att arbete enligt projektets besöksprogram rapporterades i form av enkätsvar en gång per vecka under januari-oktober 2014. Population Sammanlagt rapporterades 255 enkäter av 16 sjuksköterskor under 30 veckor 2014. I genomsnitt rapporterade sjuksköterskorna arbetet under 16 veckor med en spridning på 4-27 veckorapporter. Material Den skriftliga enkäten distribuerades med mejl en gång per vecka till sjuksköterskorna som arbetade med besöksprogrammet. Enkäten innehöll 15 frågor, varav 5 öppna och 10 med givna svarsalternativ (se bilaga 5). Extra tidsåtgång för arbetet dels med besöksprogrammet och dels för projektdeltagande rapporterades. Sjuksköterskans upplevelse av de 3 besöken i programmet skattades utifrån frågan: Hur tycker du att det varit att arbeta med besöken i projektet i veckan? med svarsalternativen Mycket positivt, Positivt, Både positivt & negativt, Negativt, Mycket negativt samt Mycket svårt, Svårt, Både svårt & lätt, Lätt, Mycket lätt. Sjuksköterskorna rapporterade också om pappor uteblivit från besök, tackat nej till deltagande, om det funnits hinder för arbete enligt besöksprogrammet och hennes åtgärder för att undanröja sådana eventuella hinder. Databearbetning Data från frågorna med givna svarsalternativ samt för tidsåtgång analyserades i statistikprogrammet SPSS. Sjuksköterskornas öppna svar kategoriserades och analyserades kvalitativt (Malterud, 2012). Datainsamling genom fokusgruppsintervjuer med sjuksköterskor Urvalspopulation De 16 sjuksköterskor som arbetade med besöksprogrammet under den hela den första projektfasen. Procedur BVC-sjuksköterskorna intervjuades i grupp vid tre tillfällen. Under projekttiden genomfördes två fokusgruppsintervjuer på Sankt Eriks BVC (sex sjuksköterskor deltog) och på BVC-enheten på Södersjukhuset (sex sjuksköterskor deltog). På projektets avslutningsdag på BVC-enheten på Sankt Göransgatan genomfördes en fokusgruppsintervju med 13 av de 16 sjuksköterskor som deltagit i hela projektomgången. Övriga tre 30
DEL 3 var förhindrade att delta på grund av semester och ledighet. Sjuksköterskorna ombads diskutera sina erfarenheter av att arbeta enligt besöksprogrammet i projektet. Följdfrågor ställdes för att fördjupa samtalen och för att engagera samtliga deltagare. Databearbetning Fokusgruppsintervjuerna dokumenterades skriftligt och analyserades kvalitativt (Malterud, 2012). Materialet kategoriserades och meningsbärande enheter och enskilda citat lyftes ut för att illustrera kategorierna. Pappa-intervjuer Procedur De BVC-sjuksköterskor som arbetat med besöksprogrammet under projektets första fas kontaktades via mejl med förfrågan om att rekrytera pappor till intervjuundersökningen. Inklusionskriteriet var förstagångspappor som deltagit i projektet. Av åtta rekryterade pappor kontaktades sex på telefon med information om undersökningens syfte samt detaljer kring intervjun. Övriga två pappor kunde ej nås. Fyra av de deltagande papporna rekryterades av en BVC-sjuksköterska, övriga två pappor av två BVC-sjuksköterskor från en annan BVC. Samtliga pappor rekryterades från BVC i Stockholms innerstad. För att bredda urvalet kontaktades de BVC-sjuksköterskor i projektet som arbetade utanför innerstaden med påminnelse om önskad rekrytering. Detta ledde dock inte till att ytterligare pappor rekryterades. I tabell 1 presenteras information om informanterna. Gällande föräldraledighet presenteras den totala ledigheten, dvs. använd och kommande ledighet sammanslagen. Pappornas medelålder var 36 år och barnen var i genomsnitt 8 månader gamla när intervjuerna genomfördes. Alla pappor var ursprungligen från Sverige. TABELL 7 Information om pappor som intervjuats. Informant Ålder Yrke Efter- Barns ålder Föräldraledighet nummer gymnasial (P=pappa, utbildning M=mamma) 1 29 år Egen företagare < 3 år 5 mån P - 4 mån samt strödagar M - 12 mån samt arbetar 20 procent hemifrån under denna tid 2 33 år Arbetar inom försäljning > 3 år 4 mån P - 7 mån M - 10 mån 3 40 år Arbetar inom IT < 3 år 12 mån P - 18 mån M - 12 mån 4 34 år Egen företagare < 3 år 12 mån P - 5 mån M - 7 mån samt 6 mån halvtid 5 39 år Universitets-lektor > 3 år 5 mån P - ska vara hemma 4 mån M - ca 11 mån 6 41 år Projektledare < 3 år 12 mån P - 5 mån M - 12 mån 31
DEL 3 Material Semistrukturerade intervjuer genomfördes med syftet att undersöka pappornas första tid som föräldrar, kontakten med BVC och attityder till pappans föräldraroll. En intervjuguide utformades utifrån studiens syfte och pilottestades på en nybliven pappa för att testa frågornas lämplighet samt intervjuns längd. Intervjuguiden reviderades efter pilotintervjun. Två frågor togs bort samt att ämnet erfarenheter av BVC fördjupades. Pilotintervjun användes inte i studien. Intervjuguiden delades i följande tre delar; erfarenhet av föräldraskapets första tid, värderingar kring papparollen samt erfarenheter av BVC. I den inledande delen ställdes nio bakgrundsfrågor gällande informanten såsom kön, ålder samt vilket BVC de tillhör. Datainsamling Intervjuerna genomfördes av psykologstudenterna Erika Demner och Sofie Ceder inom ramen för deras masteruppsats på psykologprogrammet på Karolinska Institutet. Intervjuerna genomfördes på den plats informanten ansåg lämplig. Två intervjuer utfördes i informanternas hem, en i ett grupprum på Karolinska Institutets bibliotek, en på informantens arbete och två på caféer. Informanterna informerades om konfidentialitet, frivillighet samt att de närsomhelst kunde avsluta intervjun eller välja att inte svara på en specifik fråga. Varje intervju tog ca 60 minuter och spelades in med diktafon. Samtliga intervjuer anonymiserades vid transkribering. Denna gjordes löpande efter varje intervju med programmet Transcribe. Efter varje transkribering diskuterade författarna vad de uppfattat som intressant och reviderade intervjuguiden utifrån detta (Malterud, 2012). Efter att intervjuerna transkriberats och analyserats raderades ljudfilerna. Analys Som analysmetod användes systematisk textkondensation (systematic text condensation, STC) vilken grundar sig i en fenomenologisk metod men utvecklats av Malterud (2012). Innan intervjuerna genomfördes skrev intervjuarna ner sina förkunskaper om ämnet. Analysen utfördes i enlighet med steg som Malterud (2012) beskriver och som exemplifieras i tabell 10. I första analyssteget (se tabell 10) läses hela materialet för att få en helhetssyn. En av intervjuerna lästes i sin helhet och fyra till åtta preliminära teman skrevs ner av författarna enskilt. Därefter diskuterades likheter och olikheter och sex till åtta gemensamma teman skapades. Samma procedur upprepades för varje intervju. När alla intervjuer lästs och diskuterats hade åtta teman utmejslats. I nästa steg identifierades meningsenheter som kan vara en mening eller kortare stycke, relaterat till de preliminära temana. Meningsenheterna grupperades efter temana. Då överlappande teman tagits bort eller slagits samman återstod sex teman. I steg tre skapades två till fyra underteman till varje tema. För varje undertema sammanfattades betydelsen i ett artificiellt kondensat från undertemats meningsenheter. I det fjärde steget formuleras analystext utifrån kondensatet. Denna illustreras med citat. Slutligen utvärderas teman och underteman. Resultatet jämfördes med det ursprungliga materialet för att säkerställa överensstämmelse. Avslutningsvis säkerställs att inget i texten missats samt att analyserna speglar råmaterialet. 32
DEL 3 Analyssteg Exempel 1. Helhetsintryck av materialet På vilket sätt pappan går sin egen väg, till skillnad teman tas ut från mamman. Han läste inte böcker innan förlossningen, utan har funderat själv. Pratar inte med vännerna om papparollen. Partnern känner av mer förväntningar. Tema: Pappor gör sin grej 2. Identifiera och sortera Och, att hon inte kan hejda sig från att hålla på att i relevanta meningsenheter för viss mån jämföra sig, eller se sig själv i ljuset av hur teman de andra människorna, mammorna, gör. Och hon, från preliminära teman till det låter som att hon upplever det trycket lite starkare, teman med tillhörande men det är en slutsats jag har dragit. (5) meningsenheter 3. Skapa underteman Undertema: Med självförtroende inför mammans och tillhörande kondensat biologiska försprång från underteman till betydelse Jag har inte märkt av några förväntningar från om givningen på mig som pappa. Men min partner har det verkar det som. Hon jämför sig i större utsträck ning med andra mammor. Sen förväntar sig omgiv ningen att hon ska ha övergripande koll. I mamma gruppen var det många som hade starka åsikter, så var det inte i pappagruppen. Jag får mer cred för saker än hon. Jag vet dock inte om det är så att omgivningen förväntar sig mer av henne eller om det bara är jag som inte uppfattar förväntningarna. Jag kan väl uppfatta att det finns vissa förväntningar men de är så heterogena att jag bara struntar i dem och utgår från min egen känsla. 4. Syntetisering Papporna hade i princip inte märkt av några förvänt- från abstraktion ningar på dem som föräldrar från omgivningen. De till beskrivningar och koncept hade å andra sidan uppfattat att deras partners upp fattat förväntningar på sig som mammor och i vissa fall att dessa varit påfrestande. Förväntningarna gällde att mamman i större utsträckning än pappan bör ha övergripande kontroll på det praktiska kring barnet. 5. Jämförelse av slutgiltiga Resultatet valideras genom att jämföras med teman med materialet i intervjudata. sin helhet Utlandsfödda pappor För att komplettera ovanstående datainsamling genomfördes intervjuer med BVCsjuksköterskor med vana att arbeta med utlandsfödda föräldrar samt med en hälsokommunikatör vid Transkulturellt Centrum. 33
34
RESULTAT Resultat Sjuksköterskornas erfarenheter Besöksprogrammet i projektet Data från sjuksköterskornas veckoenkäter bearbetades såväl kvantitativt (se nedan) som kvalitativt. De kvalitativa analyserna av sjuksköterskornas kommentarer och svar på öppna frågor analyserades i kombination med deras svar i fokusgruppsintervjuerna. Under intervjuerna och i veckoenkäterna beskrev sjuksköterskorna hur arbetet med besöksprogrammet i projektet inneburit att deras perspektiv på familjen förändrats. Skillnaden är att vi nu har mer koll på hur papporna har det och mår, inuti. Förut hade vi bara en version (mammans) av hur de fungerade som familj och hade det men nu vet vi pappans perspektiv också. Det nya perspektivet på familjen kunde till exempel handla om att mamman tyckte pappan brast i delaktighet. Mamman kunde ha uttryckt att hon stod ensam med mycket av ansvaret för barnet. Efter att sjuksköterskan fått ta del av pappans perspektiv, förstod hon att han kände sig uppgiven eftersom han upplevde mamman som kontrollerande och ilsken och att han kände att han inte fick tillgång till sitt barn. Projektarbetet beskrevs också i efterhand av någon sjuksköterska som töntigt eftersom det betonade något (pappors delaktighet) som redan var självklart för såväl familjerna som sjuksköterskorna. Jag tror vi redan är där i stort sett. Samtidigt fanns det något positivt just med att ingå i ett projekt och att föräldrarna tydligt visste att samtalet var uttänkt. Sjuksköterskorna beskrev att det kunde vara svårt att prioritera fokus på pappan då det fanns svårigheter i familjen. Det kunde till exempel handla om problem med mammans hälsa och välbefinnande, eller att föräldrarna valt en traditionell uppdelning av föräldraansvaret och ansåg det självklart att mamman tar hand om bebisen den första tiden och att pappan inte behöver komma till BVC. I diskussionen framkom att man hanterat balansen mellan att uppmuntra alla föräldrar att följa samma besöksprogram och att vara lyhörd för familjens önskemål på samma sätt i projektet som gällande alla andra besök. Föräldrar som avböjer vaccinationer, EPDS-samtal osv informeras om varför BVC erbjuder detta och att det är ett frivilligt erbjudande. Det fanns dock konsensus hos både sjuksköterskorna och i de åsikter de fångat upp hos pappor att pappan ska bjudas in tydligt till ett givet besöksprogram och att de besök han deltar i inte ska anses frivilliga eller som något extra. Frivilligheten att delta på BVC ska inte vara så stor för pappan. Han efterlyser tydlighet i strukturen att man förväntar sig pappadelaktighet. När sjuksköterskorna diskuterade hur de skulle arbeta efter att projektet avslutats uppgav samtliga som deltog att de skulle fortsätta enligt projektets besöksprogram. För någon sjuksköterska krävdes en förhandling med chefen för BVC för att få fortsätta. 35
RESULTAT Några sjuksköterskor menade att det varit positivt just att presentera arbetet som ett projekt med särskilt pappafokus. En rikstäckande föräldratidning och en lokaltidning beskrev projektet, vilket var ett sätt för en av de deltagande BVC att profilera sig. Till en annan BVC ringde flera familjer med önskemål om att lista sig eftersom de hört att man arbetade med projektet. Att projektet hette Pappa på BVC kunde dock också uppfattas som negativt eftersom det normaliserade kärnfamiljen istället för att vara neutralt inför olika typer av familjebildningar. Generellt menade sjuksköterskorna att projektarbetet också påverkat kontakten med mammorna positivt. Eftersom mammorna erbjuds ett eget samtal om sitt psykiska välbefinnande vid 6-8 veckor utifrån formuläret EPDS (Cox, 1987) tyckte de att det kändes riktigt att också erbjuda pappan ett enskilt besök. Sjuksköterskorna menade att besöksprogrammet tydligt förmedlade BVCs värderingar och förväntningar på ett jämställt föräldraskap (Socialstyrelsen, 2014). När vi presenterar det här på hembesöket så tänder vi liksom någonting. Vi väcker liksom förväntningarna på att han ska delta och vara engagerad. En förutsättning för att pappan ska kunna komma vid 4 månader är ju att han måste ha umgåtts med sitt barn, menade sjuksköterskorna. Att komma med ett barn man inte lärt känna skulle ha upplevts som besvärande av pappan själv. De beskrev också hur ämnen som till exempel sömn ofta kom upp i de gemensamma samtalen med båda föräldrar och hur de där kunde påverka föräldrarna genom att föreslå att de till exempel skulle turas om att gå upp med barnet. De flesta mammor uppskattade också att sjuksköterskan förväntade sig engagemang från pappan. Sjuksköterskorna beskrev hur många mammor längtar efter pappans delaktighet och att de uttryckte lättnad då pappan bjöds in. Mammorna beskrevs som måna om att papporna ska delta och att de kände stolthet och glädje över pappans tidiga kontakt med barnet. I någon enstaka familj hade dock initiativet upplevts som hotfullt då någon mamma inte ville att pappan skulle vara delaktig i barnets omvårdnad. Vissa mammorna hade också svårt att släppa kontrollen. En pappa berättade att mamma gjort upp ett schema hur det skulle gå till när han tog hand om barnet när mor inte var närvarande. Även om mammorna utåt sett var positiva till pappornas engagerande föräldraskap kunde de i praktiken ändå vilja att pappan tog hand om barnet på hennes eget sätt eller höll tät kontakt medan mamman var borta. För vissa pappor var 4 månadersbesöket första gången de gjorde något på egen hand med barnet. En sjuksköterska berättade hur dörren till hennes rum på BVC öppnades under 4 månaderssamtalet och en hand med en blöja sträcktes in. Hon anmärkte då till pappan att mamman inte hade behövt oroa sig eftersom det finns tillgång till blöjor på BVC. I någon enstaka familj var mamman öppet negativ till att pappan engagerade sig. I en familj bytte mamman BVC-sjuksköterska när pappan valde att delta i pappasamtalet mot hennes vilja. 36
RESULTAT Alla pappor kommer Alla deltagande sjuksköterskor var positiva till hur pappa-besöken tagits emot. Nästan alla pappor ville komma, tog tacksamt emot information, deltog i samtal och kände sig sedda. De beskrev hur de individuella BVC-besöken i besöksprogrammet intresserade papporna medan flera pappor avböjt deltagande i föräldra- eller pappagrupp. Sjuksköterskorna hade också fått spontana kommentarer om hur bra det varit med pappa-besöken. Vissa pappor var initialt skeptiska till 4 månaders-besöket och sjuksköterskorna kände sig tveksamma kring hur det skulle tas emot att de så tydligt bett pappan komma. Vid projektets avslutningseftermiddag diskuterade de dock hur de även med motvilliga pappor haft bra och givande samtal. Några pappor som tackat nej till att delta i projektet vid första hembesöket hade under barnets första månader fått problem i familjelivet och då valt att delta. För någon sjuksköterska var ointresse för besöksprogrammet en indikation på att något inte stod rätt till i familjen, att pappan inte var engagerad eller att föräldrarna hade problem i sin relation. Någon sjuksköterska konstaterade också att det var för papporna på samma sätt som mammorna; att de man verkligen skulle vilja tala med, som verkligen skulle behöva stödde kommer inte. Sjuksköterskorna reflekterade kring om projektet kunde leda till att föräldraperspektivet kunde bli för dominant, på bekostnad av fokus på barnet. De betonade vikten av att inte tappa barnperspektivet när man hade samtal med båda föräldrar. Förstagångs och flerbarnspappor Vissa sjuksköterskor var initialt skeptiska till att inkludera flergångspappor i det nya besöksprogrammet. Man tyckte att papporna generellt var mer delaktiga vid första barnet och mer aktiva i BVC-kontakten då. Sjuksköterskornas erfarenhet var att familjerna delade upp ansvaret mellan föräldrarna mer när de fick fler barn. Det kändes då mindre angeläget att träffa pappan i början eftersom BVC-sjuksköterskan ofta redan kände honom. Fördelningen i familjen är, under den första tiden med barn nummer två eller tre, ofta den att papporna arbetar mycket och tar ansvar för det äldre barnet. Efter gemensamma diskussioner i sjuksköterske- och projektgruppen beslutade vi dock att inkludera alla pappor i besöksprogrammet. I stort sett uppskattades besöken på samma sätt av första- som flergångspappor. Vissa flergångspappor uttryckte, vid inbjudan, att det hade svårt att prioritera BVC-besök då de kände sig pressade mellan arbete och stort ansvar hemma. Av dem som uttryckte sådan stress valde ändå många att delta. Även om många pappor såg det äldre barnet som sitt främsta ansvar under den första tiden var de ändå måna om att etablera en relation också med det nya barnet. Tidsåtgång för besöken Sjuksköterskorna uppskattade att arbetet med besöksprogrammet tog en knapp halvtimme extra per vecka, medelvärde 25 minuter (SD 25 minuter). Framför allt 4 månaders-besöket tog ibland längre tid än den halvtimme sjuksköterskan vanligtvis använde. I fokusgruppsintervjuerna beskrev sjuksköterskorna hur de till en början behövde 45 minuter för detta besök för att både hinna undersöka barnet och samtala med pappan. Mot slutet av projekttiden menade dock sjuksköterskorna att 30 minuter var tillräckligt för 4 månaders-besöket. 37
RESULTAT Tidsplanering För att möjliggöra för papporna att delta på BVC försökte sjuksköterskorna vara flexibla med tiderna. Vid något tillfälle gjordes 4 veckors-besöket vid två tillfällen eftersom pappan fått förhinder då mamman först kom. Flera sjuksköterskor gav också extra besök till pappor som signalerat behov av sådana. Att upprätthålla en sådan flexibilitet medförde dock stress. I fokusgruppsintervjuerna beskrev sjuksköterskorna därför hur de istället valt att boka besökstiderna med god framförhållning, ibland redan på första hembesöket. Papporna hade också påmints om att de har rätt att ta föräldraledigt för att delta på BVC. Farhågan att papporna skulle föredra tidiga morgontider eller sena eftermiddagstider hade på så sätt kunnat undanröjas. Sjuksköterskorna underströk vikten av att besökstiderna utgick från barnets ålder, inte från föräldrarnas arbetsscheman. De uppgav att det fungerat bra att bjuda in papporna till besök på tider som sjuksköterskan bestämt, så länge papporna meddelats tiderna med god framförhållning. Tidsåtgång för projektarbetet Att delta i projektet krävde också extra tid, i medeltal 25 minuter per vecka (SD 35 minuter). Tekniska problem med veckorapporterna bidrog till att rapporteringen upplevdes som betungande. Men även handledning, intervjuer, utbildning och avslutningsträffen tog tid. Att delta i projektet ställde också andra krav på sjuksköterskorna. Under projekttiden utvecklade de ett delvis nytt arbetssätt och förväntades rapportera allt som berörde projektarbetet skriftligt. I pressade lägen upplevdes det som belastande att ständigt hålla detta i huvudet. Tydliga instruktioner för arbetet, smidiga rapporteringssätt och tillgång till support betonades som viktigt för att projektarbetet skulle kännas berikande. Utbildning och handledning Inställningen till utbildning inför besöksprogrammet var tudelad. Å ena sidan menade sjuksköterskorna att de egentligen kunde arbetssättet. Å andra sidan betonade de vikten av att få hjälp med tydlig manual med förklaringar för varför BVC ska vända sig specifikt till papporna, vad målet med arbetet är och konkreta tips, knep, verktyg och manualer. Trots att sjuksköterskorna var erfarna kände de sig lite oroliga inför det nya arbetssättet. De beskrev hur kolleger reagerat negativt inför projektet men att de tolkat denna inställning som härrörande ur oro, nervositet och brist på kunskap. Det vanliga argumentet att projektet inte behövs: att BVC redan träffar alla pappor, avfärdade sjuksköterskorna som ett uttryck för sådan nervositet och oro. Sjuksköterskorna erbjöds handledning en gång per månad under projekttiden. Handledningen upplevdes som viktigast och mest relevant precis då något av besöken i programmet var nytt. Detta gällde till viss del 4 veckors-besöket men framför allt besöket vid 4 månader. Hembesöken, däremot, skilde sig inte nämnvärt från de sjuksköterskorna var vana vid. Vid handledningen träffades ofta sjuksköterskor från olika centraler. Detta upplevdes som berikande. 38
RESULTAT Erfarenheter av besöken Över lag skattade sjuksköterskorna arbetet med besöken som mycket positivt eller positivt; första hembesöket 81 procent, besöket vid 4 veckor 83 procent och besöket vid 4 månader 88 procent, se tabell 11. Även skattningen av hur lätt eller svårt det var att arbeta med besöken var övervägande positiva men nästan hälften av skattningarna, 49 procent, angav att 4 månadersbesöket var både lätt och svårt, se tabell 12. Att 4 månderssamtalen oftare upplevdes som svåra än de andra besöken kan bero på att detta besök med enbart pappan var nytt för sjuksköterskorna under projekttiden. I drygt en tredjedel av veckoenkäterna, 35 procent, uppgav också sjuksköterskorna att de stött på hinder för besöksprogrammet. Dessa kunde bestå i svårigheter att hitta tider som passade papporna eller ointresse för att delta på BVC. Betydligt färre pappor uteblev dock vid 4 månader än vid hembesöket och 4 veckor. TABELL 11 Sjuksköterskornas skattningar av att arbeta med besöken i projektet, angett i procent, n=16 Mycket Positivt Både positivt Mycket negativt/ positivt & negativt negativt Första hembesöket 33 48 17 2 4 veckorsbesöket 28 55 17 0 4 månadersbesöket 46 42 12 0 TABELL 12 Sjuksköterskornas skattningar av att arbeta med besöken i projektet, angett i procent, n=16 Mycket Lätt Både lätt Svårt lätt och svårt Första hembesöket 18 53 29 0 4 veckorsbesöket 20 46 33 2 4 månadersbesöket 17 32 49 2 Att samtala med pappor Sjuksköterskorna beskrev de flesta samtalen med papporna som självklara och okomplicerade. Att som sjuksköterska vara kvinna och samtala med pappor upplevdes som oproblematiskt. Till en början fanns dock en viss nervositet över om det man erbjöd i samtalen skulle vara tillräckligt. Man hoppas att de ska bli nöjda när de tagit ledigt och flexat och grejat. Under projektets gång beskrev sjuksköterskorna att det kändes som att de direkt hade pappornas förtroende, att papporna öppnade upp under samtalen. Detta upplevdes som tacksamt och stimulerande. Det är så spännande att få komma in i människors liv på det här sättet. 39
RESULTAT Innehållet i pappasamtalen var relativt likt det i samtalen med mammor. Främst handlade de om barnet, dess utveckling, förmåga, hälsa och personlighet. Men papporna tog också upp sådant som sjuksköterskorna var mindre vana vid. Ibland handlade samtalen om livspusslet, strävan att räcka till både för sitt barn, sin partner och på sitt jobb. För flerbarnspappor var sådana samtal särskilt aktuella. Någon sjuksköterska reflekterade kring att förmågan att försörja sin familj kanske är central i papparollen. Man slås av att mor o far ofta inte är i fas med varandra. Den nyblivna pappan brottas med livspusslet arbetet, familjen, fritiden medan den nyblivna modern befinner sig i bubblan med sitt barn. Inte så mycket könsskillnad som situationsskillnad. Ett vanligt samtalsämne var relationen till partnern och hur den förändrats sedan barnet kommit. Vad som slår mig är att de flesta är mycket öppna om de får chansen. Precis som i samtalen med mammor var sjuksköterskorna följsamma och lät pappornas frågor och funderingar styra. Pappor med omställningsproblem eller psykisk ohälsa Under projekttiden kom bristande välbefinnande, omställningsproblem eller psykisk ohälsa hos några pappor till sjuksköterskornas kännedom. För vissa pappor var symtomen starkast precis efter förlossningen och hade redan klingat av vid 4 månader. Andra pappor följdes upp med extra samtal efter 4 månaderssamtalet. Ibland räckte ett eller ett par samtal för att problemen skulle vända. Bara att få prata var tillräckligt för att vissa pappor skulle må bra igen. Andra pappor hade mer allvarliga psykiska problem och kunde via BVC-sjuksköterskan få hjälp med hänvisning till psykolog, kurator eller psykiatrin. Sjuksköterskorna menade att det är viktigt att det finns resurser för att ta hand om pappor som inte mår bra när man arbetar enligt besöksprogrammet. Det är viktigt att människor tas emot och känner sig omhändertagna om de bjuds in till det. Första hembesöket Eftersom sjuksköterskorna var så vana vid att båda föräldrar deltog vid hembesöket glömde de ibland att påtala vikten av detta då de ringde och bokade det besöket. När de någon gång ställdes inför en situation där pappan inte var hemma informerade de om projektet och bad att pappan skulle komma med så snabbt som möjligt till BVC. De flesta sjuksköterskorna presenterade projektet vid hembesöket parallellt med att de pratade om EPDS-samtalet för mamman. De beskrev projektet som ett sätt att få besöksprogrammet att innehålla varsitt eget enskilt samtal för respektive förälder. Reaktionen hos de flesta föräldrapar var positiv. För många föräldrar var det självklart att pappan ska vara involverad från början. Vid vissa hembesök tog samtal om förlossningen och föräldrarnas frågor all tid, vid andra kunde man ta upp frågor som föräldrarnas inställning till sitt gemensamma föräldraskap eller specifika 40
RESULTAT pappafrågor som vad man som pappa kan göra då det verkar som amningen är det enda i början. Sjuksköterskorna sökte under projekttiden en balans i att dels presentera besöksprogrammet som ett projekt men att också beskriva de olika besöken som något föräldrarna självklart förväntades delta i. Att tala om att pappan skulle få extra stöd förkastades omedelbart av sjuksköterskorna då många pappor uppfattade det som något negativt och gav bilden av att de inte riktigt fungerade som pappor. 4 veckor Det besök som var mest kontroversiellt i projektets besöksprogram var det vid 4 veckor. Eftersom många pappor kom med till BVC varje vecka under den första föräldralediga tiden kunde det kännas onödigt att be honom ta ledigt för att komma också vid 4 veckor. Men för dem som arbetade i områden där papporna inte självklart kom var det viktigt att bjuda in till ett första besök på mottagningen vid 4 veckor. Besöket vid 4 veckor var också viktigt för att fånga och följa upp pappor som hade känslomässiga omställningsproblem efter att barnet kommit. Inte sällan beskrev papporna sådana problem redan vid hembesöket eller vid 4 veckor och hur dessa redan klingat av vid 4 månader. De flesta sjuksköterskor anpassade därför besökens innehåll efter pappans deltagande på BVC. Kom föräldrarna tillsammans vid 3 veckor kunde innehållet i 4 veckorsbesöket diskuteras då. Andra betonade 4 veckorsbesöket som en utvecklingsbedömning. Det väckte ofta lust hos papporna att delta och ledde till fina samtal om blickkontakten med barnet. Berättelserna i sjuksköterskornas veckoenkäter om detta besök är ofta känslofyllda. Papporna har många frågor om sina barn och berättar hur den känslomässiga kontakten med barnen etablerats. Kanske upplever pappan det som svårt att lämna barnet och gå till jobbet på morgonen. Andra sjuksköterskor beskriver hur de tror att en pappa nog aldrig hade besökt BVC om det inte hade varit för projektet. Vissa pappor efterfrågade eller erbjöds också extra besök efter att de vid 4 veckorsbesöket berättat att de hade behov av extra stöd. 4 månader Inför pappans eget besök med barnet vid 4 månader bjöds han ibland in skriftligt via ett brev, ibland per telefon och ibland bokades besöket redan vid hembesöket. Vissa sjuksköterskor valde att skicka hem samtalsguiden inför besöket. Andra hade den istället som utgångspunkt för samtalet på bordet framför sig. Andra sjuksköterskor valde att inte använda den. Generellt sett tyckte sjuksköterskorna att guiden var enkel, användbar och gav en bra bredd åt samtalet. Genom att gå igenom de olika ämnena tillsammans kunde man se vad som var aktuellt för pappan och om det fanns något annat som han ville ta upp. Vissa sjuksköterskor använde 30 minuter för besöket medan andra valde att sätta av 45 minuter. Instruktionen inför besöket var att pappan ska komma med barnet. Ibland kom dock pappan själv till besöket och ibland följde mamman med. Sjuksköterskorna hanterade de situationerna på olika sätt. Någon genomförde undersökningen av barnet tillsammans med båda föräldrar och bad sedan mamman vänta utanför. Andra lät föräldrarna själv avgöra vilka som skulle delta i samtalet. En av sjuksköterskorna berättade att hon skapat en ritual efter pappa-samtalen av att ta i hand och tacka lite högtidligt för samtalet. 41
RESULTAT Pappa-intervjuer Sex förstagångspappor som deltagit i projektet intervjuades om sina erfarenheter av föräldraskapets första tid, sina värderingar kring papparollen och om sina erfarenheter av BVC. Barnen var i snitt 8 månader då papporna intervjuades och pappornas medelålder var 36 år. Resultaten av intervjuerna beskrivs här under de fem rubrikerna: Pappor gör sin grej; Personlighet, inte kön; Med självförtroende inför mammans biologiska försprång; Pratar inte om känslor och Deltog inte i projektet. Pappor gör sin grej Pappornas beskriver att de sällan märkt av att några särskilda förväntningar från omgivningen på sin papparoll, men upplever att deras partners stöter på sådana. Förväntningarna gällde att mamman i större utsträckning än pappan bör ha övergripande kontroll på det praktiska kring barnet. Om mamman inte lever upp tillförväntningarna tros hon få hårdare efterräkningar. Det kanske på något sätt förväntas att mamman har lite bättre koll, ordning och reda, det tror jag. Jag tror papporna kommer generellt sett undan med lite mer. Två föräldrar skulle ju ses som konstiga om morsan var bara slarvig inte hade någon koll på dagisplatser, fixa och dona, och pappan styrde upp allt. Hon skulle ju få mer kritik för det än motsvarande om pappan inte riktigt var påläst och så... Något som går obemärkt förbi när mamman gör det kan leda till beröm för pappan. Då är det jättebra liksom av pappan. Om mamman gör det så är det ingenting för det förväntas att hon ska göra det. (...) Man ska ha en applåd som pappa för att man gör någonting men mamman... Det ska bara vara så. Även de föräldragrupper där deltagarna endast var kvinnor har uppfattats ha ett mer dömande klimat i jämförelse med pappagrupperna. Där finns det några som är helt sådär Ammar ni? Det är det dummaste jag hört. Där känns det som att det är mycket mer, konflikter... Det känns som de har det jobbigare... Nu var vi bara fyra killar som träffades... Men tyckte att de fyra var alla rätt avslappnade kring det hela och liksom sådär. (...) Just i mammagruppen låter det som att det är fler som har väldigt starka åsikter från alla olika håll, låter inte som att det är någon gemensam bild. Personlighet, inte kön Vissa av papporna beskriver mediebilden av en exakt rättvis sysslofördelning mellan föräldrarna som problematisk. Dock beskriver vissa sig själva och sina partners enligt rådande könsnormer, som t.ex. ordentliga mamman och busiga pappan, med personlighetsfaktorer som förklaring. Men när de i faktiska termer beskriver sitt föräldraskap, gällande uttag av föräldraledighet, engagemang och uppdelning av sysslor, ger de en jämställd och kanske till och med feministisk bild av sitt familjeliv. Det är ingen skillnad på vilka egenskaper en bra mamma och bra pappa ska tillföra som föräldrar. 42
RESULTAT Papporna upplevde till stor del att, förutom amningen, har mamman och pappan lika bra förutsättningar att ta hand om barnet. De skillnader som finns beror på personlighetsfaktorer och inte kön. Jag har lite problem med det här, att det ska vara så jämställt och sånt. (...) Ja, som att det är ett mål att det ska vara jämställt och lika och inte hellre bara liksom jämt och bra. Jag tycker inte att, jag ser inte så för att jag ser det inte som ett problem att jag är bättre på vissa grejer än X (partner) och att X (partner) är bättre än mig och att vi kan identifiera det och hjälpas åt. Så det blir två bättre, som en helhet, än vad det hade varit om vi hade t.ex. sett till att vi lagade mat varannan gång eller jobb, liksom tvättade varannan och försökte se till att vi inte hade några sådana roller. Och så kan det ju vara kanske i media att det förväntas att man strävar efter det, vilket inte jag gör. Med självförtroende inför mammans biologiska försprång Papporna är ense om att mamman har ett biologiskt försprång på grund av att hon burit, fött och ammar barnet. De biologiska skillnaderna gör också att mamman psykologiskt blir förälder snabbare. Papporna upplever att mamman är viktigare för barnet under dess första tid då hon ammar, vilket också gör att hon spenderar mer tid med barnet vilket skapar en närmare relation. Papporna upplever sig dock inte vara utanför och är övertygande om att de blir lika nära när amningsperioden är avklarad. Att mamman inledningsvis spenderar mest tid med barnet gör att hon blir bättre på att läsa av barnets signaler, men papporna är övertygade om att de kommer bli lika bra på detta då de blir pappalediga. Papporna tror inte att mamman har någon instinkt som skulle göra dem bättre på att ta hand om barn. De anser dock att de biologiska skillnaderna gör att mammor och pappor har olika behov av BVC, varav mammans är större. Papporna har upplevt att deras partners snabbare funnit sig i sin föräldraroll än vad de själv har gjort. Jag tror såhär, att kvinnan får oftast automatiskt det här med att ta hand om ett barn medan mannen kanske mera måste jobba mer in i den biten. I och med att inte han är med från början och bär barnet de här nio månaderna och sådär. Det känns som mamman har en startstäcka, hon har ju ett liv inom sig så det kommer naturligt på det sättet. Några pappor har upplevt att mamman tror sig ha ett veto kring frågor gällande barnet just eftersom hon burit barnet och därmed skulle vara mest lyhörd för dess behov. Jag kan ju se att hon har annan förståelse för hur han funkar, men det är ju för att hon är med honom hela dagarna och jag jobbar. Jag kommer hem, sen är jag med honom två timmar innan han går och lägger sig. (...) Och det är klart att, ser man någon hela tiden så lär man ju sig att se signaler. Det är också en sån sak som jag släpper när hon tycker att Ska han inte ha på sig allt det här? och jag tänker att det behövs inte, men jag orkar inte ta den diskussionen för där sitter en mamma, Jag är mamma jag vet, och då backar jag. 43
RESULTAT Samma informant tar dock detta med ro då han kommer att få mer att bestämma om med tiden. Jag har pratat med en kompis om att jag kände att jag inte har samma rätt att påverka, men då sa han ta det lugnt om ett, två år så kommer det vara en helt annan situation, då kommer ni vara mer jämlika i X (barnet) ögon. (...) För det var en sak jag oroade mig för mycket i början att Shit hon bestämmer ju allt men nu har jag också insett att vissa saker är det bara att släppa och vissa saker vet jag att det där kommer jag kunna vara med och påverka om något år. Livet är långt. Däremot berättar en pappa att hans sambo upplevde stor stress då hon efter sju månader återvände till arbetet och pappan nu blev den förälder som barnet tydde sig till i första hand. 44
RESULTAT Det var nog för tidigt, det var egentligen på dagen som vi slutade amma. Det blev lite för att jag skulle vara hemma och X (partner) gick och jobbade liksom. Så han fick nog en liten chock av den omställningen. Så han var ju väldigt väldigt pappig och är det fortfarande, från alltså dag ett, det var nästan så att när X (partner) kom så var det som Men du har lämnat mig nu så, nu är det pappa som gäller liksom. Så det har varit lite tufft för mammans sida. Att mamman är hemma barnets första tid gör att hon får ett ökat behov av ett forum att ställa frågor kring vardagen, vilket BVC och föräldragrupperna där erbjuder. I och med att hon är hemma med den dagliga driften så att säga och kanske behöver ställa frågor om allmänt sånt, svårt att komma på något exempel. Men som jag kanske inte Jag kommer inte på dom frågorna på samma sätt. Vad gäller föräldragruppen benämner merparten av pappor denna som en mammagrupp. De pappor som ändå valt att delta i gruppen har då den enda pappan där. Det var föräldragrupp, hade inte jag varit där hade det varit en mammagrupp. Jag var med på den första mammagruppen, som de kallade för föräldragrupp, fast det var ju då... De gick ju ut och fikade sen, så då lät jag dem vara en mammagrupp i fred. Så de får prata om sina män i fred. Att det ser ut så tror papporna till viss del beror på att mammor har ett större behov av ett forum där de kan tala om förlossningen, amningen och annat som hör graviditeten till. Jag tror, det som är bra för X (partner)... Det finns några där som har fött tidigt och sådär och det känns som det är viktigare. Jag behöver inte prata med någon pappa som har fött tidigt. (...) Även med själva kroppen, vad som händer. Att den delen är väl också... tror jag att vi män inte kan riktigt relatera till. Det är väl mer liksom det fysiska, med amning i början och det där liksom. I början så behövde ju hon mer fysiska tips om hur hon skulle göra praktiskt. Då satt ju jag bara som en fågelholk i stort sett liksom. Vidare nämner papporna att de valt att avstå från att delta i föräldragruppen då denna är till för den förälder som är hemma. Jag kanske tänker på det lite grann som någonting som den som är ledig gör. (...) BVC besöken har jag sett mer som en familjeangelägenhet och det andra mer som den föräldralediges tidsfördriv, nej inte tidsfördriv. Ingen av de pappor som ännu inte varit föräldralediga tror att de kommer gå med i föräldragruppen när de väl är hemma med barnet. De utgår istället från egna intressen vid val av aktiviteter med sitt barn. Vidare spekulerar ett antal pappor att det den låga andelen pappor i föräldragrupperna eventuellt beror på män är ovana att tala om känslor på det sätt man förväntas i föräldragrupper. 45
RESULTAT Sen tror jag att det är många pappor som är rädda för att gå dit. (...) Nej men jag tror att de kan tycka att det är lite pinsamt eller obekvämt eller sådär. (...) Jag tror inte att det riktigt är synkat än. Framför allt inte sådär tidigt. Sen vid tre fyra år tror jag, när det är föräldramöten och sånt där, då tror jag att, vad ska man säga... Männen har kommit ikapp. Pratar inte om känslor Papporna beskriver stora känslor kring att bli förälder men detta är inte något de känner behov av att tala om. De har platser där kan prata om sitt föräldraskap men väljer att tala om barnet och praktiska saker kring det, inte om den egna papparollen. Ingen pappa beskriver sig ha behov av att tala med utomstående, vilket förklaras med att de har en partner och ett stabilt socialt nätverk kring sig. De tror dock att pappasamtalet är ett bra för de pappor som har problem. Med problem menar papporna medicinska problem kring barnet snarare än problem gällande den egna papparollen. Papporna var inställda på att uppleva starka känslor av att få barn men kunde inte föreställa sig på att det skulle kännas så stort som det faktiskt gjorde. Även fast alla har fött barn i alla tider så känns det helt unikt och speciellt och stort och han är en finaste och sådär. Och det trodde jag inte att jag skulle känna så starkt. Jag trodde det skulle bli mer Ja det här är naturligt och sådär är det. De känslorna trodde jag inte riktigt att man skulle känna kanske. Flera av papporna upplever sig ha fått tillgång till nya känslor sedan de blev föräldrar. Man har ju kärlek till sina föräldrar och sin brorsa liksom. Och sen en annan kärlek till sin fru. Och sen trodde man att det var klart. Och så kommer den här lilla parveln och då kommer en helt annan typ av känslor liksom som jag inte visste fanns liksom. Som skiljer sig helt ifrån alla andra känslor man har haft tidigare. Men också med andra kompisar jag har så snackar jag, skulle jag säga, ändå mer om barnen. Jag känner inte att jag har behov att prata om min papparoll, det eller med relationen eller sånt. En pappa upplever att vänskapskretsen inte är ett naturligt forum för att tala om känslor. Jag kan tänka mig att om jag skulle behöva prata med någon då blir det liksom mer ta en öl och kolla på fotboll i bakgrunden och sen nystar man in det på något sätt liksom. (...) Utan då ska det alltid vara såhär, ja men du vet, grabbig stämning i bakgrunden. Och så råkar man bara nämna något sådär liksom. (...) Det är inte så jag ringer såhär Kan vi ses på en fika på stan jag måste prata om det här och det här. Jag behöver stöd det är liksom Så går inte snacket bland kompisgänget. (4) Papporna beskriver att deras familjer inte haft något problem under barnets första tid, men de anser alla att pappasamtalet är bra för pappor i familjer där problem uppstått. 46
RESULTAT Pappasamtalet är inte något som alla nödvändigtvis behöver, men att det är bra för många. Bra egentligen, alltså vi har inga problem. Allt funkar ju så jäkla bra för oss känns det som, men säkert om man har något problem så måste det ju... Där uppmuntras man ju verkligen att lyfta upp sånt som inte funkar, om man känner oro eller vad som helst. Eller hur man själv upplever papparollen och sånt där, om det är något problem med sånt. Hade jag haft något sånt problem så hade det ju säkert varit jättebra. Medicinska problem med barnet är det skäl papporna nämner för ett problem är tillräckligt stort för att förtjäna plats på BVC. Det egna föräldraskapet anses inte tillräckligt problematiskt för att diskutera med vårdpersonal. Det måste ju vara olika för olika familjer vilket stöd de kanske behöver. Det kan ju vara grejer som att det har gått fel i förlossningen eller jag vet inte. Ja, att de har haft det jobbigt och då kanske de behöver mera stöd än vad vi har haft, och då har de något bra sätt att fånga upp det på då. Deltog inte i projektet Pappor på BVC Papporna beskriver sig inte ha haft några förväntningar på BVC och därför inte heller saknat något i den kontakten. De var omedvetna om att de deltog i projektet Pappor på BVC och trodde det var standardförfarande att pappan får ett eget pappasamtal med BVC-sjuksköterskan. De trodde att projektet hänvisade till en pappagrupp. Som nämnts i föregående tema har papporna inte upplevt behov av att tala om sitt föräldraskap med utomstående. Vid närmare eftertanke minns de dock att de faktiskt tog upp saker gällande sitt föräldraskap och att de fick stöd, trots att de innan inte upplevde sig ha behov av detta. De tycker att BVC-sjuksköterskorna adresserar båda föräldrarna i samma utsträckning och att verksamheten har tydligt familjefokus. Papporna ser ett flertal fördelar med att BVC erbjuder pappasamtal. Det är bra eftersom det signalerar förväntningar på att pappan ska vara engagerad som förälder. Jag hade nog inga förväntningar alls egentligen. Jag visste inte riktigt. Men det var ungefär som jag förväntade mig att dom väger och mäter och kollar och hjälper till och sådär. Och följer utvecklingen så att man fångar det tidigt, och det var väl ungefär det som... Ja men det var väl de förväntningarna som jag hade och det var det dom gjorde också. I den diskussionen så fick jag någon typ av stöd. Ja men det tycker jag var bra. Sen gick vi inte jättedjupt på det och det var ingen längre diskussion så. Det kändes bra. Papporna beskriver sig inte ha någon uppfattning om BVC:s syn på papparollen och upplever varken BVC eller sjuksköterskorna som arbetar där som fostrande. 47
RESULTAT Jag vet inte riktigt vad de har för syn..jag har ingen bild av vad de tycker och tänker och tror. Detta icke-fostrande bemötande är något som en pappa upplever återspeglas i flera vårdinstanser kring barnet. Jag tycker inte BVC ger uttryck för särskilt starka... De är inte särskilt fostrande i hur man ska vara och sånt, vad jag har kunnat utröna. (...) Men det där kanske har genomsyrat, nu är ni kanske inte så intresserad av innan BVC, men även så efter förlossningen så är man ju helt liksom nybörjare, då var det i något skede som vi frågade någon av barnmorskorna där hur Kan man göra såhär? Kan man hålla barnet såhär? Hur länge kan det sitta? Någon säger att de inte ska sitta i såna här Maxi-Cozy ställningar för många timmar i sträck, kan de sitta på det här sättet?. Det är ert barn, ni får göra som ni vill med det. Papporna upplever att BVC har ett tydligt familjefokus till skillnad från mödravårdcentralerna (MVC) där mamman är i fokus, vilket de anser vara naturligt. Vidare anser papporna inte att BVC-sjuksköterskorna adresserar mamman mer än pappan utan att fokus är på barnet och den förälder som är med. Hennes [namn] lär sig barnmorskan [på MVC] och mitt namn lär sig barnmorskan från gång till gång kanske. Men där, i den situationen så, där är allt fokus på den blivande mamman och inte så mycket på föräldraskapet som man ska ha tillsammans tror jag. Så det är ju, där tycker jag att alla möten på BVC har varit mycket mer, men det kanske inte är så konstigt, där har det liksom varit familjen eller barnet med båda föräldrarna eller den föräldern som är med i fokus. Att BVC erbjuder papporna ett eget samtal med BVC-sjuksköterskan anser papporna är bra på så vis att det signalerar att pappan förväntas engagera sig i sitt föräldraskap. Men just att det finns en så här Pappan ska komma ensam nu. Att det kanske väcker några tankar om att Ja, okej jag ska ju också dit såklart och kanske kommer igång lite med tänkande Jag måste också vara delaktig i det här. Det tror jag är... Själva grejen att det finns bara tror jag kan göra skillnad. Vidare uppskattar papporna att de blev kallade på ett eget samtal med BVC-sjuksköterskan på så sätt att detta fick dem att känna sig sedda som pappor. De upplever annars att mamman oftast ses som primär vårdnadsgivare i myndigheters ögon. Jag tror inte jag hade behövt det på det sättet men jag tror att jag hade blivit lite besviken ifall jag inte hade blivit kallad. Jag tycker ändå att det var bra liksom. Ja men Nu ska pappan komma ensam. Hade det inte varit det, då är vi där igen, som att det förväntas att det är mamman som kommer. Att pappan har ett eget samtal förhindrar även att han hamnar i bakgrunden vilket annars är ett möjligt scenario vid gemensamma samtal med BVC-sjuksköterskor. 48
RESULTAT Alltså det blir ju, det blir ju en annan karaktär på det mötet men det blir det säkert å andra sidan när X (partner) är där utan mig också. För det blir en annan dynamik när man bara är två istället för tre. Och det, jamen det blir ju uppenbart hur interaktionen ska gå, det går ju inte att ducka för... för interaktion. Utlandsfödda pappor Generellt sett var det svårare att rekrytera sjuksköterskor från BVC med många utlandsfödda föräldrar till att arbeta med besöksprogrammet. På några centraler var någon eller ett par sjuksköterskor intresserade men kunde inte få med sig kollegerna och avstod därför från att delta. På en övergripande nivå höll många med om att det är viktigt att i högre utsträckning uppmärksamma pappor på BVC. Ett vanligt argument mot att delta var dock att sjuksköterskorna ansåg att de redan hade tillräckligt med pappor på besök och att det räckte att pappor följde med på besöken när barnen var lite äldre. Någon beskrev att de avstått deltagande för att de var tveksamma till om pappabesöket kunde fyllas med något meningsfullt. Man funderade också på om det skulle bli besvärligt att anpassa besökstiderna efter pappan. På en BVC hade de negativa erfarenheter från ett tidigare försök att arbeta specifikt med pappor. En pappa hade då blivit arg och undrat om de ifrågasatte honom och insinuerade att han inte gjorde sitt jobb som pappa. Flera hade också prövat att ordna pappagrupper men haft problem med att få papporna att delta. Flera av de sjuksköterskor som arbetat med besöksprogrammet, liksom en hälsokommunikatör vid Transkulturellt Centrum, menade att ett bra sätt att introducera besöksprogrammet är att lyfta fram pappors betydelse för barns hälsa och utveckling. Att beskriva hur pappors engagemang kommer barn till godo och att nära relationer till två människor stärker barnet. Ett annat möjligt samtalsämne är att föräldrar gör lite olika och står för olika saker gentemot barnen. Detta kan upplevas frustrerade av en del föräldrar men är egentligen viktigt och gynnsamt för barnets utveckling. Det ansågs också viktigt att ge föräldrarna information av vad BVC-verksamheten har för mål och uppgift. Sådan kunskap kan saknas hos föräldrar som kan tro att BVC är avsett eller fredat för mammor. Att definiera olika yrkeskategorier inom vården kan vara extra viktigt om de funktionerna saknas i de länder föräldrarna kommer ifrån. Ibland upplevde sjuksköterskorna att det var svårt att introducera programmet för föräldrarna som ansåg det självklart att mamman ska ta hand om barnen så länge de är små. Sjuksköterskorna beskrev också att det därför kändes extra roligt när de lyckades få papporna till BVC den första tiden. I vissa familjer hade papporna stressiga eller osäkra arbetsvillkor vilket gjorde att de hade svårt att vara borta från arbetet eller tillämpa de regler för ledighet som de egentligen har rätt till. Sjuksköterskorna påpekade då vikten av ett nyanserat och individualiserat bemötande så att föräldrarna känner sig stärkta. För att öka pappors möjligheter att delta kan man till exempel förutsättningslöst fråga hur man kan göra för att få till stånd ett pappasamtal eller möjliggöra för pappan kan komma med på ett besök. Det viktiga är att hitta sätt att inkludera pappan. Man kan också behöva vara extra tydlig med vad man förväntar sig kring pappans deltagande om familjerna inte är vana vid den svenska synen på föräldraskap. Sjuksköterskorna beskrev till exempel att de någon gång tystnat och avvaktat då pappan lämnat rummet vid första hembesöket. Att redan i telefonen vara tydlig med att 49
RESULTAT man vill träffa båda föräldrarna har varit effektivt för att öka pappornas deltagande. Att fråga hur ser familjen ut vid första telefonsamtalet kan ge en öppning till att beskriva att man vill träffa båda föräldrar. Vikten av att inkludera pappan redan vid första hembesöket betonades av sjuksköterskorna. Eftersom många utlandsfödda föräldrar saknar släktingar här i Sverige ser förutsättningarna för familjelivet annorlunda ut än för svenskfödda föräldrar. För att uppmuntra pappor att delta själva med barnet vid fyra månader är det viktigt att beskriva detta som något självklart, inkludera alla och beskriva dagen som, till exempel, mannens dag med barnet. Tonen och innehållet i besöken måste också anpassas efter pappornas inställning och behov. I vissa kulturer kan det finnas tabun mot att till exempel tala om känslor, klaga eller känna sig deprimerad. Några sjuksköterskor påpekade att pappan kan behöva extra stöd i sitt föräldraskap om mamman är föräldraledig och tar ett större föräldraansvar i början. Pappan kan då uppleva sig själv som valhänt, bli osäker och mamman kan vilja kommentera eller hjälpa honom. Det kan då stärka honom och hans självförtroende om man betonar att han behöver hitta sitt eget sätt att ta hand om och vara med barnet. Förslagen till frågor vid 4 månadersbesöket är framtagna också med tanke på detta. För vissa pappor är det besöket den första gång då de är själva med sitt barn. Vidare kan det vara viktigt att tala om att pappan behöver vara tålmodig och inte ge upp om barnet föredrar mamma. Forskning har visat att barn vid 2 års ålder vanligen vänder sig i samma utsträckning till båda föräldrar medan yngre barn oftare föredrar mamman. Det pappan investerar i form av tid och omhändertagande de första åren lönar sig dock på sikt i form av större självförtroende och en starkare relation till barnet. Föräldrar som flytt till Sverige eller är asylsökande har oftare än svenskfödda föräldrar eller föräldrar som migrerat av andra skäl en utsatt och pressad situation. Osäkerhet över framtiden liksom svåra upplevelser belastar ofta föräldrarna. De har också ökade risker för postnatala depressioner och PTSD-tillstånd som kan påverka barnets anknytningsrelationer. Föräldrastöd på BVC kan därför vara extra viktigt med särskilt fokus på hur barnet påverkas av föräldrarnas svårigheter. 50
SAMMANFATTNING Sammanfattning Denna rapport redovisar resultaten från ett projekt om arbetet med pappor som bedrevs på BVC i Stockholms län under 2013-15. Syftet var att i större utsträckning än tidigare uppmärksamma papporna på BVC. Projektet omfattade tre delar; en inventering av erfarenheter av arbete med pappor och attityder till pappors tidiga föräldraskap hos BVC-sjuksköterskor, en redovisning av pappors deltagande på BVC samt relationen mellan deltagandet och köpkraft hos familjerna och slutligen resultaten från ett särskilt besöksprogram med pappa-fokus. Enkätsvaren från BVC-sjuksköterskorna visade att de trots en relativt jämställd syn på mammors och pappors föräldraskap under barnets första år hade betydligt mindre kontakt med pappor än mammor. Nästan var femte sjuksköterska angav att hon under föregående år aldrig eller vid enstaka tillfällen samtalat med pappor om föräldraskap. De få pappor som fått extra stöd av sjuksköterskorna hade också i nästan hälften av fallen fått det av orsaker som var relaterade till ohälsa hos mamman eller till föräldraseparation. I familjer där föräldrarna hade sjuka barn eller barn som de av andra anledningar var oroade för fick nästan fem gånger fler mammor än pappor stöd av BVC. Resultaten visade vidare att de BVC-sjuksköterskor som gett extra stöd åt flest pappor också gjort detsamma för flest mammor. Således skedde det ökade pappastödet inte på bekostnad av stödet till mammorna, snarare beror graden av föräldrastöd på sjuksköterskornas engagemang. Inställningen till pappor och sjuksköterskornas upplevelse av kompetens i pappakontakten påverkade arbetets innehåll. Här ser vi att ökad kunskap och erfarenhet kan bidra till att göra föräldrastödet mer jämlikt. Samtliga sjuksköterskor uppgav att de skulle fortsätta arbeta enligt projektets besöksprogram efter att projektet avslutats med det besöksprogram där båda föräldrar deltog vid första hembesöket och 4 veckor och pappan kom själv med barnet vid 4 månader. De beskrev att projektet inneburit att deras perspektiv på familjen förändrats eftersom de fått en djupare förståelse av pappan situation och perspektiv. Över lag skattade sjuksköterskorna arbetet med besöken som positivt men hälften angav också att 4 månadersbesöket var både lätt och svårt, framför allt till en början. Sjuksköterskorna tyckte därför att det var bra att utbildningen inför projektet innehöll en tydlig orsaksbeskrivning för varför BVC ska vända sig specifikt till papporna, vad målet med arbetet är och konkreta tips, knep, verktyg och manualer. Handledning upplevdes som viktigast precis då något av besöken i programmet var nytt, och framför allt för besöket vid 4 månader. Resultaten visar att det spelar stor roll hur papporna bjuds in till BVC. Tydliga signaler om när de förväntas delta och att kontakten har fokus på barnet verkar vara en framgångsväg. Även i de intervjuer som särskilt fokuserade på utlandsfödda pappor konstaterades fördelarna med att beskriva 4 månaders besöket som något självklart som inkluderade alla. Det framhölls också att tonen och innehållet i besöken måste anpassas efter pappornas inställning och behov. I vissa kulturer kan det finnas tabun mot att till exempel tala om känslor, klaga eller känna sig deprimerad. De pappor som intervjuats om sina erfarenheter av besöksprogrammet ansåg inte det egna föräldraskapet som tillräckligt problematiskt för att diskutera med vårdpersonal. De menade att de egentligen inte hade behov av att prata om sin papparoll och 51
SAMMANFATTNING att samtal kring känslor inte var en naturlig del av deras vardag. Det enda skäl de beskrev som tillräckligt stort för att förtjäna plats på BVC var om barnet hade medicinska problem. När de tillfrågades som sina erfarenheter av 4 månaders besöket var de dock positiva och beskrev det som att de fått stöd och att samtalet varit positivt och bekräftande. De såg också flera fördelar med att BVC erbjuder pappasamtal, som att det signalerar förväntningar på att pappan ska vara engagerad som förälder. De upplevde att BVC-sjuksköterskorna adresserat båda föräldrarna i samma utsträckning och att verksamheten haft tydligt familjefokus. Ingen av papporna menade sig ha deltagit i något projekt utan uppfattade pappa-samtalet som en del av BVCs generella program. De trodde att projektet hänvisade till en pappagrupp, vilket de avböjde deltagande i. Under projektets gång beskrev sjuksköterskorna att de direkt hade pappornas förtroende och att papporna öppnade upp under samtalen. Till stor del beskrevs innehållet i pappasamtalen som relativt likt det i samtalen med mammor. Nästan alla pappor ville komma, tog tacksamt emot information, deltog i samtal och kände sig sedda. Generellt menade sjuksköterskorna att projektarbetet också påverkat kontakten med mammorna positivt. Under projekttiden kom bristande välbefinnande, omställningsproblem eller psykisk ohälsa hos vissa pappor till sjuksköterskornas kännedom. För vissa pappor var symtomen starkast precis efter förlossningen, kom till sjuksköterskans kännedom vid hembesöket eller vid 4 veckor, och hade redan klingat av vid 4 månader. Andra pappor följdes upp med extra samtal efter 4 månaders besöket. Ibland räckte ett eller ett par samtal för att problemen skulle vända. Andra pappor hade mer allvarliga psykiska problem och hänvisades till andra vårdgivare. Sjuksköterskorna menade att det är viktigt att det finns resurser för att ta hand om pappor som inte mår bra när man arbetar enligt besöksprogrammet. Att inventera remitteringsmöjligheter i sitt område är därför viktigt när besöksprogrammet implementeras. De hinder sjuksköterskorna mötte för att arbeta enligt besöksprogrammet kunde bestå i svårigheter att hitta tider som passade papporna eller ointresse för att delta på BVC. Betydligt färre pappor uteblev dock vid 4 månader än vid hembesöket och 4 veckor. Vissa pappor var initialt skeptiska till 4 månaders-besöket och sjuksköterskorna kände sig tveksamma kring hur det skulle tas emot att de så tydligt bett pappan komma. Ofta upplevde de sedan ändå att de även med motvilliga pappor haft bra och givande samtal. Sjuksköterskorna beskrev att det kunde vara svårt att bedriva och prioritera fokus på pappan då det fanns svårigheter i familjen som till exempel mammans hälsa och välbefinnande, eller om föräldrarna valt en traditionell uppdelning av föräldraansvaret och tycker det är självklart att mamman är den som ska ta hand om bebisen den första tiden och att pappan inte behöver komma till BVC. I familjer där mammor tar större föräldraansvar kan pappans relation till barnet hamna i bakgrunden och han kan känna sig osäker i relation till barnet. Därför kan hans föräldraskap behöva uppmuntras särskilt, både direkt med honom och i samtal med mamman. Balansen mellan att uppmuntra alla föräldrar att följa samma besöksprogram och att vara lyhörd för familjens önskemål hanterades på samma sätt i projektet som vid andra besök. Föräldrarna informeras om vilka besök som erbjuds och varför och att besöken är frivilliga. Det fanns dock konsensus i samtliga intervjuer att pappan ska bjudas in tydligt till ett givet besöksprogram och att de besök han deltar i inte ska anses frivilliga eller som något extra. 52
SAMMANFATTNING Slutsatser och kliniska implikationer Resultaten visar att sjuksköterskorna i Stockholms län har en relativt jämställd syn på föräldraskapet under barnets första år men trots det erbjuder föräldrastöd till betydligt färre pappor än mammor. Ungefär sjuttio procent av besöken på BVC görs av mammor. Pappor kommer själva med sina barn vid ungefär vart tionde besök. Pappors deltagande på BVC har också ett starkt negativt samband med familjens köpkraft, vilket innebär att pappor i familjer med en svag ekonomisk och social situation har lägre tillgång till samhällets resurser för stöd till föräldrar. Det besöksprogram som prövats har dock visats sig framgångsrikt och uppfattats som positivt av såväl sjuksköterskorna, papporna som mammorna. Resultaten visar att det spelar stor roll hur papporna bjuds in till BVC. Tydliga signaler om när de förväntas delta och att kontakten har fokus på barnet verkar vara en framgångsväg. Papporna uppfattade sitt eget besök med barnet vid 4 månader som något självklart och förstod inte att besöket var en del av ett projekt. På BVC med många utlandsfödda pappor kunde dock pappabesöket uppfattas som mindre självklart. Såväl sjuksköterskor som pappor menade ändå att BVC bör inkludera pappasamtalet som en naturlig del i BVCs besöksprogram och inkludera alla pappor. Resultaten visar vidare att sjuksköterskor som upplever sig som kompetenta att möta pappor i större utsträckning träffar pappor och erbjuder föräldrastöd. Insatser som utbildning och handledning som kan öka sjuksköterskornas känsla av kompetens i arbetet bör därför prioriteras. Resultaten tyder vidare på att ökat föräldrastöd till pappor inte sker på bekostnad av stöd till mammorna. Istället verkar BVC-sjuksköterskans engagemang spela större roll för i vilken utsträckning hon ger föräldrastöd. Med utgångspunkt i projektets resultat föreslår vi sammanfattningsvis att besöksprogrammet implementeras nationellt med syfte att öka BVCs tillgänglighet för pappor och öka sjuksköterskornas kännedom om pappornas välbefinnande. Implementeringen av programmet är särskilt angelägen eftersom pappors deltagande på BVC har ett starkt negativt samband med familjens köpkraft. Att arbeta för pappors deltagande har alltså ett rättviseperspektiv eftersom pappor i familjer med en svag ekonomisk och social situation annars inte får tillgång till samhällets resurser för stöd till föräldrar, vilket i sin tur kan ha negativa konsekvenser för deras barn. Insatser som utbildning och handledning som kan öka sjuksköterskornas känsla av kompetens i arbetet med pappor bör prioriteras vid implementeringen. 53
54
REFERENSER Referenser Almqvist J. (2011). Föräldrapenning: Båda föräldrarnas försäkring? Socialförsäkringsrapport 2011:13: Försäkringskassan. Baggens CAL. (2004). The Institution Enters the Family Home: Home Visits in Sweden to New Parents by the Child Health Care Nurse. Journal of Community Health Nursing. Vol.21(1), p.15-27. Barnhälsovården SLL (2013). Barnhälsovårdens årsrapport, Stockholms län. Bergström M. (2013). Depressive Symptoms in New First-Time Fathers: Associations with Age, Sociodemographic Characteristics, and Antenatal Psychological Well-Being. Birth 40(1):32-38. Bjarnason T, Arnarsson Arsaell M. (2011). Joint Physical Custody and Communication with Parents: A Cross-National Study of Children in 36 Western Countries. Journal of Comparative Family Studies. 42(6):871-91. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. (1987). Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry, 150:782-6. Cox MJ, Owen MT, Henderson VK, Margand N. (1992). The prediction of infant-father and infant-mother attachment. Developmental Psychology, 28, 474-483. Darke PR, Goldberg S. (1994). Father-infant interaction and parent stress with healthy and medically compromised infants. Infant Behav Dev. 17: 3 14. 18. Davis RN, Davis MM, Freed GL, Clark SJ. (2011). Fathers depression related to positive and negative parenting behaviors with 1-year old children. Pediatrics. 127(4):612 618. Fabian H, Rådestad I, Waldenström U. (2006). Characteristics of primiparous women who are not reached by parental education classes after childbirth in Sweden. Acta Pædiatrica. Vol.95(11), pp.1360-1369. Folkhälsoinstitutet. (2004). Nya verktyg för föräldrar. Fägerskiöld AM, Wahlberg V, Ek AC. (2000). What child health nurses believe mothers with infants expect of them. Nursing & Health Sciences, 2, 83-91. Försäkringskassan. (2014). Socialförsäkringen i siffror. https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/fbeda507-5eb5-4634-b12d-2a3d73bcc98f/sfis_2014. pdf?mod=ajperes 55
REFERENSER Haavind H. (2011). Loving and caring for small children. Nordic Psychology, 63(2), 24-48. doi: 10.1027/1901-2276/a000031. Hallberg AC, Lindbladh E, Petersson K, Råstam L, Håkansson A. (2005). Swedish child health care in a changing society. Scand J Caring Sci. 19: 196 203. Hanington L, Heron J, Stein A, Ramchandani P. (2011). Parental depression and child outcomes Is marital conflict the missing link? Child Care Health Dev. 520 529. Jul 19. Harrison TM. (2010). Family-Centered Pediatric Nursing Care: State of the Science. Journal of Pediatric Nursing. 25, 335 343. Jansson B, De Leon AP, Ahmed N, Jansson V. (2006). Why does Sweden have the lowest childhood injury mortality in the world? The roles of architecture and public pre-school services. J Public Health Policy. 27: 146 65. Lamb ME. (ed). (2010). The role of the father in child development (5th ed). New York: John Wiley & Sons, Inc. Malterud K. (2012). Systematic text condensation: A strategy for qualitative analysis. Scandinavian Journal of Public Health, 40(8), 795-805. doi: Doi 10.1177/1403494812465030 Magnusson M. Lagerberg D. Sundelin C. (2012). Organizational differences in early child health care mothers and nurses experiences of the services. Scandinavian Journal of Caring Sciences. Vol.26(1), pp.161-168. Massoudi P, Wickberg B, Hwang P. (2011). Fathers involvement in Swedish child health care the role of nurses practices and attitudes. Acta Paediatrica 100(3): 396 401. Massoudi P. (2013). Depression and distress in Swedish fathers in the postnatal period: prevalence, correlates, identification and support, Doktorsavhandling, Psykologiska Institutionen, Göteborgs Universitet. OECD. (2014). Labour force participation rate by sex, 15+,15-64 and 15-24 years old. from http://www.oecd.org/gender/data/labourforceparticipationbysex15and15-24yearsold.htm Orpana L. (2013). TCO granskar: Pappaindex 2012 #4/13, Stockholm. Avdelningen för samhällspolitik och analys, TCO. Paulson JF, Bazemore SD. (2010). Prenatal and postpartum depression in fathers and its association with maternal depression. A meta-analysis. JAMA. 303(19):1961 1969. 56
REFERENSER Pleck JH. (1997). Paternal involvement: Levels, sources, and consequences. In M.E. Lamb (Ed.) The role of the father in child development (3rd ed., pp. 66-103). New York: John Wiley & Sons, Inc. Ramchandani P, Stein A, Evans J, O Connor TG. (2005). Paternal depression in the postnatal period and child development: A prospective population study. Lancet. 365:2201 2205. Ramchandani P, Stein A, O Connor TG, Heron J, Murray L, Evans J. (2008). Depression in men in the postnatal period and later child psychopathology: A population cohort study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 47(4):390 398. Rikshandboken för barnhälsovård (2015). http://www.rikshandboken-bhv.se/ Texter/Basprogrammet/Evelina-arbetet/ Sarkadi A, Kristiansson R, Oberklaid F, Bremberg S. (2008). Fathers involvement and children s developmental outcomes: a systematic review of longitudinal studies. Acta Pædiatrica. Vol.97(2), pp.153-158. SCB: Statiska Centralbyrån. (2014). Kvinnor och män I Sverige, fakta och siffror 2014. I L. Bernhardtz (Ed.). Örebro, Sweden. Sethna V, Murray L, Ramchandani PG. (2012). Depressed fathers speech to their 3-month-old infants: a study of cognitive and mentalizing features in paternal speech. Psychol Med. 27:1-11.) Socialstyrelsen. (2014). Vägledning för barnhälsovården. SOU 1997:161. (1997). Stöd I föräldraskapet. Statens Offentliga Utredningar om föräldrautbildning, Stockholm. SOU. (2008). Föräldrastöd - en vinst för alla. Stockholm: Regeringskansliet. Stockholms Läns Landsting, SLL. (2015). Köpkraftsdata: Av Statistiska Centralbyrån specialframtagen barnstatistik för basområden på uppdrag av Tillväxt- och Regionplaneförvaltningen (TRF)) http://www.trf.sll.se/statistik/omradesdata/omradesdatabasen/. Sundelin C, Magnusson M, Lagerberg D. (2005).Child health services in transition: I. Theories, methods and launching. Acta Paediatrica. Vol.94(3), pp.329-336 Wells M, Sarkadi A. (2011). Do father-friendly policies promote father-friendly child-rearing practices? Reviewing Swedish Parental Leave and Child Health Centers. Journal of Child and Family Studies, Volym 21, Nummer 1, pp. 25 31. Wells M, Varga G, Kerstis B, Sarkadi A. (2013). Swedish child health nurses views of early father involvement: a qualitative study. Acta Pædiatrica. Jul;102(7):755-61. 57
REFERENSER Wells M, Engman J, Sarkadi A. (2016). Who is most welcome here? Analysis of the physical environment and parental behaviours at Swedish Child Health Centres. In press. Wells M. (2015). An Unequal Chance to Parent: Examples on Support Fathers Receive from the Swedish Child Health Field. Avhandling. Uppsala universitet, Medicinska och farmaceutiska vetenskapsområdet, Medicinska fakulteten, Institutionen för kvinnors och barns hälsa. for healthier children and populations. 58
BILAGA 1 Bilaga 1 Sjuksköterskeenkät Här följer en rad frågor och påståenden om dig och ditt arbete som vi ber dig besvara Först några frågor om dig och din tjänst 1 Hur många år har du arbetat på BVC år 2 Hur gammal är du? o 30 o 30-39 o 40-49 o 50-59 o 60 3 Vilken utbildning har du? (Här kan du kryssa för flera alternativ) o Distriktssköterska o Barnsjuksköterska Annan: 4 I vilken omfattning har du samtal med nyblivna pappor om deras föräldraskap? o Med nästan alla pappor o Med ganska många av papporna o Med cirka hälften av papporna o Med någon enstaka pappa o Så gott som aldrig 5 I vilken omfattning har du samtal med nyblivna mammor om deras föräldraskap? o Med nästan alla mammor o Med ganska många av mammorna o Med cirka hälften av mammorna o Med någon enstaka mamma o Så gott som aldrig 59
BILAGA 1 Här följer några frågor om ditt arbete under 2013 med att ge extra stöd till föräldrar som mått dåligt psykiskt Med extra stöd menar vi att du träffat eller haft kontakt med föräldern mer än på de vanliga besöken; till exempel att du bett föräldern komma lite oftare, ringt för att höra hur de har det eller haft regelrätta stödsamtal till exempel med en mamma med höga poäng på EPDS. Att en förälder mått psykiskt dåligt kan innebära alltifrån att föräldern upplevt omställningen till föräldraskapet som jobbig till att föräldern har en mycket svår livssituation eller lider av psykisk sjukdom. 6 Gav du under år 2013 extra stöd till någon eller några pappor som inte mådde bra psykiskt? Om nej, fortsätt till fråga 9. o Nej o Ja 7 Om ja, kan du uppskatta hur många pappor du gav extra stöd under 2013? 8 Om ja, kan du ange orsaken/orsakerna till att pappan/papporna mådde dåligt psykiskt? (Här kan du kryssa flera alternativ) o Jobbig omställning till föräldraskapet för pappan o Nedstämdhet hos pappan o Annan psykisk sjuklighet/insufficiens hos pappan o Sömnbrist o Sjukdom/problem hos barnet eller oro för barnet o Separation mellan föräldrarna o Jobbig omställning till föräldraskapet för mamman/hans partner o Nedstämdhet hos mamman/hans partner o Annan psykisk sjuklighet/insufficiens hos mamman/hans partner o Annan orsak, nämligen 60
BILAGA 1 9 Gav du under år 2013 extra stöd till någon eller några mammor som inte mådde bra psykiskt? Om nej, fortsätt till fråga 13. o Nej o Ja 10 Om ja, var det endast i samband med EPDS som du gav extra stöd till någon eller några mammor som inte mådde bra psykiskt? o Nej o Ja 11 Kan du uppskatta hur många mammor du gav extra stöd under 2013 (i samband med EPDS eller på annat sätt)? 12 Om ja, kan du ange orsaken/orsakerna till att mamman/mammorna mådde dåligt psykiskt? (Här kan du kryssa flera alternativ) o Jobbig omställning till föräldraskapet för mamman o Nedstämdhet hos mamman o Annan psykisk sjuklighet/insufficiens hos mamman o Sömnbrist o Sjukdom/problem hos barnet eller oro för barnet o Separation mellan föräldrarna o Jobbig omställning till föräldraskapet för pappan/hennes partner o Nedstämdhet hos pappan/hennes partner o Annan psykisk sjuklighet/insufficiens hos pappan/hennes partner o Annan orsak, nämligen 13 I vilken omfattning tror du att du får veta att en nybliven pappa mår dåligt psykiskt? o I nästan alla av fallen o I ganska många av fallen o I cirka hälften av fallen o I något enstaka fall o Så gott som aldrig 61
BILAGA 1 14 Gör du något särskilt för att uppmärksamma pappor som mår dåligt i samband med att de får barn? o Nej o Ja Om ja, beskriv vad du gör: 15 I vilken omfattning tror du att du får veta att en nybliven mamma mår dåligt psykiskt? o I nästan alla av fallen o I ganska många av fallen o I cirka hälften av fallen o I något enstaka fall o Så gott som aldrig 16 Gör du något särskilt för att uppmärksamma mammor som mår dåligt i samband med att de får barn? o Nej o Ja Om ja, beskriv vad du gör: 62
BILAGA 1 Ta nu ställning till följande påståenden och kryssa för ett alternativ 17 Det är viktigt att BVC etablerar nära kontakt med båda föräldrarna i en familj. o Stämmer helt o Stämmer delvis o Stämmer inte alls 18 Jag har samma kompetens att möta pappor och mammor. o Stämmer helt o Stämmer delvis o Stämmer inte alls 19 Det kan vara komplicerat att ge stöd till både mamman och pappan i samma familj. o Stämmer helt o Stämmer delvis o Stämmer inte alls 20 Jag har samma kompetens att möta pappor och mammor som mår psykiskt dåligt. o Stämmer helt o Stämmer delvis o Stämmer inte alls 21 Pappor som mår dåligt behöver prata med någon av sitt eget kön. o Stämmer helt o Stämmer delvis o Stämmer inte alls 22a. Mammor är instinktivt bättre på att ta hand om spädbarn än pappor. o Stämmer helt o Stämmer delvis o Stämmer inte alls b. Pappor har en lika stor känslighet för spädbarns behov som mammor. o Stämmer helt o Stämmer delvis o Stämmer inte alls c. Frånsett amningen finns det ingen skillnad mellan mammors och pappors förmåga att relatera till och ta hand om spädbarn. o Stämmer helt o Stämmer delvis o Stämmer inte alls d. Pappor är bättre än mammor på att leka med och stimulera spädbarn. o Stämmer helt o Stämmer delvis o Stämmer inte alls e. Pappor måste lära sig det som mammor kan intuitivt. o Stämmer helt o Stämmer delvis o Stämmer inte alls 63
BILAGA 1 23 Allmänt sett, vad tycker du om kontakter med pappor i ditt BVC arbete? Övriga synpunkter 64
BILAGA 2 Bilaga 2 Föräldrainformation Pappor på BVC Ett projekt i Stockholms län På BVC följer vi barns hälsa och utveckling från födelse till skolstart. Vi erbjuder också föräldrar stöd i föräldraskapet. Under 2014 får BVC ett nytt barnhälsovårdsprogram och i enlighet med det driver vi ett projekt för att nå pappor i högre utsträckning. Vi vill därför gärna träffa båda föräldrarna vid det första hembesöket och när barnet är fyra veckor. Vid fyra månader erbjuder vi ett eget samtal för pappa/partner i samband med att vi undersöker och samtalar om ert barn. RAP BURP NYS HICK PIP GNY 65
BILAGA 3 Bilaga 3 Manual för besöksprogrammet Övergripande om pappa-projektet Vem får BVC-kontakt enligt programmet i pappa-projektet? Alla föräldrar, dvs både förstagångs- och flergångsföräldrar ingår inbjuds enligt nedan. Första hembesök med båda föräldrar. 4 veckors besök med båda föräldrar. 4 månader besök där pappan kommer själv med barnet. För innehåll i besöken se nedan (och bubblor på förstasidan). Muntlig och skriftlig föräldrainformation om projektet Informationsbladet delas ut till föräldrarna vid första hembesöket. Ni kopierar själva upp det utifrån sista sidan i detta dokument. Om ni föredrar att kopiera in informationen till befintlig info om er BVC går det förstås bra. Förslag från utbildningsdagen på vad man kan säga muntligt var: Vi arbetar på det här sättet för att anpassa vår verksamhet mer till pappornas behov, papporna ska känna sig mer välkomna. Besöken i pappaprojektet Om föräldrarna inte lever tillsammans är det en fördel om ni ändå kan ha kontakt med båda. Detta avgör ni dock utifrån vad ni bedömer som lämpligt och möjligt. Diskutera i handledningen om ni är tveksamma. Hembesöket Ge ordinarie information och informera om projektet genom att dela ut den skriftliga informationen. Komplettera med muntlig information på det sätt ni tycker det är lämpligt. Boka in tid för 4-veckorsbesöket redan nu. Det kan vara bra att ha med förslag på tider när ni går hem till föräldrarna. Berätta att ni, utöver att följa barnets hälsa och utveckling också ger stöd i föräldraskapet och att ni gärna vill nå båda föräldrarna. När ni informerar om EPDS (mamma)-samtalet kan ni säga att också många pappor upplever omställningen som känslomässigt omtumlande och att de är välkomna att tala med er om detta. Berätta att ni vill samtala med föräldrarna tillsammans om föräldraskapet och omställningen vid 4-veckorsbesöket och med mamman enskilt vid 6-8 veckor samt att pappan vid 4 månader erbjuds ett eget samtal om hans föräldraskap, frågor om barnet och hans välbefinnande. 66
BILAGA 3 Var (extra) noga med att rikta dig till båda föräldrarna under besöket och fånga upp bådas frågor och funderingar. Frågorna nedan är tänkta som exempel/ förslag. Du samtalar givetvis utifrån din erfarenhet, kunskap och föräldrarnas behov. exempel på frågor till båda: Hur ser ni på era respektive uppgifter/roller som föräldrar? Är det något ni pratat om innan ni fick barn? exempel på frågor till pappa/partner: Hur upplevde du förlossningen? Hur känns det nu? Hur ser barnets möjligheter för anknytning till dig ut? 4-veckorsbesöket Under den sedvanliga undersökningen av barnet kan du med fördel samtala med båda föräldrarna om vad du gör. Ställ gärna frågor om hur föräldrarna uppfattar barnet och sin kontakt med det. Är de oroliga eller extra glada över något? Kanske väljer du att vända dig lite extra till pappan om du träffat mamman mer tidigare. Påminn om mamma-samtalet vid 6-8 veckor och pappasamtalet vid 4-månadersbesöket (och andra besök och kontroller). Bjud (om lämpligt) in föräldrarna till era föräldragrupper. Frågorna nedan är tänkta som exempel/ förslag. Du samtalar givetvis utifrån din erfarenhet, kunskap och föräldrarnas behov. exempel på frågor till båda: Hur har ni haft det sen sist? Hur har det varit när en av er börjat arbeta och den andra är föräldraledig? (om så är fallet) Hur ser ni på era respektive uppgifter/roller som föräldrar? Tycker ni att ni börjat lära känna barnet? exempel på frågor till pappa/partner: Har du börjat jobba? Hur känns det? Hur ser er uppdelning ut hemma kring skötseln av barnet? Har ni fått någon grundläggande rytm? Har du något sätt som du kan trösta/vara med barnet? Är det något du är orolig eller extra glad över? 4-månadersbesöket Bjud in pappan till besöket vid något tidigare besök, kontakta honom på telefon eller skicka hem en inbjudan till besöket i hans namn. Gör på det sätt du själv finner bäst. Det kan dock finnas fördelar med att bjuda in honom direkt och inte via mamman. 67
BILAGA 3 Om mamman följer med vid besöket undersöker du barnet tillsammans med båda och ber sedan att få ha en stunds eget samtal med pappan. Utöver sedvanligt besök kan pappasamtalet skissas utifrån nedanstående områden (med hänvisning till cirklarna på förstasidan). Cirklarna kan kopieras upp och ligga på bordet som en samtalsguide om man vill. Frågorna nedan är tänkta som exempel/förslag. Du samtalar givetvis utifrån din erfarenhet, kunskap och pappans behov. BVC: Sedvanlig information och undersökning av barnet. Barnet: Hur ofta är du själv med barnet? Vad gör ni då? Har du några frågor/funderingar/oro kring barnet? Hur ser du på din kontakt med barnet? Är det en slump hur ni fördelar ansvaret för barnet och arbetet i hemmet eller har ni gjort upp en plan? Hur går det att trösta barnet, när det behövs. Har du några egna knep? Hur visar barnet känslor? Vad gör ni när ni har det mysigt/roligt ihop? Har du några egna sysslor/aktiviteter som du är bara dina och barnets? Funderingar: Vad tycker du har varit svårt hittills och vad tycker du har varit roligt i föräldraskapet? Vad ser du fram emot mest framöver? Tycker du att ni hinner med er parrelation? När har du tänkt vara föräldraledig? Hälsa: Hur mår du själv? Hur ser er sömn ut? Hur ser ditt sociala liv ut? Hinner du med det? Går det bra att kombinera yrkesliv och föräldraskap? Om pappan ger uttryck för nedstämdhet eller att hans känslomässiga omställning är jobbig kan du låta honom fylla i EPDS-formuläret och ha ett uppföljningssamtal utifrån det på samma sätt som du gör med mammorna. Vid behov hänvisar du honom till husläkare, kurator på vårdcentral, BUP eller psykiatrin. Tom ruta: Är det något annat du vill prata om? 68
BILAGA 3 Generellt om samtalen Mats använder nedanstående metod för frågor under besöken: Processfrågor används för att föra diskussionen/samtalet framåt och göra deltagarna mer delaktiga. Rätt använda för de diskussionen framåt. Frågorna kan delas upp i Öppna-Enkla-Ofärgade: Öppna Öppna frågor är sådana man inte kan svara ja eller nej på utan som gör att den tillfrågade svarar mer utförligt. Enkla Samtalsledarens frågor ska vara enkla. Tänk: När? Var? Vad? Hur? Vem? Vilka? Varför? Givetvis ska/kan du sedan fortsätta frågan. Hur tänkte du när det hände? Vad tror du det beror på? Vilka påverkade dig? Bara fantasin sätter gränser för dina frågor. Ofärgade Det är bra om du kan låta bli att färga frågorna med dina egna känslor/värderingar. Exempel: Kändes det tråkigt? Mådde du dåligt av det? Förstod du inte att det skulle bli problem? 69
BILAGA 4 Bilaga 4 Samtalsguide för 4 månadersbesöket BVC Information Verksamheten besök, kontakt föräldragrupper Egna frågor? Barnet sömn, mat, min egen tid med barnet anknytning, föräldraledighet Hälsa jag, barnet, partnern socialt nätverk, träning, fritidsintressen Funderingar jag, barnet, partnern oro, rädsla, glädje 70
BILAGA 5 Bilaga 5 Sjuksköterskeenkät processevaluering Pappaprojektets veckobrev för vecka X 2014 Tid: Hur mycket extra tid bedömer du att besöken i projektet tagit den här veckan? minuter (gör en uppskattning, du behöver inte beräkna exakt tid) Hur mycket extra tid har registreringen/handledningen och rapporteringen i projektet tagit den här veckan? minuter (gör en uppskattning, du behöver inte beräkna exakt tid) Besöken: Hur tycker du att det varit att arbeta med besöken i projektet i veckan?: Första hembesöket: o Mycket positivt o Positivt o Både positivt & negativt o Negativt o Mycket negativt o Mycket svårt o Svårt o Både svårt & lätt o Lätt o Mycket lätt o Jag har inte gjort något första hembesök i veckan Beskriv med egna ord (kortfattat eller långt) hur du upplevt de första hembesök du gjort under veckan: 71
BILAGA 5 4 veckors besöket: o Mycket positivt o Positivt o Både positivt & negativt o Negativt o Mycket negativt o Mycket svårt o Svårt o Både svårt & lätt o Lätt o Mycket lätt o Jag har inte haft något 4 veckors besök i veckan Beskriv med egna ord (kortfattat eller långt) hur du upplevt de 4 veckors besök du haft under veckan: 4 månaders besöket: o Mycket positivt o Positivt o Både positivt & negativt o Negativt o Mycket negativt o Mycket svårt o Svårt o Både svårt & lätt o Lätt o Mycket lätt o Jag har inte haft något 4 månaders besök i veckan Beskriv med egna ord (kortfattat eller långt) hur du upplevt de 4 månaders besök du haft under veckan: 72
BILAGA 5 Har du under veckan haft något första hembesök, 4 veckors eller 4 månaders besök där pappan inte deltagit? o Nej o Ja Om ja, beskriv kortfattat vad du tror hindrade pappan att delta och om du gjorde någonting för att träffa honom vid ett annat tillfälle: Har du under veckan upplevt någon typ av hinder för att arbeta enligt programmet i projektet? (tex ointresse från föräldrar, tidsbrist, egna svårigheter eller något annat) o Nej o Ja Om ja, beskriv kortfattat vilka/vilket hinder du stött på: 73
BILAGA 5 Övriga synpunkter, tankar eller kommentarer: 74