MANUAL 1(7) Samordnad vårdplanering på Gotland rutiner Samverkan vid in och utskrivning av patienter i slutenvård. (SOSFS 2005:27 ) 1) Signal till socialtjänsten vid inläggning. Vid inskrivning av samtliga patienter skickas automatiskt en signal till SOF:s datasystem SofiaOmfale som känner igen individer med befintliga insatser. Information om personuppgifter och var personen är inlagd skickas till vederbörande verksamhetschef i äldreomsorgen, verksamhetschef och biståndshandläggare vid verksamheten för psykiskt funktionshindrade som omgående kan omdirigera hemtjänstpersonal och boendestödjare. Denna funktion är oberoende av funktionen Samordnad Vårdplanering i TakeCare som används för elektronisk on-line överföring av all övrig information mellan den slutna hälso- och sjukvården, den öppna hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Under vårdplanering skall respekt för den enskildes integritet och värdighet visas. 2) Skapa en ny samordnad vårdplanering För att skapa en ny samordnad vårdplanering kan man antingen gå från översikten, klicka på i rutan Samordnad vårdplanering eller öppna patientens journal och välja Samordnad vårdplanering från menyn Nytt. 3) Inskrivningsmeddelande Behandlande läkare i slutenvården ansvarar för att inskrivningsmeddelande skickas till både socialtjänsten (Boråd/Biståndshandläggarna) och primärvården (vårdcentralen) så snart som möjligt efter inskrivning av patienter med befintliga insatser från antingen hemsjukvården eller primärvården samt socialtjänsten, detta gäller väl även de som skrivs ut från psykiatrin, så fort det konstateras att en patient har ett förväntat behov av insatser efte hemgång. Uppgifter om var i primärvården patienten är listad är kopplade till personuppgifter i TC. Om ett meddelande kommer till fel vårdcentral skall vårdcentralens personal ta kontakt med avsändaren för att meddelandet skall skickas på nytt. 4) Samordnande distriktsköterska: Utskrivning från Visby lasarett Får kännedom om samtliga inskrivningsmeddelanden Bevakar processvyerna för hela primärvården. Har mandat att bekräfta mottagandet av kallelse till vårdplanering Justerar i vårdplanen efter överenskommelse med den ordinarie distriktssköterska. Vidarebefordrar inskrivningsmeddelandet angående patienter från särskilt boende eller bostad med särskild service till respektive sjuksköterska på boendet Medverkar i den samordnade vårdplaneringsprocessen i samråd med de ordinarie distriktsköterskorna, omvårdnadsansvarig sjuksköterska och samordnande
MANUAL 2(7) biståndshandläggare. Är primärvårdens kontaktperson i vårdplaneringsfrågor Utskrivning från Psykiatriska kliniken: Biståndshandläggare vid verksamheten för psykiskt funktionshindrade svarar för vårdplanering som gäller patienter som har befintliga insatser i form av boendestöd eller som förväntas komma ha behov av boendestöd. 5) Processvy för bevakning av samordnad vårdplanering När inskrivningsmeddelande är skickat visas patienten i processvyn Man finner Processvy samordnad vårdplanering i Utkorgen I denna översikt kan man följa hur status fortlöpande ändras och var i kedjan som insatser krävs. VIKTIGT När patienten är utplacerad på annan avdelning skrivs denna information under fliken Anteckningar Listan åtgärdas dagligen. Primärvården och biståndshandläggare bekräftar och justerar i sina listor snarast Om tillståndet förändras så att behandlande läkaren bedömer att patienten inte längre är utskrivningsklar skall detta dokumenteras i journalen och Utskrivningsklardatum återtas/ändras omgående. Planerat utskrivningsdatum ifylls på avdelningen. 6) Kallelse till samordnad vårdplanering, socialtjänsten (kommun) och primärvården (öppenvård) Den behandlande läkaren i sluten vården skall, efter samråd med patienten, närstående och berörda enheter kalla till vårdplanering. I kallelsen skall framgå förväntad vårdtid, förslag till mötestid och plats för mötet samt vilka som ska delta. Kallelse kan inte skickas om inte sjukhusets del av den gemensamma vårdplanen är
MANUAL 3(7) ifylld och patientens samtycke är inhämtat. Klicka på knappen Vårdplan i övre ramen 7) Bekräfta kallelse och mötestid Inom 24 timmar skall biståndshandläggaren bekräfta mottagande av kallelsen. Kommunens betalningsansvar inträder tidigast 5 vardagar (Psykiatri 30 vardagar) efter mottagande.biståndshandläggare och disriktssköterska uppger sina mobiltelefonnummer i samband med bekräftelse av kallelsen. Föreslagen mötestid skall prioriteras av alla. 8) Vårdplan Av vårdplanen skall det tydligt framgå: Överenskommelse mellan namngiven läkare i primärvården och ansvarig slutenvårdsäkare angående övertagning av det fortsatta medicinska ansvaret för patientens vård. Detta är obligatoriskt och skrivs i rutan för planerade insatser primärvård. Vilka insatser som behövs efter utskrivning från slutenvården för att en hälso- och sjukvård och socialtjänst av god kvalitet skall uppnås. Vårdplanen skall i förekommande fall innehålla uppgifter om: 1. medicinska åtgärder och andra behandlingar 2. aktuella läkemedelsförskrivningar 3. tillhandahållna eller föreskrivna medicintekniska produkter, hjälpmedel och förbrukningsartiklar 4. allmän och specifik omvårdnad 5. omsorg, stöd och service 6. rehabilitering och habilitering Av vårdplanen ska även framgå 1. namnet på den behandlande läkaren som ansvarar för planen 2. vilka åtgärder som den behandlande läkaren har bedömt som hälso- och sjukvård alternativt egenvård och vem som ska vidta respektive åtgärd 3. namnet på den eller de läkare i primärvården och i den slutna vården som har det fortsatta ansvaret för vården och behandlingen av patienten 4. om patienten medverkat i vårdplaneringen eller inte 5. om närstående har medverkat i vårdplaneringen eller inte 6. målsättningen med insatserna och när dessa ska följas upp En vårdplan får upprättas även om patienten inte är utskrivningsklar. Vårdplanen skall samordnas med eventuell planering som fanns före inskrivning.
MANUAL 4(7) Distriktssköterskan kan justera utan att ha deltagit i mötet om de planerade insatser i öppenvården är välbeskrivna i dokumentet. I vårdplanen skall Biståndshandläggare uppge namn och telefonnummer till den verksamhetschef i äldreomsorgen som är kontaktperson och all kontakt med hemtjänsten skall förmedlas genom denne. I vårdplanen som gäller patienter från Psykiatriksa kliniken är det biståndshandläggare vid verksamheten för psykiskt funktionshindrade som är kontaktpersoner och kontakt med boendestödjare förmedlas genom dessa. 9) Justera vårdplanen Vårdplanen justeras snarast av både biståndshandläggaren och primärvårdsläkare/distriktssköterska som ansvarar för de planerade insatserna. Justeringen kan ske innan, under, eller snarast efter mötet. Även om inga insatser är planerade skall detta framgå i dokumentet och justeras. 10) Utskrivningsklardatum/Återtagande av utskrivningsklardatum När patienten är medicinskt utskrivningsklar, dvs. läkaren har bedömt att patienten inte längre är i behov av slutenvård, skall läkaren antecknar detta i journalen samt registrera datumet i den samordnade vårdplaneringen. OBS! Registrering av datum för utskrivningsklar innebär inte att patienten kan skrivas ut till hemmet. Återtagande av datum för utskrivningsklar Om tillståndet förändras så att behandlande läkaren bedömer att en patient inte längre är utskrivningsklar skall detta dokumenteras i journalen och datumet återtas/ändras omgående. Klicka på Lägg till för att öppna rutan Utskrivningsklar där man sedan väljer Utskrivningsklar återtagen. Klickar på OK, de registrerade/ändrade uppgifterna överförs till bilden Samordnad vårdplanering. 11) Övergång till Öppen psykiatrisk tvångsvård Öppen psykiatrisk tvångsvård och Öppen rättspsykiatrisk vård är ny vårdform sedan 2008. Vårdformen innebär en möjlighet för chefsöverläkaren inom psykiatri att ansöka hos länsrätten om att överföra tvångsvårdade patienter som inte längre behöver vård på sjukvårdsinrättning till öppen vård med särskilda villkor. Chefsöverläkaren kallar utifrån bedömda behov (primärvård, öppen vårdsteam inom psykiatriska kliniken, socialtjänsten) till samordnad vårdplanering inför övergång till denna vårdform. 12) Betalningsansvaret inträder
MANUAL 5(7) Kommunens (Socialförvaltningens) betalningsansvar inträder dagen efter det att läkaren registrerat att patienten är medicinskt utskrivningsklar samt att den gemensamma vårdplanen är justerad av både socialtjänstenoch primärvården. Betalningsansvaret för somatisk vård inträder tidigast 5 vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att socialtjänsten bekräftat datum för mottagande av kallelse till vårdplanering. (för psykiatrisk vård gäller 30 vardagar) Patienter skrivs ut och överförs från slutenvården så snart de är utskrivningsklara utan att tidpunkten för betalningsansvar inväntas. Resursbrist får aldrig vara ett skäl för att respektive huvudmännen att inte ta sin del av ansvaret för vård, omsorg och stöd till patienten. 13) Meddelande om utskrivning Ett utskrivningsmeddelande skall skickas senast dagen före planerat utskrivningsdatum och förvarnar att patienten är klar att snart skrivas ut. Planerat utskrivningsdatum från slutenvården är tidigast dagen efter det att patienten är medicinskt utskrivningsklar och gemensam vårdplan är justerad av båda primärvård och socialtjänst. Primärvårdens och socialtjänstens personal skall omgående ta telefonkontakt med avdelningen angående planerad hemgång.
MANUAL 6(7) Inga patienter skickas hem utan telefonkontakt. Utskrivningsdatum till särskilt boende eller bostad med särskild service bestäms av socialtjänstens personal, verksamhetschef eller sjuksköterska, när överflyttning till boendet kan ske. Kravet på 24 timmars förvarning från lasarettsavdelningen är då inte aktuellt. Att en patient är avliden framgår på utskrivningsmeddelandet. Avliden = faktiska utskrivningsdatumet. Om fel uppgifter skickas av misstag ska mottagande instans meddelas per telefon omgående och ett nytt korrigerat meddelandeblad skickas. 14) Utskrivning av patient / patient flyttas till annan avdelning Utskrivning av patient sker som vanligt i TakeCare. Vid utskrivning får man ett TC meddelande: Samordnad vårdplanering finns registrerad. Vill du öppna dokumentet så att du kan avsluta det? Svara: Ja Om patienten skrivs ut till eget boende, särskilt boende eller är avliden. Svara: Nej Om patienten ska flytta till annan avdelning inom sjukhuset (inom kliniken eller till annan klinik) Klicka på knappen uppdatera flyttar till annan avdelning. för att få dokumentet att följa med när patienten 15) Informationsöverföring vid utskrivning från slutenvård Vid utskrivning skall uppgifter relevanta för patientens fortsatta vård och omsorg överföras från den slutna vården till berörda enheter i primärvården och socialtjänsten senast samma dag.. Patienten skall, om det inte finns hinder enligt sekretesslagen, också få informationen skriftligt vid utskrivningen. Relevant information består av: Aktuella läkemedelsförskrivningar Epikris Vårdplanen Namn på läkaren i primärvården som har det fortsatta medicinska ansvaret för patientens vård Anteckningar Korta meddelande till deltagare i samordnad vårdplaneringen kan med fördel skrivas i denna funktion. Detta förutsätter dock att alla parter har som vana att kontrollera ändringar i processvyn. Ex. på uppgifter som skrivs under anteckningar är när patienten är utplacerad på annan avdelning
MANUAL 7(7) Avvikelser Kvaliteten och patientsäkerheten i dessa rutiner skall fortlöpande utvecklas och säkras. Genom avvikelserapportering av allt mellan strul och allvarliga tillbud möjliggörs ständiga förbättringar.