Utredning om Rikssjukvård och högspecialiserad vård

Utredning om Rikssjukvård och högspecialiserad vård

Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN 978-91-7555-010-7 Artikelnr 2012-12-32 Publicerad www.socialstyrelsen.se, december 2012 2

Förord Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) beslutar Socialstyrelsen om vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra rikssjukvård. Tolv områden har hittills definierats som rikssjukvård under de fem år verksamheten har funnits. En översyn av verksamheten med rikssjukvård har initierats av generaldirektören på Socialstyrelsen i samband med att verksamheten kommer att organisatoriskt flytta från avdelningen för regler och tillstånd till avdelningen för kunskapsstyrning. Syftet har varit att göra en översyn av de nu gällande processerna och arbetsformerna och att lägga ett förslag på hur dessa kan utvecklas. Uppdraget har också varit att föreslå en organisation för verksamheten på Socialstyrelsen med tjänster inklusive den kompetens som myndigheten behöver för att fortsatt bedriva och utveckla verksamheten. Projektledare för översynen har varit Lena Weilandt och delprojektledare Anders Jakobsson. Martin Jansson, Manja Takman och Linda Jönsson har lämnat värdefulla bidrag till beskrivningen av bakgrunden och dagens processer. Innehållet och förslagen i rapporten har gemensamt diskuterats vid ett seminarium med Rikssjukvårdsnämnden, den regionala tjänstemannagruppen samt kontaktpersonerna vid universitetssjukhusen den 12 december 2012. Lars-Erik Holm Generaldirektör Socialstyrelsen 3

4

Innehåll Förord 3 Sammanfattning 6 Inledning 8 Uppdraget 8 Arbetets genomförande 9 Avgränsning 9 Läsanvisningar 9 Rikssjukvård 10 Rikssjukvårdsnämndens plattform 11 Områden för rikssjukvård 12 Rikssjukvårdsprocessen idag 14 Organisation av rikssjukvårdsverksamheter inom regionerna 20 Närliggande nationella uppdrag 21 Organisation av högspecialiserad vård i Norden 23 Synpunkter på dagens verksamhet med Rikssjukvård 27 Förslag till utveckling 31 Förslag till reviderad process och arbetsformer 33 Socialstyrelsens verksamhet 2013 41 Slutsatser 45 Bilaga 1 Personer som lämnat synpunkter under utredningen 49 Bilaga 2 Förslagna områden för rikssjukvårdsutredning 2012 52 5

Sammanfattning I augusti 2012 lämnade generaldirektören i uppdrag att utreda förutsättningarna för att integrera rikssjukvården med den kunskapsstyrande verksamheten på myndigheten och i samband med det även se över nu gällande arbetsprocesser och arbetsformer. I uppdraget ingick också att bilda en enhet för högspecialiserad vård vid Socialstyrelsens avdelning för kunskapsstyrning. Synpunkter på befintliga processer har inhämtas genom att ta del av erfarenheter och synpunkter från medarbetare på Socialstyrelsen samt genom strukturerade workshops med Rikssjukvårdsnämnden, regionala tjänstemannagruppen och kontaktpersonerna vid universitetsjukhusen. Besök har genomförts i landsting/regioner för att få deras syn på processen med rikssjukvård både ur verksamhetsperspektiv och ur ett landstingsledningsperspektiv. Även ett möte med universitetssjukhusdirektörsgruppen har genomförts. Utredningen har också tagit del av arbetet med nivåstrukturering inom cancervården och Nordiska Ministerrådets projekt om samverkan inom den högspecialiserade vården i Norden. Utredningen har identifierat ett antal övergripande frågor som bör utredas vidare på längre sikt. Dessa är: En ökad flexibilitet i antal tillstånd och tillståndens längd. Rikssjukvård som ett möjligt stöd till ordnat införande. Kostnader och ersättningsmodeller vid rikssjukvård. Former för hur ett område som tidigare definierats som rikssjukvård återgår till regionsjukvård till exempel i samband med nya medicinska interventioner. Det finns vidare ett tydligt behov av att fördjupat diskutera rikssjukvårdens roll i den pågående nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården i landet. Detta behöver ske både utifrån de arbeten som sker inom regionerna men också utifrån de initiativ som sker på nationell nivå t.ex. projektet med nivåstrukturering inom cancervården. För att skapa förutsättningar för att rikssjukvård används där det finns störst möjlighet att öka patientnyttan och förbättra resursutnyttjandet föreslår utredningen bl.a. en komplettering av rikssjukvårdsprocessen. I förslaget bryts initieringsfasen ut till en egen rutin som får löpa parallellt med rikssjukvårdsutredningarna och regelbundet resulterar i en uppdaterad prioriteringslista över nya områden för rikssjukvårdsutredning. Fler intressenter än idag föreslås även kunna lämna förslag på områden för rikssjukvård. För att stärka arbetet med uppföljning och utvärdering föreslår utredningen även att ett nytt moment, kallat specifikationsutredning, läggs till i rikssjukvårdens huvudprocess. Specifikationsutredningen bör vara integrerad med definitionsutredningen. I detta moment kommer de krav som ska ställas på rikssjukvårdenheterna och de förutsättningar som finns för uppföljning 6

att tydliggöras. Ett behov finns även av att följa upp att vårdkedjorna för de patienter som berörs fungerar väl samt att vidare utreda hur kvalitetsaspekterna kan utvecklas trots den mycket begränsade tillgången till valida data. Slutligen ger utredningen också förslag på den verksamhet som ska inrättas vid Socialstyrelsens avdelning för kunskapsstyrning från och med den 1 januari 2013. Utifrån den genomförda översynen föreslår utredningen att Socialstyrelsen förstärker myndighetens rikssjukvårdsverksamheten med medicinsk- och hälso- och sjukvårdskompetens. 7

Inledning Uppdraget Socialstyrelsen hanterar frågor som berör högspecialiserad vård inom flera av myndighetens verksamheter. Några exempel är nationella riktlinjer, nationella medicinska indikationer, donationsverksamheten, frågor som rör sällsynta sjukdomar samt rikssjukvård. Det finns ett behov av att förstärka sakkunskapen inom området högspecialiserad vård för att stödja verksamheterna inom myndigheten, men också för att ha större beredskap att hantera frågor som kommer till myndigheten i form av regeringsuppdrag och andra ärenden. Verksamheten med rikssjukvård har funnit i fem år. Hittills har det utfärdats tillstånd att bedriva rikssjukvård till 12 verksamheter och ett antal verksamheter för rikssjukvård är under beredning. Rikssjukvårdsverksamheten är förlagd vid avdelningen för regler och tillstånd och har för närvarande flera vakanser. Under 2013 kommer förutsättningarna för myndighetens olika verksamheter att ändras då tillsynsverksamheten och delar av tillståndsverksamheten kommer att överföras till en egen myndighet, Vård och omsorgsinspektionen. I samband med detta kommer rikssjukvårdens verksamhet vid Socialstyrelsen att flyttas över organisatoriskt till avdelningen för kunskapsstyrning. Med detta som bakgrund har generaldirektören initierat ett projekt för att stärka myndighetens sakkunskap och beredskap att hantera högspecialiserad vård samt särskilt se över myndighetens verksamhet för rikssjukvård. Målet med projektet har varit att: Utreda förutsättningarna för att integrera rikssjukvården med den kunskapsstyrande verksamheten på myndigheten och i samband med det även se över nu gällande arbetsprocesser. Projektet ska se över nuvarande beredningsformer för rikssjukvårdsbeslut samt behov av förändringar när det gäller kommunikation och samverkan med externa aktörer. Särskilt beakta rikssjukvårdsarbetet och arbetsformer samt kompetensprofil för arbetet. Särskilt uppmärksamma behovet av medicinsk kompetens. Analys av kompetensprofil ska vid behov och löpande lämnas inför rekryteringar. Bilda en enhet för högspecialiserad vård vid avdelningen för kunskapsstyrning samt tydliggöra uppdraget i relation till övrig relevant och närliggande verksamhet Överväga vilka andra verksamheter som med fördel skulle kunna förläggas till den nya enheten. 8

Arbetets genomförande Utredningen har genomförts genom att ta del av bakgrundsdokument, protokoll och de styrande dokument som finns på myndigheten om rikssjukvårdens processer. Synpunkter på befintliga processer har inhämtas genom att ta del av erfarenheter och synpunkter från medarbetare på Socialstyrelsen samt genom strukturerade workshops med Rikssjukvårdsnämnden, regionala tjänstemannagruppen och kontaktpersonerna vid universitetsjukhusen. Syftet har varit att inhämta erfarenheter av arbetet samt synpunkter på behov av framtida utveckling. En enkätundersökning har genomförts till sakkunniga i de medicinska expertgrupperna för att få deras syn på de genomförda definitionsutredningarna. Besök har genomförts i landsting/regionerna för att få deras syn på processen med rikssjukvård både ur verksamhetsperspektiv och ur ett landstingsledningsperspektiv. Även ett möte med universitetssjukhusdirektörsgruppen har genomförts. Utredningen har också tagit del av arbetet med nivåstrukturering inom cancervården genom intervju med projektledaren för arbetet och medarbetare på Sveriges Kommuner och Landsting. Inom ramen för satsningen på högspecialiserad vård inom det Nordiska ministerrådet har utredaren deltagit i möten med Nordiska ministerrådets expertgrupp för högspecialiserad vård vid två tillfällen under utredningstiden. För namn på de som lämnat synpunkter se bilaga 1. Avgränsning Översynen har inte haft som syfte att utvärdera rikssjukvårdens effekter. Den korta tiden för genomförande av uppdraget har inte gett möjlighet att fördjupa sig i frågeställningar som berör enskilda rikssjukvårdsområden eller specifika perspektiv på processen. Ett viktigt perspektiv på rikssjukvården är patienternas erfarenhet av och synpunkter på hur rikssjukvården och hur hela vårdkedjan fungerar. Den korta projekttiden har inte gett utrymmen för att belysa detta men perspektivet behöver finnas med som en del i den fortsatta utvecklingen av rikssjukvårdens verksamhet. Frågor rörande kostnader, avtal och ersättningsfrågor kopplade till rikssjukvård inte heller belysts i denna översyn. Läsanvisningar Rapporten vänder sig i första hand till ledning och medarbetare på Socialstyrelsen, ledamöterna i Rikssjukvårdsnämnden, den regionala tjänstemannagruppen och kontaktpersonerna vid universitetssjukhuset och deras nätverk i regionerna. Dokumentet består av fyra delar. En bakgrundsbeskrivning med bakgrunden till rikssjukvårdsuppdraget, nuvarande arbetsformer och arbetsprocesser. Del två ger en redovisning av de synpunkter som har inhämtats på nuvarande verksamheten. Den tredje delen är förslag på hur verksamheten kan utvecklas samt den sista delen är ett förslag på organisationen av verksamheten på Socialstyrelsen fr.o.m. 2013 med en reviderad tidsplan för verksamheten med rikssjukvårdstillstånd. 9

Rikssjukvård Utformningen av dagens modell för rikssjukvård har utvecklats över tid. Under 1980-talet lanserades Riksavtalet RIA som en lösning på de samordningsproblem som fanns kring rikssjukvården. Kännetecknande för RIA var inslaget av central planering och styrning av den högspecialiserade vården. Landstingsförbundet hade samordningsansvaret i dessa frågor. Principiellt byggde RIA som system på två instrument för planering, köp och försäljning av högspecialiserad sjukvård över länsgränserna R-listan och flerregionalavtal. Den så kallade R-listan 8 upprättades i dialog med huvudmännen och fastställde samtidigt vilka verksamheter som var föremål för de flerregionavtal som enskilda landsting ingick efter särskild rekommendation från Landstingsförbundets styrelse. 1988 gav Landstingsförbundets styrelse i uppdrag till sitt förbundskansli att i samarbete med Socialstyrelsen utvärdera och se över planeringen av den s.k. rikssjukvården. Resultatet var så nedslående att systemet med en central styrningsprocess av den högspecialiserade sjukvården beslutades upphöra i en överenskommelse mellan Landstingsförbundet och Socialstyrelsen, 1990. Istället för central planering och styrning av den högspecialiserade sjukvården initierades, efter överenskommelse mellan Landstingsförbundet och Socialstyrelsen, en styrningsprocess som gick ut på att huvudmännen fick rätt att fritt köpa och sälja högspecialiserad sjukvård samt själva avgöra eventuell etablering av sådan sjukvård. I syfte att värna patientsäkerheten skulle Socialstyrelsen dessutom utveckla ett system för information, uppföljning och utvärdering. I detta system skulle ingå en katalog över högspecialiserad sjukvård av rikskaraktär Vårdkatalogen[1]. Dåvarande regeringen inrättade 2002 ett projekt för att närmare analysera förutsättningar, utmaningar samt framgångsfaktorer för att utveckla den högspecialiserade sjukvården och den kliniska forskningen. Projektet utmynnade i departementspromemorian 2003:56 Högspecialiserad sjukvård kartläggning och förslag[2]. I promemorian lades förslag till en särskild lag om högspecialiserad sjukvård. Detta förslag låg sedan till grund för propositionen 2005/06:73 Nationell samordning av rikssjukvården, som, förutom att föreslå inrättandet av en Rikssjukvårdsnämnd, preciserade rikssjukvårdens syfte och innehåll i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 9 a och b från och med 1 januari 2007[3,4].

9 a Med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. Socialstyrelsen beslutar vilken hälso- och sjukvård som skall utgöra rikssjukvård. Rikssjukvården skall samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. Lag (2006:325). I 9 Socialstyrelsen b För att få bedriva instruktion rikssjukvård finns Rikssjukvårdsnämnden krävs det tillstånd. Tillståndet som beslutsorgan skall inskriven. vara tids-begränsat och förenat med villkor. Socialstyrelsen beslutar, efter ansökan från det landsting som avser att bedriva rikssjukvård, om tillstånd och villkor. Socialstyrelsens beslut i ärenden om rikssjukvård enligt denna lag får inte överklagas. 2006 gavs ett uppdrag till Socialstyrelsen att definiera viktiga förutsättningar för arbetet med rikssjukvård och förbereda ett inrättande av en verksamhet för rikssjukvård. 2007 bildades enheten för rikssjukvård på dåvarande Hälso- och sjukvårdsavdelningen. I december samma år beslutade rikssjukvårdsnämnden det första beslutet om rikssjukvård, hjärtkirurgi på barn- och ungdomar[5]. Rikssjukvårdsnämndens plattform Varken HSL 9 a eller 9 b ger någon tydlig vägledning kring vad lagstiftaren avser med uttrycket "landet som upptagningsområde". Av det skälet har Rikssjukvårdsnämnden fattat beslut om en plattform som ramverk för arbetet med rikssjukvård. Syftet med plattformen är att den ska tydliggöra begrepp och definitioner som är centrala för arbetets genomförande och beslut. Plattformen för rikssjukvård från 2007 reviderades och kompletterades under 2010 och beslutades i januari 2011 av Rikssjukvårdsnämnden. Den nu gällande plattformen är följande: 11

En befintlig verksamhet, eller del av befintlig verksamhet, ska bedrivas som rikssjukvård om: 1) det är säkerställt att verksamheten är högspecialiserad hälso- och sjukvård av rikskaraktär, och 2) Rikssjukvårdsnämnden uttrycker att det finns skäl som talar för att vårdens kvalitet blir högre och vårdens resurser används mer effektivt om verksamheten koncentreras. Syfte med rikssjukvård Syftet med att koncentrera viss hälso- och sjukvård så att den bedrivs som rikssjukvård är att höja vårdens kvalitet och att använda vårdens resurser mer effektivt. Definitionsprocess för rikssjukvård En verksamhet definieras som rikssjukvård om: det är säkerställt att aktuell verksamhet är högspecialiserad hälso- och sjukvård av rikskaraktär det finns skäl utifrån vårdkvalitets- eller resursutnyttjandeperspektiv att definiera verksamheten som rikssjukvård Definition av riket som upptagningsområde En verksamhet som är definierad som rikssjukvård har riket som upptagningsområde. Med riket som upptagningsområde avses att: upptagningsområdet omfattar minst två sjukvårdsregioner utöver den egna en väsentlig andel av patienterna kommer från andra än den egna sjukvårdsregionen Utifrån ovanstående två förtydliganden av vad som avses med riket som upptagningsområde kommer verksamhet som definieras som rikssjukvård att bedrivas av maximalt två enheter i landet Områden för rikssjukvård Sedan 2007 har följande 12 verksamheter definierats som rikssjukvård. Hjärtkirurgi på barn och ungdomar inklusive epikardiella och transvenösa pacemakerinsättningar på barn och ungdom med medfödda hjärtfel Behandling av barnglaukom och barnkatarakt Behandling av svåra brännskador Hjärtkirurgi på vuxna med medfödda hjärtfel (tidigare benämnt thoraxkirurgiska ingrepp på GUCH) Hjärttransplantation Levertransplantation Lungtransplantation 12

Viss kraniofacial kirurgi Intrauterina behandlingar Behandling av barn med cochleaimplantat Ögononkologi Behandling av plexus brachialisskador Verksamheten med rikssjukvård omfattar cirka 1 000 patienter i landet. Det finns 19 tillstånd som är fördelade på följande regioner och universitetssjukhus. Tabell 1 Region Uppsala/Örebro regionen Uppsala Akademiska sjukhuset Södra regionen Skånes Universitetssjukhus Stockholm/Gotland regionen Karolinska Universitetssjukhuset Sydöstra regionen Universitetssjukhuset i Linköpings Västra götalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Tillstånd Behandling av svåra brännskador, viss kraniofacial kirurgi Hjärtkirurgi på barn och ungdomar, hjärttransplantation, lungtransplantation, GUCH Ögononkologi,levertransplantation, cochleaimplantat, behandling av barnglaukom och barnkatarakt, intrauterina behandlingar Behandling av svåra brännskador Hjärtkirurgi på barn och ungdomar, GUCH, hjärttransplantation, lungtransplantation, levertransplantation, viss kraniofacial kirurgi, behandling av barnglaukom och barnkatarakt Definitionen av behandling av plexusbrachialisskador beslutades i oktober 2012 av Rikssjukvårdsnämnden. Tillståndsutredningen kommer att påbörjas under 2013. Pågående utredningar är Avancerad barn- och ungdomskirurgi Kirurgi för transsexuella Ett antal områden har utretts och befunnits inte vara lämpliga som rikssjukvårdsområden. Dessa är reumatologiska sjukdomar hos barn och ungdomar där verksamheten har bedömts vara mer lämpad som regionssjukvård samt ögonplastikkirurgi där man i utredningen inte kunnat särskilja verksamhet som utgör högspecialiserad vård. Några verksamheter har utretts att definieras som rikssjukvård och där beslut tagits att det för närvarande inte finns skäl att definiera verksamhet som rikssjukvård. I besluten anges det att verksamheten, eller delar av verksamheten, kan komma att utredas igen. Dessa är: Allogen stamcellstransplantation där det i beslutet anges att i framtiden kan det uppstå skäl som föranleder en särskild översyn av den del av verksamhetsområdet som berör barn (0-17 år). 13

Svåra bäckenrings- och acetabularfrakturer. I beslutet anges att en ny definitionsutredning av verksamheten bör övervägas när avgränsningen av den högspecialiserade vården och operationsindikationerna har tydliggjorts. Kärlmissbildningar i hjärna och ryggmärg. Verksamheten befanns inte uppfylla kriterierna för rikssjukvård men utredningen konstaterar att det finns anledningar att i framtiden överväga en ny utredning för vissa behandlingsmetoder inom verksamheten. Förnärvarande finns 11 områden föreslagna att utredas som rikssjukvård. (Se bilaga 1. Lista med föreslagna områden för rikssjukvård.) Rikssjukvårdsprocessen idag Organisation och arbetsformer Rikssjukvårdsnämndens (RSN) sammansättning definieras i Socialstyrelsens instruktion [6]. Enligt instruktionen ska RSN bestå av två hälso-och sjukvårdsrepresentanter från de sex regionerna. En ordinarie och en suppleant. Statens beredning för utvärdering av medicinsk utvärdering (SBU) och Vetenskapsrådet. Utöver dessa deltar också Kammarrätten. Ordförande i RSN är generaldirektören vid Socialstyrelsen och vice ordförande är den avdelningschef som ansvarar för rikssjukvårdsverksamheten på Socialstyrelsen. Samtliga har två representanter varav en ordinarie och en suppleant. Både ordinarie ledamöter och ersättare kan delta vid nämndens möte samtidigt. Rösträtt har ordinarie ledamöter och ersättare yttranderätt. Vid sitt första möte 2007 beslutade Rikssjukvårdsnämnden att knyta en regional tjänstemannagrupp med rådgivande funktion till arbetet med rikssjukvårdsuppdraget. Medlemmarna i tjänstemannagruppen företräder sjukvårdsregionernas samverkansnämnder. Ett år senare, 2008, bildades också på initiativ från Socialstyrelsen en referensgrupp med kontaktpersoner från landets sju universitetssjukhus. Utredarna vid kansliet på Socialstyrelsen ansvarar för att samordna och leda och utveckla processerna för rikssjukvård. De genomför utredningarna och sammanställer rapporter till RSN. Socialstyrelsens samordnare för rikssjukvård är ordförande i den regionala tjänstemannagruppen och kontaktpersonsgruppen. Antalet medarbetare som varit knutna till verksamheten har varierat från nio vid starten av verksamheten till fyra under 2012. Tjänstemannagruppen och kontaktpersoner vid universitetssjukhusen sammanträder fyra gånger per år. Vanligtvis genomförs mötena gemensamt med de båda grupperna. Rikssjukvårdsnämnden sammanträder fyra gånger per år. Beslutsärenden i RSN föregås av att ärendet först presenteras som informationsärende i RSN vid det möte som föregår beslutet. Beslutsärendet ska också diskuteras i tjänstemanna- och kontaktpersonsgruppen innan beslutet tas i RSN, vilket sker sex veckor innan RSN. Processen för ett beslutsärende ser därför ut som följande och innebär att beslutsprocessen i ett ärende tar minst ett halvår. 14

Figur 1 information TJM KP information RSN information TJM KP beslut RSN 6 veckor 6 veckor Cirka 2 månader Skälet till denna rutin är att ärendet ska hinnas diskuteras och förankras i respektive region. Avstämningar och genomgång av underlagen till RSN:s möten sker internt på myndigheten med godkännande av avdelningschef och generaldirektör. Verksamheten med rikssjukvård följer idag inte den ordinarie beslutsordningen på myndigheten med godkännande i linjeorganisationen. Rikssjukvårdens processen sker idag utifrån fyra definierade steg[1]. Processen har utvecklats över tid under de fem år verksamheten har funnits. Framförallt har de tre första stegen utvecklats över tid. Detta innebär att de olika utredningarna skiljer sig något åt i sitt genomförande. Nedan följer en beskrivning av hur processen ser ut idag. Av de olika verksamhetsområdena är plexus brachialisskador och avancerad barn- och ungdomskirurgi framtagna enligt definitionsutredningsprocessen som beskrivs nedan samt intrauterina behandlingar och kraniofacial kirurgi är genomförda enligt processen för tillståndsutredningen som beskrivs. Figur 2 Initiering Definitionsutredning Tillståndsutredning Uppföljning och utvärdering Initiering Det första steget är att initiera en verksamhet för utredning och definition av rikssjukvård. Idag är det en ledamot av Rikssjukvårdsnämnden eller en sjukvårdshuvudman som har rätt att initiera verksamhet för definitionsutredning. Rikssjukvårdsnämnden beslöt den 12 december 2007 att initieringar ska vara politiskt beslutade, dvs. protokoll från landstings/regionstyrelsens alternativt landstings-/regionfullmäktiges sammanträde ska bifogas ett förslag som lämnas. 2008 gick en förfrågan ut från Socialstyrelsen till huvudmännen om att föreslå verksamheter som skulle utredas att bli rikssjukvård. Av de inkomna förslagen prioriterades 23 verksamheter. Under 2011-2012 fick samtliga landsting ta ställning igen till tidigare anmälda verksamheter utifrån en blankett med 12 frågor. Efter en 15

sammanställning av svaren och diskussioner i tjänstemanna- och kontaktpersonsgruppen prioriterades, i april 2012, 11 verksamheter. Dessa har placerats i tre olika prioriteringsgrupper. Definitionsutredning Syftet med en definitionsutredning är dels att säkerställa att verksamheten är högspecialiserad sjukvård av rikskaraktär, dels att tydliggöra de skäl som talar för att en koncentration av verksamheten ökar vårdkvaliteten och resursutnyttjandet. Det får som konsekvens att utredningen genomförs i två steg: 1. Verksamhetsbeskrivning 2. Konsekvensanalys Verksamhetsbeskrivning Det första steget i en definitionsutredning är att upprätta en medicinsk arbetsgrupp. Socialstyrelsens utredare leder arbetsgruppen som träffas cirka 4 6 gånger för att gemensamt arbeta fram en verksamhetsbeskrivning. Verksamhetsbeskrivningen ska kartlägga och identifiera: förutsättningar att följa verksamheternas resultat kritiska medicinska kompetenser kritiska vårdkomponenter produktionsvolymer remitteringsmönster vårdkedjan Arbetet med verksamhetsbeskrivningen avslutas med att ett definitionsförslag tas fram där den del av verksamheten som föreslås bli rikssjukvård avgränsas genom diagnos- och åtgärdskoder. Därefter inbjuds relevanta specialistläkarföreningar och patientföreningar att diskutera och lämna synpunkter på förslaget till definition. En oberoende expert utses av arbetsgruppen för att göra en generell beskrivning av verksamheten. I vissa fall har detta varit en expert från ett annat land. Konsekvensanalys I ett nästa steg genomförs en konsekvensanalys. Syftet med konsekvensanalysen är att ge en bild av hur ett beslut att koncentrera verksamheten påverkar vårdkvaliteten och resursutnyttjandet. I konsekvensanalysen ska följande aspekter av vården belysas: forskning framtidsscenario patientperspektiv patientsäkerhet utbildning. 16

För var och en av dessa aspekter ställs ett antal frågor som universitetssjukhusen sedan svarar på genom dess representanter i den medicinska arbetsgruppen. Frågorna utgår ifrån och anpassas, så långt det är möjligt, till gällande regelverk som exempelvis Patientsäkerhetslagen(2010:659) eller So- CIAL styrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:17) om läkarnas specialiseringstjänstgöring. Vetenskapsrådet sammanställer konsekvenser för forskningen. Underlaget för bedömningen fås via frågor som ställs till berörda akademier. Patientorganisationer ges även möjlighet att lämna synpunkter på konsekvenserna av en koncentration. Underlagen ligger till grund för en sammanvägd bedömning av hur ett beslut om att koncentrera verksamheten förväntas påverka vårdkvalitet och resursutnyttjande. Arbetsprocessen för RSN, tjänstemannagruppen ser ut som följande. Socialstyrelsens kontaktpersoner vid universitetssjukhusen får i uppdrag att nominera två verksamhetsföreträdare som representerar sakområdet och universitetssjukhuset under utredningens gång. Arbetet leds av utredare från Socialstyrelsen som anordnar möten och sammanställer resultatet utifrån processen som beskrivs ovan. Definitionsutredningen diskuteras löpande under arbetets gång i tjänstemannagruppen och med kontaktpersonsgruppen. När definitionsutredningen bedöms vara klar och kvalitetssäkrad av tjänstemanna- och kontaktpersonsgruppen presenteras den i Rikssjukvårdsnämnden som informationsärende och därefter som ett beslutsärende. Tiden för genomförande av en definitionsutredning är cirka 1-2 år beroende på komplexitet och graden av kontrovers. Efter beslut i RSN skickas rapporten med definitionsutredningen och beslut om tillstånd ut till samtliga landsting, samtliga landstingsdirektörer, Rikssjukvårdsnämnden, Regionala tjänstemannagruppen och kontaktpersonerna vid universitetssjukhusen. Rapporten och besluten läggs slutligen ut på Socialstyrelsen webbsida. Tillståndsprocessen Så snart som möjligt inleds nästa delprocess med att ansökningshandlingar och instruktioner skickas ut till samtliga landsting och regioner. Dessa får sex månader att ansöka om att erhålla ett rikssjukvårdtillstånd. Ansökningarna ska innehålla en beskrivning av: Förmågan att utöka verksamheten Sårbarhetsanalys Förmåga till God vård Kompetens Forskning Ansökningarna ska godkännas i respektive Landstings/regionfullmäktige innan de skickas in till Socialstyrelsen. Förmåga att utöka verksamheten En konsekvens av att definiera en verksamhet som rikssjukvård är att antalet utövare minskar och det sker en ökning av patientvolymen för enheter med tillstånd att bedriva denna vård. Sökande landsting ombeds därför att redo- 17

göra för sin strategi för att anpassa verksamheten till de nya förutsättningarna. Sårbarhetsanalys I HSL 2 e fastslås att där det bedrivs sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. En centralisering av vård som rikssjukvård kan innebära en ökad sårbarhet i frågan om tillgängligheten till dessa resurser. Därför ombeds de ansökande landsting ange hur de säkerställer att samtliga patienter erbjuds god vård även vid ett eventuellt oförutsett bortfall av personal, lokaler eller utrustning. God vård Ansökande landsting ska på ett kvalitativt sätt beskriva verksamhetens vårdprocesser utifrån fem dimensioner av God vård kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård, säker vård, patientfokuserad vård, jämlik vård samt vård i rimlig tid. En bedömning sker sedan av hur systematiskt och planerat landstingen bedriver sitt förbättringsarbete rörande kvalitet och patientsäkerhet. Kompetens Landstingens ska vidare beskriva sin förmåga att bedriva och utveckla rikssjukvården utifrån tre dimensioner av kompetens: Medicinsk kompetens De sökandes tillgång till tillräcklig kritisk medicinsk kompetens för att behandla och åtgärda sjukdomstillstånden inom rikssjukvårdsdefinitionen och även kompetens för att kunna behandla de mest komplicerade sjukdomstillstånden. Organisatorisk kompetens Landstingens strategier för kompetensförsörjning och kompetensöverföring till andra vårdgivare. Kompetens via internationella engagemang Landstingets deltagande i internationella sammanhang som säkerställer att nödvändig kompetens, kunnande och yrkeskicklighet hålls ajour och kan fortsätta att utvecklas. Forskning Landstingen får avslutningsvis utifrån ett antal frågor som arbetats fram i samarbete med Vetenskapsrådet beskriva sin forskningsverksamhet. De svar som landstingen ger granskas, bedöms och rangordnas sedan av tre internationella experter som utsetts av Vetenskapsrådet. Utifrån underlagen i de inkomna ansökningshandlingarna görs en sammanvägd bedömning av vilka landsting som bedöms ha bäst förutsättningar att bedriva och utveckla verksamheten som rikssjukvård. 18

Sammanställningen av de inkomna ansökningarna sker på Socialstyrelsen där också en första bedömning görs av vilka av de sökande som bedöms ha de bästa förutsättningarna för att klara ett rikssjukvårdsuppdrag. Underlaget och förslaget presenteras sedan som informationsärende i tjänstemanna- och kontaktpersonsgruppen med information om underlag och vilka som har sökt. Motsvarande information lämnas till Rikssjukvårdsnämnden. Tre veckor innan Rikssjukvårdsnämndens beslutsmöte lämnas förslaget till RSN på vilka verksamheter som föreslås erhålla rikssjukvårdstillstånd. Efter att RSN tagit beslut kommuniceras detta på samma sätt som beslutet på rikssjukvårdsdefinition. Tillståndsprocessen tar cirka 18 månader att genomföra. Verksamheterna som erhållit tillstånd meddelas beslutet och har sedan sex månader på sig att starta upp en verksamhet enligt det givna rikssjukvårdsuppdraget. Uppföljnings- och utvärderingsprocessen Samtliga verksamheter som har tillstånd att bedriva rikssjukvård ska följas upp årligen under den femåriga tillståndsperioden. Uppföljningen har två övergripande syften. För det första ska uppföljningen följa verksamheternas resultat utifrån ett antal resultatindikatorer. Dessutom ska uppföljningen generera underlag för kommande utvärdering. I de årliga uppföljningarna studeras följande: God vård hur systematiskt och strukturerat arbetar verksamheterna med att förstärka och förbättra sina vårdprocesser. Resultatindikatorer som arbetats fram i dialog med verksamheterna i samband med att verksamheten startat. Villkor för tillstånd. För samtliga verksamheter som bedrivs som rikssjukvård finns generella villkor som ska uppfyllas. Dessutom förekommer verksamhetsspecifika villkor som utgår från eventuella brister som identifierats i granskningen av ansökningshandlingarna. Idag finns ingen arbetsprocess som beskriver hur resultatet av uppföljningen rapporteras till och följs upp i tjänstemannagruppen, kontaktpersonsgruppen eller i Rikssjukvårdsnämnden. På Socialstyrelsen har ett PM tagits fram som belyser begränsningarna för att följa upp kvalitetsdata och möjliga alternativ på hur detta kan göras[7]. Ännu har inte heller någon process för utvärdering tagits fram av verksamheter som erhållit rikssjukvårdstillstånd. Förnyelse av tillstånd Det finns ingen specifik process beskriven för omprövning inför förnyelse av tillstånd efter det att den femåriga tillståndsperioden börjar lida mot sitt slut. I praktiken har det skett en översyn av definitionerna av de första tillstånden som beviljades d.v.s. hjärtkirurgi på barn och ungdomar som rikssjukvård respektive hjärtkirurgi på vuxna med medfödda hjärtfel. Ansökningsförfarandet inleddes våren 2012 enligt processen för tillstånd som beskrivits ovan. 19

Organisation av rikssjukvårdsverksamheter i sjukvårdsregionerna Region Stockholm-Gotland I regionen pågår ett omfattande nivåstruktureringsarbete i samband av bildandet av Nya Karolinska Solna. Att behålla rikssjukvårdstillstånd samt att få fler tillstånd finns med som en del av regionens framtidsplan. 60 miljoner kronor kommer att satsas på detta område. Rikssjukvården kommer att vara en del av verksamheten på Nya Karolinska Solna som börjar ta emot patienter 2016[8]. Samordningen av rikssjukvården i regionen sker via möten mellan samordaren för rikssjukvård/nsk, biträdande sjukhusdirektören på Karolinska universitetssjukhuset, prorektor på KI samt Chefläkaren på Hälso- och sjukvårdsnämndens stab. FoU-direktören på Karolinska är adjungerad. Viss samverkan sker också med Södersjukhuset och S:t Eriks sjukhus. Möten och avstämningar sker inför RSN:s möten mellan ledamöterna RSN och representanten i tjänstemannagruppen samt kontakpersonen från Karolinska universitetssjukhuset. En inventering har skett av ytterligare förslag till rikssjukvård men som inte har lämnats till Socialstyrelsen. Västra Götalandsregionen På Sahlgrenska sjukhuset pågår ett långsiktigt arbete med nivåstrukturering av bas och högspecialiserad vård där rikssjukvård är en del. En satsning görs för att få fler rikssjukvårdsverksamheter. Regionen har lämnat två förslag på områden för rikssjukvård i inventeringen som genomfördes 2012 av Socialstyrelsen. Samordningen av rikssjukvårdsverksamheten sker idag helt i linjen. Möten och avstämningar sker regelbundet inför RSN:s möten mellan ledamöterna från regionen. Södra regionen Även inom den södra regionen pågår ett långsiktigt nivåstruktureringsarbete och rikssjukvården ses som en del av denna. Regionfullmäktige anger i kommande budget för 2013 att Region Skåne ska behålla den rikssjukvård den idag bedriver, och även sikta på att få fler områden med bakgrund av det kommande patientrörlighetsdirektivet inom EU [9]. Rikssjukvårdsuppdraget finns också med i förvaltningsuppdraget till Skånes Universitetssjukhus. I budgeten avsätts medel för att stärka området rikssjukvård under 2013. Rapportering av uppföljning av rikssjukvårdsenheternas resultat sker regelbundet till landstingets politiker. Möten och avstämningar sker regelbundet inför RSN:s möten mellan ledamöterna från regionen. Sydöstra Inom sydöstra regionen har arbetet med nivåstrukturering påbörjats. 20

Regionens rikssjukvårdsområde, brännskador, följs upp inom ramen för verksamhetsberättelse och årsredovisning. Området kommer att följas upp mer strukturerat som förberedelse inför nästa tillståndsperiod. Samordningen kring rikssjukvården sker genom regelbundna möten inför rikssjukvårdsnämndens möten, i en grupp med regionens företrädare från nämnden, regionala tjänstemannagruppen och kontaktpersonen för universitetssjukhuset samt berörda centrum/divisionschefer. I styrdokument i regionen finns inskrivet att man ska identifiera områden lämpliga för rikssjukvård. Uppsala/Örebro regionen Regionen har två universitetssjukhus Akademiska sjukhuset i Uppsala och Universitetssjukhuset Örebro. Samordningen av hälso- och sjukvården inom regionen sker via regionens Samverkansnämnd och tjänstemannaberedning där rikssjukvårdsfrågor finns med som en stående punkt på dagordningen. Samordningen av regionens två rikssjukvårdsverksamheter sker i linjen på Akademiska sjukhuset Uppsala dit verksamheterna är lokaliserade. Möten och avstämningar sker regelbundet inför RSN:s möten mellan ledamöterna från regionen Norra regionen Norra regionen bedriver ännu inte någon rikssjukvårdsverksamhet. I regionen finns en stor erfarenhet av att beställa och remittera patienter till rikssjukvårdsverksamheter i andra delar av landet. Nominering av nya områden sker via linjen. Möten och avstämningar inför RSN:s möten sker regelbundet mellan ledamöterna för regionen. Närliggande nationella uppdrag I arbete med översynen har frågor väckts om hur samordningen mellan rikssjukvården och det uppdrag som finns om nivåstrukturering inom cancervården samt den nationella strategin för sällsynta diagnoser ser ut. Nedan följer en beskrivning av de båda uppdragen. Nivåstrukturering inom cancervården I överenskommelsen mellan Staten och Sveriges kommuner och landsting (SKL) om insatser inom ramen för den nationella cancer strategin finns 2011 ett uppdrag om nationell samordning av den högt specialiserade cancervården. Uppdraget ska genomföras under perioden 2011-2013 och förslag till beslut och beslutsrapport ska lämnas till Socialdepartementet den 1 september 2013[10]. I september i år lämnades den första delrapporten från arbetet[11]. I delrapporten konstaterades att det pågår diskussioner om nivåstrukturering inom alla Regionala cancer centra (RCC). I RCC:s uppdrag ska dessa ta fram planer för regional nivåstrukturering. Det ska finnas en plan för den regionala nivåstruktureringen som ska vara implementerad fyra 21

år efter starten av RCC. Rapporten konstaterar vidare att det idag pågår få diskussioner om regionövergripande samordning av vårdinsatser. I delrapporten presenteras ett antal kriterier för vad som ska vara vägledande för arbetet med nivåstrukturering samt ett antal områden har identifierats, i samråd med RCC:s samverkansgrupp, för fortsatt diskussion om nationell nivåstrukturering över regionsgränser. Idag finns det små patientvolymer som behandlas på sex platser i landet och som skulle kunna koncentreras till färre verksamheter. De områden som är föreslagna för fortsatt utredning är Matstrupscancer Bukspottkörtelscancer Avancerad äggstockscancer Mjukdelssarcom belägna i bakom bukhålan Levercancer Avancerad urinblåsecancer Peniscancer I nästa steg ska vårdkedjan beskrivas för dessa patientgrupper och kriterier tas fram som ska beskriv regionövergripande insatser. Kriterierna ska gälla för vårdkvalitet, utbildning, forskning och utveckling samt rationell vård. Vid RSN:s möte i december 2011 presenterade projektledaren Anders Thulin projekt. RSN kommer att avvakta med frågor inom området onkologi till dess att uppdraget till SKL har slutrapporterats 2013. Erfarenheterna från detta arbete kan då också tas tillvara i det fortsatta arbetet med att utveckla rikssjukvården. De verksamheter inom onkologin som ligger inom rikssjukvård kommer att behandlas utifrån befintliga processer. Sällsynta diagnoser En annan fråga som väckts är kopplingen mellan området sällsynta diagnoser och rikssjukvårdsuppdraget. Sällsynta och ovanliga sjukdomstillstånd tas upp i regeringens proposition Nationell samordning av rikssjukvården som ledde fram till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen om införandet av rikssjukvård. I problembilden anges att det inte fanns någon instans på nationell nivå som samordnar hur behandlingar av vissa ovanliga diagnoser ska kunna garanteras eller hur vårdplatser för att kunna behandla små patientgrupper med svårbehandlade sjukdomar ska kunna säkerställas. På eget initiativ utredde Socialstyrelsen organisationen av resurser för personer med ovanliga diagnoser[12]. I rapporten gavs en översiktlig bild av området och förslag lades på vad som borde göras ytterligare. Mottagare för utredningen var Rikssjukvårdsnämnden. Utredningen presenterades för nämnden som ett informationsärende på sammanträdet i juni 2010. Nämnden konstaterade då att ovanliga diagnoser inte är rikssjukvård däremot kunde vissa diagnoser och åtgärder bli aktuella att utreda för att eventuellt definieras som rikssjukvård. Nämnden konstaterade också att ovanliga diagnoser inte längre var en fråga för Rikssjukvårdsnämnden. Man föreslog 22

också att rapporten skulle lämnas vidare till Socialdepartementet för eventuella ytterligare initiativ[13]. Regeringen uppdrog i juni 2010 åt Socialstyrelsen att inrätta en nationell funktion för samordning, koordinering och informationsspridning inom området sällsynta diagnoser[14]. Under 2011 fick Socialstyrelsen ett kompletterande uppdrag att ta fram ett underlag till en strategi för sällsynta sjukdomar samt att följa upp inrättandet av den nationella funktionen för sällsynta sjukdomar. Den nationella funktionen startade sin verksamhet den 1 januari 2012 på Åhgrenska stiftelsen. Ett förslag till nationell strategi lämnades till Socialdepartementet i november 2012[15]. Den nationella strategin syftar till att säkerställa att personer med en sällsynt diagnos får tillgång till en god vård och omsorg av hög kvalitet. Arbetet har utgått från EU rådets rekommendationer framtagna av arbetsgruppen för sällsynta diagnoser, EUROPLAN. Strategin består av sju prioriterade åtgärdsområden. En gemensam definition av begreppet sällsynta diagnoser Framtagande av vårdprogram utifrån bästa möjliga kunskap Forskning Översyn av kostnader för särläkemedel Utnyttja e-hälsa för att förbättra informationsutbytet Bilda nationella nätverk och regionala komptetenscentra Patientdelaktighet för att stärka patienter och anhöriga Projektledaren Susanne Bergman, Socialstyrelsen, var inbjuden till tjänstemanna- och kontaktpersonsgruppen i november 2011 för att informera om sitt arbete med att inrätta en nationell funktion[16]. Vid mötet konstaterade gruppen det fortfarande fanns oklarheter när det gäller de hälso- och sjukvårdande insatserna som berör sällsynta diagnoser. Förslaget till nationell strategi har inte ännu diskuterats i RSN. Organisation av högspecialiserad vård i Norden Samtliga nordiska länder har system för att hantera områden inom den högspecialiserade vården med låga volymer, resursintensiv verksamhet med höga kostnader och krav på hög specialistkompetens. Godkännandet av nationella medicinska funktioner/rikssjukvård fastställs i alla de nordiska länderna av nationella organ: Sundhedsstyrelsen i Danmark, Statsråd i Finland, Rikssjukvårdsnämnden vid Socialstyrelsen i Sverige och Helsedepartementet i Norge. I Norge är antalet patienter inom systemet med rikssjukvård eller motsvarande ca 2 500 per år, i Finland ca 1 500 och i Sverige ca 1 400 patienter. Danmark har ett motsvarande antal patienter inom de verksamheter som är koncentrerade till en eller två sjukhus[17]. Några exempel på områden som är definierade att vara rikssjukvård eller motsvarande i de flesta nordiska länderna är: Organtransplantation, Intrauterina behandlingar, 23

Viss ögonkirurgi, Avancerad brännskadevård, Kraniofacial kirurgi, Nordiska ministerrådet har lyft ett behov av att stödja en nordisk samarbetsplattform för högspecialiserade behandlingar. Samarbetet syftar till att bidra till en högre kvalitet i de nationella högspecialiserade tjänsterna än vad ett enskilt nordiskt land kan uppnå själv. En del i uppdraget är etablera ett strukturerat nordiskt samarbete kring främjande av utveckling, kvalitetssäkring och patientsäkerhet[18]. Norge, Finland och Danmark har under de senaste åren sett över sin organisation med rikssjukvård (landsfunktioner). Norge har nyligen utarbetat en ny föreskrift som reglerar godkännande av nationella tjänster som trädde i kraft den 1 januari 2011. För att utgöra en nationell funktion i Norge måste en centralisering bedömas kunna ge resultat i form av bättre prognos och livskvalitet för den berörda patientgruppen. Andra aspekter är ökad vårdkvalitet och kompetens samt en ökad nationell kostnadseffektivitet. Uppdraget till landsfunktionerna är att vårdgivarna ska Erbjuda vård till alla patienter som har behov av den aktuella högspecialiserade behandlingen Följa och tillgängliggöra behandlingsresultat Delta i forskning och etablering av forskningsnätverk Bidra i relevant undervisning Erbjuda vägledning, kunskaps- och kompetensspridning till hälsooch sjukvården, andra vårdgivare samt patienter Genomföra åtgärder för att säkra en likvärdig tillgång till vården vid landsfunktionerna Bidra till implementering av nationella riktlinjer och en kunskapsbaserad praktik. Etablera fackmässiga referensgrupper Rapportera årligen till departementet eller till det organ som departementet bestämmer Helsedirektoratet ska årligen föreslå eventuella förändringar av landsfunktioner till departementet. Detta sker med utgångspunkt från rapporteringen från de ansvariga hälsoföretagen och inkomna ansökningar om att etablera, förändra eller avveckla landsfunktioner [19,20]. Även Finland har en nyligen reviderad föreskrift. 2011 antogs en förordning om ordnande och centralisering av den högspecialiserade vården. I förordning anges vilken högspecialiserad vård som ska centraliseras på regional respektive på riksnivå. Den vård som definieras som rikssjukvård fördelas till sju olika sjukhus i landet. Sjukvårdsdistriken ska årligen rapportera till social- och hälsovårdsministeriet om följsamheten till förordningen [21]. Under åren 2007-2010 har en särskild specialeplanläggning av den högspecialiserade vården genomförts i Danmark. 36 områden för högspecia- 24

liserad vård har analyserats och föreslagits vara regionfunktion alternativt en högt specialiserad funktion (landsfunktion). Genomgången har genomförts av arbetsgrupper med representanter för regioner och specialitetsföreningar under ledning av Sundhetstyrelsen. I arbetet med att identifiera vårdnivåerna ingår också att formulera krav för verksamheten. Underlaget sammanställs i särskilda specialveiledninger för varje specialitetsområde. Regionerna får sedan ansöka till Sundhetsstyrelsen om att få bedriva högt specialiserad vård. Tillstånd att bedriva vård lämnas till de sjukhus som kan redovisa att de lever upp till de ställda kraven och tillstånd kan lämnas till flera vårdgivare, även privata. Tillstånden gäller tills dess att revidering av området sker vilket är planerat till vart tredje år. Varje vårdgivare lämnar årliga rapporter hur de lever upp till kraven som har ställts i vägledningen. Idag har Danmark 1100 region och landsfunktioner definierade och som är fördelade mellan de olika sjukhusen i Danmark [22,23]. EU:s arbete med patientrörlighetsdirektivet I mars 2011 antog EU-parlamentet och Rådet direktivet om tillämpningen av patienträttigheter vid övergränsande hälso- och sjukvård, det s.k. patientrörlighetsdirektivet. Patientrörlighetsdirektivet genomförs i stor utsträckning genom att medlemstaterna ratificerar det genom lagstiftning. Vissa delar av direktivet implementeras dock genom s.k. genomförandeakter. När EUlagarna är antagna är det medlemsländerna som ansvarar för att genomföra EU:s regler på hemmaplan. Men i vissa fall kan det vara nödvändigt att specificera hur genomförandet ska gå till. Kommissionen har därför fått befogenhet att fatta beslut om villkor för genomförandet. Det gör kommissionen genom att anta så kallade genomförandeakter. En sådan genomförandeakt är Artikel 12 i patientrörlighetsdirektivet Europeiska referensnätverk. För att medlemsländerna ska ha kontroll över genomförandet har särskilda genomförandekommittéer inrättats under kommissionen. Kommittéerna består av representanter för medlemsländerna och en representant för kommissionen som ordförande. Det är kommissionen som sammankallar kommittéerna och sätter dagordningen. Sverige deltar aktivt i EU-kommissionens arbete med genomförandetakten om Europeiska referensnätverk. Enligt artikel 12 i patientrörlighetsdirektivet ska EU-kommissionen bistå medlemsstaterna i utvecklandet av europeiska referensnätverk mellan vårdgivare och kompetenscentrum. Det sägs däremot inget närmare om syftet med referensnätverken, men mot bakgrund av de diskussioner som förts mellan medlemsstaternas representanter i kommittén och EU-kommissionen är nätverken ett sätt att samordna och utveckla den högspecialiserade sjukvården i Europa. Kommittén har sammanträtt vid tre tillfällen under 2012, därutöver har EU-kommissionen bjudit in ett antal medlemsstater till extra möten. Anledningen till detta är att WHO-organet European Observatory on Health Systems and Policies i en studie av den högspecialiserade sjukvården i Europa identifierat 7-8 länder som har system på plats för att samordna och nivåstrukturera den högspecialiserade sjukvården. Rent allmänt anses Sverige tillsammans med Storbritannien och Spanien vara de länder med formellt system för reglering och samordning av den högspecialiserade sjukvården. EU-kommissionens arbete med Europeiska referensnätverk pågår 25

under 2012 och 2013. Nästa steg i arbetet är en workshop i London dit sju medlemsstater inbjudits, inklusive Sverige. Därefter fortsätter arbetet i kommittén för genomförandeakten rörande Europeiska referensnätverk under 2013 innan de införs 1 januari 2014. 26

Synpunkter på dagens verksamhet med Rikssjukvård Vi har i arbetet med översynen hämtat synpunkter på dagens verksamhet med rikssjukvård. Vi har ställt frågor om vad som är fördelar respektive nackdelar med rikssjukvård, vad som fungerar bra och vad som behöver utvecklas. Diskussioner om detta har förts med medarbetare vid Socialstyrelsen, Rikssjukvårdsnämnden, regionala tjänstemannagruppen och kontaktpersonerna vid universitetssjukhusen. Frågorna har också tagits upp vid besök i regionerna och vid verksamhetsbesök. Representanter från Vetenskapsrådet, universitetssjukhusdirektörsgruppen och SKL har också lämnat synpunkter vid möten med utredarna. För och nackdelar med rikssjukvård Rikssjukvård är idag ett etablerat begrepp. Olika företrädare anger olika bilder av varför det bör finnas en centralisering av mycket högt specialiserad vård med mindre volymer. Några exempel på detta är att verksamheten med rikssjukvård skapar förutsättningar för en nationell samsyn och en jämlik vård. Rikssjukvården ger också förutsättningar för att ge vård av hög kvalitet med en ökad resursoptimering och patientsäkerhet. Kompetensutveckling och bättre underlag för forskning, utveckling och innovation är andra skäl till att rikssjukvård bör finnas. Andra fördelar som att rikssjukvård skapar lägre sårbarhet och säkrare vårdleveranser vid små verksamhetsområden lyfts. De nackdelar som beskrivs är kopplade främst till att verksamheter inte fått tillstånd och fått stänga verksamhet. De upplever att tidigare investeringar kan vara bortkastade och eldsjälar och team tappat drivkraften att driva övrig verksamheten vidare. Det kan också påverka näraliggande verksamhet på sjukhusen genom att viss kompetens förloras. Även den s.k. inlåsningseffekten lyfts d.v.s. att det finns en mycket begränsad möjlighet att söka tillstånd vid en andra tillståndsperiod då man inte haft någon egen verksamhet inom rikssjukvårdsdefinitionen de senaste fem åren. Om en annan verksamhet än den som har tillstånd redan skulle få den nya tillståndsperioden innebär detta i praktiken att de verksamheter som haft tillståndet avlövas med resurser och kompetenser som byggts upp under den pågående tillståndperioden. Ytterligare en iakttagelse som lyfts är att Rikssjukvård stimulerar konkurrens mer än samverkan genom att det lätt blir en fråga om prestige. Rikssjukvården i helheten Deltagarna i Rikssjukvårdsnämnden och deltagarna i tjänstemannagruppen lyfter att rikssjukvården idag behöver ses i ett helhetsperspektiv och i relation till övrig utveckling inom hälso- och sjukvården. Rikssjukvården bör vara en del av den pågående nivåstruktureringen som sker i alla regioner idag och det nivåstruktureringsarbete som sker inom cancervården. Idag