Beställningsblankett måttsydda kompressionsbandage Custom-Made Vascular Garment Order Form 1 2 4 Datum/Date : Kön/Gender Diagnos/Diagnosis 6 Ny order / Original order Reorder HOT-LINE Ja/Yes Skickas från USA inom 2 dagar. Pris +30%. 3 Man / Male Svårighet / Severity Kvinna / Female Lätt / Mild Moderate Svår / Severe 5 Ödem Edema Lymfödem Lymphedema Oortostatisk hypotension Orthoastatic Hypotension Trombotisk syndrom Thrombotic Syndrome Skleroterapi / Venkirurgi Sclerotherapy/Vein Ligation BSN-JOBST File Number Venösa bensår Venous Ulcer Åderbråck Varicose Veins Venös insufficiens Venous insufficiency Arteriell insufficiens Arterial Insufficiency Önskat tryck / Prescribed pressure:. mmhg Om inte ifylld blir det automatiskt 25mmHg Patientnamn / Patient name: Född / Date of birth Adress / Address: 7-9 Måttagare / Prescriber: Avdelning / Clinic: Sjukhus / Hospital: Adress / Address: 10 Skickas till: patient måttagare Faktureras / Bill to: Adress / Address: JOBST Inc invoices BSN medical AB Sweden Rekvisitionsnummer: Kundnr /Acct #: Kommentarer Comments: Garments shall be shipped to: BSN medical AB Uggledalsvägen 13 427 40 Billdal Sweden
Måttsydd / Custom seamed ARM Patientens namn / Patients name: 12 Varianter / Styles / Options CAT. NO. 100505 100515 100516 100501 100503 100502 100504 STYLES Löstagbar handske (metacarpal till handled) Detachable Gauntlet (metacarpals to wrist) Underarm (handled till armbåge) Forearm Sleeve (wrist to elbow) Underarm och handske (metacarpal till armbåge) Forearm Sleeve & Gauntlet (metacarpals to elbow) Armstrumpa (handled till axillen) Arm Sleeve (wrist to axilla) Armstrumpa och axelsnibb Arm Sleeve and Shoulder Flap Armstrumpa och handske (metacarpal till axillen) Arm Sleeve & Gauntlet (metacarpals to axilla) Armstrumpa, handske och axelsnibb Arm Sleeve, Gauntlet and Shoulder Flap Ant. QTY. LEFT Ant. QTY. RIGHT 13 ARMOMFÅNG/CIRCUMFERENCES Vikning / / Vikning 101164 101167 101168 101172 Valmöjligheter/Options Dragkedja (se box 14) Zippers (see box 14) Foder insida armbåge Lining Inside Elbow Foder runt om armbåge Lining Full Elbow Justerbar axelsnibb (se box 15) Adjustable Shoulder Flap (see box 15) 101118 Silikonband / Silicone Band Armbåge 100158 Svart /Black Standard längd på dragkedja är full längd. Om kortare längd önskas specificeras detta under. Skriv längd från handled 14 Dragkedja / Zipper options LATERAL (radial) (utsida) ASPECT MEDIAL (ulnar) (insida) ASPECT POSTERIOR (utsidan av handen) ANTERIOR (insidan av handen) (standard) Plassering Location Markera MARK ( ) Längd Length I cm / In CM 15 Axel snibb Shoulder flap Längd diagonalt från överst på axel till höft eller under bröst Fyll i omfång för justerbart band midja eller under bröst. Give circumference for adjustable flap at waist or below breast 16 Omfång tumme Thumb circumference Kommentarer (engelska) / Comments:
Måttsydd /Custom seamed HAND Patientens namn / Patients name: 17 Varianter / Styles CAT. NO. 100535 100534 100536 100537 STYLES Handske till handled Glove to Wrist Handske till armbåge Glove to Elbow Handske m. band mellan fingrarna Interdigital Web Spacer (to be worn over glove) Vante Mitten Ant vänster Qty. left Ant höger Qty. right Möjligheter / Options 101164 Dragkedja Zipper (see box 19) 101169 Söm mellan fingarna Slant Inserts 100158 Svart / Black 18 Längd (se ritningen) / Lengths För öppen topp, skriv önskad längd For Open Tip, give finished length desired Lillfingret till vecket mellan lill- och ringfinger Little finger to web between little finger and ring finger 12 Ringfinger till vecket mellan ring- och långfinger Ring finger to web between ring and middle fingers 13 Långfinger till vecket mellan lång- och pekfinger Middle finger to web between middle and index fingers 14 Pekfinger till vecket mellan lång- och pekfinger Index finger and web between middle and index fingers 15 Tumme till tumveck Thumb to thumb web 16 Handled till vecket mellan ring- och lillfinger Wrist to web between little and ring fingers 17 Handled till vecket mellan lång- och ringfinger Wrist to web between middle and ring fingers 18 Handled till vecket mellan pek- och långfinger Wrist to web between index and middle fingers 19 Handled till tumveck Wrist to thumb web 20 Öppen Open 19 Dragkedja (markera) / Zipper location /left /right * * Öppen Open 20 Omfång/circumferences Lillfinger Little finger DIP 1 Lillfinger Little finger PIP 2 Ring finger DIP 3 Ring finger PIP 4 Lång finger Middle finger DIP 5 Lång finger Middle finger PIP 6 Pekfinger Index finger DIP 7 Pekfinger Index finger PIP 8 Tumme Thumb 9 Handflata Palm 10 Handled Wrist 11 4 cm från handled 1 1/2" beyond Wrist 7,5 cm från handled 3" beyond Wrist Handryggen Dorsal (posterior) Ulnar (lillfinger) (standard) Handflatan Palmar (anterior) Kommentarer (engelska) / Comments:
Måttsydd /Custom seamed Huvud / Torso / Head Patientens namn / Patients name: 22 Torso / body measurements Önskat topp av bandage Desired top of support Midja Waist Omfång mitt mellan 1&5 Midpoint between 1 & 5 Omfång bredaste bakdelparti Largest part of buttocks Proximalt låromfång vänster Proximal thigh left (at fold of buttocks) Proximalt låromfång höger Proximal thigh right (at fold of buttocks) Omfång vänster axel shoulder Omfång höger axel shoulder Omfång nacke Neck Axelbredd Shoulder width Axel till midja Shoulder to waist Axel till bredaste bakdelsparti Shoulder to largest part of buttocks Axel till bakdelsveck Shoulder to fold of buttocks Omfång överkant bröst Chest Axel till bröstbasen Shoulder to just under breast Omfång under brösten Circumference just under breast Omfång over bröstvårtorna Circumference over nipple line Omfång Circum 1 2 3 4 5 6 7 9 8 10 11 12 17 A B C Längd Hight 13 14 15 16 21 Varianter / Styles Cat Styles no 100525 Ärmlös tröja Sleeveless Vest 1.10-14, 17 100522 Tröja 2 långa ärmar (1 med handske) 1, 10-14, Vest 2 long sleeves (1 with gauntlet) 17+ arm(s/ar)+hand 100523 Tröja Lång ärm och handske / kort ärm 1, 10-14, 17 Vest Long Sleeve and gauntlet /short sleeves +arm(s/ar) hand 100524 Tröja 1 lång ärm och 1 kort ärm 1, 10-14, 17 Vest 1 long sleeve and 1 short sleeve +arm(s/ar) 100526 Tröja 2 korta ärmar 1, 10-14, 17 Vest 2 short sleeves +arm(s/ar) 100527 Tröja 2 långa ärmar 1, 10-14, 17 Vest 2 long sleeves +arm(s/ar) 100528 Tröja 2 långa ärmar med handske 1, 10-14, 17 Vest 2 long sleeves with gauntlet +arm(s/ar) hand/händer 100530 Kroppsbandage, ärmlös 1, 5, 7, 9-17 Sleeveless body brief 100531 Kroppsbandage med ben, med ärm 1, 5, 7, 9-17 Body brief with sleeves +arm (s/ar) 100558 Kroppsbandage, utan ärm 1, 5, 7, 9-17 Sleeveless body suit + leg/ben 100560 Kroppsbandage, med ärm 1, 5, 7, 9-17 Body suit with sleeves 101163 Kardborreband Velcro Tabs 100158 Svart / Black 23 Torso / Body design choices Om If yes Dragkedja fram Front closure zipper Kardborreband fram Front closure velcro Dragkedja bak Back closure zipper 24 Huvud mått /Head Measurement Ögonbredd Width of eyes Öronlängd Length of Ear Munbredd Width of mouth Haka till öga Chin to Eyes Haka till mun Chin to Mouth Omfång over ögonbryn Circ. Above Eyebrow Omfång huvudet under haka Around head at chin angle Omfång nacke Circ. Of Neck Strupe till halsgrop Throat to Sternal Notch Bredd under näsan Nose covering across tip Längd näsan Nose covering length Kardborreband bak Back closure velcro 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A B arm/ärmar & ben(s) Öppen axill Axill, nät Axill, vanligt tyg Axill, foder Polokrage Open axilla Meshed axilla Self axilla Standard axilla T-Neck V/LT H/RT V/LT H/RT V/LT H/RT V/LT H/RT 25 Varianter / Styles Options Cat no Varianter Styles 100540 Ansiktsmask Face Mask 101158 Öppen ansiktsmask Open face mask 100550 Hakband Chin Strap 100549 Hakband även bakom öronen Modified chin strap 100545 Polstrad polokrage Chin extension collar Tillval Options 101165 Täckt näsa Nose covering 101166 Med läppband Lip covering Qty Ant Urringning Scope neck Ant Qty Kommentarer (engelska)/comments: Axel till nederkant Shoulder to end of support Omfång vid nederkant Circumference at end of support
26 Benomfång / Leg circumferences Vikning Måttsydd /Custom seamed Ben / Lower extremities Vikning Patientens namn / Patients name: 27 Varianter / Styles/options Cat no 100105 Socka Anklet 100101 Knästrumpa Knee length 100201 Lårstrumpa Thigh length Strumpbyxa, se box #22 Waist high: check box #22 101101 Strumpbyxa, två ben, stängd blygd Waist height / Two legs / Closed pubis 101102 Strumpbyxa, två ben, öppen blygd Waist height / two legs / Open pubis 101103 Strumpbyxa, ett ben, stängd blygd Waist height / One leg / Closed pubis 101104 Strumpbyxa för gravida i månad. Maternity, month of pregnancy 101112 Strumpbyxa, ett ben m. byxdel, öppen blygd Waist height / One leg panty, open pubis 101113 Strumpbyxa ett ben m. byxdel, stängd blygd Waist height / one leg panty, closed pubis 100035 Lårstrumpa med höftdel, ett ben, Chap style / one leg 100036 Lårstrumpa med höftdel, två ben Chap style / two legs Färger / Colors 100158 Svart / Black Ant vänster Qty left Ant höger Qty right Ant andra Qty other Möjligheter / Options 101187 Extra förstärkt häl Reinforced heel 101188 Fodrat runt vristen (inklusive häl) Full ankle lining (including heel) 101186 Förstärkt knä Reinforced knee 100040 Fodrat knäveck Lining behing knee 101159 Sluten tå Self-material enclosed toe (see box 28) 101160 Sluten tå, mjuk tådel Soft Enclosed toe 101164 Blixtlås (se box 29) Zippers (see box 29) 101161 Tryckavlastande bukpanel Reduced panel abdominal panel 101162 Hängslen (barn under 6 år) Attached suspenders 101185 Förstärkt insida och perineum Reinforced inner thigh & perineum 101177 Oversize charge (50 to 59 7/8 ) 100031 Oversize charge (60 to 69 7/8 ) 100042 Oversize charge (70 or greater) 101118 Silikonkant Silicon band 100176 Söm over vristen Contracture seam 101163 Kardborresnibbar Velcro tabs 100160 5 cm silikonband 2 Silicone elastic 28 Fotlängd Foot measurement Fotlängd Length / / 29 BLIXTLÅS / OPTIONS LATERAL (utsida/ outside) (standard) MEDIAL (insida) Byxdel / In body only (begins at top) Placering/ Location Markera/mark ( ) / / Längd/ Length I CM / In CM / /
Kommentarer (engelska) /Comments :