1 Våren 2010 Framtagen av: Britt Dobloug Frost, Anne Sonehag-Carlford Siw Pettersson, Birgitta Alexandersson
Innehållsförteckning Inledning 3 Mål för sårbehandling 3 Informera patienten 3 Definition av sår 3 Läkningshämmande faktorer 3 Dokumentation 4 Sårsmärta 4 Hygien 4 Syfte 4 Arbetsdräkt 5 Hår 5 Handhygien 5 Hygienrutiner vid omläggning av sår 5 Förebyggande insatser och behandling av trycksår. 5 Definition trycksår/tryckskada 5 Lågriskpatienter, Norton 13-20: 6 Högriskpatienter, Norton <13 6 Förebyggande åtgärder 6 Behandling av trycksår 6 Omläggningsförslag 6 Förskrivning av Anti-Decubitushjälpmedel/Madrasser 7 Målgrupp 7 Avlastning stadium 1-4 7 Beställning av madrass 9 Leverens av AD-madrass 9 Registrering av AD madrass i ordinärt, särskilt boende och korttidsboende 9 Uppföljning 9 Återlämning av AD-madrass 9 Bilagor: Modifierad Nortonskala 11 Sårjournal 12 Sårgrad 1-4 Bruksanvisningar Sof-Care; Rhombo-Fill; Rohomadrass Madrassöversikt Signeringslista handkontroll Rohomadrass 2
SÅRVÅRD TRYCKSÅRSBEHANDLING FÖREBYGGANDE OCH LÄKANDE Inledning Patienter med sår är ofta äldre personer med en eller flera bakomliggande sjukdomar. Svullnader, undernäring, låg fysisk aktivitet och övervikt ökar benägenheten för uppkomsten av sår. Att ha ett sår är en belastning som påverkar människors vardag, oavsett om såret är akut efter ett olycksfall eller efter en operation, alternativt svårläkande som vid bensår, fotsår hos personer med diabetes eller vid trycksår eller maligna tumörsår. Mål för sårbehandling Målet för sårbehandlingen är att läka såret, förhindra sårinfektion, minska lidande och underlätta det dagliga livet. Delmål kan vara exempelvis att minska sårsekretion, minska smärta och minska luktproblematik. Målet ska diskuteras med patienten och om möjligt med dennes närstående, och de överenskomna målen ska dokumenteras. Sätt även upp delmål. Informera patienten Det är viktigt att ge patienten grundläggande kunskaper om orsaker till såret, fysiologi, sårläkning och om vilka faktorer som påverkar sårläkningen. När patienten förstår helheten blir det lättare att fullfölja en föreslagen behandling. Patienten och/eller dennes närstående ska informeras om behandling, vikten av medverkan och om förväntat resultat. Patienten ska erbjudas symtomlindring, särskilt smärtlindring. Definition av sår Vulnus, primärläkande sår, operationssår och vissa traumatiska sår som skärsår, är sår utan vävnadsdefekt. Sårkanterna läggs emot varandra och sutureras. Ulcus, sekundärläkande sår, bensår och trycksår, är vävnadsdefekter som måste utfyllas för att såret ska kunna läka. Såret ska inte ses isolerat utan måste ses i ett sammanhang: individ sår omgivning. Vid all behandling av sår ska orsaken till såret vara utredd. Läkningshämmande faktorer För att sår ska kunna läka bör följande faktorer uppmärksammas hos patienten: Sjukdomstillstånd. Till exempel kan diabetes, arteriell och/eller venös insufficiens, minskad aktivitetsförmåga, smärta och infektioner samt nedsatt allmäntillstånd hämma sårläkningen. Ödem. Det är speciellt viktigt att behandla vävnadsödem vid bensår. Näringstillstånd. Vid dåligt eller lågt näringsintag kan det vara aktuellt att behandla med protein- och C-vitamintillförsel, liksom med zinktillförsel om patienten har zinkbrist. 3
Dehydrering. Lågt vätskeintag exempelvis hos medvetslösa och/eller demenssjuka, lång väntan på akutmottagning ökar risken för uppkomst av dehydrering. Tryck mot utsatta punkter där ben ligger nära hud försvårar den lokala hudcirkulationen. Lång väntan på hårda underlag kan öka risken för trycksår Minskad rörlighet kan ge långvarigt tryck mot utsatta punkter vilket kan öka risken för trycksår och/eller hämma sårläkningen. Smärta kan i vissa fall hämma sårläkningen. Tobaksrökning hämmar sårläkningen genom minskad perifer genomblödning, minskad tillförsel av syre och näring till huden, nedsatt förmåga att transportera bort slaggprodukter och nedsatt förmåga till kollagenbildning. Läkemedel. Läkemedel, exempelvis antiinflammatoriska och immunosuppressiva, kan hämma sårläkningen. Sårinfektion försvårar sårläkning. Riklig bakterieväxt kan bromsa normal läkning. Den psykosociala situationen kan också ha betydelse för sårläkningen. Brist på social kontakt liksom depression har visat sig kunna ge långsammare sårläkning. Dokumentation Av dokumentationen ska följande framgå: Orsak till såret Sårlokalisation Sårstorlek, längd/bredd/djup Beskrivning av sårbotten Beskrivning av sårkanter Beskrivning av huden runt omkring såret Smärtbedömning enl VAS och patientens upplevelse av smärta dokumenteras Omläggning Ev kompression Sårjournal förs Sårsmärta För att få en uppfattning om patientens upplevelse av smärta är det viktigt att i möjligaste mån kartlägga smärtan. Akut långvarig - intermittent Lokalisation Karaktär: brännande, svidande, skärande, stickande, molande Stör smärtan nattsömnen? Smärtutlösande faktorer påverkan av olika förbandstyper Hur hanterar patienten sin smärta Hjälper smärtstillande läkemedel Hur påverkas patientens livssituation Hygien Basala hygienrutiner ska tillämpas överallt där vård och omsorg bedrivs (SOSFS 2007:19). Syfte Syftet är att förhindra smitta från patient till personal och från personal till patient (direkt kontaktsmitta) mellan patienter, via personalens händer och kläder (indirekt kontaktsmitta). 4
I basala hygienrutiner ingår handhygien, det vill säga alltid handdesinfektion, ibland också handtvätt, handskar, engångs plastförkläde, ibland stänkskydd: munskydd, skyddsglasögon/visir. Arbetsdräkt Alla personalkategorier ska använda kortärmad arbetsdräkt vid direktkontakt med patient. Engångs plastförkläde ska användas vid såromläggningar då risk för stänk eller kontakt med kroppsvätskor föreligger. Hår Långt hår och skägg ska fästas upp då du arbetar i vården. Handhygien Kontaktsmitta med händerna är den vanligaste av alla smittvägar Handtvätt utförs om händerna är synligt smutsiga eller känns smutsiga. Handdesinfektion utförs för att avlägsna mikroorganismer. Ringar, armband eller armbandsur får inte användas. Dessa samlar mikroorganismer och förhindrar adekvat handhygien. Håll naglarna korta och använd inte nagellack eller lösnaglar. Använd alltid handskar vid kontakt med blod, urin, avföring, kräkning eller sekret. Kasta handskarna direkt efter användning. Byt handskar mellan patienter. Desinfektera händerna efter att handskar använts. Hygienrutiner vid omläggning i av sår Fabriksrent material såsom kompresser och förband ska användas. Det skall förvaras, hanteras och vara förpackat så att det bibehåller oförändrad renhetsgrad. OBS! Handdesinfektion före hantering av rent gods. Samla ihop material som behövs för bandagebytet. Om du inte sett såret förut, lossa på förbandet och inspektera det. Se efter vilket material som behövs och hur mycket Använd vanligt kroppstempererat kranvatten till sårtvätt. Kranvattnet bör vara nytappat och från en kran som används regelbundet. Spola cirka en minut innan det används. Ren rutin används vid behandling av kroniska sår. Flergångmaterial som används vid sårvård skall vara desinfekterade genom att tvättas i hett vatten och sprittorkas. Förebyggande insatser och behandling av trycksår. Trycksår eller tryckskada uppstår på grund av nedsatt eller otillräcklig genomblödning. Detta gör att vävnaden utsätts för syre- och näringsbrist och att slaggprodukter inte kan transporteras bort. Vårdtagare med nedsatt allmäntillstånd eller med rörelseinskränkningar under längre eller kortare tid löper risk för att få trycksår. Det är viktigt för alla med lägesändringar. Normalt ändrar friska personer läge var femte minut under sömn. Definition trycksår/tryckskada: En lokal skada i huden förorsakad av störning i blodtillförseln till området, oftast förorsakad av tryck, skjuvkraft eller en kombination av detta. (Dealey 1994) Tidiga och aktiva åtgärder är effektiva metoder för att förebygga tryckskador. 5
Lågriskpatienter, Norton 13-20: Något begränsad rörelseförmåga, kan själv aktivt ta ansvar för tryck avlastningen.försämrad känsel, något försämrat allmäntillstånd Högriskpatienter, Norton <13 Inaktiv och orörlig. Kan inte själv utföra vändningar Äter mindre än en halv portion av maten och dricker mindre än en halv liter/dygn Försämrat allmäntillstånd, Inkontinent, Nedsatt mental aktivitet, demens, läkemedelspåverkan Vård i livets slut, smärtlindring. Riskbedömning enl. Norton registreras i Senior Alert. Förebyggande åtgärder: Identifiera riskpersoner, använd Modifierad Nortonskala Informera utbilda närstående/omsorgspersonal Undvik immobilisering, undvik stillasittande och sängläge Regelbundna lägesändringar Inspektera och smörj huden dagligen på utsatta ställen, ryggslut, höfter, hälar och öron Håll huden ren och torr Allsidigt kostintag, tillräckligt med vätska. Vid försämrat kost- och dryckesintag kontakta sjuksköterska Lyft istället för att dra vid förflyttning i säng Vid tendens till hudrodnad kontakta sjuksköterska Tryckavlastande hjälpmedel i sängen, sittdyna till rullstol, antidecubitusmadrass mm. Kontakta sjuksköterska. Fortlöpande dokumentation i omvårdnadsjournalen Förskrivning av AD-hjälpmedel, se PM Förskrivning av AD-hjälpmedel. Behandling av trycksår: Sårvård, ordinerad av läkare eller sjuksköterska Kontrollera att det inte finns rynkor och veck på kläder/sängkläder Regelbundna lägesändringar, vändschema vid behov Undvik friktion mellan hud och underlag vid förflyttningar Tryckavlastande hjälpmedel i sängen/rullstolen Extra underlägg och sängkläder i samband med tryckavlastande hjälpmedel får ej användas Kontrollera näringstillförsel, tillräckligt med protein, kosttillskott Vätskeintag, vätskelista vid behov Smärtlindring ordinerad av läkare/sjuksköterska/sjukgymnast Fortlöpande dokumentation i omvårdnadsjournalen Uppföljning av förskrivna AD-hjälpmedel Omläggningsförslag stadium 1: Rombo-fill; Optimal 5zon Op-site (friktion) Ligasano (se bilaga sårgrad 1) Omläggningsförslag stadium 2: Jelonet Zinksalva, skyddande av sårkanter Sof-care madrass 6
Siltex Ligasano Op-site Allevyn Allevyn border (se bilaga sårgrad 2) Omläggningsförslag stadium 3: Sof-care madrass Zinksalva, skyddande av sårkanter Nugel Mepilex Aquacel/Aquacel Ag Actisorb Duoderm Sorbact vid vätskande sår (se bilaga sårgrad 3) Omläggningsförslag stadium 4: Djupa sår: Cavilone Nugel Actisorb Allevyn Sorbact vid vätskande sår Illaluktande sår: Idosorb Actisorb Roho dry flation madrass Smärtsamma sår: Morfingel/Emla/Nacl/Xylocain spray Duoderm Allevyn (se bilaga sårgrad 4) Förskrivning av Anti-Decubitushjälpmedel/Madrasserbirale1 Det är leg.sjuksköterska, som bedömer behov av AD-madrass och beslutar om vilken madrass som ska användas. Förskrivning av AD-hjälpmedel görs efter en bedömning som är baserad på brukarens medicinska status och funktionsnedsättning. Förskrivningen skall så långt det är möjligt ske i samråd med brukaren. AD- hjälpmedel får aldrig förskrivas för att ersätta grundutrustning eller höja den enskildes standard. Målgrupp Personer med funktionsnedsättning som löper risk att utveckla eller har utvecklat trycksår samt personer i livets slutskede med smärtproblematik. Avlastning tryckskada stadium 1 ordinärt boende: Kvarstående rodnad i intakt hud. Tryckavlastning på utsatta ställen, dynor, hälskydd, öronskydd, regelbundna lägesändringar Rombo-Fill, 7 cm tjock, används ovanpå befintlig madrass i det egna boendet. Madrassen ska vändas vid varje renbäddning för att bevara sin funktion. Madrassen kasseras när den blir urtvättad. Se bruksanvisning, bilaga 7
Optimal 5zon, 90*200*6 cm, används ovanpå befintlig madrass i det egna boendet. Madrassen kasseras när den blir urtvättad. Optimal 5 zon 90*200*15 cm, används direkt på sängbotten. Madrassen kasseras när den blir urtvättad. I de fall det bedöms ett behov av att lägga en bäddmadrass under AD-madrassen så får den enskilde bekosta den själv. Avlastning tryckskada stadium 1 särskilt boende och korttidsboende: Kvarstående rodnad i intakt hud. Tryckavlastning på utsatta ställen, dynor, hälskydd, öronskydd, regelbundna lägesändringar Alla vårdsängar på särskilt boende och korttidsboende är utrustade med en grundmadrass motsvarande de AD-madrasser som rekommenderas för tryckskador i stadium 1 ( vinröd madrass 12 cm). I dessa sängar blir Rombo-Fill och Optimal 5 Zon madrasserna överflödiga. Vid behov av ytterligare avlastning använder man där en sofcare-madrass direkt. Rombofill-madrassen kan dock i undantagsfall då särskilda behov föreligger, läggas över en stadium 1 madrass. Då måste man ta bort grundmadrassen. I samband med byte till ADmadrass, ska grundmadrassen märkas med sängnummer och läggs i sängförråd på särskilt boende. I de fall AD-madrass och grundmadrass tillsammans överstiger 22 cm måste grundmadrassen bytas mot en tunnare bäddmadrass som läggs direkt på sängbotten. Grundmadrassen märks med sängnummer och läggs i sängförråd på särskilt boende. I de fall det bedöms ett behov av bäddmadrass under AD-madrassen så tillhandahåller kommunen bäddmadrassen inom särskilt boende och korttidsboende. Avlastning tryckskada stadium 2: Delhudsskada i epidermis. Ytligt sår. Tryckavlastning på utsatta ställen, dynor, hälskydd, öronskydd, regelbundna lägesändringar Sofcare, 85*190*10 cm, en statisk luftmadrass med pump. Befintlig madrass tas bort och ersätts med en bäddmadrass 3 cm. Bäddmadrass hämtas på rehab. Daglig handkontroll av omsorgspersonal och kontrollpumpning 1 min/14 dag enl. signeringslista. Madrassen skickas i retur till Rehabenhetens buffertförråd. Se bruksanvisning, bilaga Avlastning tryckskada stadium 3: Fullhudsskada, kan även omfatta skada eller nekros av subcutan vävnad. Tryckavlastning på utsatta ställen, dynor, hälskydd, öronskydd, regelbundna lägesändringar Sofcare, 85*190*10 cm, en statisk luftmadrass med pump. Befintlig madrass tas bort och ersätts med en bäddmadrass 3 cm. Bäddmadrass hämtas på rehab. Daglig handkontroll av omsorgspersonal enl. signeringslista. Madrassen skickas i retur till Rehabenhetens buffertförråd. Se bruksanvisning, bilaga Avlastning tryckskada stadium 4: Omfattande vävnadsskada, nekros eller skada på muskel, ben eller stödjevävnad med sårkaviteter. 8
Tryckavlastning på utsatta ställen, dynor, hälskydd, öronskydd, regelbundna lägesändringar Roho dry flotation, statisk luftmadrass som används ovanpå befintlig madrass. Om sänggrind är ordinerad i fallförebyggande syfte tas befintlig madrass bort och ersätts av en bäddmadrass. (särskilt boende och korttidsboende se ovan). Daglig kontroll av att madrassen håller luften görs av omsorgspersonal enl. signeringslista. Madrassen kan beställas i luft och skumgummi-sektioner om 85*50 cm. Varje luftsektion levereras med en pump. Luftsektion kan ersättas med skumgummisektion vid huvudändan. Madrassen skickas i retur till Rehabenhetens buffertförråd. Se bruksanvisning, bilaga Beställning av madrass Sjuksköterska kontaktar rehabenheten på tel: 9842 som tar madrass ur kommunens buffertförråd eller gör en beställning från Hjälpmedelsförrådet i Västervik. I de fall sjuksköterskan/personalen inte kan hämta madrass ur kommunens buffertförråd kan rehabs personal kontaktas och tillfrågas om de kan vara behjälpliga med transport av madrass till hemmet/ enheten/ korttidsenheten. Leverans av AD-madrass Personal i hemmet/enheten/korttidsenheten lägger i madrass i brukarens säng med hjälp av sjuksköterska eller efter information om funktionalitet från sjuksköterska. Förskrivande sjuksköterska registrerar vem som har madrassen på särskild lista och upprättar signeringslista för handkontroll och pumpning (se bilagor). Förskrivande sjuksköterska instruerar även omsorgspersonalen. Instruktionen skall omfatta: Allmän skötsel, se bruksanvisning Rengöring, se bruksanvisning Bäddning, undvik om möjligt extra material i sängen. Vid vila dagtid ta bort sängöverkast och täcke. Vid frågor vänder man sig till PAS. Instruktion till omsorgspersonal angående signeringslista på daglig handkontroll och kontrollpumpning av de madrasser som kräver detta. Se bilagor Given information/instruktion dokumenteras Registrering av AD madrass i ordinärt, särskilt boende och korttidsboende Madrassöversikt (se bilaga) fylls i och förvaras hos PAS. Syftet är att ha kontroll över antal madrasser/område och ingår i kvalitetssäkringen för sårvården. Det är också av ekonomiskt intresse så att madrasserna med tillbehör återlämnas då de inte längre behövs. Se bilaga. Uppföljning Ansvarig sjuksköterska följer upp om behovet av AD-madrass kvarstår eller förändras och att madrassen används och sköts på ett riktigt sätt. Det innefattar även att byta ut urtvättad eller trasig madrass. Återlämning av madrass Ansvarig sjuksköterska informerar närstående eller omsorgspersonal om rengöring av madrass och eventuell pump. Observera att det är en pump/luftsektion vid ROHO-madrass. Återlämning till buffertförrådet då behovet upphört kan ske genom att: Närstående, omsorgspersonal eller sjuksköterska återlämnar otvättad Rombofillmadrass i sopsäck till buffertförrådet där rehabenheten ordnar med tvätt 9
Närstående eller omsorgspersonal rengör (gäller ej Rombofillmadrassen) och återlämnar madrass och eventuell pump till buffertförrådet Sjuksköterskan tar i samband med annat besök med sig den rengjorda madrassen och eventuell pump tillbaka till buffertförrådet Sjuksköterskan kontaktar rehabenheten och frågar om de har ärende till patienten och i samband med detta tar åter madrass och eventuell pump Rehab hämtar madrass och eventuell pump på uppdrag från närstående mot en avgift enligt gällande beslut om avgifter för hämtning av hjälpmedel. I särskilt boende och korttidsboende måste dessutom sjuksköterska kontakta reparatör på rehab för iordningställande av sängenhet med rätt grundmadrass. 10
Modifierad Nortonskala för bedömning av patienters risk att utveckla trycksår A. Psykisk status 4 Helt orienterad till tid och rum 3 Stundtals förvirrad 2 Svarar ej adekvat på tilltal 1 Okontaktbar B. Fysisk aktivitet 4 Går med eller utan hjälpmedel 3 Går med hjälp av personal (ev rullstol för oberoende förflyttning) 2 Rullstolsbunden hela dagen 1 Sängliggande C. Rörelseförmåga 4 Full 3 Något begränsad (assistans vid lägesändring) 2 Mycket begränsad (behöver fullständig hjälp vid lägesändring, men kan bidra) 1 Orörlig (kan ej alls bidra vid lägesändring) D. Födointag 4 Normal portion (eller fullständig parenteralt) 3 3/4 av normal portion (eller motsvarande parenteralt) 2 Halv portion (eller motsvarande parenteralt) 1 Mindre än halv portion (eller motsvarande parenteralt) E. Vätskeintag 4 Mer än 1 000 ml/dag 3 700 1000 ml/dag 2 500 700 ml/dag 1 Mindre än 500 ml/da F. Inkontinens 4 Nej 3 Tillfällig (vanligen kontinent men ej just nu) 2 Urin- eller tarminkontinent (KAD) 1 Urin- och tarminkontinent G. Allmäntillstånd 4 Gott (afebril, normal andning, frekvens, rytm, normal puls och blodtryck, ej smärtpåverkad, normal hudfärg, utseende motsvarande åldern). 3 Ganska gott (afebril-subfebril, normal andning, puls och blodtryck, ev lätt tachycardi, latent hypo-hyptertoni, ingen eller lätt smärt- påverkan, vaken, hud ev blekhet, lätta ödem). 2 Dåligt (ev feber, påverkad andning, tecken på cirkulationsinsufficiens, tachycardi, ödem, hypoeller hypertoni, smärtpåverkad, somnolent eller vaken men apatisk. Huden ev blek eller cyanotisk, varm fuktig eller kall fuktig eller nedsatt turgor eller ödem). 1 Mycket dåligt (ev feber, påverkad andning, utpräglade tecken på cirkulationsinsufficiens ev chock, starkt smärtpåverkad, somnolent, stuporös, comatös. Huden blek eller cyanotisk, varm och fuktig eller kall och fuktig eller nedsatt turgor eller ödem). Totalpoäng... 20 poäng eller lägre = ökad risk för tryckskada. Mycket aktiv trycksårsprofylax och skärpt totalomvårdnad! Ek AC, Unosson M, Bjurulf P.The modified Norton scale and the nutritional intake.(1989) Scand J Caring Sci 3:4;183 187. 11
Vimmerby kommun Omsorgsförvaltningen SÅRVÅRDSJOURNAL Namn: Pers.nr: Nortonpoäng poäng HÖ VÄ Ja Nej Smärta Ja Nej Diabetes VAS Vila/rörelse / Avvikelser i blod Störd nattsömn /elektrolytstatus Sover med hängande ben Nutrition Smärtanalys utförd Längd cm Smärtlindring: Vikt kg BMI Nutritionsstatus utfört Aktivitet Går obehindrat Käpp/gångstöd Levande stöd Rullstol Sängliggande delvis Sängliggande helt Överkänslighet: Snusar Röker Slutat röka/snusa Psykosocialt Patientens egna upplevelser Såranamnes: Lukt från såret Sår nr Sårdebut Läkt Riklig sårvätska Bundenhet pga omläggn Annat 12