Information från Läkemedelsverket ÅRGÅNG 17 NUMMER 3 JUNI 2006 Förebyggande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom behandlingsrekommendation...16 Tidigare uppskattades risken för kardiovaskulär sjukdom utifrån enskilda riskfaktorer, t.ex. blodtryck eller lipidnivåer. Ett mer modernt synsätt bygger istället på en skattning av den totala risken där man väger samman flera olika riskfaktorer. Läkemedelsverket har därför utarbetat nya behandlingsrekommendationer. Antibiotikabehandling under graviditet behandlingsrekommendation...12 Bakteriella infektioner och därmed behov av antibiotikabehandling är vanliga hos kvinnor i fertil ålder. Trots att många antibiotika har använts i decennier under graviditet är kunskapen begränsad avseende de eventuella riskerna för fostret. Baserat på dagens kunskap ges här en vägledning för läkare som står inför att handlägga en behandlingskrävande infektion hos en gravid kvinna. Nya regler om marknadsföring av läkemedel... 4 Ändringar i läkemedelslagen, som trädde i kraft den 1 maj 2006, reglerar tydligare vad som är förbjudet och vad som är tillåtet på marknadsföringsområdet. Läkemedelsverket ges ökade befogenheter och ökat ansvar. Nya utbytesgrupper för magsyraläkemedel... 4 De läkemedel som förlorat sin subvention kommer inte längre att ingå i utbytet på landets apotek. Uppdaterad utbytbarhetslista finns på Läkemedelsverkets webbplats. Akuta läkemedelsförgiftningar bland vuxna och ungdomar år 2000...6 Giftinformationscentralen (GIC) har publicerat resultat av en retrospektiv studie av till GIC inkomna epikriser avseende förgiftningar för år 2000 bland vuxna och ungdomar över tio år. De delar av undersökningen som berör förgiftningar med läkemedel redovisas här. Receptfritt paracetamol vanlig orsak till förgiftning bland tonåringar... 10 Giftinformationscentralen redovisar även en rapport om analgetikaförgiftningar under åren 2000 2002. Statiner och muskelsvaghet...98 Ett antal fall av muskelsvaghet associerat till statinbehandling har rapporterats. Läkemedelsverket vill uppmärksamma läkarkåren på detta samt uppmana till fortsatt rapportering. Nya läkemedel...100 Azilect (rasagilin) Duac gel (klindamycin och benzoylperoxid) Macugen (natriumpegaptanib) Strattera (atomoxetine) Tarceva (erlotinib) Zonegran (zonisamid) LFN informerar...118 Subvention för Strattera Begränsad subvention för Azilect Subvention för Fosavance Snabbguide till LFN:s beslut 1 Information från Läkemedelsverket NN:2004 Läkemedelsverkets webbplats www.lakemedelsverket.se
Innehåll Observanda Välkommen till lakemedelsverket.se... 3 Nya regler om marknadsföring av läkemedel... 4 Nya utbytesgrupper för magsyraläkemedel den 1 maj... 4 Akuta läkemedelsförgiftningar bland vuxna och ungdomar år 2000... 6 Receptfritt paracetamol vanlig orsak till förgiftning bland tonåringar... 10 Antibiotikabehandling under graviditet Behandlingsrekommendation... 12 Förebyggande av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom Behandlingsrekommendation... 16 Förebyggande av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom Bakgrundsdokumentation... 32 Epidemiologi riskfaktorer... 32 SCORE och HEARTSCORE samt övriga riskskattningssystem... 36 Livsstilsåtgärder fysisk aktivitet... 41 Primär kardiovaskulär prevention hypertoni och vänsterkammarhypertrofi... 48 ASA vid primärprevention för kardiovaskulär sjukdom... 58 Lipidsänkande läkemedel vid primär prevention av kardiovaskulär sjukdom... 60 Diabetes kardiovaskulär prevention... 65 Statins and risk of cancer... 70 Kost för att förebygga hjärt-kärlsjukdomar... 73 Primär kardiovaskulär prevention behandling av fetma... 82 Psykosocial stress, sömn och återhämtning. Betydelse för kardiovaskulär risk. Åtgärder vid prevention... 89 Tobaksavvänjning... 95 Biverkningsnytt Statiner och muskelsvaghet... 98 Läkemedelsmonografier Azilect (rasagilin)... 100 Duac gel (klindamycin och benzoylperoxid)... 102 Macugen (natriumpegaptanib)... 103 Strattera (atomoxetine)... 106 Tarceva (erlotinib)... 109 Zonegran (zonisamid)... 114 Veterinärmedicinska läkemedel Cosecure vet. (natriumselenat)... 117 Läkemedelsförmånsnämnden informerar Subvention för Strattera... 118 Begränsad subvention för Azilect... 118 Subvention till Fosavance... 119 Snabbguide till LFN:s beslut... 119 Biverkningsblanketter Rapportering av läkemedelsbiverkningar... 120 Information från Läkemedelsverket Box 26, 751 03 Uppsala Telefon 018-17 46 00 Telefax 018-54 85 66 Ansvarig utgivare: Psykosocial Gunnar Alvan stress, sömn och återhämtning... 88 Redaktion: Björn Beermann, Christina Brandt, Jowan Resul och Kristina Bergström. Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Enheten för läkemedelsinformation och läkemedel i användning ISSN 1101-7104 AB Danagårds Grafiska 2006 2 Information från Läkemedelsverket 3:2006
Välkommen till www.lakemedelsverket.se! Läkemedelsverket har sedan den 21 mars en ny webbplats: lakemedelsverket.se. Nytt på webbplatsen är bland annat: Målgruppsingångar Informationen är sorterad och anpassad efter webbplatsens största besökargrupper: - Hälso- och sjukvård med material för dig som är yrkesverksam inom hälso- och sjukvården - Allmänhet med texter skrivna för att passa patienter och allmänhet - Företag med material anpassat till näringsidkarnas behov. Sök läkemedelsfakta Sök läkemedelsfakta är en ny söktjänst som ger en samlad bild av produktinformationen för humana och veterinära läkemedel. Artikelsamlingar Artikelsamlingarna samlar Läkemedelsverkets nyhetsartiklar i aktuella ämnen. Förbättrad sökfunktion Den förbättrade sökfunktionen gör det lättare att överblicka sökträffarna i sök på webbplatsen. Information från Läkemedelsverket 3:2006 3
Observanda Nya regler om marknadsföring av läkemedel Den 1 maj trädde ändringar av läkemedelslagen i kraft. Bland de nya regler som kommit till finns bestämmelser om marknadsföring av läkemedel. De nya bestämmelserna reglerar tydligare vad som är förbjudet och vad som är tillåtet samtidigt som Läkemedelsverket ges mer ansvar. Omarbetningen av läkemedelslagstiftningen har pågått under mer än ett år och har inneburit ett intensivt arbete, både hos Regeringen och hos Läkemedelsverket. Ändringarna görs till följd av ändringar i de EG-direktiv som harmoniserar läkemedelslagstiftningen i Europa. De nya bestämmelserna trädde ikraft den 1 maj. Nya förbud I läkemedelslagen införs nu förbud mot marknadsföring av humanläkemedel som inte är godkänt, marknadsföring riktad till barn och marknadsföring av re- ceptbelagda läkemedel till allmänheten. Från det sista förbudet undantas dock kampanjer för vaccinationer mot infektionssjukdomar. I övrigt föreskrivs genom de nya reglerna att marknadsföring av läkemedel skall vara saklig och främja en ändamålsenlig användning av produkten, att den inte får vara vilseledande och att den i övrigt skall stå i överensstämmelse med god sed för marknadsföring. Den som marknadsför ett läkemedel ska också lämna sådan information som är av särskild betydelse för allmänheten respektive förordnare och utlämnare. Förändringar för Läkemedelsverket Genom ändringarna i läkemedelslagen får Läkemedelsverket ökade befogenheter och ökat ansvar på marknadsföringsområdet. Läkemedelsverkets tillsynsansvar omfattar numera marknadsföring i samtliga media, alltså även i TV. I sitt tillsynsarbete ska Läkemedelsverket samarbeta med Konsumentverket. Nya utbytesgrupper för magsyraläkemedel den 1 maj I samband med att Läkemedelsförmånsnämndens (LFN) beslut i genomgången av magsyraläkemedel börjar gälla den 1 maj kommer utbytesgrupperna att ändras. De läkemedel som förlorar sin subvention kommer inte längre ingå i utbytet på landets apotek. Flera läkemedel mot sjukdomar orsakade av magsyra förlorar sin subvention den 1 maj, däribland Losec, Losec Mups, Tagamet och Pepcidin. Det är en följd av den granskning av subventionerna för läkemedel mot sjukdomar orsakade av magsyra som LFN presenterade i januari i år. För att patienten ska få sitt läkemedel subventionerat måste förskrivaren i fortsättningen således skriva ut någon av de övriga produkter som kommer att vara subventionerade även efter den 1 maj. LFN:s beslut innebär också förändringar inom utbytbarhetssystemet. Ett läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånerna kan inte vara utbytbart mot ett annat läkemedel. Exempelvis kommer Losec inte längre vara utbytbart mot andra produkter som innehåller den aktiva substansen omeprazol. Utbytesgrupperna kommer att gälla den 1 maj (se Tabell I). Det är viktigt att poängtera att utbytesgrup- perna kontinuerligt förändras utifrån avregistreringar samt nytillkomna produkter varför listan uppdateras regelbundet. Utbytesgrupper för cimetidin tablett 200 mg, 400 mg och 800 mg samt cimetidin injektionsvätska 100 mg/ml upphör eftersom endast en produkt (Acinil) återstår i respektive grupp. Likaså upphör utbytesgrupperna för famotidin tablett 20 mg och 40 mg då endast en produkt (Famotidin Hexal) återstår i respektive grupp. Utbytesgrupper för rabeprazol tablett 10 mg och 20 mg (Pariet) upphör eftersom samtliga produkter i dessa grupper förlorar sin subvention. Mer information om genomgången av läkemedelssortimentet hittar du på LFN:s webbplats www.lfn.se. Du kan också läsa en artikel om genomgången av läkemedel mot sjukdomar orsakade av magsyra i Läkemedelsverkets informationstidning nr 2, 2006, sidan 55. Uppdaterad lista över utbytbara läkemedel finner du på Läkemedelsverkets webbplats www.lakemedelsverket.se, se länkarna Hälso- och sjukvård, Förskrivning och Utbytbara läkemedel. 4 Information från Läkemedelsverket 3:2006
Observanda Tabell I. Omeprazol enterokapsel/tablett 10 mg Omeprazol enterokapsel/tablett 20 mg Omeprazol enterokapsel/tablett 40 mg Omeprazol Arrow Losec (parallellimport, Medartuum) Omeprazol Arrow Omeprazol BMM Pharma Omeprazol Arrow Omeprazol Merck NM Omeprazol Merck NM Omeprazol BMM Pharma Omeprazol Sandoz Omeprazol ratiopharm Omeprazol Merck NM Omeprazol Sandoz Omeprazol Paranova Omeprazol ratiopharm Omeprazol Sandoz Ranitidin Brustablett 150 mg Ranitidin tablett 150 mg Ranitidin tablett 300 mg Artonil Artonil Artonil Inside Brus Ranitidin Hexal Ranitidin Hexal Ranitidin Recip Ranitidin Merck NM Ranitidin Merck NM Ranitidin Sandoz Tabell II. Följande produkter försvinner från utbyteslistan den 1 maj som en konsekvens av LFN:s beslut: Substans Produkt Styrka Beredningsform Företag Cimetidin Tagamet 200 mg Tablett GlaxoSmithKline AB Cimetidin Tagamet 400 mg Tablett GlaxoSmithKline AB Cimetidin Tagamet 800 mg Tablett GlaxoSmithKline AB Cimetidin Tagamet 100 mg/ml Injektionsvätska GlaxoSmithKline AB Cimetidin Tagamet 400 mg Tablett Paranova Läkemedel AB Famotidin Pepcidin 20 mg Tablett Merck Sharp & Dohme AB Famotidin Pepcidin 40 mg Tablett Merck Sharp & Dohme AB Famotidin Famotidin Stada 20 mg Filmdragerad tablett STADApharm AB Famotidin Peptan 20 mg Tablett Orifarm AB Famotidin Peptan 40 mg Tablett Orifarm AB Omeprazol Losec Mups 10 mg Enterotablett AstraZeneca AB Omeprazol Losec Mups 20 mg Enterotablett AstraZeneca AB Omeprazol Losec Mups 40 mg Enterotablett AstraZeneca AB Omeprazol Losec Mups 20 mg Enterotablett Orifarm AB Rabeprazol Pariet 10 mg Enterotablett Janssen-Cilag AB Rabeprazol Pariet 20 mg Enterotablett Janssen-Cilag AB Rabeprazol Pariet 10 mg Enterotablett Orifarm AB Rabeprazol Pariet 20 mg Enterotablett Orifarm AB Ranitidin Zantac Brus 150 mg Brustablett GlaxoSmithKline AB Ranitidin Zantac Brus 150 mg Brustablett Cross Pharma AB Ranitidin Zantac Brus 150 mg Brustablett IVAX Scandinavia AB Ranitidin Zantac Brus 150 mg Brustablett Orifarm AB Ranitidin Zantac 150 mg Tablett GlaxoSmithKline AB Ranitidin Zantac 300 mg Tablett GlaxoSmithKline AB Ranitidin Ranitidin Alpharma 150 mg Tablett Alpharma Ranitidin Ranitidin Alpharma 300 mg Tablett Alpharma Ranitidin Ranitidin Medartuum 150 mg Tablett Medartuum AB Ranitidin Ranitidin Medartuum 300 mg Tablett Medartuum AB Ranitidin Ranitidine Ranbaxy 150 mg Tablett Meda AB Ranitidin Ranitidine Ranbaxy 300 mg Tablett Meda AB Ranitidin Ranitidin Stada 150 mg Filmdragerad tablett STADApharm AB Ranitidin Ranitidin Stada 300 mg Filmdragerad tablett STADApharm AB Information från Läkemedelsverket 3:2006 5
Observanda Akuta läkemedelsförgiftningar bland vuxna och ungdomar år 2000 Gynnsam utveckling men ett fortsatt problem med analgetika Giftinformationscentralen (GIC) får kontinuerligt avidentifierade epikriskopior på förgiftningsfall från landets sjukhus. GIC har i en nyligen publicerad artikel i Läkartidningen redovisat resultaten av en retrospektiv studie av till GIC inkomna epikriser avseende förgiftningar för år 2000 bland vuxna och ungdomar över tio år (6). En liknande studie för år 1990 har tidigare genomförts (3). Förgiftningsolycksfall bland barn under tio år ingick inte i studien utan har redovisats separat (4). Undersökningens syfte var att beskriva förgiftningsmönstret år 2000 samt att belysa skillnader i förgiftningsmönstret år 2000 jämfört med år 1990. Nedan redovisas de delar av undersökningen som berör förgiftningar med läkemedel. Intoxikationernas svårighetsgrad har bedömts enligt en internationellt använd skala Poisoning Severity Score (5) och klassificerats som lindriga, måttliga eller allvarliga. Graderingen grundar sig på observerade kliniska symtom och tar inte hänsyn till anamnestiska uppgifter om intagen dos. Med allvarlig förgiftning avses symtom som medvetslöshet utan adekvat smärtreaktion, andningsinsufficiens, upprepade generella kramper, manifest cirkulationssvikt, livshotande arytmier, uttalad syra-bas- eller elektrolytrubbning, leversvikt, njursvikt etc. Kompletterande uppgifter har också hämtats ur sjukvårdsstatistiken (patientregistret, Socialstyrelsen) och dödsorsaksstatistiken (dödsorsaker, Socialstyrelsen). Resultat GIC fick under år 2000 in 2 715 epikriser som gällde läkemedelsförgiftningar bland vuxna och ungdomar över tio år. En tredjedel av patienterna som intoxikerat sig med läkemedel hade tagit mer än ett preparat och lika vanligt var att man också druckit alkohol. De flesta förgiftningar var avsiktliga, och tre fjärdedelar av patienterna var kvinnor. Ungdomar i åldern 10 15 år utgjorde ca 15 procent av materialet. Fördelningen mellan de olika läkemedelgrupperna framgår av Tabell I. Psykofarmaka och analgetika var de vanligaste förgiftningsmedlen. Epikrismaterial mest frekvent förekommande läkemedlen Lugnande medel och sömnmedel Bland lugnade medel och sömnmedel var överdosering av olika bensodiazepiner vanligast (n=293). Därnäst kom bensodiazepinbesläktade medel, t.ex. zopiklon och zolpidem (n=162). Propiomazin (n=133) var den enskilda läkemedelssubstans som förekom oftast. Allvarliga symtom med djup medvetslöshet förekom hos 11 procent av patienterna men ingen avled. År 1990 var överdoseringar med läkemedel i denna grupp betydligt vanligare. Det helt dominerande läkemedlet var då flunitrazepam medan propiomazin förekom ungefär lika ofta då som nu. Analgetika och NSAID I gruppen analgetika och NSAID svarade paracetamol (n=218) för ca 40 procent av förgiftningsfallen. Allvarlig leverpåverkan med svikt utvecklades hos 24 patienter varav fyra avled. Bland dem som överdoserat NSAID (n=69) hade 95 procent inga eller endast lindriga symtom och inget allvarligt fall förekom. Ett mindre antal patienter hade överdoserat salicylat (n=23) och fyra av dessa fick allvarliga symtom. Tabell I. Förgiftningsmedel. Epikrismaterial år 2000 respektive år 1990 Förgiftningsmedel År 2000 År 1990 Antal Allvarliga fall Antal Allvarliga fall Lugnande, sömnmedel 602 58 898 82 Analgetika inkl NSAID 556 62 513 81 Antidepressiva 158 11 292 72 Hjärt-kärlmedel 125 9 82 17 Neuroleptika 95 9 209 13 Antihistaminer, hostmedel 72 8 95 13 Antiepileptika 43 5 85 10 Övriga läkemedel 178 17 * Kombination av flera läkemedel 886 99 1125 155 Totalt 2715 278 3 299 443 * Inkluderat i kombination av flera läkemedel 6 Information från Läkemedelsverket 3:2006
Observanda Tonårsflickor var överrepresenterade bland de patienter som överdoserat receptfria analgetika och de flesta hade överdoserat paracetamol. Dextropropoxifen (n=160) var det näst vanligaste förgiftningsmedlet i analgetikagruppen. Tjugoen patienter fick allvarliga symtom med uttalad andningsdepression och tre av dessa avled. Bland dem som intagit tramadol (n=26) förekom en allvarlig förgiftning med upprepade kramper. Nästan hälften av de patienter som överdoserat andra opiater (n=25) som morfin och ketobemidon blev allvarligt påverkade med uttalad andningsdepression och medvetslöshet. Under tioårsperioden har antalet förgiftningar med acetylsalicylsyra halverats, medan överdosering av NSAID blivit vanligare. En marginell minskning observerades i antalet intoxikationer med dextropropoxifen, medan tramadol tillkommit som förgiftningsmedel. Paracetamol behöll sin ställning som vanligaste förgiftningsmedel inom gruppen. Antidepressiva medel Figur 1 visar i vilken utsträckning olika typer av antidepressiva medel överdoserats. Förgiftningarnas svårighetsgrad illustreras också i figuren. Nästan hälften av patienterna hade intagit selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), och resterande intoxikationer berodde till lika delar på överdos av tricykliska antidepressiva (TCA) respektive övriga antidepressiva (mirtazapin, mianserin, venlafaxin etc). Tjugofem procent av dem som överdoserat TCA fick allvarliga symtom med arytmier och djup medvetslöhet. En av patienterna avled. Tre procent av de patienter som överdoserat SSRI fick allvarliga symtom, främst kramper. Bland förgiftningarna med övriga antidepressiva medel fanns detta år inte några allvarliga fall. Totalt sett har antalet epikriser där antidepressiva medel använts som förgiftningsmedel nästan halverats jämfört med tio år tidigare. Andelen allvarliga fall har också minskat. Hjärt-kärlmedel Majoriteten av de patienter som fick toxiska symtom av hjärt-kärlmedel var åldringar som medicinerade med digitalispreparat. Dessa fall har inte närmare utvärderats, eftersom patienternas allmäntillstånd ofta gjorde det svårt att avgöra om symtomen berodde på grundsjukdomen eller förgiftning utlöst av terapeutiska doser. Av övriga patienter hade de flesta (n=23) överdoserat β-blockerare eller kalciumflödeshämmare. Allvarliga symtom med arytmier och annan cirkulationspåverkan utvecklades hos 30 procent av patienterna. Tre av dessa avled och två fick neurologiska sequelae. Jämförelsen med år 1990 visar att mönstret för denna grupp av läkemedel var ungefär detsamma tio år tidigare. Neuroleptika Antalet epikriser där neuroleptika använts som förgiftningsmedel har halverats jämfört med tio år tidigare. Tioridazin och andra neuroleptika av fentiazintyp var då vanliga förgiftningsmedel. Antihistaminer och hostmedel I gruppen antihistaminer och hostmedel var närmare tre fjärdedelar av förgiftningarna orsakade av fentiaziner, främst alimemazin och prometazin, som även används vid orostillstånd och sömnrubbningar. År 2000 förekom inte någon överdosering med teofyllin, medan flera allvarliga sådana förgiftningar fanns i 1990 års material. Antiepileptika Av de patienter som överdoserat antiepileptika hade de flesta, liksom för tio år sedan, tagit karbamazepin. Antalet fall har dock minskat under tioårsperioden och barbituratförgiftningar har nästan försvunnit. Figur 1. Antidepressiva medel. Förgiftningarnas svårighetsgrad. Epikrismaterial år 2000 Information från Läkemedelsverket 3:2006 7
Observanda Tabell II. Dödsfall till följd av förgiftning. Dödsorsaker år 2000 respektive år 1990 Förgiftningsmedel (klassifikation) År 2000 (ICD-10) År 1990 (ICD-9) Droger, läkemedel Analgetika Lugnande-sömn-psykotropa medel Övriga 531 170 95 266 (T36-T50) (T39, T40) (T42, T43) 571 164 302 105 (960-979) (965) (967, 969) Övriga läkemedel I gruppen övriga läkemedel kan nämnas att sju av de 28 patienter som överdoserat diabetesmedel fick allvarliga symtom och en patient avled. Epikrismateral läkemedelsförgiftningarnas svårighetsgrad I Figur 2 visas läkemedelsförgiftningarnas svårighetsgrad i de kompletta epikrismaterialen från år 2000 respektive år 1990. Totalt sett var antalet epikriser färre år 2000. Vidare hade andelen patienter med allvarliga och måttliga symtom minskat, medan de asymtomatiska och lindriga fallen på motsvarande sätt ökat sin andel. De patienter som år 2000 vårdats på sjukhus uppvisade alltså ett mer godartat sjukdomsförlopp, och de som fick allvarliga symtom hade i de allra flesta fall överdoserat sådana läkemedel som fanns på marknaden redan tio år tidigare. År 2000 avled femton patienter vilket motsvarar en mortalitet om 0,6 procent. Tre patienter fick neurologiska sequelae. Mortaliteten tio år tidigare var densamma. Registermaterial Enligt slutenvårdsregistret vårdades år 2000 cirka 10 000 vuxna och ungdomar på sjukhus till följd av förgiftning varav ca 8 000 på grund av läkemedelsförgiftning. Psykofarmaka och analgetika dominerade som förgiftningsmedel och drygt 15 procent av patienterna var i åldern 10 19 år. En jämförelse med sjukvårdsstatistiken från år 1990 visar på en viss minskning av antalet sjukhusvårdade förgiftningsfall under den aktuella tioårsperioden. I dödsorsaksregistret anges att drygt 500 personer avlidit till följd av läkemedelsförgiftning år 2000 (Tabell II). Analgetika och psykofarmaka dominerade, och det enskilda läkemedel som förorsakade flest dödsfall var dextropropoxifen. Majoriteten av dödsfallen sker utanför sjukhus och storleksordningen på de läkemedelsrelaterade dödsfallen är relativt oförändrad jämfört med tio år tidigare. Under perioden har klassifikationen i registerdata ändrats vilket gör det svårt att göra mer specifika jämförelser mellan åren. Diskussion Antalet sjukhusvårdade förgiftningsfall har minskat något och siffran tycks numera ligga på ca 10 000 vuxna och ungdomar per år varav läkemedelsintoxikationer utgör ca 80 procent av fallen. GIC uppskattar på basis av patientstatistiken att epikrisinflödet till centralen täcker en tredjedel av antalet vårdtillfällen med förgiftningsdiagnos. Även om epikrismaterialet alltså inte omfattar samtliga fall i landet, är det så pass stort att det möjliggör en kvalitativ bedömning av förgiftningsproblematiken - symtombilden kan beskrivas och förgiftningarnas svårighetsgrad kan bedömas. Materialet ger också en god uppfattning om förgiftningsmönstret även om variationer i inflödet mellan olika år inte kan uteslutas liksom en eventuell överrepresentation av svåra fall, förgiftningar med ovanliga och nya läkemedel. Kompletterat med data ur officiell sjukvårds- och dödsorsaksstatistik kan man ändå få en bild av förgiftningssituationen i Sverige. Epikrismaterialet år 2000 överensstämmer i stort sett med situationen år 1990 beträffande uppkomstsätt och könsfördelning, medan skillnader har observerats i antalet förgiftningar, aktuella förgiftningsmedel och intoxikationernas svårighetsgrad. Avsiktliga överdoseringar med läkemedel dominerade i båda undersökningarna och vanligast var psykofarmaka Figur 2. Läkemedelsförgiftningarnas svårighetsgrad. Epikrismaterial år 2000 respektive år 1990 8 Information från Läkemedelsverket 3:2006
Observanda och analgetika. Ungefär 15 procent av epikriserna år 2000 gällde ungdomar i åldern 10 19 år, vilket är en viss ökning jämfört med situationen tio år tidigare. Trots ökad användning av antidepressiva läkemedel har både antalet förgiftningar och andelen allvarliga fall sjunkit. Förgiftningar med SSRI och andra nya antidepressiva läkemedel är numera betydligt vanligare än med tricykliska antidepressiva och förgiftningsbilden med de nya medlen är mer godartad. Allvarliga kardiovaskulära symtom är sällsynta, och de mest dramatiska effekterna är kramper som dock i regel är självbegränsande eller lätta att behandla (1). För de tricykliska preparaten kvarstår dock samma höga morbiditet. Dessa iakttagelser överensstämmer väl med internationella observationer. I USA har man i en studie omfattande perioden 1985 1999 kunnat konstatera att självmordsfrekvensen minskade med 13,5 procent, samtidigt som förskrivningen av antidepressiva medel ökade fyrfaldigt (7). Rättsmedicinska material visar också att TCA orsakar fler dödsfall än SSRI, trots att de senare används betydligt mer (8,9). I gruppen sömnmedel-lugnande medel har användningen av flunitrazepam minskat och därmed antalet förgiftningar, samtidigt som mindre toxiska sömnmedel har introducerats. Analgetika är fortfarande ett stort problem. Överdoseringarna av paracetamol är oförändrat talrika och kräver stora sjukvårdsinsatser. Ett problem utan tecken till avmattning är det stora antalet analgetikaförgiftningar bland unga. Det rör sig liksom tidigare (7) främst om flickor som överdoserar receptfria medel, vanligtvis paracetamol. Överdoseringar med analgetika har särskilt studerats i en genomgång av ett epikrismaterial under en treårsperiod (10). Dextropropoxifen hade år 2000 fortfarande en särställning när det gäller andelen allvarliga fall och dödsfall, även om antalet förgiftningar var något färre än tio år tidigare. Främst beror nedgången på att vissa kombinationspreparat tappat marknad eller avregistrerats. En skärpning i förskrivningsreglerna i juni 2001 har medfört en fortsatt nedgång i försäljningen och en ytterligare minskning i antalet förgiftningar under 2000-talet. Vidare har tramadol, som registrerades under 1990-talet, visat sig vara mindre riskabelt vid överdos än dextropropoxifen (2). En gynnsam trend är att förgiftningar med salicylat blivit alltmer ovanliga. I stället ser man fler överdoseringar med NSAID men de ger, till skillnad från paracetamol och salicylat, sällan allvarliga symtom. Det har i denna undersökning visat sig att de patienter som år 2000 utvecklade allvarlig läkemedelsförgiftning i huvudsak överdoserat läkemedel som fanns på marknaden redan tio år tidigare. En tydlig trend är att läkemedelsförgiftningarna totalt sett blivit mer godartade. Att så blivit fallet kan förklaras av att mindre toxiska läkemedel introducerats och att användningen av gamla och mer riskabla medel gradvis minskat, vilket särskilt gäller psykofarmaka. En något ljusare bild kan ses även när det gäller analgetika, men här är situationen långt ifrån tillfredsställande särskilt i ungdomsgruppen. Referenser 1. Personne M, Persson H, Sjöberg G. Förgiftningsbild vid överdosering med citalopram. Läkartidningen 1997;94:1603 4. 2. Carlvik B, Persson H, Sjöberg G, Westberg U. Tramadol overdose five years experience in Sweden. J Toxicol Clin Toxicol 2002;40:362. 3. Irestedt B, Persson H, Sjöberg G, Torell E. Förgiftningsfall i Sverige 1990. Läkartidningen 1995;92:283 6. 4. Irestedt B, Persson H, Sjöberg G. Giftinformationscentralens kartläggning år 2000. Förgiftningstillbud bland barn är vanliga men oftast inte allvarliga. Läkartidningen 2004;101:2256 60. 5. Persson H, Sjöberg G, Haines J, Pronczuk de Garbino J. Grading of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1998;36:205 13. 6. Sjöberg G, Irestedt B, Persson H. Akuta förgiftningar bland vuxna och ungdomar år 2000. Gynnsam utveckling - men oroande vad gäller narkotika och analgetika. Läkartidningen 2005;102:3125 9. 7. Grunebaum MF, Ellis SP, Li S, Oquendo MA, Mann JJ. Antidepressants and suicide risk in the United States, 1985 1999. J Clin Psychiatry. 2004;65:1456 62. 8. Frey R, Schreinzer D, Stimpfl T, Vycudilik W, Berzlanovich A, Kasper S. Fatal poisonings with antidepressive drugs and neuroleptics. Analysis of a correlation with prescriptions in Vienna 1991 to 1997. Nervenartz. 2002;73: 629 36 9. Jonsson A, Holmgren P, Ahlner J. Fatal intoxication in Swedish forensic autopsy material during 1992-2002. Forensic Sci. Int. 2004;143: 53 9 10. Irestedt B, Persson H, Sjöberg G. Receptfritt paracetamol vanlig orsak till förgiftning bland tonårsflickor.giftinformationscentralens rapport om analgetikaförgiftningar. Läkartidningen 2005;102:3130 32. Författare: Gunilla Sjöberg, apotekare; Birgitta Irestedt, apotekare, Hans Persson, överläkare, samtliga vid Giftinformationscentralen, Stockholm Information från Läkemedelsverket 3:2006 9
Observanda Giftinformationscentralens rapport om analgetikaförgiftningar Receptfritt paracetamol vanlig orsak till förgiftning bland tonåringar Den vanligaste orsaken till läkemedelsförgiftning är överdosering av psykofarmaka. En nyligen genomförd studie visade att dessa förgiftningar var mer godartade år 2000 än tio år tidigare. När det gäller analgetika kunde man inte se samma gynnsamma utveckling (1). Det har därför varit motiverat att särskilt studera omfattningen och de eventuella förändringarna när det gäller överdosering av denna grupp av läkemedel. Giftinformationscentralen (GIC) har studerat inkomna epikriser rörande patienter som överdoserat analgetika under åren 2000 2002 (2). Endast de fall där analgetika tydligt dominerat symtombilden har tagits med. En jämförelse gjordes med data från en motsvarande studie från treårsperioden 1991 1993 (3). Under åren 2000 2002 fick GIC 1 455 epikriser som gällde intoxikationer med analgetika och NSAID. De flesta överdoseringar var avsiktliga, och tre fjärdedelar av patienterna var kvinnor. Oavsiktlig, terapeutisk överdosering av paracetamol har tidigare belysts (4), men framstod som ett mindre problem i detta material och uppgavs som orsaken i ca 2,5 procent av fallen. Ungdomar i åldern 10 19 år utgjorde en fjärdedel av hela materialet. Vanligast var överdosering av paracetamol. Andelen allvarliga fall var störst bland dem som tagit analgetika av opiattyp. Paracetamol och NSAID Överdos av paracetamol var det dominerande förgiftningsmedlet, vilket även var situationen ett decennium tidigare. I knappt hälften av fallen hade preparat med paracetamol överdoserats. En tredjedel gällde ungdomar i åldern 10 19 år, och över 90 procent av dessa var tonårsflickor. Överdosering av kombinationspreparat var mindre vanligt. De flesta patienter fick behandling med acetylcystein tidigt i förloppet och uppvisade därför inga eller lindriga symtom. Allvarliga förgiftningar med uttalad leverpåverkan förekom hos 7 procent av dem som tagit rena paracetamolpreparat. Fem av dessa avled. Alla patienter som utvecklade uttalad leverpåverkan kom in till sjukhus i sent skede. Elva allvarliga fall och ett av dödsfallen inträffade i ungdomsgruppen. Av de patienter som överdoserat NSAID hade nästan hälften tagit ibuprofen. Närmare 40 procent var tonårsflickor. Inga allvarliga fall förekom, trots intag av stora doser. Ett litet antal patienter hade överdoserat salicylat. I sex fall utvecklades allvarlig förgiftning, och fyra av dessa dialyserades. Dextropropoxifen Drygt en fjärdedel av patienterna hade tagit läkemedel som innehöll dextropropoxifen. I ungefär hälften av fallen fanns också etanol med i bilden. Kombinationspreparat förekom i något mindre utsträckning än enkelpreparat. Många av patienterna hade en kronisk smärtproblematik och i vissa fall också en missbruksanamnes även om orsaken till förgiftningen var avsiktlig. Allvarliga och livshotande symtom med framför allt uttalad andningsdepression förekom i 15 procent av fallen. Sex patienter avled efter ankomst till sjukhus och två fick hypoxiska hjärnskador. I några av de allvarliga fallen där kombinationspreparat med paracetamol intagits observerades även leverpåverkan. Den höga akuttoxiciteten hos dextropropoxifen med plötsligt insättande andningsdepression avspeglas i att mortaliteten är hög vid överdosering, och de flesta dödsfall inträffar utanför sjukhus (5,6). Den här redovisade studien visade att antalet förgiftningar med dextropropoxifen har minskat. Samma observationer har gjorts i rättsmedicinskt material (7). Uppmärksamheten kring riskerna med dextropropoxifen från myndigheter, fackpress och massmedier samt skärpta förskrivningsregler vid halvårsskiftet 2001 torde vara orsaken till denna nedåtgående trend. Kombinationspreparat med dextropropoxifen har under 2005 försvunnit från marknaden. Tramadol och övriga analgetika av opiattyp Tramadol registrerades i mitten av 1990-talet, delvis som ett alternativ till dextropropoxifen. Bland dem som överdoserat tramadol bedömdes förgiftningen som allvarlig i tio procent av fallen. Drygt en tredjedel av patienterna hade också intagit alkohol. Framträdande symtom var generella kramper och medvetslöshet, men till skillnad från dextropropoxifen gav tramadol andningsdepression först vid mycket höga doser associerat med djup medvetslöshet. Ingen av patienterna avled. Bilden stämmer väl med iakttagelser i en tidigare studie (8). Förgiftningar med övriga analgetika av opiattyp var ovanliga men ofta allvarliga. Överdosering av morfin och ketobemidon dominerade. Drygt en femtedel av patienterna var över 70 år. Allvarlig förgiftning med uttalad, behandlingskrävande andningsdepression förekom hos 13 patienter. I sex av dessa fall berodde förgiftningen på en feldosering. 10 Information från Läkemedelsverket 3:2006
Observanda Diskussion Epikrismaterial, patientstatistik och GICs förfrågningsstatistik ger en samstämmig bild av att överdos av analgetika svarar för 20 25 procent av läkemedelsförgiftningarna, vilket också var fallet i studien från början av 1990-talet (3). En fjärdedel gällde ungdomar i åldersgruppen 10 19 år. Andelen förgiftningar med paracetamol var relativt oförändrad i de bägge studierna. En förändring var att kombinationspreparat med muskelrelaxantia nästan försvunnit. Intoxikationerna med salicylat var färre, medan antalet epikriser rörande NSAID ökade. Antalet förgiftningar med dextropropoxifen minskade, och nedgången var särskilt tydlig under åren 2000 2002 då epikrisinflödet minskade med 45 procent. Även för dextropropoxifen har kombinationspreparaten blivit mindre vanliga. Förgiftningar med tramadol började uppträda från mitten av 1990-talet, då preparatet registrerades på marknaden. Paracetamol har stor användning och är på grund av receptfriheten lätt tillgängligt. Allvarliga paracetamolförgiftningar förekommer i alla åldersgrupper trots att det i slutet av 1990-talet infördes skärpt varningstext på förpackningarna. Bland tonårsflickor är det ett särskilt problem, vilket uppmärksammades redan för ett antal år sedan (9). Varje signifikant överdosering av paracetamol innebär en avsevärd risk, och det stora antalet förgiftningsfall gör att behandlingsinsatserna från sjukvårdens sida blir betydande. GICs förfrågningsstatistik visar en ökning av antalet paracetamolförgiftningar de senaste åren, 2000 2004. Referenser 1. Sjöberg G, Irestedt B, Persson H. Akuta förgiftningar bland vuxna och ungdomar år 2000. Gynnsam utveckling oroande vad gäller narkotika och analgetika. Läkartidningen 2005;102:3125 9. 2. Irestedt B, Persson H, Sjöberg G. Receptfritt paracetamol vanlig orsak till förgiftning bland tonårsflickor. Giftinformationscentralens rapport om analgetikaförgiftningar. Läkartidningen 2005;102:3130 2. J Clin Toxicol 1998;36:205 13. 3. Torell E, Irestedt B, Sjöberg G, Persson H. Analgetikaförgiftningar. Läkartidningen 1996;93:1955 60. 4. Persson H, Sjöberg G, Torell E. Förgiftning vid subakut, terapeutisk överdosering med paracetamol. Läkartidningen 1991;88:3678 80. 5. Persson H, Irestedt B. Dödsfall förorsakade av förgiftning med dextropropoxifen. Stockholm: Giftinformationscentralen; 1993. 6. Jonasson B, Jonasson U. Dödsfall genom bruk och missbruk av värktabletter. Stockholm: Rättsmedicinalverket; 1999. RMV-rapport 1999:1. 7. Jonsson A, Holmgren P, Ahlner J. Fatal intoxication in a Swedish forensic autopsy material during 1992 2002. Forensic Sci Int 2004;143:53 9. 8. Carlvik B, Persson H, Sjöberg G, Westberg U. Tramadol overdose five years experience in Sweden. J Clin Toxicol 2002;40:362. 9. Feychting Karin, Persson H. Trend att unga överdoserar paracetamol. Läkartidningen 1997;94:4254 7. Författare: Birgitta Irestedt, apotekare, Hans Persson, överläkare, Gunilla Sjöberg, apotekare; samtliga vid Giftinformationscentralen, Stockholm Information från Läkemedelsverket 3:2006 11
Antibiotikabehandling under graviditet Behandlingsrekommendation Bakteriella infektioner och därmed behov av antibiotikabehandling är vanliga hos kvinnor i fertil ålder. Om kvinnan är gravid eftersträvas adekvat behandling av infektionen samtidigt som fostret inte får utsättas för onödiga risker. Många antibiotika har använts i decennier under graviditet, men trots det är kunskapen begränsad om deras eventuella risker för fostret. Omprövning baserad på ny kunskap sker kontinuerligt och kan leda till ändrade rekommendationer. Ett aktuellt exempel är nya data för erytromycin under graviditet, vilka föranlett reviderad produktinformation för detta läkemedel (Lakemedelsverket.se, se länkarna Hälso- & Sjukvård, Artikelsamlingar och Läkemedel vid graviditet). Sedan länge är det känt att vissa typer av antibiotika är förknippade med risk under hela eller delar av graviditeten. Syftet med detta dokument är att, baserat på dagens kunskap, ge vägledning för läkare som står inför att handlägga en behandlingskrävande infektion hos en gravid kvinna. Bakgrund I Sverige finns sedan 1964 ett missbildningsregister, där allvarligare missbildningar upptäckta hos barn t.o.m. sex månaders ålder registreras. Sedan 1973 finns också det Medicinska Födelseregistret (MFR) som samlar in data om den gravida kvinnan, förlossningen och det nyfödda barnet. Uppgifter om läkemedelsanvändning under tidig graviditet inkluderas sedan 1994. Fram till början av år 2004 finns i MFR uppgifter om drygt 26 000 barn, vars mödrar uppgivit användning av någon antibakteriell terapi i tidig graviditet. Förekomsten av för tidigt födda barn, liksom den perioch neonatala dödligheten bland barn till dessa mödrar, motsvarar den förväntade i hela populationen. Av barnen hade 3,7 procent någon missbildningsdiagnos, dvs. ingen generellt ökad risk för missbildning ses och inte heller tycks någon speciell missbildning vara överrepresenterad. Däremot har man vid närmare analys funnit att erytromycinexponering gav en ökad förekomst av hjärt-kärlmissbildning, som inte sågs i en jämförelsegrupp, där kvinnor som tagit penicillin V ingick (1). I ett oselekterat material är risken för hjärt-kärlmissbildning ungefär en per 100 födda medan risken om en kvinna har tagit erytromycin beräknas till ungefär två per 100 födda barn. Det är inte troligt att den infektion som ledde till behandling med erytromycin eller med penicillin V skilde sig så avgörande att bakomliggande sjukdom skulle kunnat påverka utfallet (1). En möjlig förklaring till utfallet är att erytromycin kan blockera en specifik kaliumkanal (uttryckt av herg human ether a-go-go related gene), som är av stor betydelse för reglering av hjärtats rytm. Djurstudier har visat att läkemedel som blockerar herg-kanalen ger upphov till hjärtkärlmissbildningar, sannolikt som en följd av arytmi hos det omogna embryohjärtat under den period då hjärtkärlutvecklingen pågår. I djurstudier med andra makrolider, som också blockerar herg, har embryodöd samt missbildningar observerats, men humandata med dessa makrolider saknas. Principer för antibiotikabehandling under graviditet eller vid planerad graviditet Allmänt Under graviditeten eftersträvas adekvat behandling av den gravida kvinnans infektion, samtidigt som fostret inte ska utsättas för onödiga risker. Noggrann diagnostik för att fastställa om symtomen orsakas av en bakteriell infektion och om behov av antibiotikabehandling föreligger är därför särskilt viktigt under graviditet. Man bör vara frikostig med provtagning från misstänkta infektionslokaler innan antibiotikabehandling påbörjas. Om antibiotikaval måste ske innan provsvar kommit bör hänsyn tas till förväntat antibakteriellt spektrum. Ett observandum är att graviditeten i sig medför slemhinnesvullnad, inte minst inom öron-näsa-hals, vilket kan leda till överdiagnostik av t.ex. sinuit och otit. Provtagning/odling På remissen ska alltid anges: varifrån provet tagits vilket antibiotikum patienten eventuellt redan behandlas med misstänkt diagnos eller kliniska symtom. Om effekten av behandling uteblir vid t.ex. luftvägsinfektioner bör diagnosen omprövas och skärpning av den mikrobiologiska diagnostiken ske. 12 Information från Läkemedelsverket 3:2006
Behandlingsrekommendation Antibiotikabehandling under graviditet Resistensbestämning Uppge på remissen att patienten är gravid. Resistensbestämning för isolerad bakterie kan då utföras mot antibiotika som kan övervägas under graviditet. Uppge också eventuell antibiotikaallergi. Dosering Under graviditet ändras farmakokinetiken framför allt för substanser med renal utsöndring så att lägre serumkoncentrationer uppnås. Tiden som den fria koncentrationen (dvs. icke-proteinbunden fraktion) av betalaktamantibiotika överstiger MIC (minimum inhibitory concentration) har betydelse för effekten. Dygnsdosen bör uppdelas på flera dostillfällen. Vid infektioner med mindre känsliga bakterier och vid allvarligare infektioner bör även dosen höjas. För behandling av lindriga infektioner (t.ex. cystiter och tonsilliter) fungerar normaldosering utmärkt. Antibiotika, som kan bli aktuella under graviditet Aminoglykosider För äldre aminoglykosider (streptomycin) har ototoxisk effekt på fostret konstaterats. Nyare aminoglykosider har ingen känd toxisk effekt på fostret. Dessa preparat är aktuella endast vid mycket allvarliga infektioner (svår sepsis, endokardit), som enbart bör handläggas i samråd med infektionsspecialist. Beta-laktamer Det finns övertygande kliniska data som talar för att antibiotika tillhörande beta-laktamgruppen (penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer) inte medför ökad risk för fosterskada. Kort kur (5 7 dagar) med pivmecillinam kan ges under hela graviditeten. Med kort behandlingskur torde inte risk finnas för symtomgivande pivalinsyrautlöst karnitinbrist hos det nyfödda barnet när pivmecillinam ges i slutet av graviditeten, vilket tidigare befarats. Fluorokinoloner Fluorokinoloner har visat sig kunna orsaka degeneration av ledbrosk hos växande djur. Ledskador hos barn, som behandlats med kinoloner har beskrivits men hitintills har ingen ledsjukdom sekundärt till en exponering i livmodern rapporterats. Återhållsamhet rekommenderas dock pga. bristande erfarenhet från människa. Om alternativ saknas bör kinoloner kunna användas, dock endast efter samråd med infektionsspecialist. Fusidinsyra Ska ej användas under sista trimestern. Risk finns för kärnicterus hos det nyfödda barnet pga. bortträngning av bilirubin från plasmaproteiner, vilket kan leda till en ökning av fritt bilirubin. Imidazolderivat Metronidazol: Teratogena effekter är ej påvisade men klinisk erfarenhet från gravida kvinnor är begränsad och djurexperimentella data är ofullständiga. Användning under graviditet bör därför noggrant övervägas. Tinidazol: Begränsad erfarenhet. Bör tills vidare undvikas under graviditet. Linezolid Klinisk erfarenhet hos människa saknas och linezolid bör tills vidare undvikas under graviditet. Linkosamider Tillgängliga data bl.a. från det MFR avseende linkosamider (klindamycin) är alltför begränsade för entydiga slutsatser men de talar inte för en ökad risk för missbildning vid användning under graviditet. Försiktighet bör dock iakttas, eftersom kunskapen ännu är begränsad. Makrolider Ökad risk för hjärt-kärlmissbildning föreligger sannolikt vid användning av erytromycin under första trimestern (1). Beträffande övriga makrolider saknas tillräcklig klinisk erfarenhet, men för flera av dessa indikerar djurdata risk för embryotoxisk/teratogen effekt. Samma grad av försiktighet som för erytromycin rekommenderas därför för andra makrolider. Detta gäller förskrivning av makrolider under första trimestern och till kvinnor som planerar graviditet, dvs. behandling bör endast ges om alternativ saknas. Mot bakgrund av befintlig information föreligger dock ingen anledning att för närvarande avråda från makrolidanvändning under andra och tredje trimestern. Nitrofurantoin En något ökad frekvens missbildningar tycks föreligga efter exponering för nitrofurantoin enligt MFR, men ingen statistiskt signifikant ökad risk har identifierats för någon specifik missbildning. Nitrofurantoin kan ges under graviditet med beaktande av följande: Vid G6PD-brist (brist på glucos-6- fosfatdehydrogenas) är nitrofurantoin kontraindicerat på grund av risk för hemolytisk anemi. G6PD-brist förekommer speciellt i befolkningsgrupper som härstammar från Afrika och Medelhavsområdet. I mycket sällsynta fall har hemolys beskrivits hos nyfödda barn med brist på reducerat glutation, när modern har behandlats med nitrofurantoin under slutet av graviditeten. I omedelbar anslutning till förlossning skall därför nitrofurantoin endast ges efter särskilt övervägande. Tetracykliner Det finns inga kliniska belägg för att tetracykliner har negativa effekter på fostret vid användning under första trimestern. Vid användning från graviditetsvecka 14 finns risk för missfärgning av barnets kommande mjölktänder. Trimetoprim Bör undvikas under första trimestern eftersom ökad risk för neuralrörsdefekt har rapporterats från enstaka studier. Om trimetoprimbehandling bedöms nödvändig, bör samtidig leucovorinsubstitution ges, eftersom trimetoprim hämmar folsyrametabolismen. Information från Läkemedelsverket 3:2006 13
Behandlingsrekommendation Antibiotikabehandling under graviditet Trimetoprim + Sulfa Bör undvikas under första trimestern eftersom ökad risk för neuralrörsdefekt har rapporterats från enstaka studier. Om behandling bedöms nödvändig, bör samtidig leucovorinsubstitution ges, eftersom trimetoprim hämmar folsyrametabolismen. Trimetoprim + sulfa bör också undvikas under sista trimestern pga. att sulfakomponenten medför risk för kärnicterus. Glykopeptider Sannolikt ingen ökad risk för oto- och nefrotoxicitet i samband med behandling med vankomycin och teikoplanin, men otillräcklig erfarenhet föreligger. Val av antibiotika vid infektioner under första trimestern Penicillin och cefalosporiner kan alltid användas under graviditet. I vissa situationer är dessa antibiotika inte lämpliga eller möjliga att använda pga. av infektionens art eller överkänslighet hos patienten. Vid allvarlig typ 1 penicillinallergi (urtikaria, anafylaxi): Faryngotonsillit: klindamycin Akut otitis media : klindamycin, doxycyklin Rinosinuit: klindamycin, doxycyklin Samhällsförvärvad pneumoni: klindamycin, doxycyklin Hud- och mjukdelsinfektioner: klindamycin. Atypiska pneumonier: Mycoplasma, Chlamydia: doxycyklin Legionella: erytromycin (iv), levofloxacin Pertussis: erytromycin Difteri: erytromycin Urogenitala infektioner orsakade av: Chlamydia trachomatis: doxycyklin, (erytromycin kan ges från och med andra trimestern). Amoxicillin, ett penicillin, har inte varit ett vanligt behandlingsalternativ i Sverige vid klamydiainfektion, men har i studier visats ha effekt på okomplicerad klamydiainfektion hos gravida i dosen 500 mg 3 i sju dagar (2 7). Behandlingskontroll rekommenderas tills vidare. Mycoplasma genitalium: azitromycin Referenser 1. Källén BAJ, Otterblad-Olausson P, Danielsson BR. Is ertythromycin teratogenic in humans? Reprod Toxicol 2005;20:209 14. 2. Nadafi M, Abdali KH, Parsanejad ME, et al. A comparison of amoxicillin and erythromycin for asymptomatic Chlamydia trachomatis infection in pregnancy. Int J Gynecol Obstet 2005;90:142 3. Tabell I. Rapporterad användning av antibakteriella medel i tidig graviditet. Data från Medicinska Födelseregistret 1994 2004. Läkemedelsgrupp Antal kvinnor Tetracykliner 1490 Kloramfenikol 10 Penicilliner med utvidgat spektrum 3418 penicillaskänsliga 9995 penicillinasstabila 517 med betalaktasmashämmare 115 Cefalosporiner 1704 Monobaktamer 1 Tienamyciner 0 Trimetoprim/sulfonamid 764 Makrolider 2600 Linkosamider 486 Streptograminer 0 Aminoglykosider 7 Fluorokinoloner 938 Antibakt. glykopeptider 9 Antibakt. steroider 0 Imidazolderivat 519 Nitrofuranderivat 2905 Övriga antibakteriella 200 14 Information från Läkemedelsverket 3:2006
Behandlingsrekommendation Antibiotikabehandling under graviditet 3. Jacobson GF, Autry AM, Kirby RS, et al. A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1352 4. 4. Turrentine MA, Troyer L, Gonik B. Randomized prospective study comparing erythromycin, amoxicillin and clindamycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 1995;2:205 9. Deltagarlista Deltagarnas jävsförhållanden kan erhållas från Läkemedelsverket. Docent Agneta Aust Kettis Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala 5. Silverman NS, Sullivan M, Hochman M, et al. A randomized prospective trial comparing amoxicillin and erythromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1994;170:829 32. 6. Alary M, Joly JR, Moutquin JM, et al. Randomised comparison of amoxicillin and erythromycin in treatment of genital chlamydial infection in pregnancy. Lancet 1994;344:1461 5. 7. Magat AH, Alger LS, Nagey DA, et al. Double blind randomized study comparing amoxicillin and erythromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Obstet Gynecol 1993;81:745 9. Senior expert Ulla Liminga Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Assistent Kristina Bergström Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Professor Bengt Danielsson Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Senior expert Monika Edholm Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Professor Charlotta Edlund Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Docent Margareta Eriksson Barnakuten Q8,00 Astrid Lindgrens sjukhus Karolinska univ sjukhuset Solna 171 76 Stockholm Senior expert Barbro Gerdén Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Med dr Sofie Hexeberg Statens legemiddelverk Sven Oftedals vei 8 N-0950 Oslo Norge Distr läkare Christer Norman Salems VC 114 42 Rönninge Generaldirektör Ragnar Norrby Smittskyddsinstitutet 171 82 Solna Distrikts läkare Gunilla Norrmén Vårdcentralen 696 31 Askersund Docent Inga Odenholt Infektionskliniken Universitetssjukhuset MAS 205 02 Malmö Professor Viveca Odlind Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Överläkare Karin Petersson Obstetriksektionen Karolinska univ sjukhuset Huddinge 141 86 Stockholm Docent Agneta Philipson Långängsv 43 182 75 Stocksund Docent Torsten Sandberg Infektionskliniken Sahlgrenska Univ sjukhuset Östra 416 85 Göteborg Mödrahälsovårds Öl Jane Boris Larsson Kvinnokliniken Kärnsjukhuset 541 85 Skövde Information från Läkemedelsverket 3:2006 15
Förebyggande av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom Behandlingsrekommendation Inledning Förekomsten av aterosklerotiska hjärt-kärlsjukdomar ökar med stigande ålder men är ingen oundviklig följd av åldrandet i sig. De kan och bör förebyggas/ uppskjutas genom en kombination av befolkningsoch individinriktade insatser. Dessa insatser avser inte bara att förebygga akuta händelser som hjärtinfarkt och stroke, utan även långvarig sjuklighet och funktionsnedsättning, t.ex. hjärtsvikt, angina pectoris, claudicatio intermittens, vaskulärt betingad demens samt typ 2-diabetes. Individer med hög risk för aterosklerotiska sjukdomsmanifestationer bör identifieras och erbjudas individuella åtgärder för att minska sin risk. De flesta hjärt-kärlhändelser inträffar dock hos individer med låg till måttlig risk pga. deras stora antal. Därför är ökade befolkningsinriktade förebyggande åtgärder viktiga, såsom pris- och skattepolitik avseende tobaksprodukter samt livsmedel och stöd till verksamheter som syftar till ökad fysisk aktivitet, framför allt för barn och ungdomar. Dessa rekommendationer om primär prevention avser individer med så hög kardiovaskulär risk att de bör bli föremål för individuell preventiv intervention med uppföljning, dvs. livsstilsförändringar och ibland läkemedelsbehandling. Det finns redan Nationella riktlinjer för patienter med kranskärlssjukdom och stroke samt diabetes mellitus utfärdade av Socialstyrelsen. Rekommendationerna i detta dokument avser individer utan känd manifestation av kardiovaskulär sjukdom, och inkluderar patienter med diabetes, medan handläggning av personer med familjär hyperlipidemi berörs endast ytligt (se Behandling med lipidsänkande läkemedel vid prevention av aterosklerotiska hjärt-kärlsjukdomar, Information från Läkemedelsverket 2005:1). Detta dokument tar inte upp befolkningsinriktade insatser. Epidemiologi Tillgängliga data från Sverige och från andra länder (bl.a. från fallkontrollstudien INTERHEART) har visat att det finns ett antal påverkbara risk- och skyddsfaktorer som skulle kunna förklara mellan 80 90 % av alla hjärtinfarkter (Evidensgrad 3). Dessa riskfaktorer är lipidrubbning, rökning, hypertoni, bukfetma, diabetes, och psykosocial stress. På senare tid har även andra viktiga intermediära riskfaktorer tillkommit, som inte ingått i traditionella riskekvationer. Exempel på sådana är njurpåverkan (nedsatt glomerulär filtration, proteinuri) och inflammatoriska markörer. Riskskattningar blir mer exakta ju mer relevant information som läggs in i dem, men man måste göra en avvägning mellan precision och användbarhet vid val av kliniska riskmarkörer. Skyddsfaktorer är regelbunden fysisk aktivitet, högt intag av frukt/grönsaker, samt låg till måttlig användning av alkohol. För stroke finns ett stort antal studier som understryker betydelsen av hypertoni som en dominerande riskfaktor, vid sidan av diabetes, rökning, fetma och psykosocial stress. En familjär ansamling av hjärt-kärlsjukdom är associerad till en ökad förekomst av kardiovaskulära riskfaktorer. Skattning av kardiovaskulär risk Det har tidigare varit vanligt att värdera en persons risk för kardiovaskulär sjukdom utifrån enskilda riskfaktorer, t.ex. blodtryck eller lipidnivåer. Ett mer modernt synsätt bygger istället på en skattning av den totala risken där man väger samman flera olika riskfaktorer. Den uppskattade risken ligger sedan till grund för en diskussion med patienten om vinsterna med eventuell intervention. Traditionellt skiljer man på primär och sekundär prevention av kardiovaskulär sjukdom. Primär prevention är riktad mot personer som ännu inte drabbats av kliniskt påvisbar sjukdom inklusive dem med organpåverkan som proteinuri eller vänsterkammarhypertrofi medan sekundär prevention avser dem som redan har kliniska manifestationer såsom kranskärlssjukdom, hjärtsvikt och cerebrovaskulär sjukdom. Denna indelning ger inte alltid information om risknivån, eftersom det finns personer utan tidigare kardiovaskulär sjukdomsmanifestation som har en mycket hög risk medan en individ med stabil angina pectoris utan tidigare infarkt kan ha lägre risk. En individ med genomgången hjärtinfarkt eller stroke har däremot alltid hög risk. Riskfaktorer och riskmarkörer för hjärt-kärlsjukdom Den kardiovaskulära risken byggs upp av riskfaktorer som inte är enkelt additiva eller multiplikativa. De kan vara påverkbara (hypertoni, rökning, lipidrubbning, hyperglykemi, ohälsosamma kostvanor, brist på motion, psykosocial stress, m.fl.) eller icke-påverkbara (ålder, kön och ärftlighet). För påverkbara riskfaktorer finns det evidens för nytta av intervention, fram för allt vid hypertoni, lipidrubbning och diabetes mellitus (Evidensgrad 1). För rökning gäller 16 Information från Läkemedelsverket 3:2006
Behandlingsrekommendation att många observationsstudier talar för värdet av att inte röka (Evidensgrad 2), och för att en minskning av rökning kan ha en gynnsam effekt (Evidensgrad 2). Slutmålet bör dock alltid vara totalt rökstopp. Vid sidan av de traditionella riskfaktorerna finns en lång rad riskmarkörer för hjärt-kärlsjukdom (t.ex. höga värden av fibrinogen, homocystein, lipoprotein (a), samt inflammatoriska variabler och fibrinolysfaktorer). Även om dessa markörer kan påverkas, saknas bevis för att detta skulle ha en förebyggande effekt. Olika riskfaktorer uppvisar ofta inbördes samband. Stillasittande och för högt kaloriintag leder t.ex. hos genetiskt predisponerade personer till bukfetma som i sin tur kan ge rubbad glukosmetabolism, blodtrycksstegring och lipidrubbning. En ansamling av dessa rubbningar brukar tillsammans benämnas det metabola syndromet men en enhetlig gemensam konsensusdefinition av detta syndrom saknas för närvarande. Även om det otvetydigt är av klinisk betydelse att uppmärksamma de olika ingående komponenterna så är deras inbördes förhållande och additiva eller eventuellt synergistiska inverkan på kardiovaskulär risk fortfarande otillräckligt känd. Riskvärdering i praktiken Förekomsten av de olika riskfaktorerna varierar, och följaktligen finns ett spektrum från mycket låg till mycket hög absolut risk för kardiovaskulär död och andra komplikationer till aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. För att bedöma denna risk finns ett flertal riskskattningsinstrument som t.ex. Framingham Risk Score (www.nhlbi.nih.gov/about/framingham/riskabs.htm), UKPDS Risk Engine för patienter med typ 2-diabetes (www.dtu.ox.ac.uk/index. html?maindoc=/riskengine), samt SCORE (Appendix, sid 29). En internetbaserad interaktiv utveckling av SCORE, HeartSCORE (www.escardio.org/knowledge/decision_tools/heartscore/se), tillgängliga i vilka man kan skatta risken baserat på kön, ålder, systoliskt blodtryck, kolesterol samt rökning. I Heart- SCORE kan man få en skattning av de olika riskfaktorernas bidrag till den relativa risken. Ett exempel: En 55-årig rökande man med systoliskt blodtryck 150 mm Hg och s-kolesterol 7,0 mmol/l har en tioårsrisk på 8 % för kardiovaskulär död. Hos honom byggs enligt HeartSCORE risken upp av följande: rökning 57 %, blodtrycknivån 15 % och kolesterolvärdet 28 %. De olika skattningsinstrumenten kan framstå som trubbiga men torde ändå vara en säkrare bas för riskvärdering än enbart klinisk erfarenhet. De bör således ses som hjälpmedel i kliniken för att uppskatta risknivån, men kan inte utgöra det enda beslutsunderlaget för ställningstagande till åtgärder vid en konsultation. Även andra variabler, vilka inte ingår i t.ex. SCORE-instrumentet, bör vägas in, såsom förekomst av diabetes, bukfetma, lågt HDL, grad av proteinuri samt ärftlighet för hjärt-kärlsjukdom. Kvoten Apo- B/Apo-A1 har visats ha ett högt prediktivt värde för utveckling/progression av hjärt-kärlsjukdom och kommer sannolikt få en viktig roll i riskskattningen i framtiden. På motsvarande sätt bör faktorer som minskar risken vägas in, exempelvis fysisk aktivitet, sunda matvanor och socialt nätverk. I Tabell I återges som exempel tioårsrisken enligt SCORE för kardiovaskulär död hos en 55 årig kvinna eller man med olika kombinationer av tre riskfaktorer: rökning, systoliskt blodtryck (120 mm eller 160 mm Hg) resp. kolesterol (5 mmol/l eller kolesterol, 7 mmol/l). Risken för ett kardiovaskulärt insjuknande är cirka fyra gånger högre än risken för död. Eftersom den absoluta kardiovaskulära risken ökar kontinuerligt med åldern är det ett problem hur inflytandet av individens ålder bör värderas. Enligt rekommendationer från det europeiska hjärtsällskapet, ESC, bör en tioårsrisk 5 % baserad på riskskattning med SCORE för att avlida i kardiovaskulär sjukdom medföra ett erbjudande om intervention med livsstilsåtgärder och i allmänhet läkemedelsbehandling. Detta motsvaras ungefär 20 % risk att under tio år drabbas av dödlig eller icke-dödlig hjärt-kärlsjukdom. Tabell I. Tioårsrisk (%) för kardiovaskulär död hos en 55-årig kvinna eller man med olika nivåer av de tre påverkbara riskfaktorerna systoliskt blodtryck, kolesterol och rökning. Systoliskt blodtryck mm Hg Kolesterol mmol/l 120 5,0 10-årsrisk % 160 5,0 10-årsrisk % 120 7,0 10-årsrisk % Kvinna Ej rökare 1 1 1 2 Rökare 1 2 2 3 Man Ej rökare 2 3 2 5 Rökare 3 7 5 9 Om patienten har diabetes ökar risken ungefär två gånger hos män och fyra gånger hos kvinnor. 160 7,0 10-årsrisk % Information från Läkemedelsverket 3:2006 17
Behandlingsrekommendation Den risknivå där intervention är motiverad är dock starkt beroende av åldern. Så motsvarar enligt SCORE t. ex. ett kolesterolvärde på 7,0 mmol/l och ett samtidigt systoliskt blodtryck på 160 mm Hg en 3-procentig risk för en icke rökande 50-årig man och en 8-procentig risk för en 65-åring. Denna riskökning betingas av åldern. Interventionsnivån skulle därför kunna modifieras så att 5 % risknivå för intervention för en 50-årig person skulle kunna vara 10 % för en 60 65 åring. Risknivån för interventioner är dock alltid beroende av tillgängliga sjukvårdsresurser. Detta innebär att kostnadseffektivteten av olika insatser måste vägas mot varandra så att samhället prioriterar de insatser som har högst kostnadseffektivitet. Detta kan leda till att gränsen 5 % kan höjas eller sänkas oavsett ålder utifrån prioriteringar i samhället. Det bör dock framhållas att de låga priserna på generika har medfört att behandling med rekommenderade förstahandsval av antihypertensiva plus statiner kostar omkring 2 kr/dag. SCORE baserar sig på studier som är 20 30 år gamla. Detta har både fördelar (mindre intervention som påverkar den basala risken i bakgrundspopulationen) och nackdelar (inte helt aktuella förhållanden avseende livsstil och samhälle). I den svenska tillämpningen av SCORE har riskskattningen som baserar sig på äldre studier kalibrerats till aktuella svenska riskfaktornivåer och svenska mortalitetssiffror (1999). Ett praktiskt problem är att algoritmen endast omfattar individer upp till 65 års ålder än så länge, medan de flesta som drabbas är äldre. Riskfaktorn rökning förekommer i SCORE endast som en kategorivariabel (ja/nej), trots att det finns data som talar för ett graderat risksamband. Av dessa skäl bör instrumentet användas med gott kliniskt omdöme och en individuell värdering bör göras i varje enskilt fall. Kraftigt förhöjda värden på enskilda riskfaktorer innebär hög risk varför omgående intervention motiverad. Exempel på detta är förekomst av blodtryck över 180/110 mm Hg, och fastande plasmaglukos över 7,0 mmol/l samt hos yngre och medelålders personer kolesterolvärde över 8,0 mmol/l. Denna intervention omfattar kontroll av uppmätta värden samt råd om livsstil och ställningstagande till farmakologisk behandling. Efter dessa åtgärder bör förnyad skattning av risken ske inför ställningstagande till ytterligare åtgärder. Könsaspekter på riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom Kvinnor drabbas av hjärt-kärlsjukdom i genomsnitt tio år senare än män och har i alla åldrar lägre risk för såväl hjärtinfarkt som hjärtdöd. Detta gäller dock inte kvinnor med diabetes eller med manifest hjärtkärlsjukdom. Dessa kvinnor tenderar att förlora hela det kvinnliga skyddet mot kardiovaskulär sjukdom och har samma framtida risk som män med motsvarande tillstånd och ålder. Såväl utveckling av hjärtkärlsjukdom som symtomatologin hos kvinnor kan dock skilja sig från det som har beskrivits för män. Kvinnor har i princip samma riskfaktorer som män, men de relativa riskökningarna kan skilja sig åt liksom den absoluta risken. Av särskild betydelse för kvinnor är förekomst av förhöjda triglycerider och lågt HDLkolesterol. Dessutom kan det tillkomma andra omständigheter av relevans för kvinnor, t.ex. diabetes och hypertoni som sena följder av graviditetsdiabetes och preeklampsi, prematur menopaus (före 45 års ålder) och det polycystiska ovariesyndromet (PCOS), som ger ökad risk att utveckla diabetes och hypertoni. Screening, etik och sjukvårdsresurser Hur finner man högriskindividerna? Det finns olika modeller för detta, befolkningsscreening opportunistisk screening (screening av personer som av någon anledning kommer i kontakt med sjukvården) riktad screening mot personer som tillhör särskilda riskkategorier. Exempel på sådana är hög ansamling av kardiovaskulär sjukdom i familjen, graviditetshypertoni/diabetes, kraftig bukfetma eller om patienten är rökare. Det finns idag ingen evidens för nyttan av att bedriva befolkningsscreening avseende riskfaktorer. En allmän screening enbart för att individen uppnått en viss ålder kan inte heller rekommenderas. Om opportunistisk screening erbjuds vid sidan av ett kliniskt rutinstatus i samband med vårdkontakter, bör den ske i samråd med patienten enligt Hälso- och sjukvårdslagens målsättning om informerat samtycke. Detta förutsätter information om att mätning av en riskfaktor kan leda till konsekvenser för individen i form av ny provtagning, återbesök samt råd om åtgärder. Det finns också tillfällen då patienten själv efterfrågar kontroll av riskfaktorer, t.ex. mätning av blodtryck och kolesterol. Önskemålet kan vara mer eller mindre väl motiverat men ibland sakna en rimlig klinisk grund, t.ex. mätning av kolesterol hos en i övrigt frisk gammal person. Vissa faktorer bör leda till ett erbjudande om hälsosamtal gällande riskfaktorer och eventuell riktad screening. Bland dessa märks främst ansamling av familjär hjärt-kärlsjukdom, kliniska fynd (bukfetma), samt anamnes på rökning eller graviditetshypertoni/ diabetes. Kvinnor med sådana graviditetskomplikationer bör rekommenderas att komma på kontroll för att mäta blodtryck och plasmaglukos regelbundet med några års mellanrum. Screening av riskfaktorer utanför hälso- och sjukvårdens ram saknar idag dokumenterad nytta. Ingen mätning/provtagning bör genomföras utan att den som genomför åtgärden har tillgång till sjukvårdsresurser och kompetens eftersom varje form av mätning/provtagning bör följas av en information om resultat, tolkning av svaret samt vid behov förslag till åtgärd. Allmänna råd om hälsosam livsstil, inklusive råd om rökavvänjning, kan däremot ges utan provtagning eller mätningar. 18 Information från Läkemedelsverket 3:2006
Behandlingsrekommendation Om man i samråd med patienten väl bestämt sig för en kartläggning av riskfaktorer och skyddsfaktorer så bör denna främst omfatta de välkända riskfaktorerna blodfetter, blodtryck, rökning samt plasmaglukos men även serumkreatinin (eller motsvarande) och grad av proteinuri samt skyddsfaktorer som fysisk aktivitet och sunda matvanor. Resultat av denna utvärdering får sedan ligga till grund för vidare klinisk utredning för att kartlägga grad av eventuell organskada och/eller bakomliggande faktorer såsom bukfetma. Livsstilens betydelse för kardiovaskulär prevention Livsstilen, dvs. levnadsvanor och psykosocial situation i vid bemärkelse, har stor betydelse för den individuella risken. En sund livsstil är därför grunden för all prevention och behandling av kardiovaskulära sjukdomar. Primärvården har unika möjligheter att verka för sund livsstil och spelar därför en särskild roll både i det individinriktade och populationsbaserade preventiva arbetet. Människor är olika mottagliga för information och råd kring livsstilsfrågor i olika situationer. Ett första steg i behandlingen är därför att i samtal försöka förstå i vilken situation patienten befinner sig. Detta samtal handlar inte enbart om rökning, matvanor, övervikt och fetma, eller fysisk aktivitet utan även om psykosocial stress och om vilka förutsättningar som finns för att genomföra förändringar. I klinisk praxis bör kartläggningen ske integrerat (Figur 1) och vara utvärderingsbar. Sunda levnadsvanor bör alltid eftersträvas oaktat eventuella effekter på biologiska riskmarkörer som blodtryck, blodfetter, vikt etc. Detta innebär att levnadsvanorna har egna mät- och målvärden. Exempel på sådana mätvärden, som kan registreras, kan vara antal rökta cigaretter (cig/dag) eller mängd alkohol (standardglas/vecka). Motsvarande önskvärda målvärden kan exempelvis vara 0 cig/dag för rökning och för alkohol < 14 standardglas (se nedan)/vecka (män) respektive < 7 standardglas/ vecka (kvinnor). Några enkla indexfrågor för mat och motion kan på liknande sätt poängsättas och målvärden definieras. Behandlingsmål bör individualiseras. Behandlingen bör präglas av kontinuitet, konsekvens och uthållighet. Man kan inte förvänta sig tydliga och varaktiga förändringar av livsstilen utan insatser utöver den vanliga kliniska konsultationen, varför resursbehov för livsstilsförändringar och logistik för en effektiv livsstilsintervention bör beaktas lika väl som t.ex. kostnader för läkemedel. Psykosocial stress, sömn och återhämtning Psykosocial stress orsakad av låg social klasstillhörighet, brist på socialt stöd, stress i arbetet och familjeliv, nedstämdhet och sömnstörningar, särskilt sömnapnésyndrom, är oberoende riskfaktorer för utveckling av kardiovaskulär sjukdom (Evidensgrad 2). Figur 1. Helhetsbild av hur stressfaktorer, känslomässiga reaktioner som depression och skadliga levnadsvanor tillsammans bidrar till hjärt-kärlsjukdomar. Orth-Gomér. International Journal of Behavioral Medicine 2002;8(4):251 69. Information från Läkemedelsverket 3:2006 19
Behandlingsrekommendation Stress ökar risken både direkt genom biologiska mekanismer (störningar i neuroendokrin reglering) och indirekt genom påverkan på levnadsvanor. Ett flertal psykobiologiska mekanismer som förmedlar direkta effekter av stressfaktorer har påvisats, däribland sympatikusaktivering med ökad reaktivitet vid stressprovokation, ökad trombocytadhesivitet, dysfunktion i hypotalamus-hypofys-adrenokortikala systemet (HPA-axeln), inflammatoriska processer, metabol dysfunktion, bukfetma, insulinresistens och dyslipidemi. Vid intervention: identifiera psykosociala stressfaktorer identifiera sömnstörningar, sömnapné samt bristande återhämtning pga. störd sömn diskutera vad patienten kan och önskar förändra, stöd denna förändringsprocess genom rådgivning, kunskapsförmedling och uppföljande terapeutiska kontakter stärk patientens självtillit och tilltron till den egna förmågan att förändra situationen och levnadsvanorna hjälp patienten att upprätta en plan för livsstilsförändring Fysisk aktivitet Det finns ett tydligt dos-responssamband mellan ökad fysisk aktivitet och minskad risk för insjuknande och död i kardiovaskulära sjukdomar (Evidensgrad 2). Den största skillnaden i risk finns mellan individer som är helt fysiskt inaktiva och de som är lätt till måttligt fysiskt aktiva. Förklaringen till att fysisk aktivitet kan ha en god preventiv effekt och reducera risken för insjuknande i kardiovaskulära sjukdomar med 50 % eller mer (Evidensgrad 2), ligger i att man påverkar många olika riskfaktorer, t.ex. blodtryck, lipider och glukosmetabolism (Evidensgrad 1). Randomiserade kontrollerade primärpreventiva studier avseende effekter av fysisk aktivitet på insjuknande eller död i kardiovaskulära sjukdomar saknas. Målsättningen bör vara fysisk aktivitet i sammanlagt minst 30 minuter, gärna 60 minuter, helst varje dag med hänsyn tagen till individuella förutsättningar (Rekommendationsgrad A). Intensiteten bör helst vara åtminstone måttlig, exempelvis rask promenad. Ytterligare hälsoeffekt kan erhållas om man utöver detta ökar den dagliga mängden eller intensiteten. Mat och dryck En systematisk översikt av ett stort antal förebyggande studier med intensifierad kostrådgivning har visat gynnsamma effekter på totalkolesterol, LDL-kolesterol och blodtryck (Evidensgrad 1). Därutöver finns några välgjorda studier som visar färre hjärthändelser (fatal eller icke-fatal hjärtinfarkt) vid kostintervention jämfört med vanlig mathållning (Evidensgrad 1). Mekanismerna bakom kostsammansättningens hälsobefrämjande effekter är flera och samverkande. Detta innebär att man ofta inte kan eller bör separera matens effekter i förhållande till andra livsstilsåtgärder, t.ex. ökad fysisk aktivitet. De råd om mat som gäller för förebyggande av hjärtkärlsjukdom är desamma som gäller för hela befolkningen i övrigt och bygger på Nordiska Näringsrekommendationer 2004. Det finns ingen anledning att lägga till enskilda näringsämnen såsom vitaminer och antioxidanter om man äter enligt dessa rekommendationer (Rekommendationsgrad A). Stora kliniska studier har visat att extra tillskott av antioxidanterna betakaroten och vitamin E inte har någon förebyggande effekt mot insjuknande i kardiovaskulär sjukdom (Evidensgrad 1). Minskning av förhöjda homocysteinnivåer genom behandling med B-vitaminer (B 6, folsyra och B 12 ) saknar också kardiovaskulär preventiv effekt (Evidensgrad 1). Punkter vid kostrådgivning framgår av Faktaruta 1 och matråd av Faktaruta 2. Energiintag och övervikt Förebyggande åtgärder, i första hand riktade mot barn, ungdomar och föräldrar, är av största vikt för att fetmaproblematiken ska kunna hanteras på sikt. Vid etablerad fetma utgör livsstilsförändring grunden för alla övriga eventuella behandlingsförsök. Bestående beteendeförändring är en förutsättning för varaktig viktnedgång. Våra nuvarande metoder, såväl Faktaruta 1. Att tänka på vid kostrådgivning Individuell kostanamnes Rådgivning syftande till individuella beslut om förändring(ar) Praktiska råd om livsmedelsval Verka för stegvisa förändringar Uppföljning under lång tid Samma information och råd till anhöriga Samarbete inom teamet (läkare, sjuksköterska, dietist) med samma råd och gemensamma attityder Faktaruta 2. Matråd för förebyggande av hjärtkärlsjukdom (Rekommendationsgrad A) Ät mer av grönsaker, baljväxter och rotfrukter frukt och bär fiberrikt bröd, pasta, ris och gryn fisk och magert kött Ät/drick mindre av fet ost, grädde och feta desserter hårda matfetter som hushållsmargarin och smör, som bör ersättas av mjukt matfett, t.ex. mjuka bordsfetter, raps- eller olivolja, flytande margarin feta kött- och charkuteriprodukter snacks (t.ex. chips) sötade produkter som kaffebröd, söta drycker och godis salt 20 Information från Läkemedelsverket 3:2006