Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv

Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv Jan Sundin, Christer Hogstedt, Jakob Lindberg, Henrik Moberg (red) statens folkhälsoinstitut www.fhi.se

Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv Jan Sundin, Christer Hogstedt, Jakob Lindberg, Henrik Moberg (red)

Statens folkhälsoinstitut R 2005:8 ISBN: 91-7257-335-x ISSN: 1651-8624 Grafisk form och produktion: AB Typoform Omslagsfoto från vänster: IBL Bildbyrå, ImageState/IBL Bildbyrå, Per Plåtare/Pressens Bild, Nordiska Muséet och Karl Sander/IBL Bildbyrå Tryck: Edita 2005

Innehållsförteckning Förord.......................................................... 6 Författarpresentationer............................................. 8 Sammanfattning................................................. 10 Summary in English............................................... 13 1. Inledande kommentarer............................... 19 christer hogstedt, jakob lindberg, bernt lundgren, henrik moberg, bosse pettersson, jan sundin Bakgrund och syfte................................................ 20 Sannolika utvecklingstendenser..................................... 22 Tidigt offentligt engagemang inom hälso- och sjukvården................ 24 Bota eller förebygga............................................... 27 Folkhälsa, välfärd och jämlikhet...................................... 28 Referenser...................................................... 32 2. Hälso- och samhällsutvecklingen i Sverige 1750-2000....................................... 35 sam willner Inledning....................................................... 36 Den demografiska och epidemiologiska transitionen.................... 37 Krig, koppor och hungersnöd 1700-1810.............................. 40 Folkökning och proletarisering 1810-1870............................. 46 Industriellt genombrott och folkhemspolitik 1870-1945................... 53 Välfärdssamhället 1945........................................... 62 Kontinuitet och förändringar i folkhälsan under de senaste 250 åren....... 69 Referenser....................................................... 73 3. Barnhälsans politiska historia........................ 81 magdalena bengtsson levin Inledning....................................................... 82 Barnhälsans förändring 1750-2000................................... 87 Kampen för barnhälsan den inledande fasen från 1750 till cirka 1850..... 103 Nya arenor för barns hälsa, cirka 1850-1930........................... 110 Barnhälsa i folkhemmet 1930-1970.................................. 117 Folkhälsoinsatser riktade mot barn 1750-2000........................ 124 Referenser..................................................... 126

4. Kampen mot kopporna preventivmedicinens genombrott...................... 133 peter sköld Smittkoppor den nya tidens stora farsot............................ 134 Koppympning................................................... 141 Vaccination..................................................... 144 Referenser...................................................... 172 5. Alkoholpolitik och hälsa hos kvinnor och män.... 177 sam willner Inledning....................................................... 178 Alkoholen i det traditionella jordbrukarsamhället...................... 179 Brännvinshanteringens frihetsperiod 1810-1855...................... 181 Skärpt alkohollagstiftning och industriellt genombrott 1855-1915.......... 188 Motboksperioden 1915-1955....................................... 198 Liberaliserad alkoholpolitik och ökat välstånd 1955................... 204 Sammanfattning................................................. 211 Referenser..................................................... 214 Appendix...................................................... 219 6. Arbetarskydd och samhällsförändring i Sverige 1850-2005....................................... 223 annette thörnquist Inledning...................................................... 224 Före det moderna arbetarskyddets utveckling......................... 233 Det statliga arbetarskyddet växer fram 1850-1920...................... 238 Den svenska modellen och arbetarskyddet 1920-1970.................. 256 I den andra internationella reformvågens efterdyningar: 1970- och 1980-talen............................................. 280 Den tredje internationella reformvågen och den svenska modellen: 1990-talet 2005.......................... 288 Sammanfattning................................................ 294 Referenser..................................................... 299

7. Tobaksrökning och hälsa i Sverige under 1900-talet.......................................... 305 anders nordlund Inledning...................................................... 306 Tobaksvanor i Sverige............................................. 311 Epidemiologi................................................... 319 Prevention att få folk att sluta, låta bli att börja samt förbjuda rökning.... 331 Vetenskapliga bevis, 1950- och 1960-talen............................ 336 Preventionsarbete från 1970-talet och framåt......................... 342 Marknad, monopol, reklam och tobaksbranschens agerande............ 350 Åtgärder i andra länder........................................... 355 Avslutande kommentarer.......................................... 357 Referenser...................................................... 358 8. Folkhälsa och folkhälsopolitik....................... 363 jan sundin Inledning...................................................... 364 Folkhälsopolitikens första exempel i Sverige pestepidemierna.......... 366 1700-tal: Centralstat, merkantilism och upplysningstid................. 370 1800-tal: Proletarisering, industrialisering, urbanisering och hygienism.... 381 Industrialism och hygienism, omkring 1860-1920..................... 396 1900-talet: Välfärdsstatens triumf och kris........................... 408 En historisk återblick............................................. 432 Svensk folkhälsa i ett europeiskt perspektiv........................... 445 Referenser..................................................... 449 Lästips om folkhälso- och välfärdspolitik............................. 451 Appendix...................................................... 460 9. Folkhälsopolitik är aldrig okontroversiell.......... 471 gunnar ågren

Förord Folkhälsan har ständigt förbättrats under de senaste århundradena mätt i ökad medellivslängd och minskande förtida dödlighet. Denna utveckling går att tillskriva en mångfald av specifika folkhälsopolitiska insatser men också, och kanske främst, en ökad levnadsstandard till följd av övergripande social- och välfärdspolitiska åtgärder som till exempel sociala trygghetsnät, hög utbildningsstandard, högt arbetskraftsdeltagande för kvinnor, fri mödra- och barnavård, bostadssubventioner, regionala utjämningssystem, en restriktiv alkoholpolitik, aktiva insatser mot tobak, framgångsrika skadeförebyggande insatser och ett effektivt arbetsmiljöarbete. Syftet med denna antologi är att diskutera och analysera hur sambandet mellan samhällsförändring och hälsoutveckling sett ut i Sverige de senaste 250 åren. Utöver en övergripande översikt av hälso- och samhällsutvecklingen belyses ett antal specifika områden där politiska insatser haft en betydande inverkan på folkhälsans utveckling. Folkhälsoarbetet bör vara en levande process med en ömsesidig interaktion mellan samhället och individen. Samhället har ett ansvar för att skapa likvärdiga utgångspunkter och förutsättningar för individerna att göra sina egna val. Individen har ett grundläggande ansvar för sin egen och sina närmastes hälsa men behöver samtidigt ofta stöd av samhälleliga åtgärder, dels för att kunna vidta individuella förändringar, exempelvis att sluta röka, dels för att påverka förhållanden som ligger bakom den enskildes möjligheter, till exempel tillgången till säkra livsmedel och rent vatten. Insatser för att främja en god hälsa är en investering för framtiden, en investering som ger utdelning på flera sätt: för individen genom att år med hälsa och livskvalitet läggs till livet, för samhället genom att en befolkning som är frisk och mår bra skapar bättre förutsättningar för välstånd, exempelvis genom ökad tillväxt, minskad sjukfrånvaro och minskad utslagning från arbetslivet. Antologin har arbetats fram i samarbete mellan Statens folkhälsoinstitut och Institutionen för hälsa och samhälle (IHS) vid Linköpings universitet. Medverkande skribenter kommer även från Umeå och Örebro universitet samt Arbetslivsinstitutet. Jakob Lindberg, tidigare bland annat överdirektör vid Folkhälsoinstitutet, har varit medredaktör. Varje författare svarar för sina egna kapitel. Ett särskilt tack riktas till professo- 6 förord

rerna Urban Janlert, Lennart Köhler och Lars-Göran Tedebrand, docenterna Sören Edvinsson, Per Frånberg och Bill Sund samt utredare Paul Nordgren för deras värdefulla synpunkter som granskare på olika kapitel. Vi är även tacksamma för Charli Erikssons textruta om Statens institut för folkhälsa 1938 1971 i kapitel 8. Ytterligare aktuellt material från Statens folkhälsoinstitut av relevans för dessa frågeställningar är skriften Globalisering, hållbar utveckling och folkhälsa (författad av Tord Kjellström, Carin Håkansta och Christer Hogstedt) som utkommer samtidigt som denna bok, och ett supplement till Scandinavian Journal of Public Health (volym 32, supplement 64, december 2004) benämnt The Swedish Public Health Policy and the National Institute of Public Health (red. C Hogstedt, B Lundgren, H Moberg, B Pettersson, G Ågren) som ger bakgrunden till den aktuella folkhälsopolitiken och Folkhälsoinstitutets roll. Den svenska folkhälsovetenskapens historia har beskrivits i ett annat supplement (nr 65) till Scandinavian Journal of Public Health nr 1 2 2005 tillsammans med resultaten av en kartläggning och internationell utvärdering av svensk folkhälsoforskning. Folkhälsoinstitutet har också deltagit i finansieringen av ytterligare en skrift om folkhälsa och samhällsförändringar som redovisar intressanta internationella jämförelser, Health and Social Change Past and Present Evidence (red. M Chopra, J Sundin, S Willner) Hygiea Internationalis 4, No 1, Special issue. Tema Hälsa och samhälle, Linköpings universitet, 2005 (också tillgänglig via www.ep.liu.se/ej/hygiea/). Vi hoppas att denna bok ska vara värdefull för folkhälsoarbetare, studerande, politiker, tjänstemän och ideella organisationer. Vi avser att bearbeta skriften till en internationell lärobok på engelska eftersom det finns ett stort intresse för den historiska bakgrunden till de folkhälsopolitiska resultaten i Sverige. Gunnar Ågren Generaldirektör Christer Hogstedt Avdelningschef förord 7

Författarpresentationer Magdalena Bengtsson Levin är lektor i historia vid Örebro universitet. Magdalena Bengtsson Levin fick sin forskarutbildning vid tema hälsa och samhälle vid Linköpings universitet och disputerade 1996 på en avhandling om spädbarns- och barnadödlighetens förändringar i 1800- talets Sverige. Christer Hogstedt, professor, är chef för Avdelningen för folkhälsovetenskap vid Statens folkhälsoinstitut. Christer Hogstedt var tidigare professor i yrkesmedicin vid Arbetslivsinstitutet och klinikchef för Yrkesmedicinska enheten på Karolinska sjukhuset. Jakob Lindberg var under 1980-talet departementsråd i Socialdepartementet med ansvar för bland annat socialtjänsten samt alkohol- och narkotikapolitiken. Han var Folkhälsoinstitutets överdirektör under åren 1992 2000. I dag är han bland annat ledamot av styrelsen för Centre for Social Research on Alcohol and Drugs (SoRAD) vid Stockholms universitet. Bernt Lundgren, socionom och ekonomisk historiker, är chef för Enheten för folkhälsopolitisk analys vid Statens folkhälsoinstitut och ansvarar bland annat för arbetet med Folkhälsopolitisk rapport. Bernt Lundgren var tidigare huvudsekreterare i Nationella folkhälsokommittén, som lade grunden till Sveriges nya folkhälsopolitik i betänkandet Hälsa på lika villkor nationella mål för folkhälsan (SOU 2000:91). Henrik Moberg, politices magister, är verksam som utredare på Enheten för folkhälsopolitisk analys vid Statens folkhälsoinstitut. Henrik Moberg arbetar framför allt med komparativa analyser av folkhälsopolitiska jämlikhetsstrategier. Anders Nordlund, filosofie doktor, är statistiker/epidemiolog och forskarassistent på Rikscentrum för arbetslivsinriktad rehabilitering vid Institutionen för hälsa och samhälle, Linköpings universitet. Anders Nordlund disputerade 1998 på avhandlingen Smoking and cancer among Swedish women. 8 författarpresentationer

Bosse Pettersson är strategichef och ställföreträdande generaldirektör vid Statens folkhälsoinstitut. Bosse Pettersson arbetar med sektorsövergripande folkhälsoarbete på internationell, nationell, regional och lokal nivå. Han har i olika sammanhang under de senaste 30 åren aktivt bidragit till utvecklingen av den svenska folkhälsopolitiken och har bland annat representerat Sverige inom både EU och WHO. Peter Sköld är professor i historia vid Umeå universitet samt föreståndare för Centrum för Samisk forskning (CeSam). Peter Sköld disputerade 1996 på avhandlingen The Two Faces of Smallpox: A Disease and its Prevention in Eighteenth- and Nineteenth-Century Sweden. Jan Sundin är historiker och professor i tema hälsa och samhälle vid Institutionen för hälsa och samhälle, Linköpings universitet. Han har framför allt forskat kring historiska och demografiska ämnen, rättsoch kriminalhistoria samt folkhälsans historia. Annette Thörnquist, docent i historia, är anställd som forskare vid Arbetslivsinstitutet, enheten för Arbetets organisering och marknad. Annette Thörnquist forskar kring arbetsmarknadsrelationernas utveckling med avseende på bland annat arbetsmiljö och arbetarskydd. Sam Willner, filosofie doktor, har för närvarande en tjänst som forskarassistent i demografi, finansierad av Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, vid tema hälsa och samhälle i Linköping. Hans nuvarande forskning är framför allt inriktad på studier kring sambandet mellan regionala mortalitetsskillnader och socioekonomiska förhållanden och samhällsförändringar i ett historiskt perspektiv. Gunnar Ågren, läkare och doktor i medicinsk vetenskap, är sedan 1999 generaldirektör för Statens folkhälsoinstitut. Gunnar Ågren har bland annat varit landstingsråd med ansvar för folkhälsofrågor i Stockholm samt ledamot i Nationella folkhälsokommittén. författarpresentationer 9

Sammanfattning Sverige har i ett internationellt perspektiv en lång tradition av att bedriva det som nu kallas folkhälsopolitik. Den mångfald av insatser som genomförts har påverkat både hälsan och medellivslängden, vilken fördubblats sedan mitten av 1700-talet. Denna utveckling går dock inte enbart, eller ens främst, att tillskriva folkhälsopolitiska insatser. Förändringar i befolkningens hälsa, sjuklighet och dödlighet måste ses i relation till samhällets struktur i olika skeden och samhällsutvecklingen i bred mening. De första tecknen på en mer medveten folkhälsopolitik i Sverige kan urskiljas under 1700-talet. Merkantilismen, som lade stor vikt vid ett lands folkökning, kom att bli en viktig drivkraft för mer systematiska insatser för att förbättra det som i dag betecknas som folkhälsa. Omhändertagandet av sjuka före 1700-talet var huvudsakligen en fråga om att isolera dem som redan var sjuka av spetälska, pest och andra epidemiska sjukdomar. Det handlade i bästa fall om social omsorg, ofta utstötning, sällan bot. Under 1700-talet försköts emellertid intresset i riktning mot försök dels att förebygga sjukdomar, dels att göra sjuka personer till produktiva arbetare igen. Ett framträdande drag i denna förskjutning var att hela befolkningens hälsa och välbefinnande blev till ett av den politiska maktens viktigaste mål. De samhälleliga insatser som genomfördes på den här tiden, exempelvis inrättandet av Tabellverket (en föregångare till nuvarande Statistiska centralbyrån) samt krav på utbildade barnmorskor i varje socken, låg i linje med en optimism om att man med kunskap och rationellt handlande skulle kunna förbättra livet i Sverige. Under 1800-talet kom utbyggnaden av hälsoväsendet igång och den medicinska vetenskapen utvecklades och specialiserades under inflytande av internationella impulser. Olika råd om amning och hygien i barnavården kom nu att förverkligas med hjälp av kampanjer från provinsialläkare och barnmorskor. Massvaccinationen mot smittkoppor, som startade vid seklets början, blev medicinens dittills största triumf. Koleran, som nådde Europa på 1830-talet, bidrog till att öka intresset för en renare stad och hygienismen, både en sundhetslära och praktisk politik, skördade framgångar, när detta intresse fick praktiska konsekvenser. Detta bar frukt särskilt under seklets sista decennier, då Sverige 10 sammanfattning

fick sin första hälsovårdsstadga, som föreskrev att det skulle finnas hälsovårdsnämnder i varje stad. De sociala problemen och lättåtkomligt brännvin bidrog, särskilt under 1800-talets första hälft, till ett ökat fylleri, vilket satte spår i de vuxna männens dödlighetssiffror. Statliga regleringar, ett socialt stabilare samhälle och en alltmer aktiv nykterhetsrörelse bidrog under århundradets andra hälft till att detta problem minskade. En paternalistisk, och inte sällan socialt kontrollerande, filantropi växte fram i takt med industrisamhällets etablering. Samtidigt kom nykterhetsrörelsen, frikyrkorna och arbetarrörelsen att ge arbetarklassen ett nytt självmedvetande och modeller för det välfärdssamhälle som skulle realiseras under 1900-talet. Utvecklingen av svenska folkets hälsa under 1900-talet har självklart präglats av det exempellöst snabbt växande välståndet, demokratiseringen, välfärdsstaten, den vetenskapliga utvecklingen och en fortlöpande ekonomisk strukturomvandling. Sambandet mellan samhällsförändring och folkhälsa är dock komplext och det är uppenbart att de faktorer som nämnts ovan har varit ömsesidigt beroende av varandra. Industrialiseringen möjliggjorde det växande välståndet, men skapade dessutom en ny medelklass och en arbetarklass som gick i spetsen för demokratiseringen. Det låg i dess intresse att arbeta för ett system baserat på lika rösträtt, demokrati och kollektiva trygghetslösningar, där folkhemmet blev ett samlande begrepp. Vetenskapliga framsteg möjliggjorde tekniska framsteg, som i sin tur skapade nya resurser till välfärdens och vetenskapens fromma. Under 1900-talet fortsatte även satsningarna på barnavården och distriktssköterskorna blev landsbygdens främsta representanter för prevention och primärvård, inte minst som aktörer i kampen mot tuberkulosen under seklets första hälft. Redan under 1800-talets slut började å andra sidan socialdarwinistiska och rasbiologiska tankar att infiltrera synen på hur befolkningens hälsa skulle försvaras. Sin främsta konkreta utformning fick dessa idéer i Sverige i form av steriliseringslagarna. Men även i mindre drastiska former framträdde socialmedicinare och samhällsdebattörer med anspråk på att kunna forma den fysiskt och mentalt friska människan, anspråk som i eftervärldens ljus avslöjar en naiv övertro på vetenskapens förmåga. Samtidigt utvecklades den svenska modellen, symboliserad i Saltsjöbadsavtalet mellan arbetsgivare och arbetstagare 1938, ett socialt kontrakt, som länge kom att prägla det politiska landskapet när det gällde såväl sociala trygghetssystem i allmänhet som hälso- och sjukvården. I den svenska folkhälsohistorien framstår Brattsystemet och regleringen sammanfattning 11

av alkoholen som en viktig fråga, en reglering som efter inträdet i EU kan komma att bli en knappt 90-årig parentes. Vilka tentativa slutsatser kan man då dra beträffande den svenska folkhälsopolitikens utveckling de senaste 250 åren? För det första kan man konstatera att de största framstegen i folkhälsoarbetet har skett när man uppnått synergieffekter i form av ett samspel mellan aktörer på olika samhällsnivåer. Den svenska modellen för hälsoarbete har ofta inneburit samverkan mellan den centrala statsapparaten och lokala aktörer med viss folklig förankring och legitimitet. Påbuden uppifrån kunde på så vis också förmedlas till lokalsamhället. I samband med det demokratiska genombrottet under 1900-talets början förstärktes legitimiteten för det lokala arbetet kraftigt genom att företrädare för de stora folkrörelserna fick kommunala förtroendeuppdrag och kunde driva hälsofrågor i nykterhets-, social- och barnavårdsnämnder eller landstingsfullmäktige. Detta är sannolikt en förklaring till att folkhälsoarbetet haft en högre grad av legitimitet i Sverige än i många andra länder, där påbud från myndigheter ofta bemötts med misstänksamhet. För det andra kan man konstatera att folkhälsopolitiken stått som starkast när man har åstadkommit en bred förankring bland olika intressegrupper. Social organisering som byggs upp underifrån har mycket större betydelse för folkhälsan än en utvecklad medicinsk teknologi. Ett exempel är arbetet för att minska arbetsskadorna, där man tidigt fick till stånd ett samarbete mellan fackföreningar, arbetsgivare och lagstiftare som visade sig mycket framgångsrikt. Den tredje slutsatsen är att folkhälsoarbetet aldrig kommer att bli okontroversiellt. Å ena sidan uppfattas hälsa som en grundläggande mänsklig rättighet, å andra sidan berör folkhälsans bestämningsfaktorer samhällets grundläggande maktförhållanden och ekonomiska strukturer. Denna spänning ger folkhälsoarbetet och folkhälsopolitiken en stark, och oundviklig, politisk sprängkraft. Även i framtiden kommer därför folkhälsopolitiken att med stor sannolikhet stå i politikens brännpunkt. 12 sammanfattning

Summary in English the health of the swedish people a historical perspective In an international perspective, Sweden has a long tradition of pursuing what is now referred to as 'public health policy'. The wide diversity of measures implemented over the years has impacted on both people's health and their life expectancy; the latter having doubled since the mid-18th century. This development cannot, however, be put down to public health measures alone. Indeed, they are not even its primary cause. Changes in the health, morbidity and mortality of the population must be seen in relation to both social structures at different periods of time and to how society has developed in a broader sense. Looking back, the first signs of a more conscious public health policy in Sweden were discernable as early as the 18th century. Mercantilism, which placed considerable importance on a country's population growth, became an important driving-force in the development of more systematic ways to improve what we now call public health. Before the 18th century, taking care of the sick was primarily a case of isolating those who had already been struck down by leprosy, the plague and other epidemic diseases. It was at best a question of social care, often as outcasts, and seldom a case of trying to cure them. The 18th century, however, saw a shift in interest towards both trying to prevent diseases and returning sick people to the productive workforce. A prominent characteristic of this shift was that the health and well-being of the entire population became one of the most important political goals of the era. The societal measures implemented at that time, such as the establishment of Tabellverket (a predecessor to what is now Statistics Sweden) and the requirement for trained midwives in every parish, were in line with a widely felt optimism that it was possible to improve life in Sweden through knowledge and rational actions. During the 19th century, the health service began to take shape and medical science was developed and began to specialise, spurred on by international impulses. With the help of campaigns run by provincial summary in english 13

doctors and midwives, different kinds of advice on breastfeeding and infant hygiene came to fruition. Mass vaccination against smallpox, which began at the turn of the century, was hailed as the greatest medical triumph to date. Cholera, which reached Europe in the 1830s, helped to increase interest in cleaner towns and cities, and hygienism, both as a lesson in salubrity and as a practical policy, began to gain ground when the practical consequences of this interest became apparent. This bore fruit particularly during the latter stages of the century when Sweden passed its first public health act, which prescribed the establishment of health care committees in every town and city. Social problems and easily accessible strong liquor aggravated the problem of public drunkenness, especially during the first half of the 19th century. This naturally had a lasting effect on adult male mortality. Government regulations, a more socially stable society and an increasingly active temperance movement helped to reduce this problem in the latter part of the century. A paternalistic, and often socially authoritarian, philanthropy began to emerge concurrently with the establishment of the industrial society. The temperance movement, free churches and the labour movement began at the same time to instil the working class with a new sense of self-assurance and provide models for the welfare society which were to come to fruition in the 20th century. Health trends among the Swedish population during the 20th century have naturally been characterised by the unprecedented rapid increase in prosperity, democratisation, the welfare state, scientific development and the continuous structural transformation of the economy. The relationship between social change and public health is, however, complex and it is clear that the above-mentioned factors have been interdependent. Not only did industrialisation contribute to the growth in prosperity but it also created a new middle class and a working class, who were in the vanguard of democratisation. It was in their interest to promote a system based on equal suffrage, democracy and collective security, for which the Swedish Welfare State or "folkhemmet" became the common denominator. Scientific progress led to technological advancements, which in turn created new resources for the benefit of the welfare system and science. Investments in childcare continued throughout the 20th century and district nurses became the primary representatives of prevention and primary care in Sweden's rural communities, not least through their involvement in the fight against tuberculosis during the first half of the century. As early as the end of the 19th century, on the 14 summary in english

other hand, Social Darwinism and racial biology began to permeate the approach to how the health of the population was to be safeguarded. In its most concrete guise, this approach manifested itself in the form of Sweden's sterilisation laws. Social medicine experts and leading figures in the public debate also claimed, albeit in less drastic terms, to be able to fashion the perfectly healthy human being both mentally and physically. Claims which, in the light of posterity, revealed a naive overconfidence in the capabilities of science. The Swedish Model developed concurrently, symbolised in the Saltsjöbaden Agreement between employers and trade unions signed in 1938; a social contract that left its mark on the Swedish political landscape for years to come concerning both social security systems in general and the health service in particular. From a Swedish public health perspective, the Bratt System and the regulation of alcohol stand out as an important issue, a regulation that, after Sweden's entry into the EU, may well turn out to be an interpolation of almost 90 years. So, what tentative conclusions can we draw regarding the development of Swedish public health policy over the past 250 years? Firstly, we can ascertain that the best progress in public health work has been achieved when synergy effects in the form of cooperation among different actors on different levels of society have been accomplished. The Swedish public health model has often involved cooperation between central government and local actors possessing a certain amount of public advocacy and legitimacy. In this way, top-down decrees could also be communicated to the local community. In connection with the full emergence of democracy in the early stages of the 20th century, the legitimacy of local measures was powerfully reinforced as a result of major popular movement representatives being elected to positions of trust. This gave them the opportunity to put health issues high on the agendas of local temperance, social and childcare committees or of regional elected assemblies. This probably explains why public health has enjoyed a higher degree of legitimacy in Sweden than in many other countries, where authority decrees have often been viewed with suspicion. Secondly, we can also ascertain that public health policy has been at its strongest when broad advocacy has been achieved among various stakeholder groups. A well-underpinned, well-organised society is much more important for public health than advancements in medical technology a case in point being the efforts to reduce work injuries, where summary in english 15

it was possible to establish what proved later to be very fruitful cooperation among trade unions, employers and legislators. The third conclusion is that public health work will never be without controversy. On the one hand, health is considered a basic human right; while on the other, public health determinants affect the fundamental balances of power and economic structures in our society. This tension makes public health work and policy a strong, and unavoidable, explosive political force. As a result, public health policy will, in all likelihood, continue to be the focal point of politics in years to come. 16 summary in english

1. Inledande kommentarer christer hogstedt, jakob lindberg, bernt lundgren, henrik moberg, bosse pettersson och jan sundin

Bakgrund och syfte Bilder på föregående uppslag. Vänster sida: Stavgång 2003. Höger sida: Backstugusittare i Torsås socken. Foto: Per Plåtare/ Pressens Bild respektive Nordiska Muséet För 250 år sedan levde genomsnittssvensken inte ens hälften så länge som i dag. Den främsta orsaken var den extremt höga spädbarns- och barnadödligheten, men även för vuxna utgjorde infektionssjukdomar och tätt återkommande epidemier ett ständigt hot. Nu kan de flesta av oss räkna med en standardiserad livslängd kring 80 år eller ännu mer. Materiell välfärd har avlöst fattigdom och nöd. Ett syfte bakom denna skrift har varit att analysera sambanden mellan dessa dramatiska förändringar av folkhälsan å ena sidan och det vi i dag kallar folkhälsopolitiken å den andra. Syftet har också varit att betrakta detta skeende i ett bredare samhällsperspektiv. Vilka drag i samhällsutvecklingen har varit av särskild betydelse för hur det svenska folkets hälsa har förändrats? I detta inledande avsnitt gör vi också några reflektioner kring sannolika utvecklingstendenser inom delar av det folkhälsopolitiska området och kompletterar den övriga texten med några snabba penndrag över hälso- och sjukvårdens utveckling, som i långa stycken inspirerats av Rolf Å Gustafssons studie från 1987 om Traditionernas ok (1), och om jämlikhetstanken i historiskt perspektiv. Denna skrift är ett resultat av ett samarbete och en stimulerande dialog mellan en grupp svenska historiker och Statens folkhälsoinstitut. Med tanke på ämnets vidd och bristen på tidigare synteser har tiden varit kort ungefär ett och ett halvt år från idé till tryckt produkt. Det slutliga verket gör inte anspråk på att förmedla en heltäckande bild av den svenska folkhälsans och folkhälsopolitikens historia. Detta gäller såväl teman och frågeställningar som kronologisk fullständighet. Vi har till exempel valt att lägga störst vikt vid tiden fram till första världskriget, eftersom den perioden i flera avseenden är mer utforskad och sammanfattad än 1900-talet (med några teman, kapitlen om arbetshälsa och tobak som hälsorisk, som undantag). I boken hämtas många exempel på hälsovillkor och lokala folkhälsoinsatser från Linköping och andra, mindre, orter i Linköpings närhet. Orsaken är inte bara, eller ens främst, att bokens historiska delar är skrivna av forskare som är eller har varit verksamma vid Linköpings universitet. En viktigare förklaring är att det från Linköping med omnejd föreligger ett stort datoriserat källmaterial från kyrkobokföringen och andra källor. Detta rika källmaterial, som saknar motsvarigheter 20 inledande kommentarer