Utformning och utveckling av radiokemiundervisningen i kursen Nuklearmedicinsk fysik på sjukhusfysikerprogrammet Pedagogiskt projektarbete för docentur vid Sahlgrenska Akademin Mars 2012 Sture Lindegren Avdelningen för Radiofysik, Kliniska vetenskaper Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet Handledare: Prof. Lars Jacobsson
Innehållsförteckning Inledning 3 Syfte / Pedagogiskt problem.. 4 Identifiering av kunskapsbehov. 4 Utformning av kemiutbildning för sjukhusfysiker... 5 Metod. 6 Resultat.. 7 Diskussion. 9 Slutsats.. 12 Referenser. 13 Appendix 1. Enkät med svarsfrekvens Appendix 2. Enkät fritextkommentarer 2
Inledning Ett radioaktivt läkemedel, radiofarmakon, är ett radioaktivt grundämne eller en radioaktivt märkt substans som används för nuklearmedicinska applikationer, diagnostik eller terapi. Efter injektion fördelar sig radiofarmaka i patienten beroende av nuklidens alternativt den radioaktiva substansens kemiska/biologiska egenskaper. Vid diagnostik visualiseras ett medicinskt tillstånd med gammakamera eller PET-kamera, positron emission tomografi. Vid terapi behandlas ett medicinskt tillstånd, oftast en tumörsjukdom, med den radioaktiva substansen. Tillverkning av radiofarmaka görs med kemiska metoder och kan kategoriseras beroende på var och hur den produceras enligt: Kommersiell radiofarmaka färdiga för användning KIT producerad radiofarmaka som produceras internt på respektive sjukhus Radiofarmaka tillverkade internt med s.k. radiofarmakasyntesmodul Avancerade manuella beredningar av radiofarmaka som görs internt Huvuddelen av radiofarmaka som används på en nuklearmedicinsk avdelning produceras internt på respektive sjukhus via KIT och via syntes i radiofarmakamodul. Förutom det kemiska syntesarbetet vid beredning av radiofarmaka tillkommer också beredskap för rigorösa analyser för att säkerställa fysikalisk, kemisk, radiokemisk och aseptisk kvalitet på internt producerade produkter. Ett vidare kvalitetssäkringsprogram gäller också för lokaler och personal. Tillverkning och kvalitetskontroll av radiofarmaka styrs av läkemedelsverkets föreskrifter (LFVS 1999:4). Föreskrifterna innefattar organisation samt ansvarsförhållanden och kompetens hos personal som bereder radiofarmaka och utför kvalitetskontroller. Övergripande ansvar för tillverkning av radiofarmaka ska finnas och innehas av en sakkunnig person. Den sakkunnige ska ha farmaceutisk utbildning, t.ex. apotekar- eller receptarieutbildning. Läkemedelsverkets krav för kompetens vid beredning av radiofarmaka säger vidare att det ska finnas personal med ändamålsenliga kunskaper inom radiokemi. De kompetenser som definieras i föreskrifterna för behörighet för tillverkning av radiofarmaka är: farmaceut, sjuksköterska, biomedicinska analytiker och sjukhusfysiker. Trots den omfattande kemiska verksamheten som kan förekomma vid radiofarmakatillverkning saknas generellt kemikompetens d.v.s. det finns i dagsläget få eller inga anställda kemister vid nuklearmedicinska avdelningar i Sverige. Det är oklart varför kemikunskapen har blivit så svagt representerad. En förklaring kan vara att utbildning och forskning inom radiokemi riktad mot nuklearmedicin finns i mycket liten omfattning i Sverige. Det finns idag bara ett lärosäte, Uppsala Universitet, Institutionen för Biomedicinsk Strålningsvetenskap, som erbjuder ett mastersprogram i medicinsk radionuklidteknik. En enstaka kurs i radiofarmaceutisk kemi, Radiopharmaceutical chemistry, ges också vid Institutionen för Kärnkemi vid Chalmers Tekniska Högskola. Kategorin kemister finns inte heller med som möjlig personalkategori i läkemedelsverkets föreskrifter. På grund av den 3
svaga representationen av kemister måste kemifrågeställningar på en nuklarmedicinsk avdelning i många fall hanteras av andra discipliner, däribland av sjukhusfysiker. I sjukhusfysikerprogrammet på Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet ges undervisning i radiokemi i kursen Nuklearmedicinsk fysik. Huvuddelen av kursinnehållet är fysik men innefattar även kemi och medicin. Flera lärare krävs för att täcka kursmaterialet och dessa hämtas både från Avdelningen för Radiofysik, Göteborgs Universitet och från nuklearmedicin på Sahlgrenska sjukhuset. Totalt undervisar upp till nio lärare under kursens gång där fem av lärarna hämtas från den kliniska verksamheten. Huvuddelen av föreläsningstimmarna ges av universitetslärare. Radiokemi är en fundamental del av nuklearmedicin och därför är ambitionen att ge sjukhusfysiker en grundläggande förståelse även i denna disciplin. Denna del är övergripande radiokemi som ska ge kunskap om radionuklidproduktion, radiofarmaka och märkningskemi samt analytiska metoder kopplade till radiofarmaka. Syfte/Pedagogiskt problem Radiokemiundervisningen ligger utanför huvuddisciplinen fysik, och här kan ett pedagogiskt problem identifieras. Fysiker ska utbildas för att kunna förstå och utföra arbetsuppgifter utanför sin grundkompetens, d.v.s. problemet ligger här i att utforma en adekvat anpassad utbildning i en disciplin till studenter med annan grundutbildning. Till detta kommer också att radiokemiundervisningen måste anpassas till yrkesrollen för en sjukhusfysiker på en nuklearmedicinsk avdelning. Sedan är som nämnts radiofarmaciverksamheterna styrda av krav från läkemedelverket som också måste implementeras i undervisningen. Syftet med detta projekt är att få ett underlag för utveckling av radiokemiundervisningen på sjukhusfysikerprogrammet. Identifiering av kunskapsbehov Sjuhusfysikerstudenter rekryteras från fysikutbildningar på universitet och tekniska högskolor runt om i landet. Förutom några få studenter med kombinerad kemi- och fysik-kompetens på högskolenivå så har dessa studenter endast kunskaper i kemi motsvarande gymnasienivå. Eftersom en fundamental del av nuklearmedicin är kemi så är frågan om utexaminerade sjukhusfysiker behöver kunna mer kemi, d.v.s. kemi på en högre nivå än gymnasiekompetens? Den frågan måste relateras till de nuklearmedicinska verksamheterna i Sverige. Verksamheternas omfattning kan se mycket olika ut beroende på var i landet den är lokaliserad. Oberoende var i landet, på stora som såväl små enheter, produceras, KITframställs Tc-99m substanser för gammakameraundersökningar. På större enheter med cyklotron produceras även PET-nuklider och radiofarmaka modulproduceras för PETundersökningar. Avancerade manuella radiofarmakaberedningar och klinisk forskning med ny 4
radiofarmaka kan också förekomma på de större sjukhusen. De olika förutsättningarna i verksamheterna ställer mycket olika krav på kemikompetens. På mindre enheter sköts verksamheten av LMV-rekommenderad personal, medan man på de större enheterna har behov a högra kemikompetens. På de större sjukhusen med cyklotron och egen produktion av PET-radiofarmaka rekryteras därför oftast radiokemister medan det på mindre enheter kan saknas kemikompetens helt. Ett aktuellt exempel är Sahlgrenska sjukhuset, ett av Europas största sjukhus, som till nyligen saknat PET-verksamhet, och där yrkeskategorin radiokemister i dagsläget saknas. Där planeras nu för en väsentlig utökning av nuklearmedicinverksamheten i samband med byggandet av ett nytt bildcentrum. I den nya verksamheten ryms cyklotron med produktion av PET-radiofarmaka. Det är en stor satsning med en expansion av den kliniska verksamheten men också satsning på preklinisk och klinisk forskning. För den framtida kliniska verksamheten i det nya bildhuset beräknas nyrekryteringsbehovet till 2-3 radiokemister. Dessa kemister ska även kunna utföra viss forskning vid sidan om den rutinmässiga radiofarmakaberedningen. Bildcentrumbyggnaden beräknas att var operationellt klar 2015. Sahlgrenska akademins uppdrag är att utbilda sjukhusfysiker som kommer att kunna rekryteras till alla nuklearmedicinska enheter i Sverige oberoende om det är en stor enhet med radiokemikompetens eller en liten enhet som saknar radiokemikompetens. Det betyder generellt att sjukhusfysiker på de mindre sjukhusen behöver en större praktisk radiokemikompetens, medan det på de större sjukhusen kompetensen fylls av radiokemister. Oavsett hur nuklearmedicinverksamheter i Sverige är organiserade så är radiokemiundervisningen för sjukhusfysiker viktig, då kemi tillsammans med fysik och medicin ger fysikerna en helhetsbild av nuklearmedicin. Utformning av kemiutbildning för sjukhusfysiker Att utforma och utveckla en kurs kan ske på flera sätt. Det vanligaste kanske är att hämta synpunkter från studenterna som går eller just avslutat en kurs genom kursutvärderingar (högskoleverkets rapportserie 2004:23R). Utfallet från en sådan undersökning ger framför allt återkoppling till hur bra undervisningen har utförts, kvaliteten på själva undervisningen, och mindre till hur relevant kursinnehållet är (Ramsden 2003; Jerkdal 2001). I fallet sjukhusfysikerutbildningen och dess kursinnehåll, så kan det vara olämpligt att relatera frågan till studenternas åsikter. Det blir t.ex. inte relevant att fråga studenter om hur stort behov av kemikompetens en nuklearmedicinsk avdelning har. Eftersom utbildningen i huvudsak är riktad mot en yrkesinriktad tillämpad verksamhet så kan istället värdefulla åsikter om hur utbildningen bör utformas hämtas från yrkesverksamma sjukhusfysiker. Därför är det troligen viktigast att anställd personal identifierar den kunskap som en sjukhusfysiker behöver i kemi på en nuklearmedicinsk avdelning och att undervisningen sedan planeras med utgångspunkt från de nuklearmedicinska verksamheternas behov. Som tidigare nämnts så kan verksamheterna se mycket olika ut beroende på enheternas och sjukhusens storlek samt var i landet enheten är lokaliserad med konsekvensen att sjukhusfysiker på olika sätt kan bli mer 5
eller mindre involverade i beredning och analys av radiofarmaka. Frågan om hur utbildningen ska utformas och vad den ska innehålla bör därför ställas till ansvariga sjukhusfysiker verksamma inom nuklearmedicin på såväl stora som små enheter i landet. Det ska åter understrykas att nuklearmedicinska enheters radiofarmakaverksamhet är styrda LMV:s krav, vilket också direkt påverkar inriktningen av undervisningen. Metod Denna undersökning har i huvudsak inriktats på identifiera kunskapsbehov i radiokemi på nuklearmedicinska avdelningar och hur det ska implementeras i kursen Nuklearmedicinsk fysik på sjukhusfysikerutbildningen vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet. För utvärderingen utformades en enkät som sändes ut till sjukhusfysiker, totalt 51 st., anställda på nuklearmedicinska avdelningar runt om i landet. Enkäten bestod av 18 frågor relaterade till produktion och analys av radiofarmaka med koppling till vad en sjukhusfysiker ska kunna och vad som ska ingå i nuklearmedicinsk undervisning för sjuhusfysiker på grundnivå (se bilaga 1.). Efter varje fråga gavs också plats för egna kommentarer. Alla som deltog fick också svara i vilken omfattning man jobbade med nuklearmedicin av sin totala arbetstid, heltid, halvtid eller deltid. Resultat Svarsgraden på enkäten från de yrkesverksamma sjukhusfysikerna får ses som god, av 51 tillfrågade svarade 28 st (55 %). Av de svarande arbetade de flesta full tid på nuklearmedicinsk avdelning, några få arbetade halvtid repspektive deltid (se figur 1). Någon tydlig skillnad i svaren på enkäten och kommentarer till enkätfrågorna beroende på anställningsgrad på nuklearmedicin kunde inte identifieras. 60 50 51 Antal 40 30 20 28 17 10 0 5 6 Tillfrågade Svarande Heltid Halvtid Deltid Figur 1. Svarsfrekvens på enkät 6
Enkätsvaren, svaren på kryssfrågorna är uppdelade och redovisade i figur 2 4. I figur 2 och 3, redovisas svaren på vilka radiokemiparametrar som sjukhusfysiker behöver kunna och vilka av dessa som bör ingå och i vilken form det ska läras ut på sjukhusfysikerutbildningen. Kunskap: radiokemiparametrar % av svarande 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 93 30 67 89 96 Figur 2. Kunskap: yrkesverksamma sjukhusfysiker. Svar på enkätfråga 7. Vilken eller vilka av följande radiokemiska parametrar är det viktigt att en sjukhusfysiker har god förståelse för % av svarande 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Lärande: radiokemiparametrar i sjukhusfysikerprogrammet 19 Ja, både teoretiskt och praktiskt 70 Ja, men endast teoretisk förståelse 15 Nej, kan läras in i fortbildning Figur 3. Lärande: sjukhusfysiker studenter. Svar på enkätfråga 8. Bör radiokemiska parmetrar läras ut i sjukhusfysikerprogrammet 7
I figur 4 visas ett antal arbetsmomentmoment inom radiokemi som är viktiga vid nuklearmedicinska avdelningar och där yrkesverksamma sjukhusfysiker svarat på vilka moment som bör ingå i sjukhusfysikerutbildningen som teoretisk katederledd undervisning och som praktiska laborationsmoment. 100 Radiokemi utbildningsmoment i sjukhusfysikerprogrammet 96 % av svarande 90 80 70 60 50 40 57 Teoretisk undervisning Laborationsmoment 57 82 50 75 79 30 25 20 14 18 10 7 7 0 ITLC analyser Avancerad analayser KIT märkning Avancerade genertorproduktion märkningsmetoder av Tc-99m Cyclotron produktion av radionuklider Figur 4. Utbildningsmoment som bör ingå i sjukhusfysikerutbildning. Linjerade staplar: Teoretisk undervisning Tomma staplar: Laborationsmoment Svar från enkätfråga 17. Vilka av följande moment bör ingå i utbildningen på sjukhusfysikerprogrammet 18. Bör några av momenten ingå som praktiska moment, laborationer på sjukhusfysikerprogrammet Samtliga enkätfrågor är presenterade i appendix 1, och där finns också svarsfrekvensen för respektive fråga. Det fanns också plats för att lämna kommentar efter varje kryssfråga vilket många utnyttjade. Kommentarerna är sammanställda i appendix 2. 8
Diskussion Nuklearmedicin som akademiskt ämne innehåller i tur och ordning disciplinerna, Kemi (tillverkning och kvalitetskontroll av radioaktiva läkemedel), Fysik (dosplanering, bildbehandling och strålskydd) samt Medicin (diagnostik och behandling) (Carlsson, Svensson 2007; Saha 1998; (SSMFS 2008:34)). Kemiverksamheten inom nuklearmedicin styrs av läkemedelsverks allmänna råd om tillverkning och kontroll av radioaktiva läkemedel (LVFS 1999:4) och (LVFS 2005:10) som också reglerar vilka kvalifikationer som krävs av personal som syntetiserar radiofarmaka. De kompetenser som anges är apotekare, farmaceut, sjuksköterska eller sjukhusfysiker. Trots att verksamheten i grunden är kemi och radiokemi så finns här inte kemister med som möjlig kategori och som konsekvens är mycket få kemister idag anställda på nuklearmedicinska avdelningar i Sverige idag. Istället måste ovan nämnda förordade discipliner utbildas för att få, som rekommenderat i LVFS 1994:4, adekvat kunskap i radiokemi. Utbildning ges antingen i på grundnivå eller för yrkesverksamma i fortbildning. När det gäller sjukhusfysikerutbildningen på Sahlgrenska Akademin i Göteborg ges radiokemi som del på grundnivå i kursen Nuklearmedicinsk fysik. De nuklearmedicinska verksamheterna i Sverige idag är under kraftig expansion. Efter en ganska lång tid av stagnation och långsam utveckling har nu utvecklingen tagit fart på allvar. En stor del i expansionen ligger i introduceringen av radionuklidproduktion och PET i verksamheterna. I huvudsak gäller det cyklotronproduktion av Fluor-18, F-18, samt syntes av Fluor-18 fluorodeoxyglukos, [F-18]FDG, som står för merparten >95% av alla PETundersökningar. I och med introduktion av PET har behov av nya kompetenser uppstått, inkluderande cyklotronoperatörer och personal som kan sköta syntes och kvalitetskontroll av PET-radiofarmaka, framför allt radiokemister. Det ska understrykas att radionuklidproduktion och beredning av PET-radiofarmaka i dagsläget är generellt lokaliserade till storstadregionerna och det är framföra allt till de stora verksamheterna som radiokemister rekryteras. I denna studie har fysikers roll i den expanderande nuklearmedicinska verksamheteten studerats för att avgöra hur mycket radiokemi en nyutexaminerad sjukhusfysiker behöver kunna och hur mycket radiokemi som ska implementeras i kursen Nuklearmedicinsk fysik på Sahlgrenska Akademin. Ambitionen på kursen Nuklearmedicinsk fysik på Sahlgrenska Akademin var initialt att ge en kemiundervisning där olika underdiscipliner i ämnet var representerade; oorganisk kemi, organisk kemi, biokemi och analytisk kemi. Ett begränsat antal timmar var till förfogande, vilket komprimerade det omfattande materialet. Det blev slutligen en ytlig undervisning där studenterna hade svårt att hänga med. För att komma tillrätta med detta gjordes för flera år sedan en översyn. Undervisningsmaterialet bantades kraftigt ner till de viktigaste delarna för en nuklearmedicinsk verksamhet vilket har gjort att fokus nu har hamnat på i huvudsak radiokemi och analytisk kemi. På så sätt får eleverna nu en för nuklearmedicin mer anpassad kemiundervisning. Radiokemi och radiofysik har också flera beröringspunkter vilket gör fysikerstudenterna mer förberedda, mottagliga och motiverade. 9
I den här studien har fokus satts på att få synpunkter från yrkesverksamma. En viktig anledning till att överväga en revision av radiokemiundervisningen är den på Sahlgrenska sjukhus mycket stora satsningen på nuklearmedicin med egen cyklotronproduktion av radionuklider och satsning på beredning av PET-radiofarmaka som ska försörja hela Västra Götalandsregionen. Det är också viktigt att notera att nuklearmedicinska avdelningar runt om i landet kan se mycket olika ut, likaså behovet av kemikomptens. Vid stora sjukhus rekryteras ofta kemister till de nuklearmedicinska avdelningar medan det saknas kemikompetens på de små enheterna. Som konsekvens blir sjukhusfysiker oftare involverad i radiofarmakaberedning och analys av radiofarmaka på de små enheterna. Radiokemiundervisningen bör därför både ge övergripande teoretisk förståelse och praktisk förståelse av tillverkning och analys av radiofarmaka. En enkät med frågor relaterade till radiofarmaka beredning och kvalitetskontroll och dess implementering i undervisning på grundnivå skickades till 51 yrkesverksamma sjukhusfysiker och av dessa svarade 28 (55%) vilket får ses som en bra svarsfrekvens och som tyder på ett intresse för denna del av nuklearmedicin. Trots den goda svarsfrekvensen indikerar svaren att få yrkesverksamma sjukhusfysiker är direkt involverad i beredningsverksamheterna. T.ex. framgår det av figur 4 (enkätfråga 8) att 70 % av de svarande anser att sjukhusfysikerstudenter bara behöver teoretisk förståelse av viktiga radiokemiparametrar. Det blir sedan något motstridigt mellan svaren på fråga 8 och fråga 17 och 18 som besvarar vilka radiokemimoment som bör ingå i nuklearmedicinutbildningen för sjukhusfysikerstudenter. Det enskilt viktigaste momentet som anges där, är produktion av Tc-99m (eluering av Tc-99m generator) där 96 % av de svarande tycker att det bör ingå som teoretiskt moment och 75 % att det också ska ingå som ett laborationsmoment. Även enklare radiofarmakaberedningar (KIT beredningar) och enklare analyser av radiofarmaka (ITLC analyser) anser en stor del av de svarande är viktigt och bör ingå som moment i undervisningen. I samtliga av dessa praktiska moment bör fysiker både teoretiskt och praktiskt också förstå viktiga radiokemiparametrar som radiokemisk renhet, specifik aktivitet, aktivitetskoncentration etc. All tillverkning av radiofarmaka sker under GMP, good manufacturing practice, god tillverkningsed, vilket kvalitetssäkrar hela tillverkningskedjan fram till en produkt, godkänd att injicera i patient. Frågan om GMP ska ingå i grundutbildningen delade sjukhusfysikerna i två delar där 42 % ansåg att den skulle ingå medan resterande 58 % ansåg att den kan om så är nödvändigt läras in vid fortbildning. Det finns också en stark indikation från kommentarerna på kryssfrågorna i enkäten att gruppen sjukhusfysiker på nuklearmedicinska avdelningar litar till att andra kompetenser finns och att de tar hand om de praktiska beredningarna av radiofarmaka. Flera svar refererar till bättre lämpad personal, såsom biomedicinska analytiker. När det gäller utökad kompetens i kemi så svarar nästan 93 % att sjukhusfysiker inte ska ha det. Det finns också flera kommentarer där det hävdas att sjukhusfysiker inte bör hantera radiofarmaka alls, men att de ändå ska ha en övergripande förståelse för kemidelen av nuklearmedicin. Om fysiker ska inblandas i radiofarmakaberedning och i verksamhet runt radiofarmaka, som analys, finns fortbildning och många svar refererar också till detta, d.v.s. vid behov kan sjukhusfysiker få utökade kemikunskaper i fortbildning. 10
Man kan se att radiofarmakaverksamheterna generellt fungerar bra på nuklearmedicinska avdelningar, men i en djupare analys så kan man konstatera att kemikompetensen är svag. Det blir synliggjort när det blir problem med undersökningarna, t.ex. när det blir kvalitetsproblem med internt producerade radiofarmaka, och när man inte har beredskap för analys av externt producerade radiofarmaka. I värsta fall injiceras undermåligt kontrollerad radiofarmaka som sedan ger fel bildinformation. Viktigt att notera är att det finns ett producentansvar och när det gäller all internt producerad radiofarmaka ligger ansvaret på den nuklearmedicinska enheten. Oavsett hur radiofarmaka produceras så bör det alltid finnas beredskap för att kontrollera produkten med avseende på kemisk och radiokemisk renhet. Det är därför viktigt att personalen har rätt grundkompetens och att studenter får en bra vidarutbildning. Viktigt för radiokemiundervisningen är också läkemedelsverket rekommendationer som styr tillverkning och kontroll av radiofarmaka. Den senaste revisonen från läkemedelsverket är från 2005 (LVFS 2005:10) och då fanns PET i mycket liten utsträckning i Sverige och mycket av rekommendationerna härstammar från så lång tid tillbaka i tiden som 1999 (LVFS 1999:4). Expansionen av PET startade i USA redan 1995(Breslow, Swarts 2010) och expanderade kraftigt sedan från 2004-2005 och framåt i både USA och Europa, men det är först efter 2010 som PET börjar utvecklas på allvar i Sverige. Mycket har hänt och mycket är under utveckling inom nuklearmedicin och därför bör läkemedelsverkets rekommendationer revideras och anpassas till dagens nuklearmedicinska verksamhet. 11
Slutsats Nuklearmedicinska verksamheter kräver flera kompetenser där sjukhusfysiker fyller en mycket viktig roll. De ska utbildas för att få en bred förståelse för ämnet där, förutom fysik, disciplinerna kemi och medicin är fundamentala delar. Beroende av vart sjukhusfysiker arbetar kan de också bli direkt involverade i radiofarmakaberedning, d.v.s. tillverkning och kvalitetskontroll av radiofarmaka. Utbildningen i radiokemi för sjukhusfysiker är därför viktig, där både teoretiska och praktiska moment bör ingå. Baserat på enkätsvaren från yrkesversamma sjukhusfysiker om vad radiokemiundervisningen på sjukhusfysikerprogrammet ska innehålla kan man dra följande slutsatser. Radiokemidelen i kursen Nuklermedicinsk fysik vid Sahlgrenska Akademin, täcker väl behovet av teoretisk kunskap i radiokemi för sjukhusfysiker på en nuklearmedicinsk avdelning. De moment som kan utökas gällande teoretiska kunskaper är inom PET-området, som är den del av nuklearmedicin som nu expanderar mest. Fysiker behöver också här en övergripande förståelse för hur PET-nuklider och PET-radiofarmaka framställs. Däremot behöver fysiker generellt inte kunna praktiskt utföra syntes av PET-radiofarmaka. I fall där det skulle bli aktuellt kan sjukhusfysiker få den kunskapen vid fortbildning. Baserat på enkäten kan man identifiera några praktiska moment, som bör införas i sjukhusfysikerutbildningen. Enkäten visar tydligt att yrkesverksamma sjukhusfysiker tycker att studenter bör läras att producera Tc-99m d.v.s. eluera en Tc-99m generator. Andra moment som idag inte ingår som praktiska laborationer i undervisningen är KIT framställning av radiofarmaka och ITLC-analys av dessa. Med enkätsvaren och kommentar i fritext konfirmeras att verksamheterna runt om i landet ser mycket olika ut där sjukhusfysiker med olika grad kan bli direkt inblandade i tillverkning och analys av radiofarmaka. Grundutbildningen måste därför anpassas så att fysiker har kunskaper så att de kan rekryteras till alla verksamheter i landet. 12
Referenser -Läkemedelsverkets föreskrifter och allmänna råd om kontroll av radioaktiva läkemedel LVFS 1999:4, ISSN 1101-5225 Ansvarig utgivare: Generaldirektör Kjell Strandberg LVFS 2005:10 ISSN 1101-5225 Ansvarig Utgivare: Generaldirektör Gunnar Alvan -Strålsäkerhetsmyndighetens författningssamling SSMFS 2008:34 Strålsäkerhetsmyndigheten föreskrifter om nukleärmedicin, Strålskydsmyndigetens allmänna råd om tillämpningen av föreskrifterna om (SSMFS 2008:34) om nukleärmedicin -Högskoleverkets rapportserie 2004:23R -Jerkedal, Å. (2001). Utvärdering - steg för steg. Norsteds Juridik AB, Stockholm. -Ramsden P. Learning to teach in higher education, second edition -Carlsson S. och Svensson S-E. (2007) Nuklearmedicin Fysik och teknik/radiofarmaka/nuklearmedicinska bilder -Saha G.B. Fundamentals of Nuclear Pharmacy 4th edition. Springer-Verlag, New York, Berlin, Heidelberg 1998 -Breslow K., Swarts S.W. Final PET CGMP Regulation J.Nucl.Med., 51, 3, N16, 2010 13
Appendix 1. Sture Lindegren Institutionen för Kliniska Vetenskaper / Radiofysik Sahlgrenska Akademin / Göteborgs Universitet Gula Stråket 2B 413 45 Göteborg Tel: 031-342 97 34 E-post: sture.lindegren@radfys.gu.se Utformning och utveckling av radiokemiundervisningen i nuklearmedicin kurs på sjukhusfysikerprogrammet Följande enkät är ett led i att förbättra radiokemi undervisning på nuklearmedicinkursen på sjukhusfysikerprogrammet på Sahlgrenska Akademin. Det är också en del av ett pedagogiskt projekt som ska leda fram till en docentur på Sahlgrenska Akademin. Enkäten vänder sig till yrkesverksamma sjukhusfysiker som på hel eller på deltid är anknutna till en nuklearmedicinsk avdelning. Resultaten kommer ett utvärderas sammanställas anonymt, dvs inga enskilda namn kommer att finnas med i utvärderingen. Jag är mycket tacksam om ni fyller i den interaktiva enkäten enkäten och returnerar den per mail enligt ovan. Med vänlig hälsning Sture Jag som deltar i enkäten är sjukhusfysiker och jobbar på nuklearmedicinsk avdelning 17 5 6 Full tid Halvtid Deltid (mindre än halvtid)
Appendix 1. 1. Är det viktigt att en sjukhusfysiker på en nuklearmedicinsk avdelning har kunskaper i radiokemi/radiofarmaci (tillverkning och kontroll av radiofarmaka) 8 16 4 Mycket viktigt Viktigt Mindre viktigt Oviktigt 2. I vilken omfattning bör studenter på sjukhusfysikerprogrammet ges undervisning i radiokemi/radiofarmaci 3 20 4 Omfattande, både teoretiskt och praktiskt Grundläggande förståelse, teoretiskt och praktiskt Övergripande förståelse, endast teoretiskt Inte alls 3. Ska sjukhusfysiker ha djupare kunskaper i kemi tex organisk kemi, analytisk kemi oorganisk kemi, biokemi, fysikalisk kemi 3 Ja 25 Nej 4. Om ja i 3 bör djupare kunskap i kemi ges på sjukhusfysikerprogrammet 1 7 Ja Nej, kan erhållas i fortbildning
Appendix 1. 5. Ska sjukhusfysiker på nuklearmedicin ha kunskap i GMP (good manufacturing practice) 16 Ja, både teoretiskt och praktisk förståelse 11 1 Ja, men endast teoretisk förståelse Nej, inte alls 6. Om ja i 5 bör undervisning i GMP ges på sjukhusfysikerprogrammet 10 13 Ja Nej, kan erhållas i fortbildning 7. Vilken eller vilka av följande radiokemiska parametrar är det viktigt att en sjukhusfysiker har god förståelse för (sätt kryss för den eller de som är viktiga): 25 Radiokemisk renhet 8 18 24 27 Kemiskt utbyte Radiokemiskt utbyte Specifik radioaktivitet (specifik aktivitet) Aktivitetskoncentration 8. Bör radiokemiska parmetrar läras ut i sjukhusfysikerprogrammet 5 19 4 Ja, både teoretiskt och praktiskt Ja, men endast teoretisk förståelse Nej, kan läras in i fortbildning
Appendix 1. 9. Ska en sjukhusfysiker på en nuklearmedicinsk enhet kunna utföra enklare kvalitetskontroller av radiofarmaka, som tex ITLC analyser. 16 12 Ja Nej 10. Ska en sjukhusfysiker på en nuklearmedicinsk enhet förstå och kunna utföra avancerade kvalitetskontroller av radiofarmaka, som tex HPLC, NMR, MS analyser. 2 Ja 26 Nej 11. Ska en sjukhusfysiker på en nuklearmedicinsk enhet kunna utföra enklare radiofarmaka preparationer, tex KIT Märkningar 13 Ja 15 Nej 12. Ska en sjukhusfysiker på en nuklearmedicinsk enhet kunna utföra avancerade radiofarmaka preparationer, tex modulsynteser av FDG-F-18 2 26 Ja Nej
Appendix 1. 13. Ska en sjukhusfysiker praktiskt kunna utföra avancerade manuella radiofarmaka preparationer 4 Ja 24 Nej 15. Ska en sjukhusfysiker kunna eluera en Tc-99m generator 25 3 Ja Nej 16. Ska sjukhusfysiker på en nuklearmedicinsk enhet kunna använda/sköta en cyklotron 6 16 Ja Nej 17. Vilka av följande moment (från frågorna 9-16) bör ingå i utbildningen på sjukhusfysikerprogrammet (sätt kryss för de moment som bör ingå) 16 4 23 7 27 22 ITLC analyser Avancerade analyser KIT märkningsmetoder Avancerade märkningsmetoder Generatorproduktion av Tc-99m Cyclotronproduktion av radionuklider
Appendix 1. 18. Bör några av momenten 9-16 ingå som praktiska moment, laborationer på sjukhusfysikerprogrammet (sätt kryss för de moment som bör ingå) 16 2 14 2 21 5 ITLC analyser Avancerade analyser KIT märkningsmetoder Avancerade märkningsmetoder Generatorproduktion av Tc-99m Cyclotronproduktion av radionuklider
Appendix 2. 1. Är det viktigt att en sjukhusfysiker på en nuklearmedicinsk avdelning har kunskaper i radiokemi/radiofarmaci (tillverkning och kontroll av radiofarmaka) - Beror dock av hur verksamheterna ser ut -Vi är ju inte huvudansvariga för denna verksamhet men det tas mycket för givet att vi skall kunna den. -Ett gränsfall att gå över till mycket viktigt, kan nog variera hur mycket man är inriktad i jobbet mot hotlab. - Det är viktigt för att kunna utforma arbetsmetoder för personalen som arbetar med detta och för att kunna vara delaktig i dokumenthanteringen på alla områden på avdelningen vilket krävs även enligt SSM:s föreskrifter. -På avdelningar runt om i sverige jobbar vi väldigt olika. På vissa avdelningar är inte fysiker inblandade alls i hotlab medan på andra avdelningar har vi bidrar vi stort. En hyfsad förståelse för vad som sker är ett minimum. Sedan bör mer omfattande vidareutbildningar ges lokalt eller på CDP-nivå för att ge sjukhusfysiker möjlighet att anpassa sin kunskap till hur han/hon jobbar lokalt. -Kunskaper som är viktiga som en del av kontrollen över allt som påverkar strålskyddsaspekterna i hanteringen -Viktigt med förståelse av vad det är och hur det nyttjas men kemidetaljerna kan andra bättre. - Det är viktigt anser jag att man har en god överblick över hela kedjan kring en nm undersökning. - Vi är fysiker och inte kemister/farmaceuter. Jag tycker faktiskt att det är viktigt att skilja på detta. Man måste i så fall fråga sig hur lång kursen i nukelarmedicin ska vara, och vad som i så fall ska strykas i sjukhusfysikerutbildningen. - Beror ju helt på vilket sjukhus/landsting man arbetar i och hur arbetet är organiserat där. -Så som det idag förekommer i utbildningen med enklare laborationer på kurser och senare hands-on i den verksamhetsförlagda utbildningen är tillräckligt. - Mycket viktigt att känna till konsekvenserna av ex. inmärkningsfel och kunna identifiera dessa fel. Mindre viktigt att känna till själva tillverkningsförfarandet, speciellt om den kunskapen finns ex. hos sakkunnig farmaceut. -Jag har inte det och jag jobbar Men det är alltid bra med kunskap. 2. I vilken omfattning bör studenter på sjukhusfysikerprogrammet ges undervisning i radiokemi/radiofarmaci -Man är trots allt sjukhusfysiker inte radiokemist eller beredningsansvarig, behövs ej omfattande. Sedan blir det mer fortbildning när/om man hamnar mer specifikt inom detta område. - Det räcker med grundläggande förståelse eftersom man som sjukhusfysiker själv inte kommer att arbeta med just detta. Man behöver det dock för att kunna samarbeta med alla yrkesgrupper. Praktiskt lärande är alltid bra för förståelsen och gör att man kan relatera till metoder som man kanske ska undervisa om i framtiden på ett annat sätt. -Grundprogrammet är för alla specialiteter ska man jobba inom området behöver man mer. -För framtiden viktigare, då vi går mot en förändring med fler PET tracer centra -Endast lite av allmänbildning
Appendix 2. 3. Ska sjukhusfysiker ha djupare kunskaper i kemi tex organisk kemi, analytisk kemi oorganisk kemi, biokemi, fysikalisk kemi -Sjukhusfysiker ska inte arbeta som kemister. -För mig har det fungerat bra med kemikunskaper erhållna i gymnasiet. -Jag anser att detta ligger inom ett helt annat ämnesområde och eftersom sjukhusfysikerutbildningen är tvärvetenskaplig som den är, med både fysik och medicin så tror jag att det dels skulle bli för rörigt med ännu ett ämnesområde och dels kanske det inte skulle finnas utrymme tidsmässigt i utbildningen till kurser som ger djupare kunskaper inom detta område. -Behov är beroende av förutsättningar på arbetsplatsen -Inte nödvändigtvis även om det i många fall är en fördel -Anställ radiokemister vid behov -ingen kunskap är tung att bära, men vi behöver uttalad radiokemist -Gymnasiekompetens bör duga -Tiden är ej tillräcklig för detta och kan endast stoppas in på bekostnad av fysiken 5. Ska sjukhusfysiker på nuklearmedicin ha kunskap i GMP (good manufacturing practice) -Man kan ha övergripande genomgång på sjukhusfysiker utbildningen - Endast kort information inom sjukhusfysikerutbildningen. Lokal utbildning om tjänstgöring sker inom nukleärmedicinsk avdelning. -Man kan i praktiken hamna i hotlab gällande beredningar inför terapier etc. - i alla fall en per avd/sjukhus kopplad till beredning/tillverkning, stor brist idag -Berörs i det dagliga arbetet och är viktigt. Tex vid jod administration. -Vi behöver känna till vad det innebär. -Görs bättre som fortbildning efter anställning som nuklearmedicinsk sjukhusfysiker. 7. Vilken eller vilka av följande radiokemiska parametrar är det viktigt att en sjukhusfysiker har god förståelse för (sätt kryss för den eller de som är viktiga): Radiokemisk renhet Kemiskt utbyte Radiokemiskt utbyte Specifik radioaktivitet (specifik aktivitet) Aktivitetskoncentration -Detta använder inte jag i mitt vardagliga arbete. Kan vara bra för vissa forskningsprojekt. - Även sterilitet, pyrogener, toxicitet, partikelstorlek, ph mm bör gås igenom. -Detta behöver man kunna - Alla är självklarheter och ingår redan i utbildningen.
Appendix 2. 8. Bör radiokemiska parametrar läras ut i sjukhusfysikerprogrammet -Man utför ej så mycket praktiska kontroller mer än Molybdenhalten i Tc-99m eluat. -Kan visas under praktikveckorna., -Bör ingå i den verksamhetsförlagda utbildningen om möjligt. 9. Ska en sjukhusfysiker på en nuklearmedicinsk enhet kunna utföra enklare kvalitetskontroller av radiofarmaka, som tex ITLC analyser. -Tveksam. Bör ligga på BMA/ pharmaceuter/sakkunninga men naturligtvis bra om sjukhusfyikern har övergripande inblick i det hela. - Anser att Sjukhusfysiker ska svara för dessa kvalitetskontrollmetoder om nuklearmedicinska avdelningen inte har en radiokemist anställd. Gäller sjukhusfysiker som tjänstgör vid nukleärmedicinsk avdelning. -Ja om det anses motiverat att göra dessa kromatografier. Idag gör vi inga kontroller av detta vid vår avd. - Det kan i alla fall vara bra att ha en grundläggande kunskap och att kunna genomföra om det skulle behövas, men jag skulle inte sätta det som ett krav. - Om det finns farmaceuter eller kemister som kan hantera det så behöver sjukhusfysikern inte kunna göra det själv. -Kanske inte en nödvändig kunskap men önskvärd -Ofta involverad i kvalitetsarbetet. - Tycker vi ska ha ett gott och nära samarbete med farmaceuter, men att var yrkesgrupp har sina uppgifter och sin speciella kompetens. - Bättre att låta kompetent personal, t.ex. BMA, apotekare göra detta. Dock bra att känna till princip. 10. Ska en sjukhusfysiker på en nuklearmedicinsk enhet förstå och kunna utföra avancerade kvalitetskontroller av radiofarmaka, som tex HPLC, NMR, MS analyser. -Får man mer lära sig i fortbildning om det behövs. - om det bör göras så tycker jag nog en fysiker skall kunna utföra dem. -Detta finns det annan personal som kan utföra på ett bra sätt och då är det bättre att sjukhusfysikern lägger sin tid på att arbeta med strålskyddsfrågor. - ITLC är besvärligt nog att genomföra med tillförlitliga resultat (tycker jag). Ska vi sjukhusfysiker överhuvudtaget syssla med kvalitetskontroller (det finns ju och bli över av arbetsuppgifter som specifikt åligger sjukhusfysiker) ska de vara enkla att utföra. 11. Ska en sjukhusfysiker på en nuklearmedicinsk enhet kunna utföra enklare radiofarmaka preparationer, tex KIT Märkningar -Tveksam. Även här skall vi ha en övergripande förståelse för hur det görs. - Ja, men sjukhusfysiker ska inte göra dessa arbetsuppgifter i daglig rutin med patientundersökningar. Men ska kunna detta för att kunna göra tester innan nya radiofarmaka ska börja användas i daglig rutin samt utföra tester vid behov. Gäller sjukhusfysiker som tjänstgör vid nukleärmedicinsk avdelning -Man får utbilda sina BMA/ssk i beredningar mm då man i ofta hanterar dessa metodbeskrivningar etc. Trots att det finns beredningsansvariga.
Appendix 2. -Nej för det blir nog bättre om den som har stor vana utför dessa. - Det är bra att ha gjort det för att förstå principen och vilka strålskyddsapekter som finns kopplade till processen. Bättre att låta kompetent personal, t.ex. NM-personal, BMA, apotekare göra detta per rutin. - Skadar ju visserligen inte men även här tycker jag vi har mer angelägna arbetsuppgifter som är specifika för sjukhusfysiker. 12. Ska en sjukhusfysiker på en nuklearmedicinsk enhet kunna utföra avancerade radiofarmaka preparationer, tex modulsynteser av FDG-F-18 - Bara om det finns ett specifikt behov av det på arbetsplatsen. Då får man lära sig det genom fortbildning - För närvarande inte aktuellt. - Ja möjligtvis efter fortbildning. -Får man lära sig i fortbildning om det behövs, inte så många som har cyklotroner. -Specialutbildade efter examen - Specialutbildning när så behövs. -Endast om detta förekommer och då utbildas. 13. Ska en sjukhusfysiker praktiskt kunna utföra avancerade manuella radiofarmaka preparationer -Bara om det finns ett specifikt behov av det på arbetsplatsen. Då får man lära sig det genom fortbildning - Gäller sjukhusfysiker som tjänstgör vid nukleärmedicinsk avdelning. -Ingår ej i arbetsuppgifter, mer en farmaceutuppgift.kan ju dock hända att man får utföra exempelvis Y-90 Zevalinmärkningar men man får väl lära sig detta då. -Kanske, vi bereder själva idag radiojod för spårjod samt beh med radiojod och fosfor. -I så fall utbildning lokalt. - Vet inte vad som avses här men det låter inte som något vi ska syssla med. 15. Ska en sjukhusfysiker kunna eluera en Tc-99m generator - Gäller sjukhusfysiker som tjänstgör vid nukleärmedicinsk avdelning. -Det är ju inte så svårt. -Ja tycker jag men jag har aldrig behövt göra det de senaste 10 åren. - För kontroll av eluat om det skulle bli något fel med generatorn så kan det vara bra som sjukhusfysiker att känna till hur man gör. - Bör dock veta i teorin!
Appendix 2. - Det är bra att ha gjort det för att förstå principen och vilka strålskyddsapekter som finns kopplade till processen. Bättre att låta kompetent personal, t.ex. NM-personal, BMA, apotekare göra detta per rutin. - Här är det ju fråga om en enkel, icke-tidskrävande procedur som det ju är bra om många på en nuklearmedicinsk avdelning kan genomföra. Rent principiellt tycker jag dock inte att vi som sjukhusfysiker bör ägna oss åt radiofarmakaberedning eller eluering. Det finns mer angelägna arbetsuppgifter för en sjukhusfysiker 16. Ska sjukhusfysiker på en nuklearmedicinsk enhet kunna använda/sköta en cyklotron - Detta kommer antagligen bli viktigare och viktigare i framtiden då antalet cyklotroner kommer öka. -Bara om det finns ett specifikt behov av det på arbetsplatsen. Då får man lära sig det genom fortbildning - Kan för närvarande inte vara aktuellt på så många ställen. Men vid de ställen som har cyklotron bör sjukhusfysiker kunna använda/sköta den. -Låter mer som en medicinteknisk ingenjörsuppgift. Behövs det personalmässigt får man väl gå kurs - Här skulle jag nog säga både ja och nej; man skulle i så fall ha en dedikerad sjukhusfysiker som arbetar med just cyklotronen, men de sjukhusfysiker som arbetar i kliniken ska inte behöva kunna sköta cyklotronen dessutom. - Endast om denna finns på avdelningen/sjukhuset där man arbetar. Detta bör därför inte ingå i sjukhusfysikerprogrammet, utan läras när man arbetar på sjukhuset. - Grundläggande kunskap om hur t.ex 18 F produceras -Ska inte men det gör ju inget. - Det kan behövas, men jag tycker inte att det ska krävas och ingå i utbildningen. Många ställen saknar ju cyklotron. Det handlar i så fall om vidareutbildning. - Använda ja, sköta nej, det bör överlåtas på ingenjörer -Inte i normalfallet, men om det ingår i arbetsuppgifterna, särskilt utbildas för det. - Räcker med att känna till principen för produktion av radiofarmaka samt strålskyddsaspekter. 17. Vilka av följande moment (från frågorna 9-16) bör ingå i utbildningen på sjukhusfysikerprogrammet (sätt kryss för de moment som bör ingå) ITLC analyser Avancerade analyser KIT märkningsmetoder Avancerade märkningsmetoder Generatorproduktion av Tc-99m Cyclotronproduktion av radionuklider -Metoderna bör ju gås igenom fast kanske i lite olika detaljeringsgrad -Man ska ha hört talas om alla dessa moment. -Inget av dessa bör ingå i sjukhusfysikerprogrammet. -Endast in enklare form som info inte full kunskap. -Allt kan ingå översiktligt, så man vet att det finns och vad det betyder, men djupare kunskap är överflödig på grundutbildningen. -Ingår redan!
Appendix 2. 18. Bör några av momenten 9-16 ingå som praktiska moment, laborationer på sjukhusfysikerprogrammet (sätt kryss för de moment som bör ingå) -Kan göras under praktikveckorna -Kan vara bra med ett praktiskt moment MEN glöm då inte att när man väl kommer ut på arbetsplatsen så kanske man där har en generator av annat fabrikat. Då blir det ändå ny upplärning! - Nej. -eg måste det vara en sjukhusfysiker inblandad för de mer komplicerade beredningarna, men de görs endast på få centra per land, svårt att laborera - Avancerade analyser och cyklotronproduktion av radionuklider endast se hur dessa går till. - Möjligtvis någon lab på cyklotron också med fokus på produktionstekniska parametrar som kärnreaktion, tvärsnitt, targetkonstruktion m.m. snarare än kemisk analys av resultatet.