Kenya. Hälso- och sjukvård, vårdutbildningar, folkhälsa. Rotarys Läkarbank.

Kenya. Hälso- och sjukvård, vårdutbildningar, folkhälsa. Rotarys Läkarbank. Sven-Olof Isacsson Malmö augusti 2010 Den 21 januari till den 19 februari 2010 besökte jag för första gången i mitt liv Kenya. Efter min pensionering 2001 har jag haft förmånen att vara professor emeritus vid medicinska fakulteten, Lunds universitet med ett eget rum i CRC (Clinical Research Center), numera Skånes Universitetssjukhus, Malmö. De nätverk av forskare och andra som jag under åren som professor i socialmedicin blivit en del av har jag ända fram till nu haft en oerhörd glädje av kunna kommunicera med när det gäller forskning, studieresor, föredrag, konferenser och mycket annat. Jag har haft flera uppdrag i min egen fakultet. Jag har gjort studieresor i olika delar av världen, vilket möjliggjorts tack vare generösa bidrag från Kungliga Fysiografiska Sällskapet i Lund. Om detta har jag skrivit rapporter och artiklar samt hållit föredrag i olika sammanhang. Mitt intresse har varit att försöka få ett grepp om vilken kompetens det finns i det egna landet när det gäller att studera hälsoläget (forskning inom områdena epidemiologi, prevention samt hälso-och sjukvårdsforskning). Dessutom har jag försökt bilda mig en uppfattning om hur resultaten från sådan forskning används praktiskt av politiker och andra beslutsfattare för att planera hälso-och sjukvården samt att arbeta förebyggande. Länder som jag besökt på detta sätt under längre perioder har varit Georgien (där jag medverkat i utbildning av vårdstrateger), Sydafrika, Brasilien, Chile och Argentina. Jag tror jag har träffat de absolut främsta forskarna inom mitt område i dessa länder och dessutom de verkliga nyckelpersonerna (ministrar, generaldirektörer, dekaner, sjukhuschefer) när det gäller praktisk tillämpning i flera av länderna. Nu var det dags för Kenya. Under många år har jag varit engagerad i den verksamhet Rotarys Läkarbank i samarbete med Skandinaviska Läkarbanken bedriver i flera länder, särskilt i Kenya. Läkarbanken arbetar helt ideellt och finansieras av medel som insamlas från landets rotaryklubbar, Erikshjälpen och flera andra bidragsgivare. I Kenya utgör sex jeeplinjer i olika delar av landet basen för verksamheten. Dessutom har läkarbanken spelat en viktig roll vid uppbyggandet av sjukhuset i Garissa där kirurgen Carl-Axel Ekman varit den drivande. Mer om detta längre fram. Ytterligare insatser omfattar bland annat öronläkare vid ett par sjukhus i landet. Mitt intresse var att få en så hygglig helhetsbild som möjligt av Kenya med fokus på studier av befolkningens hälsa, vårdutbildningar (särskilt läkarutbildning) samt hälso-och sjukvårdsplanering. Dessutom ville jag på ort och ställe bilda mig en egen uppfattning om hur Rotarys Läkarbank arbetade. 1

Landet Kenya. Kenya blev självständigt 1963 efter att ha varit en del av det Brittiska Samväldet. Landet är republik. Ekvatorn går genom landet, som är cirka en och en halv gånger så stort som Sverige och har cirka 40 miljoner invånare. Cirka 80 % av landet är ofruktbart. Nästan hälften av landets befolkning lever under eller på gränsen för existensminimum. Fattigdom, svält, sjukdomar utgör ett ständigt gissel i stora delar av befolkningen. Hjälpbehoven är ofattbart stora. Korruptionen är utbredd. Demokratin är skakig vilket visade sig vid valet 2007 då oroligheter ledde till 1000 talet dödade och en halv miljon internflyktingar. Vid den senaste folkomröstningen om ny grundlag i juli 2010 gick allt lugnt till. Förhoppningar finns om en fortsatt lugn positiv utveckling de närmaste åren. Hälso-och sjukvård Det finns en ganska väl utbyggd hälso-och sjukvård i Kenya med sjukhus, hälsocentraler och dispensärer. Totalt finns mellan 250-300 sjukhus där det 2

finns läkare och varierande grad av medicinsk utrustning. Dessutom finns det omkring 600 hälsocentraler, i regel utan läkare men med en clinical officer (utbildningslängd drygt så länge som sjuksköterska) som medicinskt ansvarig. Längst ut i systemet finns dispensärer med sjuksköterska, totalt cirka 4000 i hela landet. Ungefär hälften av hälso-och sjukvården finansieras av staten, resten av NGO ( Non Governmental Organisations)från olika delar av världen eller inhemska icke statliga organ( kyrkor etc). Vad jag erfor var att regeringen gärna låtsades att även NGO sjukvården var deras förtjänst. Jag har besökt två större sjukhus (Kenyatta National Hospital i Nairobi samt Moi Teaching and Referral Hospital i Eldoret- ett unveritetssjukhus och tillika provinssjukhus).jag har även besökt provinssjukhuset i Garissa under sakkunnig guidning av Carl-Axel Ekmans medarbetare. Jag blev även inbjuden att inspektera en nybyggd hälsocentral utanför Mombasa som finansierades med privata svenska pengar. En dag tillbringade jag med studenter och lärare på en relativt nybyggd statlig hälsocentral och vid ett annat tillfälle en hälsocentral som drevs i regi av en kyrka. Den begränsade inblick jag fått räcker knappast för att bedöma kvaliteten i vården. Det är oerhört ont om läkare. Mitt intryck var att det rådde trängsel, patienterna satt eller låg i långa köer överallt och hygien och utrustning var ofta undermålig. Salarna på sjukhusen var överfulla med patienter. Den privatfinansierade hälsocentralen utanför Mombasa var av svensk standard, nyligen invigd av det svenska kungaparet och säkert helt unik men en bra förebild i en urfattig del av Kenya. Vad jag vet finns det även privata sjukhus av västerländsk standard som helt finansieras utan statlig inblandning. Efter oroligheterna 2007 kunde man inte komma överens om att ha endast ett hälsoministerium. Det blev två, med var sin generaldirektör. Jag lyckades via bland annat svenska ambassaden få träffa båda, var för sig. Den förste jag träffade var chef för alla statliga sjukvårdsinrättningar i landet. Han är matematiker. Jag berättade att jag just kommit från Garissa, som är provinssjukhus vid gränsen mot Somalia med ett upptagningsområde omfattande cirka en miljon invånare. Garissa sjukhuset var alltså hans sjukhus men han visste inte det. Han verkade ointresserad av sitt jobb. Hans mobil ringde oavbrutet och spelade då tomtarnas vaktparad- kanske litet symboliskt. Den andre generaldirektören, dr Sharif, var raka motsatsen. Han är läkare, utbildad i Kenya med ett förflutet som sjukhuschef och med forskningsmeriter inom bland annat AIDS området. Han kände till Läkarbankens verksamhet. Han brann för sitt område som var folkhälsa och hygien. Intressant är att hälften av den samlade hälso-och sjuvårdsbudgeten gick till hans departement. Visionen var att hålla alla Kenyaner så friska som möjligt där de bodde. Sharif menade att det inte skulle vara läkare ute på hälsocentralerna. Här räcker det med clinical officers. På den privatfinansierade hälsocentralen utanför Mombasa berättade man att man klarade av minst 90 % av sina patienter utan att behöva remittera dem till närmaste sjukhus. Givetvis har man inte råd med våra krav på högkvalificerad vård i första ledet. Naturligtvis är det alldeles rätt att i första hand satsa på preventiva insatser i Kenya liksom i andra fattiga länder. 3

Av Sharif fick jag en alldeles färsk rapport om folkhälsoläget i Kenya. Vart annat år gör man en folkhälsorapport på ett slumpurval hushåll. Den jag fick baserades på ett slumpurval på 9000 hushåll från hela Kenya. Hela 98 % av de utvalda ställde upp för intervju i bostaden när undersökningsteamet per bil kom på besök. Här några resultat från undersökningen:folkhälsorapport 2008-2009 Antal födslar per kvinna:4, 8 (8,1 år 1978) Döda per 1000 levande födda före fem års ålder: 115 ( 2003).- 74 (2009). Preventivmedelsanvändning: 46% Omskurna kvinnor:27 % Undernärda före fem års ålder: 16 % Sover under myggnät:45 % Andel barn 12-23 månader gamla som vaccinerats : 77 %(DPT, polio, BCG, mässling). Den här undersökningen genomfördes med finansiellt och vetenskapligt stöd från Kenyas regering, USAID, Unicef och FN. Den håller hög vetenskaplig klass och ger enligt mitt förmenande (jag har sysslat med denna typ av forskning i omkring 40 år) en bra bild av några aspekter på Kenyanernas hälsa och hälsobeteende just nu. Antalet födslar per kvinna har nästan halverats sedan 1978. Variationerna inom landet är betydande. I Nairobiområdet är antalet födslar per kvinna bara hälften 4

mot vissa fattigare landsbygdsområden. Femårsöverlevnaden har ökat ordentligt senare år. Intressant är att nästan hälften av fertila kvinnor använder preventivmedel av något slag. Mest populärt är hormonsprutor. Ofta smyger man med det. Det berättas att många män undrar varför deras fruar inte får fler barn. Eftersom omskärelse av flickor fortfarande existerar(vanligt vissa stammar, andra ingen alls) svarar många att de är omskurna. Undernärda barn är vanligt. I den här undersökningen har man vägt barn och fått ett säkert mått på undernäring. Uppgifterna om myggnätsanvändning bör tas med en nypa salt. Numera kan man få myggnät( av varierande kvalitet) gratis, en del studier tyder på att man av olika skäl inte använder dem. Vaccinationsgraden är mycket hög i alla delar av landet (DPT står för trippelvaccin). Vaccinationer är helt gratis för den enskilde. År 2009 var medellivslängden i Kenya 57,86 år, med betydande variationer inom landet men med en klar ökning senare år. Hälsoläget förbättras stadigt efter den kraftiga åderlåtning som AIDS epidemin innebar då den drabbade som värst. Utbildning av läkare och annan vårdpersonal Utbildning av läkare finns vid tre universitet i Kenya: Kenyatta National Hospital University of Nairobi, Moi University i Eldoret(västra Kenya)samt sedan några år i Nakuru. Jag var gäst vid de två förstnämnda under sammanlagt fyra dagar. Totalt utbildas omkring 500 läkare per år. (I Sverige med sina 9 miljoner invånare utbildar vi minst 2000 per år och det räcker ändå inte!) Grundutbildningen är fem år plus ett års klinik på sjukhus( intern ). Sedan börjar man jobba på sjukhus, eventuellt specialiserar man. Ytterst få disputerar. Minst hälften av alla sätter efter några år upp privatpraktik i någon större stad eller flyttar utomlands. Läkarutbildningen är ej gratis, man anser sig därför inte ha någon skyldighet att arbeta för dålig betalning och på orter som inte accepteras av familjen. Garissa brottas med sådana problem även om det formellt finns ett 10- tal specialistläkartjänster vid sjukhuset (där finns alltid två läkare från Läkarbanken dessutom). För närvarande har Kenya en läkartäthet på 15 läkare/ 100 000 invånare( de flesta i större städer )vilket kan jämföras med Sveriges 350 /100 000. Läkarbesöken är inte gratis men många har inte råd att betala de 50-100 KSh( 10 shilling cirka en svensk krona) som det kostar. Läkarutbildningen håller relativt god standard. Jag följde studenters och lärares arbete på flera sätt. I grundutbildningen ingår bland annat flera veckors fältarbete. Studenterna gör hembesök hos ett urval familjer, intervjuar om hälsa, sociala faktorer mm efter ett noga genomtänkt frågeformulär. Dessa besök planeras ytterst noga. När jag var med lärare och studenter från Nairobi University i en by långt utanför Nairobi blev vi väl mottagna av mamman i familjen. Hon bodde med make och fem barn i ett plåtskjul med två små rum och ett litet fönster. Hon var mycket artig, hade själv en åttaårig grundskoleutbildning och var väl medveten om hur man bör sköta sin hälsa, om hälsorisker, hur man skyddar sig för att inte bli gravid, hur man ser till att få pengarna att räcka och mycket mer, ofta ganska närgångna frågor. Latriner (gemensamma för 8 hyddor) inspekterades (ej acceptabla). Minsta barnet vägdes och mättes. 5

Alla data sammanställdes sedan och därefter kom lärare och studenter ut till byn där man redogjorde för resultaten en hel dag för kanske mer än 500 bybor. Givetvis inte på individnivå. Man använde resultaten för bland annat hälsoupplysning. Den här typen av utbildning ger ju studenterna en ypperlig kunskap om hur befolkningen har det. Men tyvärr tror jag att den här kunskapen på sikt inte kommer till användning när man etablerat sig som privatpraktiker i någon stad. En annan dag tillbringades vid ett hälsocenter där studenterna tog reda på allt om administration, ekonomi, vårdkvalitet (intervjuer), hygien mm. Sedan redovisade de resultaten för mig ute i det fria och vi hade en intressant diskussion. Vid Moi University utbildade man även tandläkare och folkhälsoarbetare ( public health). Den kvinnliga dekanen vid tandläkarhögskolan presenterade hela sin stab och den forskning man bedriver. Imponerande med hänsyn till de resurser man har. Public health utbildningen(tvåårig masterutbildning)var också av god kvalitet och internationellt sett på hög nivå. Medicinska fakulteten vid Moi University har sedan lång tid ett samarbete med medicinska fakulteten vid Linköpings Universitet(pedagogik mm). En av professorerna vid MOI var hedersdoktor i Linköping och god vän med Carl-Axel Ekman. Dekaner, lärare och studenter tog hand om mig på ett alldeles fantastiskt sätt. Språket är ju inget problem eftersom förstaspråket i Kenya är engelska och swahili, dessutom har man sitt eget stamspråk (omkring 35 olika stammar- tribes ). 6

Jeepläkarna Under de år jag varit kontaktperson mellan 62 rotaryklubbar i Södra Sverige (distrikt 2390) och Rotarys Läkarbank har jag träffat många kollegor som varit jeepläkare en eller flera gånger i Kenya. Jag har medverkat i många klubbar som föredragshållare om Läkarbanken och dess verksamhet. Ibland har jag fått kritiska frågor om Läkarbanken verkligen arbetar effektivt. Används de insamlade medlen på ett bra sätt? Vore det inte bättre att snart satsa på något annat? Är inte administrationen alltför dyr? Jag har själv medverkat vid flera tillfällen till att få in medel till Läkarbankens verksamhet. För att bilda mig en egen uppfattning planerade jag under ett par års tid resan till Kenya för att på ort och ställe se hur jeepläkare och sjukhusläkare arbetar. Läkarbanken har omkring 600 läkare och tandläkare i sitt nätverk som är beredda att resa ut när de tillfrågas. De får ingen lön men resa, bostad, visum, försäkring och ett litet dagtraktamente på några dollar betalas av Läkarbanken. Varje tjänstgöringspass omfattar sex veckor. Totalt reser omkring 150 läkare (några tandläkare) ut på detta sätt varje år. Den första jeeplinjen vi besökte( min hustru som är sjukgymnast var med på resan) hade sin bas i Kapsabet i västra Kenya. Tidigt på morgonen körde vi med Läkarbankens koordinator för Västra Kenya Richard Koskey till det enkla hus som Läkarbanken hyr till sina jeepläkare. Barnläkaren Håkan Simonsson från Ystad och hans hustru Ulla(sjuksköterska) tog emot oss. Där fanns även sjuksköterskan Marcella och HIV informatören Julius men ingen chaufför. Tillsammans lastade vi in mediciner, myggnät, vacciner mm i Läkarbankens jeep. 7

Sedan körde Håkan själv bilen till en by långt ut i bushen på eländiga vägar. Här var grönskan frodig efter häftiga regn tidigare under året. Vi möter herdar som vallar getter, kor, får och åsnor. Gående eller per cykel ser vi mjölkdistributörer (köper mjölk från pyttesmå gårdar, säljer från någon deciliter till någon liter till olika hushåll). Kvinnor bär utan stöd från händerna 10-30 kg vatten på sina huvuden. Barn och kvinnor samlar ved till att elda med och att sälja. Här o var taximotorcyklar och minitaxi och flera marknader utefter vägen. Enorma teplantager med fullt av plockare som varannan till var tredje vecka plockar de tre små toppbladen på buskarna. Snart är vi framme i byn. Sedan flera år har Läkarbankens läkare med sitt team haft mottagning en dag i veckan i denna by. Man vet att läkaren kommer idag och redan har flera patienter börjat anlända och fler syns på vägarna runt om i det öppna landskapet. De är välklädda, försynta och förväntansfulla. Man ser direkt att de har stort förtroende för läkarteamet. Mottagningen inhyses i den lokala dispensärsköterskans lilla hus. Det är trångt men rent och snyggt men litet mörkt (elektricitet finns i regel ej på landsbygden). Det finns en lista på alla patienter som anmält sig till dagens mottagning. Allt registreras. Namn, diagnoser, ordinationer, behandling. Patienterna har själva med sin journal och betalar 50 8

KSh(cirka 5 kronor) för besöket inklusive mediciner och annan behandling. Alla har inte pengar men får låna tills vidare. Laboratorietester för att påvisa HIV infektion, graviditet, urinabnormiteter, blodsocker finns med i den diagnostiska arsenalen. Håkan undersöker på löpande band med stor klinisk kunnighet (specialist som barnläkare):malaria, HIV, många med värk, en med fosterdöd, graviditetstest, hudinfektioner och sår, bronkit, en som blivit stångad i bröstet av en ko (har med röntgenbild från sjukhuset). Den lokala dispensärsköterskan tolkar och assisterar (de äldre patienterna talar ej engelska). Samtidigt informerar Julius HIV smittade patienter med respekt för integriteten. Dessutom delar han ut läkemedel och informerar om hur de verkar och hur de skall tas. Marcella, sjuksköterskan vaccinerar (kanske ett femtiotal barn denna dag) och informerar ute i det fria de unga kvinnorna om hur de skall skydda sig mot fler graviditeter (många får hormoninjektioner under dagen) och HIV, undervisning om näringsbehov mm. Hon delar också ut myggnät. Otroligt effektivt och med mycket god kvalitet(tycker jag som gammal specialist i invärtesmedicin, kardiologi och allmänmedicin). Regnperioden har inneburit att de flesta barnen, liksom boskapen, ser relativt välnärda ut. Dagen avlutas med kokhett te med socker och het mjölk ute i det fria. 9

Under dagen hinner vi också besöka den närbelägna skolan där jag måste hälsa på i alla de åtta klasserna. Spartanska lokaler, underbar rektor, trevliga lärare, alla barn i skoluniform(betalas av föräldrarna, skolan annars gratis t o m åttonde klass, primary school). När jag kommer in i klassrummen reser sig alla barnen och hälsar och när jag lämnar- good bye! På rasten vill alla barn ta oss i hand, symboliskt viktigt! På kvällen en härlig middag och en oförglömlig kväll hos Ulla och Håkan Simonsson som varit i Kenya många gånger. Nästa dag följer vi med Håkan till nästa by. Lika intressant som dagen innan. Men här gör vi även ett hembesök hos en gammal dam ( över 70 år?) med diabetes. Vi vandrar på några smala stigar till hennes och familjens två torftiga lerhyddor. Håkan undersöker kvinnas fötter som haft stora sår som nu börjat läka. Han lägger om såren, ger henne fler tabletter för sin diabetes(borde haft insulin men det fungerar ju inte). Kvinnan har jättestora hängande öronsnibbar med hål i (vilket var högsta mode i hennes generation). Allt sker ute på den lilla tomten. Den här dagen avslutas med ett besök hemma hos Richard Koskey, Läkarbankens koordinator. Han bor i en lerhydda i ett vackert landskap. Han har egen brunn, som han hämtar vatten ur med ämbar, dieselaggregat till TVn och en stor bild på sitt favoritlag Manchester United på väggen. I en annan liten hydda bor hans mor. Han har (liksom så många andra) en liten gård på ett par hektar med ett par kor, höns, odlar avokado, kål, rödbetor, bananer, majs. Är i stor sett självförsörjande med undantag av socker 10

och salt. Dessa små plättar räddar många från att gå under. Det är arvegods men blir mindre och mindre för varje generation. På tomten är ett par släktingar begravda- det är regeln i alla familjer på landsbygden. De ligger så djupt så det inte skall var någon risk att träffa på dem när man åkerbrukar. Viktigast av allt är Gud. Gudstron är fullständigt enorm i detta land. Man lever på hoppet. Det behövs! Ett par veckor senare återkommer vi efter utfärder till Garissa, Nairobi och Safaridagar i Masai Mara till Siaya i västra Kenya där Läkarbanken har ytterligare två jeeplinjer. Vi tar in på stadens bästa hotell, som visar sig ha gammal östeuropeisk fängelsestandard. Gallergrindar, märken efter uppbrutna dörrar, sängar med trasiga myggnät. På natten enormt åskväder, blixtar, regnet öser ned, elen går. Man får treva sig fram till vattentoaletten (sannolikt en av de få i staden).måltid på kvällen och frukost på morgonen. Inte särskilt kulinariskt. Ute är marken som en lervälling. Vi kör till doctor s house där vi möter Läkarbankens läkare Otto Paulsson och hans fru Lillemor som är psykolog. Otto är specialist i infektionssjukdomar och tropikmedicin med bred utbildning i farmakologi, röntgen och barnmedicin dessutom. Det är 19e gången han är jeepläkare. Efter att ha lastat bilen kör vi först till det påvra apoteket där Otto köper mediciner för att fylla på förrådet. Därefter fyra mil i lervällingen till byn för dagens klinik. Mottagningen äger rum i en del av en kyrka. Trots regnet kommer omkring 40 patienter under dagen. Rutinerna är i stort sett desamma 11

som de jag redovisat när vi följde med Håkan Simonsson. Här är mest barn, de flesta med malaria. Andra har HIV, skador, bronkit, förstorad mjälte, katarakt, öroninflammation, barn med förträngd förhud och urinretention(remitteras till sjukhus för ultraljud). En del har varit på sjukhus, fått fel behandling, har med sig röntgenbilder som man feltolkat. Det finns bra läkare och de som inte är så bra säger Otto. Otto betar med stor skicklighet och utsökt snabbhet av kölistan. Dessutom hinner han vara vänlig mot varje patient och lyssnar noga och antecknar. En äldre, kraftig mycket vackert klädd kvinna kommer med två sjuka barnbarn. Hon sades ha hand om mer än 20 barnbarn eftersom deras föräldrar lämnat dem vind för våg. Vilken kvinna! Och hon såg lugn och trygg ut. Vi avslutar dagen med att gemensamt med hela teamet dricka te och äta goda piroger i ett hörn av kyrkan (det regnar ute). Av en tillfällighet fick vi även information om Läkarbankens två jeeplinjer vid Homa Bay vid Viktoriasjön. Vi pustade ut ett par dagar (lördag, söndag)på den litet lyxiga resorten Rondo Retreat i Kakamegas regnskog i västra Kenya. Där träffade vi jeepläkarna från Homa Bay Ann Charlotte Johansson (infektionsspecialist), Gunilla Zweigberk ( allmänmedicinare) samt ST läkaren Elisabeth Hjort (var med för att lära under sin specialistutbildning till allmänläkare). Samtliga från Karlskrona. De gav en livlig bild av sin verksamhet och upplevde att de gjorde mycket stor nytta. På Rondo Retreat råkade jag även sitta bredvid dr Manuel d Cruz (öronläkare)och hans hustru Clara (barnläkare). Manuel hade varit Director för Kenya Ear Foundation, är internationellt känd och hade tillsammans med Lars Braw (redan 1986)organiserat att sända öronläkare till Kenya i regi av Rotarys Läkarbank, en verksamhet som fortfarande pågår. Han berättade mycket om Läkarbanken och relationerna med Braw m fl. Efter att ha fått en intressant inblick i hur fem av totalt sex av Läkarbankens jeeplinjer arbetar (även om vi inte reste ut med mer än en av linjerna i Siaya) vill jag sammanfatta mina synpunkter på Jeeplinjerna innan jag går vidare. Den bild jag fått av verksamheten med jeeplinjer är naturligtvis bara representativ för det jag sett med egna ögon och hört under mitt besök i Kenya. Men jag är rätt övertygad om att den bild jag fått är representativ för hur jeeplinjerna för närvarande arbetar efter många års erfarenheter. Bilden stämmer med rapporter jag fått från andra jeepläkare senare år samt från årsredovisningar och artiklar i fackpress mm. Jeepläkarna och deras team gör en direkt humanitär långsiktig insats av mycket hög kvalitet på utvalda orter utan tillgång till läkare där hjälpbehovet är enormt stort. Inga korrupta mellanhänder. Jeepläkarna har ett stort förtroende i de byar man har regelbundna kliniker året runt, varje vecka. Kenyaner har en misstro mot folk man inte riktigt känner. Blir man sjuk börjar man kanske gå till den lokale örtdoktorn som mot betalning ordinerar sina dekokter som han tillrett på hemliga örter, bark mm. Alternativt kan man köpa mediciner direkt på apoteket utan recept. Jag tror att många själva behandlar sig med malariamediciner, antibiotika mm utan att söka läkare. I jeepläkarteamet chaufför, läkare och ev.hivrådgivare som betalas av Läkarbanken samt sjuksköterska, som betalas av Kenyas hälsoministerium. Detta är viktigt för att ministeriet skall ta sitt ansvar. Dessutom är den övriga personalen 12

lokalt förankrad, några man känner och kan lita på. Jeepläkaren som del i detta team blir respekterad och anlitad och därmed minskar säkert risken för skadligt kvacksalveri. Ingen avvisas på grund av att man inte har råd(cirka 5 kronor). Läkarbankens läkare har en handkassa (fattigfond) och kan låna ut en mindre summa eller betala viktig transport till sjukhus mm. Alla utgifter granskas av Läkarbankens kansli. Gedigen klinisk kunskap är ett måste när tillgången på laboratorieutrustning närmast är obefintlig. Läkarbanken har under åren lyckats knyta ett stort nätverk till sig av mycket kompetenta läkare som ofta år efter år reser ut som jeepläkare. En oskattbar bas för att verksamheten skall kunna fortsätta och respekteras av såväl givare som mottagare. Jeepläkarna arbetar helt som volontärer. De kombinerar empati med sin gedigna kunskap. Garissa Den 4 februari reste vi från Nairobi med bil och vår utmärkte chaufför Daniel till Garissa i nordöstra delen av Kenya nära gränsen till Somalia. Vägen var belagd men med fullt av stora hål som Daniel skickligt kryssade mellan. Nästan hela vägen busklandskap, torka, inga vattensamlingar, kamelhjordar omväxlande med hjordar med kanske upp till 1000 kor och getter. Torftiga hyddor, fattiga byar, skolor här o var inne bland buskarna, en överkörd leopard och en hotfull kameldrivare (när vi ville ta bilder på hans hjord). Efter sex timmar var vi i Garissa, som en stor flod rinner igenom. Här bor omkring 120000 invånare, nästan alla muslimer( men 90 % av kenyanerna är kristna). Här fanns ett riktigt lyxigt, nybyggt hotell med aircondition. Jag ringde doctor s house och Carl-Axel Ekman, 86 år, svarade. Vi var välkomna och han planerade snabbt ett program för hela nästa dag. Själv var han nu i Garissa för 33:e gången sedan han pensionerades som klinikchef på kirurgiska kliniken i Borås 1989. Det var då, 1989 som han lovade Lars Braw att göra något i Garissa den fattigaste platsen i Kenya. Han reste först dit ensam, började själv mura och bygga på det nedgångna befintliga sjukhuset på uppdrag från Läkarbanken. Med stöd även från DANIDA (danska motsvarigheten till SIDA), UNICEF, olika NGO och betydande summor som Ekman samlat in. 13

Nu opererar han inte längre men medverkar som rådgivare och allmänt stöd. Nu har sjukhuset 250 sängplatser, luftkonditionerad operationssal, röntgenavdelning, laboratorium, sterilisering, kök och ett stort antal vårdavdelningar- alla fyllda med patienter och under viss del av dagen även många anhöriga. Nu finns där åtta specialistläkartjänster förutom de två specialistläkare som Läkarbanken alltid bidrar med i sexveckorsperioder året om. Sjukhuset har även blivit utbildningssjukhus. Studenter får sitt kliniska år här och man vidarutbildar annan vårdpersonal. Administrativ chef för sjukhuset var Linyonis Wamabonga, sjuksköterska. Han berättade öppenhjärtigt om verksamheten. Om det skulle bli aktuellt varnade han för att skicka pengar till myndigheter. Säkrast (för att undvika stöld och korruption)var direkta insatser som läkare, utrustning, en skolutbildning eller en byggnad. Problem ibland med att besätta läkartjänsterna i denna avkrok, som även får ta emot sjuka flyktingar från de stora lägren vid Somalias gräns. Inga patienter fick diskrimineras. Rotarys Läkarbank och senare även Ekman foundation har haft nyckelroller i utvecklingen av sjukhuset som har ett upptagningsområde på 1 miljon invånare. Men den sjukvårdsverksamhet som Lars Braw initierade och Carl-Axel Ekman så framgångsrikt förvaltat och utvecklat i Garissa har lett till flera andra aktiviteter. Snart kom även Carl-Axels fru Monica som var tandläkare med till Garissa. Behovet av tandvård var stort men det som med tiden kom att engagera makarna Ekman alltmer var ett projekt för föräldralösa flickor, fem till sex år gamla, som drev omkring på gatorna, våldtogs och trakasserades. Ett litet barnhem startades där 14 flickor fick bo. Ansvarig för verksamheten var Hobbie 14

Hussein Al-Haji, av alla kallad Hobbie. Med bidrag från olika internationella organisationer och Ekmans egen familj har paret Ekman och Hobbie utvecklat verksamheten till en mönsteranläggning. Monica Ekman har här spelat en helt central roll. Nu bor ständigt mer än 100 flickor i en anläggning om flera byggnader, välskötta sovsalar och en egen grundskola där alla flickorna får gå i åtta år. Monica skapade begreppet womenkind som bas för att motverka diskriminering av flickor, förhindra prostitution och våldtagning, garantera utbildning och förhindra omskärelse. När Carl-Axel Ekman kom till Garissa var omskärelse av små flickor mycket vanligt. Paret Ekman läste Koranen och fann att där stod inget om omskärelse av flickor. De tog kontakt med den ledande imamen som höll med och inledde ett samarbete som ledde till att alla imamerna i Garissa i moskeerna predikade förbud mot omskärelse. Nu har man utrotat denna barbariska sed i Garissa med sina 120000 invånare. En särskild organisation av kvinnor men även några män arbetar året runt för att motverka omskärelse. En gång om året hålls en stor demonstration då hundratals aktiva medlemmar tågar genom staden, vackert klädda, slår på trummor och bär banderoller: Utrota FGM ( Female Genital Mutilation) samt med organisationens namn ( Sisters of Motherhood)i samarbete med Ekman foundation. Dagen råkade infalla samma dag som vi var där så vi kunde deltaga en stund. Hobbie gick givetvis med i tåget. Många byggnader bär Monica Ekmans och Womenkinds namn i stora bokstäver. En ny mödravårdscentral höll på att iordningsställas ute på stan, även den sponsrad av familjen Ekman. Monica 15

Ekman avled för ett par år sedan men Carl-Axel fortsätter att komma till Garissa som rådgivare och stöd för att all verksamhet skall fortsätta. Med sina 86 år på nacken är han dessutom fortfarande aktiv som fotbollsläkare i Elfsborg och fortsätter samla in pengar till verksamheten i Garissa. I Borås har fotbollsspelarna T-shirts med Garissa textat och i Garissa har man Elfsborgströjor. Djupt imponerade återvände vi med vår chaufför till Nairobi. Under den månad vi tillbringade i Kenya hann vi även med en Safari till Masai Mara under tre dagar och vi fick en pratstund på tu man hand med Barak Obamas farmor i hennes trädgård i närheten av Viktoriasjön. Sista kvällen var vi på fest på svenska ambassaden med ett 80 tal gäster. Jag passade på att utnämna ambassadören Ann Dismorr samt SIDA chefen Anders Nordström(som senare fick sparken under stor uppmärksamhet) till hedersdoktorer i Rotarys Läkarbank. Der kröntes med Läkarbankens nya keps Rotary Doctors och lovade att göra PR för verksamheten som de kände väl till och beundrade. Avslutande kommentarer Den här resan finansierades helt och hållet med egna medel samt ett forskningsanslag från Kungliga Fysiografiska Sällskapet i Lund. Jag fick viktig hjälp från Läkarbankens kansli i Malmö att planera mötena med jeepläkare och besöket i Garissa. Dessutom ovärderlig hjälp att anställa en pålitlig chaufför med en pålitlig bil. Vi färdades kors och tvärs på ofta bedrövliga vägar, sammanlagt ett par hundra mil. Det var jobbigt men väl värt alla ansträngningar. Övrig planering skötte jag själv med hjälp av 16

svenska ambassaden i Nairobi, Kenyas ambassad i Stockholm, resebyråer och internet samt dekaner och forskare vid olika universitet i Kenya. Jag tror(efter att ha diskuterat med många kunniga, kloka personer) att man bör vara pessimistisk när det gäller Kenyas framtid på kort sikt men optimistisk på lång sikt. Folkökningen, fattigdomen, sjukdomar, bristfällig infrastruktur på alla plan, motsättningar mellan olika stammar, korruption och demokatribrist kan göra vem som helst pessimistisk. Men på sikt kan man vara optimistisk (det gäller i stort sett alla Subsahara länder). Det finns en stark vilja hos befolkningen att få bättre politiker och att förhindra den utbredda korruptionen som diskuteras flitigt i den öppna pressen. Nästan alla barn går i skola. Den åttaåriga Primary School är gratis. Både flickor och pojkar går i skola. När fler även får möjlighet att gå i secondary school och även få universitetsutbildning ökar landets egna kunskapsmassa. Ökad utbildning för både flickor och pojkar är grunden för samhällsutvecklingen. Universitet inrättas efterhand som man har resurser. Den tredje medicinska fakulteten i landet påbörjade sin verksamhet för några år sedan. Allt eftersom det finns resurser, lärare och på sikt även duktiga forskare kommer den egna kunskapsmassan att öka. Få läkare utbildas idag, men fler kommer att utbildas. Födelsetalen minskar, barnadödligheten minskar, livslängden ökar. Allt tyder på att hälsoutvecklingen går åt rätt håll. Det finns kompetens och vilja att följa den egna hälsoutvecklingen i olika delar av landet. Ett bra exempel är de ovan nämnda folkhälsorapporten. Religionen, en enorm Gudstro, spelar en viktig roll för att kunna leva på hoppet om en bättre framtid. Internationell hjälp som syftar till att stärka landets egen förmåga behövs tills vidare. Inom de områden jag studerat är det insatser utan korrupta mellanhänder som krävs av rent humanitära skäl. Precis så arbetar Läkarbanken. Jag blev och är imponerad. Andra direkta insatser kan vara byggnation av skolor, finansiering av enskilda elevers utbildning, sjukhusbyggnader, ambulanser mm. Det är viktigt att hjälpen är av hög kvalitet och kan utgöra en förebild avseende egna mål. Även om det idag finns kanske fler än 2000 NGO som är verksamma i Kenya (varav 40 % med inriktning på hälsa) är det svårt att samordna de olika intressenternas verksamhet. Det underströks bland annat av 17

Sveriges ambassadör. Läkarbanken har hittat sin nisch och gör en förnämlig humanitär insats med små medel och stor effektivitet. Under överskådlig tid bör den fortsätta med den inriktning den har vilket beror på möjligheterna att få in nödvändiga medel. ------------- Min förhoppning är att denna rapport kanske kan utgöra underlag för inspiration och diskussion i rotaryklubbar och även i andra grupperingar landet runt. Sven-Olof Isacsson är professor emeritus i socialmedicin vid medicinska fakulteten, Lunds Universitet, Skånes Universitetssjukhus (SUS), Malmö. 18

19