TJÄNSTESKRIVELSE 1(9) Datum 2015-06-25 Diarienummer Reinvestering operationsrobotar Hallands sjukhus Innehållsförteckning 1. Sammanfattning och förslag 2 2. Bakgrund robotassisterad kirurgi i Halland 2 2.1 Volymutveckling Halland 2 2.2 Utveckling omvärld 3 2.3 Medicinska resultat 4 2.4 Ekonomi 4 2.5 Övrigt 5 3. Nuläge och verksamhetsplanering framåt 5 4. Modellprogram och överväganden 6 5. Ekonomisk analys av reinvestering 8
2(9) 1. Sammanfattning och förslag Driftstyrelserna för sjukhusen i Varberg och Halmstad fattade i mars 2008, efter godkännande från dåvarande landstingsstyrelsen, beslut om att införa robotassisterad kirurgi i Halland genom inköp av varsin operationsrobot. Verksamheterna startades i kvartal 2-3 2008. Båda robotarna kommer att bli totalt avskrivna under 2015 och utbyte behöver göras någon gång under perioden 2015-17. Vid utbyte erhålles betydligt bättre funktionalitet, arbetsmiljö, säkerhet och kvalitet för patienterna, attraktivitet för rekrytering till oförändrad grundkostnad jämfört med nuläget. Samt en potential för att klart sänka kostnaderna för vårdskador och öka operationskapaciteten. Medelvårdtiderna kan sänkas om fler ingrepp görs robotassisterat. Det bedöms sannolikt att utbyte av den ena roboten kan rymmas inom 2015 års investeringsram och den andra roboten finns med i föreslagen investeringsplan för 2016. Förslaget är att beslut tas så snart som möjligt angående reinvestering av operationsrobotarna för installation i Halmstad i slutet på 2015 och installation i Varberg i början på 2016 samt att båda utbytena sker till senaste modell (Xi) med en konsol per robot. 2. Bakgrund robotassisterad kirurgi i Halland 2.1 Volymutveckling Halland Driftstyrelserna för sjukhusen i Varberg och Halmstad fattade i mars 2008, efter godkännande från dåvarande landstingsstyrelsen, beslut om att införa robotassisterad kirurgi i Halland genom inköp av varsin operationsrobot. Verksamheterna startades i kvartal 2-3 2008. De första åren var volymutvecklingen blygsam (se tabell 1 nedan) och samordningen mellan sjukhusen begränsad. Efter bildandet av Hallands sjukhus 2011 tog dock utvecklingen fart. Framförallt från och med maj 2013 då metoden introducerades för operationer av tjocktarm och ändtarm vid kirurgikliniken Hallands sjukhus i Halmstad. Sjukhuset har idag en ledande position i landet avseende denna typ av operationer.
3(9) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 plan Halmstad tot 38 110 115 168 182 198 255 205-225 - urologi 13 60 71 102 98 73 103 0 - gynekologi 25 50 44 66 84 81 67 75 - kirurgi 0 0 0 0 0 44 85 130-150 Varberg tot 25 116 92 162 157 146 141 225-240 - urologi 20 64 57 98 94 88 93 175-190 - gynekologi 0 30 35 64 56 58 48 50 - kirurgi 5 22 0 0 7 0 0 0 --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- TOTALT 63 226 207 330 339 344 396 430-465 Tabell 1. Volymutveckling robotassisterad kirurgi i Halland 2008-2015 (antal ingrepp) 2014 nåddes för första gången en volym som motsvarar kapaciteten för en robot (ca 400 ingrepp/år) och från och med 2015 räcker inte en robot för att klara behovet av ingrepp som bedöms relevanta för robotassisterad kirurgi. Koncentration av slutenvårdsurologi till Varberg samt det faktum att robotassisterad tjock- och ändtarmskirurgi enbart utförs i Halmstad gör dessutom att det är nödvändigt att ha en operationsrobot på båda orterna. Den ortsvisa specialiseringen medför att beläggningen på robotarna kan vara fortsatt likartad. Som synes finns en basvolym inom urologi (i huvudsak borttagande av prostata i samband med cancer - prostatektomi) och gynekologi (i huvudsak borttagande av livmodern på såväl malign som benign indikation - hysterektomi). Mindre variationer per ort och år beror på såväl viss variation i patientunderlag som variation i tillgång på operatörer och operationsutrymme på sal. Inom urologin har antalet prostataoperationer minskat de senaste åren på grund av att lågriskfallen istället följs med aktiv uppföljning. Detta bortfall har dock ersatts av njurkirurgi och borttagande av urinblåsa i samband med cancer cystektomi. Inledningsvis gjordes ett antal överviktsoperationer (obesitas) i Varberg. 2.2 Utveckling omvärld I hela världen genomfördes 2014 ca 570.000 robotassisterade operationer. Det kan jämföras med ca 140.000 operationer 2008. Metoden är fortfarande betydligt mer använd i USA, som står för ca 80% av volymen. Men tillväxten i övriga världen, främst Europa, är också stadig och ligger de senaste åren på ca 20% per år. I Sverige finns i skrivande stund 24 operationsrobotar. Utöver Halmstad, Varberg och universitetssjukhusen finns robotar också i Karlskrona, Växjö, Jönköping, Karlstad, Danderyd, Södersjukhuset, St Göran, Uroclinic (Stockholm) och Carlanderska (Göteborg).
4(9) För de ingrepp som utförs i Halland är robotassisterad kirurgi nu etablerad som standardmetod och i flertalet fall en självklarhet för patientföreningar och patienter. 2.3 Medicinska resultat Erfarenheterna av övergång till robotassisterad kirurgi i Halland har varit goda. Blödningarna blir klart mindre, mindre smärta, patienterna återhämtar sig fortare och får en kortare sjukskrivning. Robottekniken ger möjlighet att operera i områden där traditionell laparoskopi inte är möjlig, vilket innebär att en större andel av patienter kan opereras med minimalinvasiv teknik (när man med teknisk hjälp kan se inuti patienten utan att lägga stora snitt) som ger smidigare förlopp för patienterna. Patienter med stor övervikt kan opereras i större utsträckning vid användande av robotteknik. Vid prostatektomier är risken för inkontinens och impotens mindre än vid öppen kirurgi, vilket även gäller vid robotassisterad ändtarmskirurgi. Den sistnämnda kirurgin ger också en rad andra medicinska fördelar såsom färre postoperativa sårinfektioner (0,9% i stället för 9% hittills), minst 70% mindre blödning vid operation, urinkatetern avvecklas redan på operationsbordet, patienterna kan påbörja postoperativ cytostatikabehandling redan efter tre veckor efter operationen mot normalt åtta, fler patienter kan återgå till normala tarmvanor efter operationen och slipper stomi på magen. Robottekniken har även möjliggjort en mer avancerad cancerkirurgi inom gynekologin. Vid jämförelser inom kvinnokliniken mellan hysterektomier, som gjorts med respektive utan robot, har de robotassisterade ingreppen bara givit komplikationer i knappt 7% av fallen. Medan siffran för de icke-robotassisterade ingreppen är drygt 21%. Andelen reoperationer har varit 0% med robot och 6,5% utan. Blödningar vid robotassisterade hysterektomier uppgår till 50 ml (median) eller 76 ml (medelvärde), vilket är drygt 70% lägre än vid öppen kirurgi. Nationellt finns inte så mycket publicerat avseende kvalitetsuppföljning för robotassisterad kirurgi och det som finns är i huvudsak gammalt material. Det mest aktuella är en avhandling som lagts fram 2015 på Karolinska institutet av Anna Wallerstedt och som bland annat följer upp den så kallade Lapprostudien, 4000 patienter som opererades för prostatacancer på svenska sjukhus 2008-2011. Slutsatserna i denna avhandling är desamma som dragits i Halland, mindre blödning, kortare vårdtid och färre reoperationer. 2.4 Ekonomi Investeringen för respektive robot var 2008 15 mnkr, vilket innebär årliga kapitalkostnader på cirka 2,3 mnkr. Tillsammans med serviceavtalen blir de fasta särkostnaderna per år därmed runt 7,2 mnkr totalt för båda robotarna. I takt med volymutvecklingen har de fasta särkostnaderna per operation sjunkit från 16-17 tkr 2009-10 till 9 tkr 2014. De rörliga kostnader för förbrukningsmaterial ligger i snitt på ca 15 tkr per operation enligt bokföringen, vilket innebär en merkostnad jämfört
5(9) med öppen kirurgi på 6 tkr. Den totala merkostnaden är alltså nere på 15 tkr per operation eller knappt 6 mnkr per år räknat på 2014 års volym. Utöver de positiva medicinska effekterna för patienterna finns även tydliga effekter på vårdtiderna. För tjock- och ändtarmsoperationer är sänkningen 5-6 dagar, inom gynekologin 1,7 dagar och för urologin 1-2 dagar. I flera fall ungefär en halvering. Räknat på 2014 års volymer sparas därmed nära 1100 vårddygn, vilket teoretiskt och till full vårddygnkostnad baserad på historiska utfall skulle kunna värderas till cirka 8,7 mnkr. Denna frigjorda vårdplatskapacitet har dock behövts för att Hallands sjukhus ska klara sitt uppdrag på färre vårdplatser och har därför inte kunnat realiseras som en kostnadsbesparing. En ytterligare positiv ekonomisk effekt uppstår på grund av att robotassisterad kirurgi medför mindre blödningar och mindre smärta. Detta ger lägre kostnader för transfusioner, anestesi och smärtlindring. 2.5 Övrigt Införande av robotassisterad kirurgi har varit och är en viktig framgångsfaktor för rekrytering och behållande av specialister inom de kirurgiska specialiteterna. En fortsatt utveckling av tekniken behövs för att detta ska kunna gälla även framgent. Ergonomin vid robotassisterad kirurgi är bättre för operatören än vid öppen kirurgi. 3. Nuläge och verksamhetsplanering framåt 2015 års planerade volym på runt 450 operationer kan sägas utgöra en bas för framtiden. Cancerincidensen ökar generellt med en åldrande befolkning, varför basvolymen förväntas öka med några procent varje år. Inom urologin bedöms att en del av lågriskfallen, som idag följs med aktiv uppföljning, kommer att opereras så småningom. Detta förväntas ge en volymökning på cirka 20 operationer per år. Inom gynekologin bedöms att framfall kommer att opereras robotassisterat i större omfattning än de blott cirka fem ingrepp per år som gjorts hittills. Det kan handla om ytterligare 10-20 operationer per år med robot. Med ovanstående antaganden kan volymen 2016 förväntas hamna uppemot 500 operationer. Den stora frågan avseende framtida volymutveckling hänför sig till kirurgin. Det handlar både om eventuell verksamhetskoncentration och om att göra andra typer av operationer än idag med hjälp av robot. Om alla patienter med cancer i tjockoch ändtarm opererades robotassisterat, skulle den volymen öka med runt 100 ingrepp per år. Borttagande av gallblåsan, kolecystektomi, är en vanlig operation inom allmänkirurgin som med stor fördel skulle kunna göras robotassisterad. Bara i Halmstad görs runt 100 sådana operationer varje år, något lägre volym i Varberg. Alla patienter är inte lämpade att opereras med robot, men sammantaget kan det handla om uppemot 250 ytterligare ingrepp per år inom kirurgin. I ett sådant scenario kommer de två robotarnas sammantagna kapacitet vara nästan maximalt
6(9) utnyttjad. Men det framtida användandet av robot inom kirurgin kräver en noga genomtänkt strategi för kliniken och beslut avseende vilka ingrepp som ska göras robotassisterat och på vilken ort. Beslutet måste tas på sjukhusövergripande nivå med beaktande av operationskapacitet och övriga berörda klinikers behov av robotassisterad kirurgi. 4. Modellprogram och överväganden Det finns fortfarande bara en leverantör av den typ av robot som tillgodoser behoven för robotassisterad kirurgi. Den modell av davinci-robot som finns på de halländska sjukhusen heter S och kom på marknaden 2006 i sin första version. Samma modell finns också fortfarande på Sahlgrenska (en av två), Uroclinic och i Linköping. De flesta övriga robotar som finns i Sverige är av den nyare Simodellen, som lanserades 2009. Det beror på att några sjukhus var senare än Halland med att introducera robottekniken samt att några var tidigare och har redan gjort sin första reinvestering. Den senaste och mest avancerade modellen, Xi, lanserades för cirka ett år sedan. Sedan dess har samtliga reinvesteringar som gjorts varit till Xi-modellen (SUS Lund, Sahlgrenska Östra, Jönköping och Karlskrona). Si-modellen var som sagt den första uppföljaren till S och är en bra allroundmaskin som klarar enkel och standardkirurgi samt viss komplex kirurgi. Xi-modellen fungerar på all kirurgi, men är speciellt optimerad för komplexa fall. Jämfört med dagens modell har både Si- och Xi-modellerna gemensamma fördelar såsom bättre visualisering, bättre åtkomst, större autonomi för kirurgen (ej så beroende av assistent) samt simulator för praktisk träning av kirurger. Dessutom finns ett antal arbetsmiljömässiga fördelar med de nya modellerna, såsom att roboten inte behöver flyttas runt i operationssalen, kablar kan hänga kvar på väggen, operationsbordet behöver inte vridas för olika ingrepp, monitor kan vara takupphängd innebärande färre sladdar på golvet, diatermiapparat ingår i systemet och behöver ej ta extra plats i operationssalen. Sammantaget gör dessa faktorer att arbetet kan ske smidigare och snabbare under såväl förberedelse, operation som efterarbete. Xi-modellens ytterligare fördelar mot Si består främst av ännu tydligare visualisering av till exempel blodkärl, gallgångar och vävnader. Dessutom kan kirurgi utföras i flera kvadranter utan att systemet behöver dockas om/flyttas. Man kommer alltså åt större delar av kroppen utan tidsödande omställningar och med större säkerhet för patienten. Detta är framförallt en fördel vid tjock- och ändtarmskirurgi. Men även vid vissa gynekologiska och urologiska ingrepp finns behov att smidigt komma åt över större delar av kroppen, det vill säga när det inte handlar om vanlig borttagning av livmoder eller prostata. Njurkirurgi och
7(9) borttagning av urinblåsa med lymfkörtelutrymning är exempel på ingrepp där Ximodellen har en klar fördel. Samtliga dessa ingrepp bedöms komma att öka i framtiden. Den tydligare visualiseringen och ökade precisionen medför att risken för komplikationer minskar. Vid till exempel kolorektal cancerkirurgi finns en risk för läckage av tarminnehåll ut i fri bukhåla, en livshotande komplikation som kräver reoperation, uppläggning av stomi, IVA-vård och lång sjukhusvistelse. En studie vid University of Maastricht har visat att detta drabbar 12% av patienter > 70 år och merkostnaden vid varje sådant tillfälle har beräknats till över 500.000 kr. En liknande risk finns vid bortopererande av gallblåsan, där gallgångarna riskerar att skadas med dagens icke robotassisterade metod. Även här har merkostnaden beräknats till ca 500.000 kr. Denna typ av operation kan göras robotassisterad med Xi-roboten och med betydligt större säkerhet och precision. Komplikationerna skulle därmed kunna reduceras eller möjligen helt undvikas. En ytterligare fördel med Xi-modellen är att den kan kopplas ihop med ett speciellt operationsbord, vilket då kan styras direkt från roboten. Man slipper alltså tidsödande stopp för omställning av bordet. Både Xi- och Si-modellerna finns med såväl en som två konsoler. Med två konsoler kan två kirurger arbeta tillsammans under operationen. Sammantaget är Xi-maskinen ett smidigare arbetsinstrument som ger snabbare och säkrare operationsförlopp. Även bytestiderna från en patient till en annan blir kortare, en studie har visat cirka 20 minuters skillnad. Detta ger potentiellt en högre kapacitet. I hur hög grad denna kan realiseras är svårt att bedöma. Det är beroende av hur operationsprogrammen planeras samt av den dagliga styrningen. Det avgör om man hinner med en extra operation eller inte. Men om Hallands sjukhus till exempel skulle börja operera bort gallblåsor med hjälp av robot, bedöms att antalet operationer skulle kunna öka från dagens tre per dag till fem. Tjock- och ändtarmskirurgi är i nuläget de dominerande ingreppen i Halmstad, varför Xi-modellen har en tydlig fördel där. Eventuellt tillkommande robotkirurgi skulle också ha nytta av de fördelar som den modellen ger. För den nuvarande basvolymen av urologiska och gynekologiska ingrepp i Varberg fungerar Si-modellen tillräckligt bra. Men som nämnts ovan finns ett ökande antal ingrepp inom dessa båda specialiteter där Xi-modellen har klara fördelar. Det finns några ytterligare, strategiska aspekter att väga in vid val av modell till respektive sjukhus. Leverantörens nuvarande och framtida utvecklingsarbete kommer enligt uppgift att vara koncentrerat till Xi-modellen. För Hallands sjukhus arbete med verksamhetskoncentration, skulle två olika typer av robotar sätta en
8(9) begränsning i vilka typer av ingrepp som bäst kan göras var någonstans i länet. Dessutom finns den övergripande patientaspekten med likvärdig vård över hela länet med samma typ av robot på båda sjukhusen. Dessa tre faktorer talar för att Xi-modellen ska väljas för båda sjukhusen. Kostnadsbilden, som redovisas i avsnitt 5, baseras på aktuella priser från leverantören. Där ingår ett rabattprogram, som är kopplat till olika tidpunkter för när Hallands sjukhus beställer de nya robotarna. I grundpriserna är skillnaden mellan en Xi och en Si-robot 650.000-700.000 euro beroende på antal konsoler. Skillnaden mellan en och två konsoler är 400.000-450.000 euro beroende på robotmodell. Rabattprogrammet är uppbyggt efter principen att ju dyrare modell och ju tidigare beställning, desto större rabatt. Och är ytterligare fördelaktigt om två robotar beställs samtidigt. Regionupphandling är inkopplat i ärendet. Det bedöms att en konsol är tillräckligt (samma som idag). Efter 2017 kommer inte några serviceavtal att tecknas för S-modellen och reservdelar kommer finnas tillgängliga i allt mindre omfattning. 5. Ekonomisk analys av reinvestering Med aktuell prisbild, blir investeringen 1.505.000 euro per robot vid beställning av två Xi-robotar med en konsol senast 150930, eller 14.147.000 kr räknat på kursen 9,40 kr/euro. Kapitalkostnaderna blir därmed 135.000 kr lägre per år jämfört med befintlig robot. Kostnad för serviceavtal är 150.000 euro, eller 1.410.000 kr. Det är ungefär en lika stor ökning (141.000 kr/år) som minskningen av kapitalkostnaderna. Dessutom debiteras ingen kostnad för serviceavtal under det första året med de nya robotarna. Kostnaderna för förbrukningsmaterial ska vara i stort sett desamma oavsett typ av robot. Viss skillnad i praxis kan göra att man använder olika mycket av olika förbrukningsmaterial mellan specialiteter. Någon fastighetsanpassning krävs inte. Tvärtom tar den nya typen av robotar mindre plats, vilket särskilt i Halmstad är en klar fördel ur bland annat arbetsmiljösynpunkt. Den ökade precisionen och möjligheterna med den nya generationens robotar kommer att minska kostnaderna för vårdskador, dock är det svårt att värdera detta exakt i en kalkyl. Exemplen avsnitt 4 ger dock en fingervisning om att det kan handla om miljonbelopp varje år. En ytterligare faktor att väga in är snabbare operationsförlopp och bytestider från en patient till en annan, framförallt med Xi-roboten. Kapaciteten kommer att öka, men det är svårt att värdera hur mycket av ökningen som blir praktiskt realiserad.
9(9) För att ytterligare belysa de ekonomiska konsekvenserna av olika robotalternativ, återfinns nedan en sammanställning. Den jämför nuvarande kostnad för befintliga två robotar med alternativen 1. två Xi-robotar samt 2. en Xi och en Si. Kostnaderna i båda alternativen bygger på att beställning görs senast 150930. Samt en volym på 450 operationer/år, merkostnad för material är 6.000 kr per operation jämfört med öppen kirurgi, 7 års avskrivningstid, 3% internränta och en valutakurs på 9,40 kr/euro. Dagens robotar * Alt 1 två Xi Alt 2 Xi+Si Investering kr 30.000.000 28.294.000 24.487.000 Kapitalkostnad kr/år 4 736 000 4 466 000 3 865 000 Serviceavtalskostnad kr/år 2 538 000 2 820 000 2 726 000 Förbrukningsmaterial merkostnad kr/år 2 700 000 2 700 000 2 700 000 --------- --------- --------- Total årlig särkostnad kr 9 974 000 9 986 000 9 291 000 * Nuvarande kostnadsnivå Tabell 2. Kostnadsjämförelse för olika investeringsalternativ och jämfört med dagens kostnadsnivå Att reinvestera i två Xi-robotar ger samma kostnad som nuläget. Dessutom debiteras ingen kostnad för serviceavtal det första året med de nya robotarna. Skillnaden mellan de två olika reinvesteringsalternativen är knappt 700.000 kr/år. För den mellanskillnaden får man med två Xi-robotar en större potential för högre kapacitet och minskade kostnader för vårdskador samt de strategiska fördelar som nämnts i avsnitt 4. Reinvestering av operationsrobotar finns inte med i fastställd investeringsplan för Driftnämnden Hallands sjukhus 2015. I förslag till plan för 2016 finns däremot upptaget 18.000.000 kr. Och sannolikt kommer utbyte av en robot att kunna rymmas inom 2015 års ram. Halland sjukhus Lena Johansson Sjukhuschef