Artros Om artros Varför får man artros Behandling Socialstyrelsens Riktlinjer Icke kirurgisk behandling vid artros
Years lived with disability (%) worldwide musculoskeletal disorders diabetes mental disorders Hart diseases Lung diseases Vos T. et al. Lancet. 2012 Dec 15;380(9859):2163-96
är vi bra på att behandla patienter med artros? Om man med behandling tänker på resultaten efter protesoperation så är svaret ja Men,..om man använder riktlinjernas diagnostiska kriterier för artros blir svaret att vi kan bli bättre
pre- and post-surgical healthcare costs in commercially insured TJR in patients with OA in US mean total number of outpatient visits declined after surgery, but the percentage of patients hospitalized increased from 7.9% to 9.8% total mean costs during the follow-up period was 18% higher than that prior to surgery Bozic KJ et al. BMC Health Serv Res. 2012;12:73
HRQoL artros från vaggan till graven symptomdebut Försämrad HRQoL uppföljning operation indikation för protes? tid
Artros Vår vanligaste ledsjukdom som medför stora funktionshinder framför allt i knäet vanligare än diabetes och hjärtsvikt Kostnaden skattas till ~ 2% av BNP (>50 miljarder, Sverige 2009) Till största delen indirekta kostnader Ofta orsak till operation med ledprotes bara 10-25% med artros protesopereras Abramson SB Arthritis Res Ther 2009;11:227 Felson DTArthritis Res Ther 2009;11:203 Quam JPMayo Clin Proc 1991;66:589-595 Berenbaum F Arthritis Res Ther 2008;10 (Suppl 2):S1 Peat G Ann Rheum Dis 2001;60:91-97
Symtom och struktur
Artros Kombination av symptom, nedsatt funktion och strukturella förändringar Symptom och strukturella förändringar sammanfaller sällan 50% med rtg-förändringar har ont 50% som har ont har inga rtg-förändringar
Generella symptom Smygande debut Symptomen går i vågor Stelhet/minskad rörlighet Muskelsvaghet Besvären ökar vid belastning och rörelse I senare skede ibland vilo-nattvärk
Artros; En av de kroniska sjukdomarna
Missriktad vård (WHO) Satsar på vård till stora kostnader när vi är sjuka Försummar prevention med hälsofrämjande åtgärder som kan förhindra upp till 70 % av sjukdomsbördan
a propos Prevention 1967 Kotoku Wamura 1997 Fudai, Japan
Artros Finger OA Prevalens 10% mellan 40-49 år, 70-90% >70 år Vanligare hos kvinnor Höft OA Prevalens 3-4% i befolkningen > 55 år Ungefär samma prevalens bland män och kvinnor Knä OA Prevalens 4% - 30% i befolkningen > 45 år Prevalens 40-60% I befolkningen över 75 år Vanligare hos kvinnor
Varför har vi leder? Röra oss Hur fördela belastning? Brosk Brosk vs. Ben
Hur är brosket byggt? Mellanting av tvättsvamp och armerad betong
Varför får man artros
Biomekanik 2013 10-15 OA is almost always caused by increased physical forces causing damage to the joint Abnormal anatomy or excessive load Inflammation is a consequence of abnormal mechanics
Risk och Frisk-faktorer för leden vikt ledskada arbete träning Abels Rehab 2011-10-26
Viktkontroll är viktigt Övervikt ökar belastningen på knäleden Övervikt i unga år tredubblar risken för artros när man blir äldre Viktnedgång minskar risken för artros senare i livet Inte bara vikten, utan hur man bär upp den
Artrosincidens och ålder Ålder? Riskfaktor expositionstid? Oliveria A&R 1995
Varför får man artros Medfödda ledförändringar
Riskfaktorer, arbete och artros Arbeten som belastar knä- eller höftleder Huksittning och knäböjning Lagerarbete, brevbärare, trädgårdsanläggare, rör- och mattläggare, jordbrukare
X-band och meniskskador / meniskförändringar Meniskens form gör leden kongruent och ökar belatningsytan
Meniskektomi
Förekomst av menisk skada (förändringar) knees from general population (n=991) Martin Englund Englund et al. New Engl J Med 2008
Antal MR-undersökningar av knäleder per 1000 invånare (produktion) Antal MR-undersökningar av knäleder per 1000 invånare (produktion 2009) 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 1.35 Östergötland Värmland Gotland Västernorrland Uppsala Västra Götaland Skåne Gävleborg Sörmland Örebro Norrbotten Kalmar Jönköping Blekinge Västerbotten Jämtland Halland Dalarna Kronoberg Västmanland Stockholm Riket 13.04 Riket exkl. Sthlm
MR-undersökning vid knäbesvär >50 000 per år >27 000 i Stockholm >25 000 privat http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationel lamedicinskaindikationer http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvar d/kvalitetsutveckling/medicinskaindikationer
Knäartroskopier vid artros respektive meniskskada per 100 000 > 40 år Antal per 100 000 300 invånare 250 200 150 100 50 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Totalt Meniskskada Artros År
Artroskopi vid artros
Förhoppningspiller / placebo
Kortisoninjektion Kortison förefaller ha god effekt under någon månad när knät gör ont och är svullet
Intra-artikulär injektion 30% hamnar utanför leden! Jones et al. BMJ 1993;307:1329-30
Remiss till ortopedisk klinik Oklara fall arbetsförmåga, smärta, ung ålder Icke-kirurgisk behandling utan tillfredsställande resultat 3 till 6 månader med sjukgymnastik och artrosskola Allmän medicinsk bedömning inklusive ledstatus vikt/bmi patienten är positivt inställd till operation aktuell röntgenundersökning, ca 6 månader gammal vilovärk/störd nattsömn belastningssmärta/kort gångsträcka http://www.skane.se/public/ako_och_vardprogram/malmo/sammanfattning%20av%20%20pvprocessen%2 0för%20ledsvikt%20-slutversion-081210.pdf
Har vi indikationer som ger vård på lika villkor??
Faktum är, konsensus saknas Trots att vi är överens om indikationen smärta, nedsatt funktion och röntgenförändringar är det betydande skillnader i incidens av protesoperation mellan länder landsting sjukhus operatörer Dieppe et al. 2011
2 typ-patienter; 67 år, moderat knäartros undersöktes av 29 ortopeder och 38 primärvårdsläkare Ortopeden och primärvårdsläkaren såg större behov för protes hos den manlige patienten. primärvårdsläkaren: OR 2.21 (95% CI 1.04-4.71; p=0.04) Ortopeden: OR 22.1 (95% CI 6.4-76; p<0.001) Borkhoff CM et al CMAJ 2008 178(6)
50% med minst ont föreslogs operation % of surgery yes Föreslås operation % 100 75 50 25 0 Decile1 Decile2 Betydelsen av smärta och funktion Indikation för höft/knäprotes patienter remitterade till ortoped Decile3 Ökande smärta Decile4 Decile5 Pain Decile6 Function Decile7 Decile8 Decile9 Decile10 25% med mest ont blev inte förelagen operation WOMAC smärta WOMAC funktion In courtesy of L Mandl HSS NY Gossec et al. 2011
Grundbehandling är tillräcklig för de flesta 100 patienter med knäartros, på väntelista för proteskirurgi Randomiserades till knäprotes + 3 månader grundbehandling 3 månader grundbehandling (information, träning, smärtlindrande läkemedel, skoinlägg) Fler adverse events i knäprotesgruppen (24 vs. 6) 3/4 i grundbehandlingsgruppen var inte opererade efter ett år Skou et al, NEJM 2015
Svårt att implementera?
Founder and CEO Sun Microsystem (Sun=Stanford University Network)
1997
2011
Mars 2016
Patient empowerment (patientmakt)
Nya Patientlagen Som patient ska du få information om: Ditt hälsotillstånd De metoder som finns för undersökning, vård och behandling De hjälpmedel som finns för dig som har en funktionsnedsättning Vid vilken tidpunkt du kan förvänta dig att få vård Det förväntade vård- och behandlingsförloppet Väsentliga risker för komplikationer och biverkningar Eftervård Metoder för att förebygga sjukdom eller skada