Kloka Listan 2013 Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté
Nyheter 2013 Preparat som upptas: oxikodon
Nociceptiv smärta -vävnadsskadesmärta, med eller utan inflammation paracetamol Paracetamol, Alvedon, Pamol, Panodil, Pinex Paracetamol kan kombineras med såväl COX-hämmare som opioider COX- hämmare (NSAID) I första hand naproxen Naproxen, Pronaxen I andra hand ibuprofen Ibuprofen, Brufen, Burana, Ibumetin, Ipren
Förskrivning av COX-hämmare i SLL 2011 Källa: Socialstyrelsen
Minimera riskerna med COX-hämmare Behandla med lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid Ompröva behandlingen och sätt ut COX-hämmare när behov upphör Överväg skydd mot ulcus (Kloka Listan 2013: Omeprazol)
Opioidanalgetika Nytt morfin Morfin Meda, kortverkande morfin Dolcontin, långverkande oxikodon Oxynorm, kortverkande oxikodon Oxycodone, långverkande Vid akuta smärttillstånd inklusive postoperativ smärta inleds behandling med kortverkande morfin- /oxikodonpreparat. Vid icke-akuta smärttillstånd kan behandling inledas med låg dos Dolcontin 5-10 mg x 2 eller med låg dos långverkande oxikodon 5-10 mg x 2 utan föregående dostitrering med kortverkande morfin/oxikodon.
Opioidanalgetika Nytt morfin Morfin Meda, kortverkande morfin Dolcontin, långverkande oxikodon Oxynorm, kortverkande oxikodon Oxycodone, långverkande Vid akuta smärttillstånd inklusive postoperativ smärta inleds behandling med kortverkande morfin- /oxikodonpreparat. Vid icke-akuta smärttillstånd kan behandling inledas med låg dos Dolcontin 5-10 mg x 2 eller med låg dos långverkande oxikodon 5-10 mg x 2 utan föregående dostitrering med kortverkande morfin/oxikodon.
Förskrivning av opioidanalgetika i SLL jan 2008 november 2012 Källa:Concise
Förskrivning av analgetika i olika landsting 2011 Källa: Socialstyrelsen
Oxikodon upptas i Kloka Listan 2013 Som grupp är effekten och biverkningarna av opioidanalgetika jämförbar, men på individnivå kan det finnas skillnader i effekt och biverkningar. Oxikodon upptas på Kloka Listan som stark opioid, ett alternativ till rekommenderat morfin Biotillgängligheten är något högre för oxikodon jämfört med morfin Risken för ackumulering vid nedsatt njurfunktion är något lägre för oxikodon Priset för oxikodon har sänkts påtagligt och prisskillnaden mot de rekommenderade morfinpreparaten är relativt liten. Generiskt oxikodon finns nu tillgängligt.
Priset på oxikodon har sänkts TLV gjorde 2011 omprövning av alla läkemedel som innehåller oxikodon pga stora prisskillnader mellan oxikodon och morfin. Omprövning avbröts pga att Mundipharma valde att sänka sitt pris. Prissänkningen trädde i kraft 1 mars 2012. Sedan hösten 2012 finns även generiskt långverkande oxikodon. Eftersom texten i produktresuméerna skiljer sig något åt mellan preparaten angående ålder, graviditet och amning anser Läkemedelsverket att de långverkande oxikodonpreparaten inte är utbytbara.
Oxikodon upptas i avsnittet Äldre och läkemedel All opioidbehandling ska titreras individuellt till lägsta effektiva dos med minsta möjliga sedering. Om funktionsförbättring uteblir bör man överväga att sätta ut opioidanalgetika. Vissa patienter kan föredra oxikodon framför morfin, hos andra kan det vara tvärtom. Vid nedsatt njurfunktion kan en aktiv morfinmetabolit ansamlas som bidrar till effekten och ökar biverkningar. Byte till oxikodon kan vara ett alternativ.
Bioekvivalens oxikodon mot morfin DDD (cancerrelaterad smärta): morfin 100 mg p.o. oxikodon 75 mg p.o. Vid postoperativ smärta: 13 mg oxikodon i.v. motsvarar 25 mg morfin i.v. (Kalso 1991) 13 mg oxikodon i.v. motsvarar 21 mg morfin i.v. (Lenz 1999) Biotillgängligheten för orala morfinberedningar är i medeltal ca 30% (range: 10%- 50%) (SPC). Biotillgänglighet efter oral administrering är 60-87% för oxikodon (SPC).
Kostnadsjämförelse mellan oxikodon och morfinpreparat mätt i kostnad/ddd
Opioidanalgetika OPIOIDANALGETIKA För behandling av långvarig, icke-malign, opioidkänslig smärta buprenorfin Norspan plåster Kombinationspreparat för korttidsbruk kodein + paracetamol Paracetamol/Kodein..,Citodon, Codalvonil, Panocod Kodein har en osäker analgetisk effekt.
Kodein omvandlas till morfin i varierande grad Ingen morfineffekt Cirka 7-10 % av den nordiska befolkningen saknar förmågan att omvandla kodein till morfin. Hos dessa är effekten av kodein/paracetamol inte bättre än av paracetamol enbart. Uttalad morfineffekt Ultrasnabba metaboliserare kan råka ut för en morfinöverdos inom loppet av några dagar
Kodein / paracetamol Rekommenderas ej till barn Dödsfall har uppmärksammats hos barn i USA som erhållit kodein efter tonsillektomi. Rekommenderas ej till mödrar som ammar Dödsfall hos barn (morfinöverdos) som ammades av mor som behandlades med kodein och visade sig vara ultrasnabb metaboliserare av kodein.
Effekt av kombinationspreparatet kodein/paracetamol Postoperativ smärta Skillnaden mellan paracetamol 1000 mg och paracetamol 1000 mg /kodein 60 mg, avseende andelen patienter som får en minst 50-procentig smärtlindring är 16 %, vilket motsvarar NNT 6 Långvarig smärta Dåligt undersökt huruvida nyttan överväger risken av kodein/paracetamol Missbruksrisken för kodeinpreparat bör beaktas och långvarig användning undvikas.
Alternativ till kodein/paracetamol 1. Lågdos ibuprofen t ex 400 mg x 3 + god effekt, tolereras bättre än kodein/paracetamol, ingen missbruksrisk - fler biverkningar än bara paracetamol 2. Paracetamol 1000 mg x 3-4 i kombination med lågdos ibuprofen, tex 200 mg x 3 + god effekt, bättre än 400 mg ibuprofen enbart - något ökad risk för biverkningar
Alternativ till kodein/paracetamol Vid opioidkänslig nociceptiv smärta Paracetamol i kombination med lågdos morfin/oxikodon + möjlighet att individuellt titrera ut den optimala opioiddosen - opioidbiverkningar och missbruksrisk Buprenorfinplåster (Norspan) + liten risk för missbruk - Svårt att titrera individuellt, opioidbiverkningar
Förskrivning av kodein kombinationer i volym kv1 2008 kv3 2012 Källa:Concise
Behandlingstid för kodeinkombinationer under perioden 1/7 2010 31/8 2012
Råd inför behandling med opioider Vid opioidbehandling eftersträvas förbättrad funktion och livskvalitet. Bristande effekt bör föranleda ny smärtanalys med beaktande av indikation och dosering. Det finns smärttillstånd som inte är opioidkänsliga varför noggrann uppföljning av behandling är nödvändig. Samtliga opioider medför risk för beroende. Undvik kortverkande opioidberedningar vid långtidsbehandling av icke-malign smärta.
Utsättning av opioider Vid otillräcklig effekt eller utebliven funktionsförbättring under behandling med opioider bör behandlingen avslutas. Kontakta expertis vid behov. Se dokument på www.janusinfo.se
Neuropatisk smärta I första hand amitriptylin Saroten I andra hand gabapentin Gabapentin Sandoz Trigeminusneuralgi karbamazepin Tegretol Tegretol Retard
Specialiserad vård paracetamol Paracetamol Fresenius Kabi* inf ketorolac Toradol inj *Intravenöst paracetamol rekommenderas endast då peroral paracetamol inte kan ges. Vid cancerrelaterad smärta då peroral opioid-behandling inte kan ges fentanyl Durogesic, Fentanyl.., Matrifen plåster hydromorfon Palladon inj, inf
Specialiserad vård - Reumatoid artrit Reumatoid artrit metotrexat Methotrexat., Metotab tablett TNF-ALFA-HÄMMARE infliximab Remicade
Avslutande råd från expertrådet Utvärdera läkemedelseffekten kontinuerligt och sätt ut läkemedel som inte ger avsedd effekt. Använd lägsta effektiva dos. Undvik diklofenak och COX-2 hämmare på grund av ökad risk för hjärtinfarkt. Vid val av COX-hämmare rekommenderas naproxen eller ibuprofen, men kombinera inte ibuprofen med lågdos ASA. Ge ej kodein preparat till barn eller kvinnor som ammar. Använd kombinationspreparat kodein/paracetamol endast under kort tid.