Rubrik Abort - legal Dokumenttyp Riktlinje Gäller from 2016-05-16 Giltigt t o m 2018-05-16 Sida: Författare Sundler Malin Faktaägare Teleman Pia, Teleman Pia, Teleman Pia 1 (7) Gäller för (enhet) VE kvinnosjukvård, SUS Utskrivet dokument gäller inte som original! Version: 5 Abort - legal Telefonrådgivning bokning 1. Anamnes: SM, information om kuratorskontakt och läkarbesöket (aborten sker inte alltid samma dag som läkarbesöket). 2. Informera patienten om att fundera kring val av preventivmetod. 3. Kort information om abortmetoder. 4. Bokning. 5. Utländska kvinnor som inte bor eller har anknytning till Sverige, har rätt att göra abort i Sverige, men de måste stå för hela kostnaden själva. Besök på abortmottagningen Diagnoser: se sista sidan i gröna diagnoshandboken Z64.0 = abortrådgivning Z30.0 = preventivmedelsrådgivning O049.A = legal abort <v 9+0, O049.B = fr.o.m. v 9+1 12+0, O049.C = v 12+1 18+0 Z71.1 = misstänkt STI N76.8 = vaginos Z32.1 = graviditet bekräftad Z72.0 = tobaksbruk AL003= vaginalt ultraljud Barnmorska BT kontrolleras vid behov. Blodgruppering tas, om det inte finns sedan tidigare, och förvaras i kyl om kirurgiskt ingrepp kan bli aktuellt och skickas på patienter från v 9+0. Läkare eller barnmorska med specialistutbildning 1. Logga in under avd KKMM. Ta fram mallen för abortjournal under Ny anteckning (Mott Abort Läk). 2. Komplettera anamnes: tidigare sectio, tromboshereditet, tidigare gynekologiska besvär/ graviditeter, tidigare/ nuvarande sjukdomar, blodsmitta, blödningsrubbningar, medicinering, allergi, preventivmedelserfarenheter, utlandssjukvård (MRSA). 3. Psykosocial rådgivning: erbjud alltid patienten kuratorskontakt. För kvinnor < 18 år bör det ingå i omhändertagandet att träffa kurator på KK för att bedöma om hon kan antas fara illa av något skäl. Uppmana patienten till samtal med vårdnadshavare. Annan vuxen kan accepteras som kontakt. Abort - legal 1
För kvinnor < 15 år ska alltid kontakt med kurator tas. Mognadsbedömning görs tillsammans med specialist eller överläkare. Dokumentera i journalen huruvida förälder är informerad eller ej. Anmälan till socialtjänsten ska ske vid misstanke om att patienten far illa. 4. Undersökning Gynekologisk undersökning. Ange om uterus är ante- eller retroflekterad samt uterus storlek. Screening för infektion klamydia/ gonorré med provtagning från vagina samt bakteriell vaginos. Vid cervicit ges Doxyferm 100 mg, 10 st, 2 tabl initialt sedan 1x1. Eventuell abort kan utföras under behandlingstiden. Vid bakteriell vaginos ges profylax i form av T Flagyl 400 mg, 1x2xVII. Ultraljudsdatering. Patienten väljer själv om hon vill se skärmen. Om duplex ska patienten informeras om detta enligt dennes rätt till information om undersökningsfynd i HSL (Hälso- och sjukvårdslagen). Ange graviditetslängd i journalen. Om ingen hinnsäck ses görs ett nytt u-hcg. Om positivt U-hcg och frånvaro av kliniska tecken på extrauterin graviditet/spontan abort/mola och data överensstämmer med SM kontrolleras ett p-hcg före mifepristoneintag och ca 1 vecka därefter för att se att S-hcg är i sjunkande. Patienten ska informeras om att extrauterin graviditet ej kunnat uteslutas och vid vilka symptom hon ska uppsöka sjukhus. Om undersökningsfyndet inte överensstämmer med SM ta p-hcg och för över till BLÖ. Om misstanke om extrauterin graviditet ska patienten handläggas enligt dessa riktlinjer. 5. Val av metod i samråd med patienten Noggrann information om tillämpliga abortmetoder (hemabort, medicinsk abort på sjukhuset och kirurgisk abort). Är patienten från början inställd på medicinskt arytande och inga kontraindikationer föreligger behöver man inte informera om kirurgiskt arytande. Vi rekommenderar i första hand medicinskt arytande med hänsyn till komplikationer, effektivitet, acceptans och tillgänglighet. Valet kan påverkas av: Vid svår astma (dvs dåligt reglerad med svåra anfall trots daglig steroidmedicinering) väljs framförallt kirurgisk metod och aldrig hemabort. Välreglerad astma kan göra hemabort. Binjurebarksinsufficiens kräver särskild försiktighet. Diskutera med endokrinolog. Njursvikt och leversvikt kräver särskild försiktighet. Kvinnor med förlängd blödningstid, blodförtunnande läkemedel eller störd koagulation eller överkänslighet mot mifepristone/ misoprostol, rekommenderas i första hand kirurgisk abort. Kontakt med koagulationskonsult innan op. Diskutera med anestesiolog inför kirurgiskt arytande om patienten har sjukdom som kan påverkas av sövning eller vid ökad blödningsbenägenhet. Kvinnor med blodsmitta rekommenderas i första hand medicinsk abort i hemmet. Om detta inte är möjligt ska patienten vårdas med egen toalett. Abort - legal 2
Ammande kvinnor: Enligt aktuellt kunskapsläge går det bra för ammande kvinnor att göra en medicinsk abort med mifepristone + misoprostol, utan att göra uppehåll i amningen. 6. Ansökan till Socialstyrelsens Rättsliga Råd ska göras vid graviditetslängd som överstiger 18 v + 0 d vid abortdag 1. Patienten ansöker; läkaren gör ett medicinskt utlåtande och ordnar tid på dagvården för aborten. Patienten bereds tid för uppstart så snart som möjligt. Kuratorn gör en psykosocial utredning och ombesörjer att ansökan tillsammans med medicinskt utlåtande och kuratorsutredning skickas till SoS. Ansökan ska vara inne torsdag eftermiddag. A nsökan behandlas i Stockholm på fredagar. Vi meddelas om beslutet fredag eftermiddag. 7. Läkemedel som utdelas ordineras i abortjournalen, enligt ordinationsmallarna. 8. a) Kirurgisk abort Läkaren lyssnar på hjärta och lungor Noterar BT i journalen Läkaren anmäler operationen i Orbit. Ange om IUD eller P-stav önskas. Patienten bokas i Web-pasis av BM/ SSK Läkaren ordinerar 2 st Cytotec i Melior. Patienten fyller i en hälsodeklaration. Läkaren ger patienten skriftlig och muntlig patientinformation. 8. b) Medicinsk abort/ Hemabort Vid medicinsk abort och sen abort på kliniken bokas patienten av barnmorska. Läkare eller barnmorska med specialistkompetens ger patienten muntlig och skriftlig patientinformation. Hemabort bokas inte, ge bara muntlig och skriftlig patientinformation och barnmorska kommer överens om lämplig tidpunkt. 9. Preventivmedelsrådgivning påbörjas och kan fortsättas av läkare eller lämnas över till barnmorska. Barnmorskebesök på abortmottagningen 1. Ge kompletterande information om vald abortmetod, vid hemabort bokas uppföljning vid första besöket. 2. Dela ut mediciner för vald abortmetod enlig ordinationsmallarna, se bilaga Genomförande. 3. Blodgruppering tas, om det inte finns sedan tidigare, vid planerat kirurgiskt arytande och medicinska aborter som planeras på graviditeter > v 9+ 0. 4. Fortsätter med preventivmedelsrådgivning och receptförskrivning vid behov. Återbesök hos barnmorska 1. Kontrollera graviditetstest med metod känslig för 500 IE hcg. Om gravtestet är positivt, se nedan. Vid negativt test hos besvärsfri patient avslutas vårdtillfället. Abort - legal 3
2. Kontrollera om preventivmedelsfrågan är löst och ge vid behov nödvändig rådgivning. 3. Sätt in spiral eller p-stav enligt önskemål. 4. Erbjud kuratorskontakt 5. Långt ifrån alla kvinnor behöver komma till kliniken för detta. Har man löst preventivmedelsfrågan och patienten bedöms vara; Väl införstådd med vikten av att själv kontrollera att graviditeten inte fortgår. Mogen nog att förstå konsekvenserna av att inte fullfölja instruktionerna Kan kvinnan få med sig graviditetstest från abortmottagningen, med instruktioner om hur hon ska ta testet själv hemma 4 veckor efter aborten och vart hon ska ringa in svaret. Handläggning vid positiv gravtest vid återbesöket Ungefär 1-3 % av alla tidiga medicinska aborter misslyckas. Vid persisterande positiv gravtest vid återbesöket, görs följande; Boka patienten till akutmottagningen eller abortmottagningen för ultraljudsundersökning samma dag eller snarast möjligt. Om patienten har blödningsbesvär oavsett slemhinnetjocklek: Ge ny omgång med misoprostol 4 tabletter (0,8 mg) vaginalt eller sublingualt. Vid uttalade besvär eller om patienten inte vill försöka med tablett misoprostol igen, bokar man patienten till en halvakut exeres. Återbesök och utvärdering av misoprostolbehandlingen bokas 14 dagar senare till barnmorska på återbesöksmott, som tar nytt u-hcg. Om några tveksamheter bokas patienten till läkare på akutmottagningen. Preventivmedel i samband med abort Patienter som söker för abort har hög motivation att starta med ett preventivmedel. Hur vi informerar är av stor vikt. Yngre patienter samt patienter som gjort upprepade aborter har stor nytta av LARC (långverkande reversibel contraception) för att minska risken för ny oönskad graviditet. Man kan förskriva recept på flera alternativ om patienten inte kan bestämma sig vid första besöket. Hon kan då själv välja vilket hon vill påbörja i senare skede. P-piller kan påbörjas samma dag som misopristol ordineras. Nexplanon kan sättas in abortdagen Spiral kan sättas in tidigast 1 vecka efter abort om aborten gjorts i senast vecka 12+0. Man kan då inte förvissa sig om att graviditeten är aruten med graviditetstest utan måste efterfråga att patienten blött med klumpar, att graviditetssymtomen upphört och man måste bedöma blödning och uterusstorlek vid undersökningen. Vid tveksamheter kring kvarvarande graviditet ska läkare eller specialutbildad barnmorska kontaktas för ett ultraljud innan spiralinsättning. Graviditetslängd Abortmetod Analgetika Abort - legal 4
Från pos gravtest v 9+0 Från pos gravtest v 9+0 Från v 7+0 v 12+0 (före 7+0 föreligger ökad risk för kvarvarande graviditet. Upp till 13+0 endast om operatören informerats och godkänt detta!) Medicinsk abort Dag 1: Mifepristone 200 mg p.o. Vid kräkning inom 1 timme ges ny dos. Dag 2-4: 4 st T. Misoprostol à 0,2 mg ges vaginalt. Vid sparsam eller utebliven effekt efter 3 h ges 2 st T. Misoprostol vaginalt. Om fortsatt utebliven effekt ges patienten noggrann information innan hemgång. Hon erbjuds mer smärtstillande att få med sig hem. Dagen efter kontaktar BM patienten. Om fortsatt utebliven blödning bokas ett återbesök så snart möjligt för ställningstagande till upprepad behandling alternativt exeres. Efterkontroll: A nge i journal om återbesök eller telefonuppföljning. Hemabort (abort som inleds på sjukhus och fullföljs hemma). Patienten ska: Vara fullt frisk Ej stå på något blodförtunnande preparat Ha någon myndig närstående med under aborten Kunna förstå instruktioner och göra sig förstådd per telefon Procedur: Hemaborter begränsas till graviditetsvecka upp till och med 9+0. Läkaren på abortmottagningen ordinerar läkemedlen. BM delar ut 1 st Mifepristone p.o. och 4 st Misoprostol att ta vaginalt samt smärtstillande tabletter (se högerkolumnen). Har patienten inte börjat blöda 3 timmar efter första Misoprostoldosen, ska hon ta 2 tabletter till som hon får med sig hem tillsammans med analgetika. Telefonkontakt (efter överenskommelse med barnmorska) Patienten ska informeras om möjligheten att kunna kontakta sjuksköterska på Kvinnoklinikens akutmottagning närsomhelst under pågående abort. Efterkontroll: A nge i journal om återbesök eller telefonuppföljning. Vacuum-aspiration Pat ska lägga upp 2 tabl Misoprostol djupt i slidan 3 timmar innan operation. Kontrollera klamydiasvar preoperativt i Melior. Om pos: ge Inf Doxyferm 200 mg perop + T Doxycyklin 100 mg x1xviii Informera patienten om ingreppet, risker och postoperativa förhållningsregler. Kontrollera val av preventivmedel och att hon tagit Misoprostol. Vidhåller patienten sitt beslut? Ingreppet görs som regel i generell anestesi men kan göras i paracervikalblockad med 10ml + 10ml Xylocain 10mg/ ml + sedering (Rapifen eller Dormicum) Vid behov kan 8,3-16,6 µg oxytocin ges i.v peroperativt. Till att börja med: -NSA ID p.o. p.o. Fortsatt behandling: p.o. var 4:e timme -T. Temgesic 0,2 mg s.l. -T. Oxynorm 5-10 mg. Max 4 doser/ dygn -Inj. Morfin 2,5-10 mg s.c. -PCB med 5 % Carbocain -T. Zofran 4 mg 1 -Supp Primperan -T./ Supp Stesolid 5 mg Rh-profylax från v 9+ 0 om Rh-neg.* Skickas med patienten: p.o -NSA ID 2 tabl Senare under dagen, vid behov -T. Temgesic 0,2 mg s.l -T. Zofran 4 mg s.l. -T. Paracetamol 500 mg, 4 tabl. -NSA ID 1 Rh-profylax om Rhneg.* Abort - legal 5
Från v 9+0 12+0 Från v 12+0 v 22+0 Sätt in IUD eller p-stav vid behov. Efterkontrollera frikostigt med vaginalt ultraljud att kaviteten är utrymd och vid behov att IUD sitter på plats. Gör op-berättelse i Melior samt signera Operationsjournal operatör i Orbit. Medicinsk abort mellan v 9-12 Görs på dagvården, KK Malmö. Dag 1: Mifepristone 200 mg p.o. Vid kräkning inom 1 timme ges ny dos. Dag 3-4: T. Misoprostol 0,2 mg, 4 st vaginalt. Därefter 2 tabletter Misoprostol à 0,2 mg vaginalt var 3;e timme tills abort sker, max 5 doser/dygn. Vid riklig vaginal blödning kan Misoprostol ges sublingualt. Efter abort kvarstannar kvinnan 2 timmar för observation. Ge Rh-profylax till Rh-negativ kvinna. Om barnmorska ej inspekterat kompletta abortprodukter ska ultraljud göras före hemgång. (Är anteroposteriora måttet för uterusinnehållet mer än 20 mm eller patienten blöder rikligt görs exeres före hemgång.) Om det finns rester, men ej intakt graviditet, och patienten önskar kan man avvakta en vecka. Ska då bokas för återbesök 1 vecka senare. Om abort ej sker på första dagen efter att full Misoprostoldos är given avvaktas till nästa dag då kvinnan får välja mellan att upprepa Misoprostolbehandlingen eller konvertera till exeres. Rh-profylax ges på dagvården i förväg om patienten blir aktuell för överflyttning till gynekologisk vårdavdelning. Försiktighet vid tidigare sectio! Utvärdera cervixstatus efter första omgången misoprostol. Överväg ballongkateter på omogen cervix. Undvik oxytocin. Diskutera alltid med läkare om utebliven effekt av två omgångar misoprostol. Ju senare graviditetsvecka desto större risk för uterusruptur. II-trimester medicinsk abort 1. Dag 1: Mifepristone 200 mg p.o. Vid kräkning inom 1 timme ges ny dos. 2. Dag 3-4: Görs på dagvården KK Malmö. 4 st T. Misoprostol à 0,2 mg vaginalt initialt. Därefter 2 st T. Misoprostol à 0,2 mg vaginalt/sublingualt var 3:e timme tills abort sker eller upp till 4 ggr efter första Misoprostoldosen. Misoprostol kan fortsätta ges tills placenta kommit. Om kvinnan ej aborterat under dagen (se särskilt PM): Ges ytterligare Mifepristone 200 mg p.o. på kvällen. Avvakta till morgondagen och starta om enligt ovan. Vid utebliven abort upprepa enligt ovan. Tillägg med Dilapan kan övervägas liksom byte av prostaglandinanalog till Cervagem 1 mg var 3:e timme. 3. Ge Rh-profylax till Rh-negativ kvinna. Rh-profylax ges på dagvården i förväg om patienten blir aktuell för överflyttning till gynekologisk vårdavdelning. Ordinera Dostinex 0,5 mg, 2x1 p.o. inom 24 h efter aborten om 15+0 graviditetsveckor. 4. Efter fostrets framfödande kan 16,6 µg syntocinon ges i.v. 5. Eventuellt exeres vid ofullständig abort. Till att börja med: -NSA ID p.o p.o. Fortsatt behandling: p.o. var 4:e timme -T. Temgesic 0,2 mg s.l. -T Oxynorm 5-10 mg. Max 4 doser/ dygn -Inj Morfin 2,5-10 mg s.c. -T. Zofran 4 mg s.l. 1 -ev. PCB med 6 + 6 ml 5 % Carbocain -Supp/ Inj Primperan -T./ Supp Stesolid 5 mg Rh-profylax om Rhneg från v 9+ 0.* När Misoprostol inläggs: -NSAID p.o Fortsatt behandling: p.o. var 4:e timme -T. Temgesic 0,2 mg s.l. -T. Oxynorm 5-10 mg. Max 4 doser/dygn -Inj Morfin 2,5-10 mg s.c - ev. PCB med 6 + 6 ml 5 % Carbocain -Supp/Inj Primperan -T./Supp Stesolid 5 mg -T. Dostinex 0,5 mg 2 st p.o om >15 GV, inom 24 h efter aborten. Rh-profylax om Rhneg från v 9+ 0.* Abort - legal 6
*Rh-profylax ges som injektion; Rhesonativ 1250 IE eller Rhophylac 1500 IE (beroende på upphandling). Referenser ARG rapport nr 54, Inducerad Abort. Medicinska riktlinjer för Inducerad Abort, FARG 2010 Rh-prophylaxis in early abortion. Fiala C, Fux M, Gemzell Danielsson K. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 892-903 Second Trimester Medical Abortion with Mifepristone-Misoprostol and Misoprostol alone: A Review of Methods and Management. Gemzell Danielsson K, Lalitkumar S. Reproductive Health Matters 2008; 16: 162-172. Misoprostol: Pharmacokinetic profiles, effects on the uterus and side-effects. Tang O-S, Gemzell-Danielsson K, Ho P.C. International journal of Gynecology and Obstetrics 2007; 99: 160-167. Late second-trimester abortions induced with mifepristone, misoprostol and oxytocin: a report of 428 consecutive cases. Carbonell esteve J L, Gallego G F, Texido Sanchez C et al. Contraception 2008; 78: 52-60. Medical abortion in lactating women low levels af mifetristone in breast milk. Ingrid Sääv, Christian Fiala, Jonna Hämäläinen, Oskari Heikinheimo & Kristina Gemzell- Danielsson RCOG: The Care Of Women Requesting Induced Abortion Evidence-based Clinical Guideline Number 7 Ingrid Sääv Abort - legal 7