Dagens program Allmänt om smärta och smärtmekanismer Perifert verkande läkemedel Huvudgrupper av smärta Centralt verkande läkemedel Övriga läkemedel Sida 1
Smärta definitioner Akut smärta Kroppens varningssignal Långvarig smärta Smärta i mer än 3-6 månader eller Smärta som kvarstår längre än väntat Sida 2
Smärta är ett symtom är en varningssignal är unik och individuell skall behandlas tidigt kan vara destruktiv Sida 3
Smärtimpulsens väg Bild: Hasse Nilsson Sida 4
Smärtimpulsens väg Sida 5
Smärtimpulsens effekter Oro Ångest Panikkänslor Hjärtklappning Svettning Ökad andningsfrekvens Blodtrycksstegring Smärtimpuls i nervfiber till ryggmärgen Sida 6
SMÄRTA föder Hyperalgesi mer smärta än normalt Allodyni smärta av beröring Sida 7
Grind-kontroll-teorin Sida 8
Vad är smärta? Definition Smärta är en obehaglig sensorisk eller emotionell upplevelse till följd av verklig eller möjlig vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada Smärta är alltid subjektiv! Sida 9
Smärtanalys VAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ingen smärta Lätt Måttlig Medelsvår Svår Outhärdlig Värsta tänkbara smärta Sida 10
Smärtanalys smärtteckning Sida 11
Huvudgrupper av smärta Nociceptiv smärta Neuropatisk smärta Psykogen smärta Smärta av okänd orsak Sida 12
Nociceptiv smärta Ex. vid reumatiska sjukdomar, skelettmetastaser, ytliga sår eller liggsår Inflammatorisk smärta Kroppens varningssignal Behandlas med vanliga analgetika Sida 13
Neuropatisk smärta Ex. trigeminusneuralgi, post-herpetisk neuralgi Beror på skada eller dysfunktion i nervsystemet Behandlas med t.ex. TENS, blockader, lokalanestetika, antidepressiva läkemedel eller epilepsiläkemedel Sida 14
Psykogen smärta Ex. vid depression Smärta orsakad av psykisk sjukdom Den bakomliggande psykiska sjukdomen behandlas Sida 15
Smärta av okänd orsak Ingen bakomliggande orsak kan hittas Svårbehandlad Icke-farmakologisk terapi viktig Ibland hjälp av läkemedelsbehandling Sida 16
Smärtstillande medel Centralt verkande medel Perifert verkande medel Bild: Hasse Nilsson Sida 17
Smärtstillande medel Morfin ASA, NSAID Morfin Lokalanestetika Sida 18
Arachidonsyrakaskaden Fosfolipider NSAID / ASA FOSFOLIPAS A2 Arachidonsyra (AA) CYKLOOXYGENAS (COX) LIPOOXYGENAS Prostaglandiner (PG) Tromboxaner fria radikaler Leukotriener (LT) Paracetamol Sida 19
BEHANDLINGSTRAPPA NIVÅ 3 NIVÅ 1 + starka opioider NIVÅ 2 NIVÅ 1 + svaga opioider NIVÅ 1 paracetamol eller NSAID
Paracetamol Analgetisk och antipyretisk effekt Svag antiinflammatorisk effekt Få biverkningar vid terapeutiska doser Risker vid överdosering Doseras normalt 1 g x 4 Sida 21
Acetylsalicylsyra ASA Analgetisk och antipyretisk effekt Antiinflammatorisk effekt Förlänger blödningstiden Biverkningar/överkänslighet Sida 22
COX-hämmare COX 1 - njurar - mage/tarm - trombocyter COX 2 - hjärna - njurar - fortplantningssystem Stora mängder bildas vid inflammation Sida 23
Oskar 78 år Oskar behandlas med diuretika, Furix 40 mg x 2. Vid senaste återbesöket var han hjärtmässigt stabil, men klagade över vilovärk från höger artroshöft. Han fick då Brufen 600 mg, 1 x 3. Efter två veckor kommer Oskar in med andnöd och bensvullnad. Sida 24
Effekter och biverkningar av COX-hämmare Minskad inflammatorisk smärta Vätskeretention Magbiverkningar Ökad blödningstid Bronksammandragning Förvirring hos äldre Påverkan på livmoder Sida 25
COX-hämmare Exempel Ipren Voltaren Naproxen Confortid Orudis ibuprofen diklofenak naproxen indometacin ketoprofen Mobic Relifex Celebra meloxikam nabumeton celecoxib Sida 26
Topikal behandling med NSAID Ketoprofen Ibuprofen Diklofenak Orudis, Siduro, Zon gel, Ketoflex Ibumetin, Ipren gel Voltaren gel, Flector plåster, Eeze spray Betydligt lägre plasmakoncentration med lokal behandling Högre koncentration i menisk och brosk jämfört med per oral behandling Obs! Försiktighet med solen Sida 27
Översikt smärtlindrande geler/plåster/spray Preparat Substans Ålder Dosering Zon (gel) Ketoprofen 16 1x2-3 max 7 dagar Orudis (gel) Ketoprofen 16 1x2-3 max 7 dagar Siduro (gel) Ketoprofen 16 1x2-3 max 7 dagar Ketoflex Ketoprofen 16 1x2-3 max 7 dagar Voltaren (gel) Diklofenak 16 1x3-4 max 14 dagar Flector (plåster) Diklofenak 15 1x1 max 3 dagar 1x2 max 14 dagar Eeze (spray) Diklofenak 16 4-5x3 max 14 dagar Ibumetin (gel) Ibuprofen 16 1x3 max 7 dagar Ipren (gel) Ibuprofen 16 1x3 max 7 dagar Sida 28
Glukokortikoider Peroralt som komplement vid smärtbehandling av vissa patienter, t.ex. cancerbehandling Lokalt för injektion direkt i led Sida 29
Glukosamin Ex. Artrox och Glucosine Symtomlindring vid lätt till måttlig artros Biverkningar Huvudvärk, dåsighet, dyspepsi, hudutslag Sida 30
Behandlingstrappa Nociceptiv smärta Nivå 1 + starka opioider Nivå 3 Nivå 1 + svaga opioider Nivå 2 Paracetamol eller NSAID Nivå 1 Sida 31
Centralt verkande analgetika Svaga opioider Exempel: Dexofen dextropropoxifen Citodon kodein Tiparol tramadol Starka opioider Exempel: Morfin morfin Durogesic fentanyl OxyContin oxykodon Sida 32
Effekter av opioider Analgesi Eufori Sedation Förvirring Andningsdepression Minskad hostreflex Illamående/kräkning Pupillkonstriktion Förstoppning Histaminfrisättning Tolerans, beroende Sida 33
Dextropropoxifen Ex. Dexofen, Doloxene Biverkningar: Yrsel Sedation Illamående Observera! Extrem halveringstid lång och varierande Risk för andningsdepression Kombinera inte med alkohol, hypnotika och sedativa Sida 34
Dextropropoxifen Interindividuella skillnader i effekt Smalt terapeutiskt intervall Risk för oavsiktlig överdosering Allvarliga och snabbt insättande symtom vid överdos Potentiering av sedering och andningsdepression med sedativa, hypnotika och alkohol Sida 35
Farmakokinetik Konc. Terapeutiskt fönster C max C ss C min Tid Sida 36
Vad kännetecknar ett bra kombinationsanalgetikum? 1 Samma farmakokinetiska egenskaper 2 Ingående halter bör ha effekt var för sig 3 Olika verkningsmekanism 4 Högst två komponenter Sida 37
Kodein Ex Citodon, Treo Comp, Ardinex Biverkningar Förstoppning Dåsighet Illamående Gallvägsdyskinesi Beroende och tolerans Sida 38
Tramadol Ex. Tiparol, Nobligan Svag opioideffekt Effekt på noradrenalin och serotonin Dosberoende Kombination med paracetamol ger bättre effekt Sida 39
Tramadol Biverkningar Illamående och yrsel (>10%) Pyskiska och neurologiska biverkningar rapporterade Dosberoende Interaktioner Läkemedel som påverkar serotoninnivån, ex. SSRI Läkemedel som sänker kramptröskeln, ex. SSRI, TCA Centralt dämpande medel/alkohol Warfarin Sida 40
Exempel på starka opioider Morfin Ketobemidon Fentanyl Oxykodon Hydromorfon Morfin Meda, Dolcontin, Spasmofen Ketogan Novum, Ketogan Durogesic, Actiq OxyNorm, OxyContin Palladon Sida 41
Morfin Peroralt Upptitrering av dos med tabletter Underhållsbehandling med depotpreparat Extradoser vid smärtgenombrott ca 1/6 av dygnsdosen Parenteralt Dosjustering vid övergång mellan peroral och parenteral behandling Sida 42
Farmakokinetik Peroral administrering eftersträvas 6 5 4 3 2 1 0 Sida 43 IV PO 100 105 110 115 120 95 90 85 80 75 70 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Tid (h) Koncentration n (mg/l)
Behandling av neuropatisk smärta TENS Lokalbehandling Antidepressiva Antiepileptika lidokain+prilokain EMLA capsaicin Capsina amitriptylin Ex Tryptizol klomipramin Ex Anafranil duloxetin Cymbalta karbamazepin Ex Tegretol gabapentin Ex Neurontin pregabalin Lyrica Utvärdera behandlingen kontinuerligt! Sida 44
Antidepressiva läkemedel vid neuropatisk smärta Ex. Saroten, Klomipramin Lägre doser än vid behandling av depression Äldre särskilt känsliga för biverkningar ex. förvirring, förstoppning, trötthet, hjärtpåverkan, muntorrhet, urinretention Sida 45
Antiepileptika vid neuropatisk smärta Läkemedel Smärtindikation Kommentar karbamazepin Trigeminusneuralgi Interaktion med dextropropoxifen Långsam dosupptrappning gabapentin Postherpetisk neuralgi Långsam Ev. dosreduktion hos dosupptrappning äldre Smärta vid diabetesneuropati Inte förstahandsmedel pregabalin Neuropatisk smärta Dosjusering vid minskad njurfunktion Dosupptrappning Sida 46
Övning Interaktioner Vilka av läkemedlen nedan interagerar med följande smärtläkemedel. Dexofen Nobligan Brufen Citodon Artrox Waran Haldol Anafranil Seroxat Litium Tegretol Waran Sida 47
Övning Interaktioner, facit Vilka av läkemedlen nedan interagerar med följande smärtläkemedel? Dexofen Nobligan Brufen Citodon Artrox Tegretol Anafranil Waran Waran Seroxat Litium Haldol Sida 48
Att tänka på... Smärta är alltid subjektiv Vilken typ av smärta är det? Läkemedel och dosering anpassas efter patienten och smärtans intensitet Utvärdera kontinuerligt Sida 49