Detta avsnitt föreslås bli 2.7 i dokumentet. 2.7 Objektburen smitta ej livsmedel Förutom livsmedelsrelaterade utbrott från restauranger, butiker, caféer, offentliga kök m.m. förekommer även objektburna smittutbrott som kan kopplas till hälsoskyddsverksamheter som miljökontoren har tillsynsansvar för. I 38 och 45 i förordningen till miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd är de hälsoskyddsverksamheter som miljökontoren har tillsynsansvar angivna. 38 Det är förbjudet att utan anmälan driva eller arrangera 1. verksamhet där allmänheten yrkesmässigt erbjuds hygienisk behandling som innebär risk för blodsmitta genom användning av skalpeller, akupunkturnålar, piercningsverktyg eller andra liknande skärande eller stickande verktyg, 2. bassängbad som är upplåtna åt allmänheten eller som annars används av många människor, eller 3. förskola, öppen förskola, fritidshem, öppen fritidsverksamhet, förskoleklass, grundskola, grundsärskola, gymnasieskola, gymnasiesärskola, specialskola, sameskola eller internationell skola. 45 Kommunen ska utöver vad som framgår av miljötillsynsförordningen (2011:13) ägna särskild uppmärksamhet åt följande byggnader, lokaler och anläggningar: 1. byggnader som innehåller en eller flera bostäder och tillhörande utrymmen, 2. lokaler för undervisning, vård eller annat omhändertagande, 3. samlingslokaler där många människor brukar samlas, 4. hotell, pensionat och liknande lokaler där allmänheten yrkesmässigt erbjuds tillfällig bostad, 5. idrottsanläggningar, campinganläggningar, badanläggningar, strandbad och andra liknande anläggningar som är upplåtna för allmänheten eller som annars utnyttjas av många människor, 6. lokaler där allmänheten yrkesmässigt erbjuds hygienisk behandling, och 7. lokaler för förvaring av djur. Exempel på händelser med som kan relateras till objektburen smitta på hälsoskyddsobjekt är; - pseudomonas i bassängbad, - legionellafall på äldreboende, - stort utbrott av calicivirus på förskola, - och blodsmitta vid hemmatatuering I bilaga 14 har exempel på smittämnen knutna till objekt listats. På folkhälsomyndighetens hemsida finns också information om sjukdomar. I Socialstyrelsens handbok "hygien smittskydd och miljöbalken - objektburen smitta" finns ytterligare vägledning och information kring objektburen smitta kopplat till miljöbalken. I 9 kap 3 miljöbalken finns definitionen av vad som menas med en hälsorisk, dv.s något som utgör en olägenhet för hälsan. 9 kap 3 Miljöbalken "Med olägenhet för människors hälsa avses störning som enligt medicinsk eller hygienisk bedömning kan påverka hälsan menligt och som inte är ringa eller tillfälligt" För att kunna ingripa med stöd av miljöbalken mot ett objekt som sprider smitta är en förutsättning att det bedöms utgöra en olägenhet enligt ovan angivna definition.
Dessa avsnitt vet jag inte var man bäst ska lägga in? Förslag? Patient smittad av legionella Använd nedanstående formulär Bilaga 11 Frågeformulär smittspårning Legionella Ej vanligt förekommande smitta Om utredning ska ske av en sjukdom där kunskapen om smittvägarna är begränsad (t.ex. EHEC) är det bättre att använda ett omfattande frågeformulär från Folkhälsomyndigheten. Detta kan anpassas till det enskilda utbrottet i samråd med folkhälsomyndigheten och/eller smittskyddsenheten. Provtagning på Legionella Eftersom den vanligaste icke livsmedelsburna anmälningspliktiga smittan är legionella så avser detta stycke just legionellaprovtagning. Ta utifrån resultatet av telefonintervjun ställning till vilka objekt som är möjliga smittbärare. Om det är objekt som ligger i den egna kommunen, gå vidare med provtagning och andra åtgärder. Lämna annars över till rätt kommun. Vissa verksamhetsutövare vill sköta smittspårningsprovtagningen på sin egen fastighet/anläggning själv och får då även bekosta den. Läs bilaga 12 innan du tar proverna. Tänk på att provtagningen är brådskande. Kontroll av VVS-utrustning och tillsyn över eventuella egenkontrollrutiner kan vänta något. Det är till och med en fördel att ha analyssvaren innan man hanterar de frågorna. Kommunens fortsatta agerande beroende på analysresultat av vattenprover - Legionella Samråd med sakkunniga på Folkhälsomyndigheten och med smittskyddsenheten för att tolka resultatet. Finns möjlighet att gå vidare med fortsatta analyser i syfte att få en matchning mellan human- och miljöprover, så att man kan fastslå vilket objekt som smittade patienten? Vad blir slutsatsen? Kan man redan nu fastställa säkert, troligt eller sannolikt vilken smittkälla som orsakat sjukdom? Eller är det fortfarande oklart? Behöver vattenprovtagningen utökas? Har man funnit sannolik smittkälla är det extra viktigt att den tillsynsmyndighet som ansvarar i det aktuella fallet genast agerar vidare med undanröjande av smittan. Varje gång som analys av vattenprover visar på höga legionellahalter finns anledning att agera, även om ingen matchning med humanprover var möjlig. I bilaga13 finns en checklista för hur kommunen kan agera vid konstaterat höga halter av legionellabakterier i vatten. Om kommunen inte är tillsynsmyndighet, gör skyndsamt ett tydligt överlämnande av ärendet! Dokumentera!
Bilaga 11. Frågeformulär smittspårning Legionella Patienten Personuppgifter Namn Telefonnummer Adress Ålder Datum för intervju Insjuknandedatum Beräknad tidpunkt när smittan skedde, nedan kallad aktuell tidsperiod (Inkb. tid 5-6 d) Har du själv någon idé om vad du exponerats av? - - Tidigast: ja: senast: Har du varit utomlands under aktuell tidsperiod Arbetsplatsen Var arbetar du? ja: Var? När? osv Har du under aktuell tidsperiod utsatts för små vattendroppar eller vattenstänk på arbetsplatsen? Exempel: dusch, nöddusch, golvspolning, kulvert, tandläkare, befuktningsanläggning, kyltorn, trädgårdsanläggning, annan anläggning där vatten sprutar eller stänker Duschar du på arbetet? Om personen brukar duscha, ta reda på fakta kring VVS i din tillsyn. Om ja, beskriv mer! (om, gå vidare till bostaden ) ja: ja När på dygnet? Vilken dusch? Har det skett någon om- eller tillbyggnation? ja, nämligen (vad? när?):
Bostaden Bor det flera personer i bostaden? ja Typ av boende flerfamiljshus villa radhus vårdboende Känner du till om det finns flera sjuka där du bor? Om flerfamiljshus: fritidshus annat: Fastighetsägare (namn och tel): Har det varit problem med att få tillräckligt varmt vatten? Om egen fastighet Typ av uppvärmning av tappvatten: Fjärrvärme, panna, värmepump? Inställd ut-temperatur på tappvattnet Finns varmvattenberedare? Försedd med termometer? Tillbyggnation (blindledningar) Bubbelbadkar? Massageduschkabin? Fritid Har du under aktuell tidsperiod utsatts för aerosoler på din fritid? Vad? Var? Exempel: dusch, bubbelpool, golvspolning, kulvert, befuktningsanläggning, kyltorn, trädgårdsanläggning, tandläkare Hälsofrågor om det är läge Är du tidigare frisk, innan insjuknandet i legionella? ja, nämligen Ja Nej: Röker du? ja
Bilaga 12. Checklista för legionellaprovtagning 1. Samråd med smittskyddsenheten. Hur har legionella diagnostiserats på patienten? Har själva bakterien isolerats och skickats för typning? Oavsett detta, ska du inom de närmaste dagarna ta en första omgång av miljöprover och skicka i första hand till Folkhälsomyndigheten (orsaken framgår nedan). 2. Utifrån intervju med den drabbade vet du ungefär hur många potentiella smittkällor (antal duschar, bubbelpooler mm) som behöver provtas. När det gäller duschar bör man ta både ospolade och spolade prover. Fundera på om du även behöver ta skrapprover. Beräkna hur många provtagningskärl och transportväskor du totalt behöver och beställ sedan från laboratoriet (tex vattenlaboratoriet@folkhalsomyndigheten.se) ifall du inte redan har i lager. 3. Skriv ut provtagningsanvisningar och följesedlar från laboratoriets hemsida. 4. Boka tid för provtagning. Välj tidpunkt så att det både passar med inlämningstider för företagspaket (kontakta t.ex. kommunens posthantering) och så att proverna är framme på laboratoriet inom 24 timmar. Om du tänker ta prover i en dusch, be personen att ställa in termostaten på 38 grader Celsius kvällen före, spola fram vattnet och sedan inte spola mer i duschen innan provtagningen. 5. Plocka fram en termometer, vattentålig märkpenna, ett extra kärl för temperaturmätning och eventuellt kamera. Lägg eventuellt kylklampar i frysen. 6. Ta både ospolade och spolade prover enligt provtagningsanvisningarna. För att minska risken för att du själv ska exponeras bör du skruva loss duschmunstycket. Häll det vatten som fanns i munstycket i provflaskan för ospolat prov innan du fyller flaskan med det första vatten som kommer ur duschslangen. Om duschmunstycket inte kan skruvas loss, låt vattnet rinna så sakta att så mycket som möjligt hamnar i flaskan. 7. Mät provets temperatur. Obs! Stick inte ned termometern i den sterila provflaskan! Använd istället ett separat kärl. Många blandare är inställda så att det alltid är en viss kallvatteninblandning. Därför kan det vara svårt att ange maxtemperatur på följesedeln. Mät därför maximal temperatur på flera tappställen och notera den högsta temperaturen på följesedeln. 8. Skicka proverna kylda tillsammans med följesedlarna som företagspaket (se www.posten.se) så att det är spårbart, till Folkhälsomyndigheten, Vattenlaboratoriet, 171 82 Solna eller Varumottaganingen, Folkhälsomyndigheten, Tomtebodavägen 12 B, 171 65 Solna. 9. Ring eller e-posta Folkhälsomyndigheten och berätta att prover är på väg.
2015-08-18 6(9) Bilaga 13. Checklista för kommunens agerande vid konstaterat höga halter av legionella i tappvatten Om de höga halterna finns i en privat bostad som utgörs av egen villa eller fritidshus Ta ställning till följande 1) Kan privatbostadens ledningar fungera som en reservoar och möjlig spridningsväg till andra personers vattenledningar (i t.ex. parhus/radhus)? 2) Vilka utsätts för smittan i hushållet? Är det bara en person? Om det finns personer i beroendeställning i hushållet, t.ex. barn eller dementa, som utsätts för risk bör ärendet bevakas noggrannare. Eventuellt kan myndighetsingripande (t.ex. föreläggande) utöver rådgivning vara motiverat. Exempel på åtgärder/uppföljning 1) Lämna råd i VVS-frågor. Hänvisa till sakkunnig VVS-tekniker. Tekniska frågor såsom att åtgärda risker med det befintliga tappvattensystemet bör klaras av innan sanering och omprov görs, eftersom det är viktigt att även orsaken till tillväxten åtgärdas. Exempel på möjliga tekniska risker: Varmvattenberedare som inte hettas upp tillräckligt. Var särskilt vaksam när det är en anläggning med värmepump. Beredare som inte används ska monteras bort. Det räcker alltså inte att koppla från en beredare med en ventil, eftersom bakterierna kan ta sig genom en ventil. Förekomst av blindledningar. Tappställen som sällan används. Komplext ledningssystem. Kallvattenledningarna är inte isolerade och går genom varma utrymmen eller nära varmvattenledningar. Handdukstorkar är anslutna till tappvattensystemet. Gammal utrustning, t ex avlagringar i behållare, sprickor i gummimembran och packningar, gamla duschslangar. Förslag på skriftlig information: Boverkets broschyr Har du legionellabakterier i dina vattenledningar? Boverkets byggregler BBR 6:22 2) Informera om att man vid behov kan söka hjälp hos olika saneringsföretag som kan hjälpa till med bl.a. saneringsmetoder. Tänk på att det inte är säkert att det räcker med att höja temperaturen i tappvattensystemet när bakterien väl fått fäste. Om termisk desinfektion ska lyckas gäller det att precis hela systemet omfattas av hetvattenspolningen, dvs. alla tappställen och ledningar. Ibland behövs kemisk desinfektion, t.ex. med klordioxid. 3) Uppföljande vattenprover bör tas. Samråd med Folkhälsomyndigheten vilka halter som är acceptabla efter avklarad sanering.
2015-08-18 7(9) Om de höga halterna finns i flerbostadshus, offentlig anläggning som t.ex. badanläggning, gym, hotell eller byggnad där känsliga grupper vistas, som t.ex. vårdhem, äldreboende, sjukhus Ta ställning till följande 1. Behövs ett formellt förbud mot tillträde till objektet, t.ex. stänga en bubbelpool eller en dusch på ett vårdhem så länge smitta kan finnas kvar? - Fatta sådant beslut, som gäller tills omprov visar att smittan är borta. 2. Finns anledning att misstänka att andra tappställen kan bära på smitta, t ex andra lägenheter i samma byggnad? - Utöka utredningen med ytterligare provtagningar. Ta snabbt ställning till detta. Exempel på åtgärder/uppföljning Granska VVS-frågor, t.ex. framledningstemperaturer, temperatur i varmvattenberedare och eventuellt VVC-retur. Hänvisa till sakkunnig inom VVS och sanering. Tekniska frågor såsom att åtgärda risker med det befintliga tappvattensystemet bör klaras av innan sanering och omprov görs, eftersom det är viktigt att även orsaken till tillväxten åtgärdas. Begär att verksamhetsutövaren redogör för trolig anledning till tillväxten. Ställ krav på åtgärder och sanering. Ställ därefter krav på omprov som verksamhetsutövaren får bekosta som en del i dennes egenkontroll. Samråd med Folkhälsomyndigheten vilka halter som är acceptabla efter avklarad sanering. Uppnås dessa inte, ställ ytterligare krav. Kartläggning av tekniskt system (se förslag på tekniska risker på förra sidan) Granska verksamhetsutövarens egenkontrollrutiner, t.ex. journalförda temperaturkontroller. Om det inte finns någon bra egenkontroll, ställ krav! Tänk på följande aspekter inom egenkontrollen: o Organisatorisk ansvarsfördelning o Riskbedömning o Rutiner för kontroll och skötsel
2015-08-18 8(9) Bilaga 14. Exempel på smittämnen knutna till objekt Smittämne Beskrivning Exempel på tänkbart objekt (*=anmälningspliktig) Cerkarier (simmarklåda) Kliande hudutslag Strandbad: bräckt eller sött vatten Cryptosporidium Magsmärtor, diarré, illamående, feber Bad, även bassängbad (tål klor), dricksvatten Kräver värd djur eller människa för att föröka sig. Fotvårtor Handdukar, skor, golv Fotsvamp Fjällande utslag Duschgolv, omklädningsrum Impetigo/svinkoppor Hudinfektion Förskolor, skolidrott Kokoppor Feber och utslag, ögoninflammation Gnagare, katt Legionella-bakterier* Lunginflammationsliknande symptom Vatten 18-45 grader varmt. Exponering via aerosol, dvs dusch, bubbelpool, spolslang, kyltorn, bioreningsanläggning MRSA* Svårläkta sår, bölder, Husdjur lunginflammation Mögel relaterad till Rinnande näsa, andningsbesvär, Bostad eller annan byggnad. inomhusmiljön hudbesvär, huvudvärk Pseudomonas Diarré, feber, hudrodnad, variga Badvatten aeruginosa utslag, öroninfektioner Ringorm Fjällande fläckar på hud eller i Brottarmattor, husdjur hårbotten Salmonella* Diarré Husdjur framförallt kräldjur, men även katter och hundar Vibrio cholerae Infektion, rodnad i befintliga sår, feber, nedsatt allmäntillstånd Bräckt vatten eller sötvatten, särskilt om ytvatten värmts upp, dvs strandbad och badtunnor
2015-08-18 9(9) Bilaga 15. Information om Badklåda/cerkarier (kan användas som infoskylt om behov finns på badplats) Badklåda Personer som badat här datum har troligen fått badklåda av så kallade cerkarier i vattnet. Cerkarier är en sorts larv som kan förekomma i sjöar där snäckor och sjöfågel finns. Vid ihållande värme simmar larverna omkring i vattnet och kan orsaka klåda och utslag hos människor. Badklåda är inte farligt men kan vara obehagligt, särskilt för känsliga personer. Det är svårt att på förhand avgöra hur länge problemet finns kvar eftersom det brukar hänga ihop med temperaturen. Du som ändå vill bada, kan minska risken något genom att: Undvika strandkanten Minska badtidens längd Duscha efter badet Byta till torra kläder efter badet. För ytterligare information om cerkarier, gå in på http://badplatsen.folkhalsomyndigheten.se eller kontakta oss: kontaktuppgifter till kommunen