Rundabordssamtal är vården redo för framtidens prostatacancerpatient? Janssen-Cilag AB
Rundabordssamtal: Är vården redo för framtidens prostatacancerpatient? Prostatacancer är den vanligaste cancerform som drabbar män. Med en ökad livslängd och bättre behandlingar förväntas prevalensen öka. Under de senaste 10 åren har inte mycket hänt inom prostatacancervården. Nu har nya forskningsrön medfört att ett stort antal nya behandlingsmöjligheter snart finns tillgängliga. Ett ökat patientantal, ökade krav på flexibilitet i vården, individanpassning samt finansiering av nya behandlingsmöjligheter ställer stora och förändrade krav på sjukvården. Hur redo är sjukvården att ge tillgång till: snabb, tillgänglig och individ anpassad prostatacancervård? I juli 2012, under Almedalsveckan, arrangerade Janssen ett rundabordssamtal kring framtidens prostatacancervård. Syftet var att lyfta frågan kring behandling av avancerad prostatacancer med nya behandlingsmöjligheter som ger längre liv och högre livskvalitet. Hur kan framtidens prostatacancervård se ut och hur ställer sig olika aktörer till denna nya typ av behandlingar ur ett etiskt- och prioriteringsperspektiv? De som deltog under samtalet var Gunilla Gunnarsson, cancersamordnare, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Barbro Westerholm (FP), ledamot, Socialutskottet, Jonas Andersson (FP), ordförande, hälso- och sjukvårdsutskottet Västra Götaland, Jan-Erik Damber, professor och urolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Lars Joakim Lundquist (M), ledamot, hälso- och sjukvårdsnämnden Stockholms läns landsting, Jacob Lagercrantz, intressepolitiskt sakkunnig, Cancerfonden, Kent Lewén, förbundsstyrelsen, Prostatacancerförbundet, Lennart Axelsson (S), ledamot Socialutskottet, Gilbert Tribo (FP), ledamot, hälso- och sjukvårdsnämnden, Region Skåne samt Anna Käll, Public Affairs Leader, Janssen. Moderator var Susanna Popova. I ett skattefinansierat sjukvårdssystem måste man ju alltid diskutera prioriteringar. Därför är dagens samtal viktigt hur vi prioriterar de svårt cancersjuka patienterna idag
Nulägesrapport 10 000 män insjuknar i prostatacancer i Sverige varje år. Jan-Erik Damber, som inleder rundabordssamtalet med en kort genomgång av nuläget inom sjukdomsområdet och för patientgruppen, berättar att det skett en ökning av antalet patienter som får diagnosen de senaste 20 åren. Anledningen är PSA-testen. Han menar att siffran nu stagnerat runt 10 000 men att den skulle fortsätta öka om man inför allmän screening. Diskussionen kring screening för prostatacancer är intensiv och är ofta en rättvisediskussion i förhållande till bröstcancer, som Socialdepartementet ska se över mer i höst. Av de 10 000 män som drabbas av prostatacancer är det ungefär en fjärdedel som avlider. Jan-Erik Damber säger: Vanligaste ödet är att prostatacancer blir en kronisk sjukdom, man dör inte av den. Men den fjärdedel som dör av sjukdomen, dör en svår död med skelettmetastaser och svåra smärtor. Detta är inte bara hemskt för patienten och dess anhöriga, det kostar även samhället mycket pengar. Prostatacancerpatienter kostar väldigt mycket pengar sista levnadsåret. Målinriktade och individuellt anpassade behandlingsmetoder, borde kunna minska kostnaderna och generera besparingar som ger mer ekonomiskt utrymme Ökad genomsnittsöverlevnad ökar behovet av vård Alla män som dör av prostatacancer genomgår en fas av så kallad kastrationsresistent prostatacancer, det vill säga att den vanliga behandlingen inte längre fungerar. Jan-Erik Damber berättar att när han började arbeta som läkare såg en genomsnittsöverlevnad på omkring sex månader hos denna typ av patienter. Idag är genomsnittsöverlevnaden hos samma patientgrupp omkring tre år. Därför har vi också ett ökat behov av vård och resurser för denna typ av patienter säger han. Man behöver utveckla vården för att kunna ge fler patienter behandling. Desto dyrare kommer det annars att bli, fortsätter Jan-Erik Damber. Nya behandlingsmetoder med stora effekter Antal fall av prostatacancer kommer fortsätta öka berättar Jan-Erik Damber. 2030 förutspår man att prostatacancer är den i särklass vanligaste cancersjukdomen. 60 procent av all manlig cancer kommer då vara prostatacancer men en stor del kommer inte dö av sin sjukdom. Det som hänt på senare år är att vi lärt oss mycket om vad det är för mekanismer som ligger bakom kastrationsresistent cancer, säger Jan-Erik Damber. Det har gett oss ett antal nya läkemedel och cytostatika som nu används världen över och fler är på väg. De gör nytta och har effekter på överlevnaden. I snitt förlänger nya läkemedel livet för patientgruppen med fyra nio månader. För enskilda patienter kan det i praktiken betyda flera år. Jan-Erik Damber ställer sig positiv till att överlevnaden för de svårast sjuka prostatacancerpatienterna kommer kunna öka, även i fall vi inte kan bota. Men man kan motverka starka biverkningar. I ett skattefinansierat sjukvårdssystem måste man ju alltid diskutera prioriteringar. Därför är dagens samtal viktigt hur vi prioriterar de svårt cancersjuka patienterna idag, säger Jan-Erik Damber. Vi måste också lära oss hur man ska använda de nya behandlingsalternativen. Vi behöver forska och utveckla den kliniska forskningen mer. I Sverige är detta ett problem idag, avrundar han. Prostatacancer gårdagens bröstcancer? Moderator Susana Popova inleder samtalet kring bordet med citatet Det här decenniet är för prostatacancer, vad förra decenniet var för bröstcancer. Jacob Lagercrantz, som jobbar med kommunikation på Cancerfonden, säger att det är ett problem med att
uppnå ovanstående när det gäller att kommunicera kring prostatacancer jämfört med bröstcancer. Rosabandet är byggt av en stark gräsrotskampanj från början, med många öppna kvinnor som gärna delar med sig av sina erfarenheter av bröstcancer, säger Jacob Lagercrantz. Prostatacancerpatienter däremot, har ofta svårare för detta och tycker ofta att det är generande och pinsamt att dela med sig av sina erfarenheter på samma sätt. Kent Lewén håller med Jacob Lagercrantz om att det exempelvis är svårt att få kända människor att ställa upp och berätta om sin sjukdom. Det har alltid varit fler representanter för bröstcancer. Det är helt enkelt ofta svårare för drabbade män att vara ett ansikte för Blå bandet än för kvinnor att företräda det rosa. Det måste kliva fram många fler, säger Kent Lewén. Alla måste känna till Blå bandet. Män har inte på samma sätt som kvinnor, historiskt sett, förstått och fått lära sig att man måste bilda grupperingar, knäcka idéer och gå ihop för att komma någonstans, säger Barbro Westerholm. Gilbert Tribo håller också med om vikten av lokala profiler som kliver fram och delar med sig av sina erfarenheter. Hur ska jag som representant från Prostatacancerförbundet kunna berätta att det finns nya behandlingar, men som man som patient inte får tillgång till Det manliga idealet som innebär att man inte ska inte vara sjuk, utan stark är problematiskt och spelar en betydande roll, menar han. Brister och missförstånd Men det är inte bara att sjukdomen inte har talespersoner. Gunilla Gunnarsson menar att vi måste diskutera och lyfta upp de brister som finns kring en prostatacancerspatients väg genom vården. Vi behöver individuella vårdplaner, rehabilitering som i stora delar saknas, palliativ vård som också behöver se olika ut, menar hon. Lars Joakim Lundquist tar upp problemet med att två tre miljarder om året går till felmedicinering. Jag är besviken på att man fortfarande skriver ut fel medicin och fel dos. Vi behöver minska de onödiga läkemedelskostnaderna, pengar som kan satsas på dyrare behandling om man gör rätt från början. Det finns resurser om man minskar kostnaderna någon annanstans säger Barbro Westerholm. Jonas Andersson menar dock att det är ett missförstånd att dessa läkemedelskostnader äter upp landstingens budgetar för nya dyra läkemedel. Vi har 12 procent i läkemedelskostnader och det är en konstant budget. Jacob Lagercrantz menar på att det är en generell utmaning med åldrande befolkning, som t.ex. också medför ökande problem med diagnoser som prostatacancer. Han säger: Målinriktade och individuellt anpassade behandlingsmetoder, borde kunna minska kostnaderna och generera besparingar som ger mer ekonomiskt utrymme. Regionala skillnader Kent Lewén menar på att det är allvarligt att man inte får livsförlängande preparat i hela Sverige. Jag går emot Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) när man nu inte tillåter att vissa läkemedel ingår i högkostnadsskyddet, säger Kent Lewén.
Vidare menar han att det är skrämmande att en läkare han nyligen pratat med säger att de inte får mer resurser till livsförlängande behandling som nu finns. Då måste staten ta ett ansvar och betala, menar han. Hur ska jag som representant från Prostatacancerförbundet kunna berätta att det finns nya behandlingar, men som man som patient inte får tillgång till, fortsätter han. Gilbert Tribo håller med om att det kan vara trubbiga system och menar på att man behöver hjälpas åt, regioner tillsammans ihop med läkemedelsindustrin. Vad är det värt att en patient får en viss förlängd överlevnad? Han säger: Vi behöver hitta ett system där vi hittar ersättning för våra sjukhus. Vissa saker bör ske centraliserat, Regionala Cancer Centra (RCC) är ett lysande exempel på detta. Annat bör ske decentraliserat typ röntgen i hemmet. Det finns många sådana saker att titta på, effektivisering inom landsting exempelvis. Tydligare process för läkemedelsintroduktioner Gunilla Gunnarsson berättar att det i höst arbetar en nationell grupp på uppdrag av Regionala cancercentrum kring läkemedelsintroduktion: Det finns idag dåligt med kunskap kring läkemedelsframtagning. Det behövs tydliga processer för hur ett läkemedel introduceras, med en tydlig början och ett tydligt slut och man måste ha en öppenhet och vara transparenta. Idag tar det alldeles för lång tid. Hon frågar sig: Vad är det värt att en patient får en viss förlängd överlevnad? Hur mycket pengar vill vi gemensamt avsätta för cancervården? Och hur använder vi pengarna inbördes mellan de olika diagnoserna, palliativ vård, rehabilitering osv? Vi måste föra debatten på flera olika nivåer. Lennart Axelsson berättar att, via skattsedeln, subventioneras de receptbelagda läkemedlen som skrivs ut med 80 % av den totala kostnaden. Subvention ju är till för att alla ska få den vård som man behöver. Han säger vidare: De handlar om prioriteringar utifrån de skatteresurser vi har. TLV är i detta fall den instans som vi politiker har för att kunna känna oss trygga med att rätt beslut tas. Barbro Westerholm menar på att vi idag har ett kortsiktigt synsätt där man inte ser det utifrån ett samhällsekonomiskt perspektiv. Om man snålar på behandling för individer innebär det ett stort tapp rent samhällsekonomiskt. Om de sjuka inte blir arbetsföra, kan bidra till familj eller samhället i stort är det en större kostnad än den enskilda behandlingen många gånger. Spärren för läkemedelsbudgeten borde ta hänsyn till hela cirkeln och vilka resurser som sparas med behandling. Negativ tradition för nya behandlingsmetoder Jan-Erik Damber säger att det finns en negativ tradition inom behandling av prostatacancer som gör att resultaten för genomslaget för nya läkemedel skulle varit bättre om onkologerna använt nya läkemedel på rätt sätt. Bara 20 procent av prostatacancerpatienterna får den behandling som skulle kunna hjälpa dem Bara 20 procent av prostatacancerpatienterna får den behandling som skulle kunna hjälpa dem, säger han.
Gunilla Gunnarsson menar på att det är därför de nationella riktlinjerna är så viktiga. Jonas Andersson säger att han gärna skulle se ett nationellt införande av läkemedel istället för som det ser ut idag, vilket skulle minska de regionala skillnaderna. Det finns klockrena exempel när man tittar i Västra Götalandsregionen till exempel. Det finns bra läkemedel med god effekt, måttlig risk och starkt vetenskapligt underlag. De ska kunna introduceras överallt, inte bara på de kliniker som har råd. Anna Käll på Janssen berättar att det som bekymrar dem, är att det finns pengar. Statsbidraget för läkemedel används inte fullt ut. Exempelvis fick landstingen 2010 återbetala en del av statsbidraget för receptläkemedel i och med att kostnadsutvecklingen för dessa varit gynnsam. Detta påverkar sannolikt budgeten inför året därpå, vilket gör att det blir ännu svårare att behandla denna patientgrupp, menar hon. Jonas Andersson menar att de siffrorna är ett missförstånd och säger att statsbidraget som landstingen får räcker till 70 procent av de samlade läkemedelskostnaderna. Kostnader för receptbelagda läkemedel har inte ökat de senaste åren men kostnaden för rekvisitionsläkemedel har däremot ökat. Gunilla Gunnarsson understryker att även läkemedelsindustrin har ett ansvar att hålla nere kostnaderna för nya läkemedel. Vidare säger hon att man kanske gemensamt kan förhandla över priset. Anna Käll berättar att man för sådana förhandlingar med TLV enligt det system som finns idag. Gunilla Gunnarsson frågar sig om man kanske ska fundera på nya sådana system om man inte tycker det funkar så bra. Lars Joakim Lundquist säger: Ett läkemedel tar många år från idé till färdig produkt och är en otroligt kostsam procedur. Vi har ett ansvar för att forskning ska kunna pågå i Sverige. Det behövs pengar i läkemedelsindustrin för att den ska komma framåt med forskning. I väntan på biomarkörerna Forskning kring genetiska biomarkörer för prostatacancer pågår för fullt och kan ha en framtid. Jan-Erik Damber menar på att dessa markörer är viktiga att lära sig mer om men att man under tiden man forskar på detta måste acceptera hur verkligheten ser ut just nu. Just nu kommer det nya läkemedel som man måste använda sig av, utan markörer, säger han. Nästa år ska 200 000 stockholmare och gotlänningar genomgå screening för att just försöka hitta sådana biomarkörer, berättar Lars Joakim Lundquist. Han säger samtidigt att det är ett problem att många med högt PSA-värde blir oroliga i onödan, när bara en av åtta egentligen behöver oroa sig. Jonas Andersson menar att det är värt insatsen med screening om man ser till helheten och frågar sig när det ska bli ett politiskt tryck för screening. Men kanske är det en ekonomisk fråga, säger han. Men framförallt är det kanske en fråga om det finns kunskap nog, fortsätter han. Jacob Lagercrantz hoppas mycket på forskning kring genetiska markörer, markörer som kanske kan visa på varianter av prostatacancer. Jan-Erik Damber håller med om att det vore bra, men säger att problemet med avancerad prostatacancer är att det är en väldigt heterogen sjukdom. Ett läkemedel tar många år från idé till färdig produkt och är en otroligt kostsam procedur. Vi har ett ansvar för att forskning ska kunna pågå i Sverige. Det behövs pengar i läkemedelsindustrin för att den ska komma framåt med forskning
Prioriteringsfrågan Men hur ska man prioritera inom vården? Barbro Westerholm berättar att det pågår en diskussion inom sjukvården kring prioriteringsnivåerna. Någon behandling som kommer långt ner på listan kanske borde komma högre om man skulle titta på den sammanlagda sjukdomsbilden, säger hon. Jan-Erik Damber säger att prioritering sker inom de nationella riktlinjerna och att graden av sjukdom ska vägas in. Jacob Lagercrantz tillägger att det finns geografiska skillnader också. RCC och nationella strategin ska ju minska de geografiska skillnader som visats vad gäller behandling och även socioekonomiska skillnader. Det finns ju även åldersdiskriminering inom sjukvården. Gamla människor får till exempel inte lika behandling på grund av sin ålder, säger Barbro Westerholm. Jonas Andersson menar att ofta blir prioriteringar lika med ransoneringar. Man måste styra så att pengarna hamnar där de bäst behövs säger han. Gilbert Tribo säger att om patienterna söker vård i god tid finns mycket pengar att spara. Något som också är viktigt är att man inom sjukvården delar med sig av sin kunskap och sina erfarenheter. Här är RCC ett bra exempel menar han. Gilbert Tribo säger att vi måste sätta oss ner tillsammans, professionen, läkemedelsindustrin och politikerna och ställa oss frågan: vad ska vi inte tillhandahålla inom svensk sjukvård? Avslutningsvis var alla överens om att vi behöver fortsätta diskussionen.
Janssen-Cilag AB Box 7073 SE-192 07 Sollentuna Sweden Tel +46 8 626 50 00 Fax +46 8 626 51 00 www.janssen.se JC-120515-1 Janssen-Cilag AB