Datum utskickad: INFORMATION OM INKOMSTFÖRFRÅGAN För beviljat bistånd utgår en avgift. För att vi ska kunna räkna ut rätt avgift för dig ber vi dig att fylla i en inkomstförfrågan en gång om året. Uppgifterna i inkomstförfrågan används vid beräkningen av omsorgsavgift. Du kan avstå från att fylla i blankett. Du väljer själv om du vill lämna uppgifter om din ekonomi. Vänligen kryssa i att du avstår från att lämna inkomstförfrågan på sida 2. Du får då betala högsta avgift för beviljat bistånd. Skicka in inkomstförfrågan inom tre veckor. Om inkomstförfrågan inkommer inom tre veckor efter att den har skickats ut till dig, beräknas omsorgsavgiften från det datum hjälpen påbörjades. Inkommer inkomstförfrågan efter tre veckor har passerat, gäller den beräknade avgiften från det datum inkomstförfrågan inkom till Omsorgskontoret. Efter att avgiften har beräknats skickas ett avgiftsbeslut till dig. Förändringar under året. Om dina inkomster, din bokostnad eller andra faktorer som påverkar avgiften ändras under året, ska du meddela detta till din avgiftshandläggare för ny beräkning av avgiften. För mer information om avgifter i det egna hemmet och i särskilt boende, se informationsbroschyrerna; Avgifter Omsorg i hemmet och Avgifter i Särskilt boende. Broschyrerna kan du få av din avgiftshandläggare, omsorgshandläggare eller själv ladda ner från kommunens hemsida, www.hylte.se. Hör gärna av dig om du har frågor. Med vänliga hälsningar Camilla Assarsson Carina Tuominen Avgiftshandläggare Avgiftshandläggare Omsorgskontoret Omsorgskontoret 0345-181 84 0345-180 27 E-post: E-post: camilla.assarsson@hylte.se carina.tuominen@hylte.se Hylte kommun Storgatan 8 Tfn 0345-180 00 vx kommunen@hylte.se Postgiro 10 53 60-2 Omsorgskontoret 314 80 Hyltebruk Fax 0345-181 90 www.hylte.se Bankgiro 434-4354
Jag väljer att inte fylla i inkomstförfrågan - Jag lämnar inga uppgifter om mina ekonomiska förhållanden. - Jag accepterar därmed maximal avgift för beviljat bistånd enligt kommunens taxa. - Jag är medveten om att mitt beslut kan innebära ekonomiska nackdelar. Förnamn, efternamn. Personnummer: Datum, underskrift SAMTYCKE OCH SEKRETESS Omsorgskontoret får inte utan ditt samtycke informera om eller svara på frågor som rör dig, ditt biståndsbeslut eller dina avgifter. Om du vill att vi ska kunna uppge information enligt ovan till någon, fyll i till vem eller vilka denna information kan lämnas. För- och efternamn Relation Adress, postadress och ort Telefon För- och efternamn Relation Adress, postadress och ort Telefon Datum, underskrift 2
INKOMSTFÖRFRÅGAN 2013 Jag vill få min avgift beräknad och fyller i inkomstförfrågan 1. PERSONUPPGIFTER Förnamn, efternamn. Personnummer: Make/maka/sambo; förnamn, efternamn. Personnummer: 1.1 Civilstånd omsorgstagare: Gift Änka/Änkling Ogift Sammanboende Personnummer för eventuellt hemmavarande barn under 18 år eller barn under 21 år som ej avslutat gymnasiet: Ja Nej, jag önskar få en blankett för autogiro hemskickad. 1.2 Fullmakt och/eller annan mottagare av avgiftsbeslut/räkning Namn: Adress: Postadress: Nedanstående person har fullmakt att föra min talan i frågor som berör mina avgifter. Telefon/Mobil: Nedanstående person ska vara mottagare av: Avgiftsbeslut Räkning Inkomstförfrågan Samma person som har fullmakt Namn: Adress: Postadress: Telefon/Mobil: 3
2. INKOMSTER Du behöver inte fylla i inkomster du har från Försäkringskassan eller Pensionsmyndigheten. Omsorgskontoret hämtar dessa uppgifter direkt från myndigheterna. 2.1 Inkomster 2013 Fyll i inkomster före skatt. Inkomst - Tjänstepension/Avtalspension Omsorgstagare Kr/månad Alecta: AMF: SPV: KPA: Övriga: Make/maka/ sambo Kr/mån Alecta: AMF: SPV: KPA: Övriga: - Privat pensionsförsäkring - Livräntor - Utländsk pension/livränta Skattepliktig i Sverige? NEJ - Inkomst av tjänst, A-kassa eller försörjningsstöd från Arbetsmarknadsenheten - Inkomst av näringsverksamhet (föregående år) - Underhållsstöd/Vårdbidrag - Övriga inkomster (uthyrning av bostad mm) Skattepliktig i Sverige? NEJ 2.2 Inkomst av kapital 2012 Fyll i inkomster före skatt. - Inkomst av kapital (t. ex. ränta på bankmedel, utdelningar på aktier, obligationer och fonder) Omsorgstagare kr/år Make/maka/sambo kr/år 4
3. UPPGIFTER OM BOSTAD 3.1 Bostadsbidrag/bostadstillägg Jag har bostadsbidrag/bostadstillägg: Kr/månad 3.2 Uppgift om hyrd bostad eller bostadsrätt Hyrd bostad Bostadsrätt Månadshyra/ avgift Bostadens storlek (m 2 ) hushållsel? * NEJ värme? vatten/ avlopp? varmvatten? sophämtning? * Hyran minskas i beräkningen av avgifter med kostnaden för el. Kostnaden för el beräknas enligt Pensionsmyndighetens schabloner. Om du vill att vi beräknar din elkostnad med faktiskt uppgifter ber vi dig bifoga kopior på räkningar/kvitton. ** Om kostnaderna för värme, vatten/avlopp, varmvatten och sophämtning inte ingår i hyran beräknar vi kostnader för detta enligt Pensionsmyndighetens schabloner. Om du vill att vi beräknar din bokostnad med faktiska kostnader ber vi dig bifoga kopior på räkningar/kvitton. 3.3 Uppgift om egen fastighet Har du sålt, eller på annat sätt överlåtit ditt hus men bor kvar i huset, anses att ett hyresavtal föreligger. Fyll i uppgifterna under punkt 3.2. Enfamiljshus/Tvåfamiljshus Fastighetsbeteckning Småhus på lantbruksenhet Antal ägare Tomträttsavgäld eller arrende Räntekostnad/år (om lån finns på fastigheten) kronor/år Fastighetens aktuella taxeringsvärde (kr) Taxeringsår Bostadsyta (m 2 ) Byggår 5
4. ÖVRIGA UPPGIFTER 4.1 God man God man, namn. (Bifoga registerutdrag om ställföreträdarskap och arvodesbeslut) Kostnad/år 4.2 Övriga merkostnader Bifoga kvitton för merkostnader som vill ansöka om att vi tar hänsyn till vid beräkningen av avgift. Kostnad/år Kostnad/år 5. KOMPLETTERANDE UPPLYSNINGAR 6. UNDERSKRIFT, FÖRSÄKRAN OCH MEDGIVANDE - Jag försäkrar på heder och samvete att de lämnade uppgifterna är kompletta och korrekta. - Jag är medveten om min skyldighet att meddela ändring vad gäller inkomster, bokostnader eller annat som kan påverka avgiften - Jag samtycker till att avgiftshandläggare får kontakta den som varit behjälplig med att fylla i inkomstförfrågan.. Ort Datum Namnteckning.. Ort Datum Namnteckning (Make/maka/sambo) Behjälplig med att fylla i blankett har varit: Namn: Telefonnummer (dagtid): 6
7