LANDSTINGS- REVISORERNA

LANDSTINGS- REVISORERNA Projektrapport Nr 8/2010 Patientströmmar vid behov av akut sjukvård för barn Det saknas ett helhetsgrepp på sjukvården för barn över vårdgrenarnas gränser Det är otydligt var föräldrar med sjuka barn ska vända sig, vilket avspeglar sig i Vårdguidens information Det saknas en samordnad uppföljning och analys av hur vården för barn fungerar trots att det finns mycket underlag Husläkarmottagningarnas och närakuternas uppdrag för barn, särskilt för de under ett år, bör förtydligas och kompetensen säkras Postadress: Landstingsrevisorerna, Stockholms läns landsting, Box 22230, 104 22 Stockholm Besöksadress: Hantverkargatan 25 B, Stockholm, T Rådhuset Telefon: 08-737 25 00 Fax: 08-737 53 50 E-post: landstingsrevisorerna@rev.sll.se Hemsida: www.sll.se/rev

RK 200911-0102 Revisionskontoret 2009-10-08 INNEHÅLL 1. SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER...1 1.1 Slutsatser... 1 1.2 Rekommendationer... 2 2. UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN...2 2.1 Motiv till granskningen... 2 2.2 Revisionsfråga... 3 2.3 Avgränsning... 3 2.4 Revisionskriterier... 3 2.5 Metod... 3 3. GRANSKNINGENS RESULTAT...4 Bilaga: Granskningsrapport akut sjukvård för barn - Ramböll Management

1 Revisionskontoret 2010-10-08 1. Slutsatser och rekommendationer Revisionen har granskat hur vården fungerar när barn blir akut sjuka utifrån en effektkedjetänk: Hur är det tänkt att fungera med mål och avtal - till hur blev det? Granskningen har inriktats på behov av somatisk vård och bygger på dokumentstudier, statistik och intervjuer. Den samlade bedömningen är att det finns en god tillgång på vård när barn blir akut sjuka och det finns specialistkompetens att tillgå när det behövs. Dock är vården inte alltid tillgänglig för den som är i behov av den. Granskningen pekar även på att styrningen av vården för barn inte är sammanhållen, patientströmmarna inte är optimala och att det är otydligt var inom barnsjukvården det är tänkt att man ska vända sig när ett barn blir sjukt. 1.1 Slutsatser Revisionen bedömer utifrån denna granskning att vården för barn kan förbättras inom följande områden: Helhetsgrepp över vårdgrenarna efterlyses Samordnad uppföljning efterlyses Bättre information efterlyses HSN (Hälso- och sjukvårdsnämnden) behöver ta ett tydligare helhetsgrepp på barnsjukvården - över vårdgrenarnas gränser. Det gäller såväl målformulering, styrning mot målen som uppföljning ur ett barnperspektiv. Avsaknaden av detta gör att sjukvården för barn är svår att överblicka och förstå. En av de intervjuade i granskningen jämför den akuta barnsjukvården med ett pussel som fått växa med en bit i taget men där de olika pusselbitarna inte passade i hop. Det är en målande beskrivning av hur utveckling ofta går till i sjukvården utifrån de olika grenarna. Granskningen lyfter även fram att det saknas en sammanhållen uppföljning av barnsjukvården. Det finns mycket information i databaser och via enkäter men den sammanställs inte för barn. Därför finns ingen samlad information om barns patientströmmar. Revisionen uppfattar det som en form av slöseri att informationen, som tar mycket tid i anspråk att samla in, inte i högre grad kvalitetssäkras och används i analysen av barnsjukvården. Informationen om var man ska vända sig när ett barn har behov av akut kontakt med vården behöver bli bättre. Det gäller såväl information till föräldrar som sjukvårdspersonal. Problemet är delvis informationstekniskt då alla vårdenheter inte syns i vårdguiden. Men det bottnar i många fall i att det faktiskt är oklart tänkt var man ska vända sig. Ett exempel är de små barnen och husläkarmottagningarna. Enligt regelboken för husläkarmottagningarna ska de ta emot alla åldrar. Redan nyfödda barn listas på mottagningarna och ger en ersättning. Samtidigt finns bland såväl vårdpersonal som föräldrar en tvekan inför om alla mottagningar har rätt kompetens för att bedöma barn under ett år. Samma problematik finns kring närakuternas kompetens för denna målgrupp. För sjukvårdsrådgivningen blir det oklart om de ska hänvisa föräldrar utifrån vad de olika enheterna ska göra enligt avtal eller ge råd utifrån hur det fungerar i praktiken. Kartan och verkligheten stämmer inte alltid överens.

2 Revisionskontoret 2010-10-08 Effektivare patientströmmar efterlyses Med ovan sagda är det inte så konstigt att patientströmmarna inte blir optimala. Dessutom är principen om patientens fria val en realitet som måste hanteras. Föräldrar vill ha den bästa vården för sina barn och uppfattar att de får den på akutsjukhuset. Detta förstärks av att de blir hänvisade dit av vårdgivare och sjukvårdsrådgivningen. Föräldrarna är då beredd att betala 120 kronor och sitta i kö. Barn med enklare åkommor köar på akutsjukhusens akuter istället för att behandlas på en mer relevant nivå inom sjukvården i enlighet med LEONprincipen. (Lägsta Effektiva Omhändertagande Nivå). För att kunna påverka patientströmmarna så att dessa barn i än större utsträckning hamnar på husläkarmottagningar/närakuter måste deras uppdrag för barn bli tydligare och kompetensen säkras. Mottagningarna måste bli tillgängligare för målgruppen och informationen om detta måste nå ut till de som berörs. Detta är ett arbete som tar tid men som kan medföra vinster för alla parter. 1.2 Rekommendationer Utifrån granskningen rekommenderar revisionen HSN att: ta ett tydligare grepp på barnsjukvården, över vårdgrenarnas gränser ta fram mål för hur vården för barn ska fungera tydliggöra var föräldrar med sjuka barn ska vända sig utifrån symptom förtydliga uppdragen och säkra kompetensen för husläkarmottagningarna och närakuterna för barn, särskilt för de under ett år samordna uppföljning och analysen av hur vården för barn fungerar 2. Utgångspunkter för granskningen 2.1 Motiv till granskningen Behovet av en väl fungerande hälso- och sjukvård är särskilt viktig när människor har behov av att snabbt komma i kontakt med vården. En utgångspunkten är även att få invånarna att komma i kontakt med rätt vårdnivå enligt LEON-principen (principen om lägsta effektiva omhändertagandenivå). För att klara detta ska det vara tydligt var man ska vända sig vid olika brådskande vårdbehov. Det innebär att vården ska ha en tydlig organisation och att informationen om detta når ut till invånarna Under hösten 2009 genomförde revisionskontoret en förstudie om patientens väg in i vården vid akuta behov. I de intervjuer som genomfördes framkom det att det fanns otydligheter kring husläkarmottagningars och närakuters uppdrag för barn. Det gjordes olika tolkningar av vilka åldrar de skulle behandla och vilka insatser de skulle utföra. Ett underliggande problem kunde även vara brister i kompetensen på vårdcentraler och närakuter när det gäller barn. Det föreföll vidare som att fler barn, än som skulle behöva det, lotsades vidare till Astrid Lindgrens barnsjukhus. Under de två senaste åren har organisation, utbud, vårdgivare och regelverk för vården ändrats. De intervjuer som genomfördes under hösten indikerar att patientströmmarna när det gäller barn inte följer de fåror som

3 Revisionskontoret 2010-10-08 var tänkt. Utgångspunkten för granskningen är de uppdrag som de olika vårdnivåerna har när det gäller barn. 2.2 Revisionsfråga Den övergripande revisionsfrågan för projektet: Fungerar vården på ett tillfredsställande sätt när barn blir akut sjuka? Den övergripande frågan kan brytas ner i följande delfrågor: Hur planerar HSN vården för barn med akuta vårdbehov? Hur utformar HSN uppdragen, informationen och uppföljningen för de olika vårdnivåerna för att försäkra sig om att vårdflödena fungerar och att kvalitén är god? Fungerar vården som planerat? Har barn lika god tillgång till vård vid akuta behov som vuxna? 2.3 Avgränsning Denna granskning har ett styr- och effektivitetsperspektiv. Fokus ligger på HSN:s ansvar att utforma, styra och följa upp vården, men även landstingets producenters ansvar för vården granskas. Granskningen inriktas på somatiska behov och omfattar inte barn- och ungdomspsykiatrin eller neuropsykiatriska utredningarna. Inte heller tandvården ingår. 2.4 Revisionskriterier Granskningen tar sin utgångspunkt i hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf där det står att målet för sjukvården är en vård på lika villkor för hela befolkningen. Det framgår även i lagen att vården ska vara lätt tillgänglig. En annan utgångspunkt för granskningen är socialstyrelsens nationella indikatorer för god vård. Granskningen utgår även från landstingets budget för 2010 där det om kommunikation med patienter står att: Kommunikationen ska underlätta för invånarna att hitta rätt vårdnivå. Vårdguiden ges här ett särskilt uppdrag. 2.5 Metod Granskningens har utförts utifrån ett effektkedjetänk. Hur är det tänkt att fungera med mål och avtal - till hur blev det? Granskningen har utgått från dokument och avstämningen har gjorts via intervjuer. HSN-förvaltningen har hjälpt till att ta fram statistik ur valdatabasen på barns besök i vården. Syftet har varit att dels stämma av hur patientströmmarna ser ut, dels att utifrån tillgänglig statistik spegla skillnader med hänsyn till ålder och geografi. För genomförandet har Ramböll Management anlitats. För mer detaljerad redovisning av hur granskningen genomförts se konsultens metodavsnitt.

4 Revisionskontoret 2010-10-08 Granskningen har genomförts i dialog mellan konsulten och revisionskontoret där Anders Olsson varit projektledare. 3. Granskningens resultat I den bifogade konsultrapporten lämnas en utförlig redogörelse av konsultens iakttagelser i samband med granskningen. Nedan följer en sammanfattning av det som revisionskontoret särskilt tagit fasta på. Såväl bredd som specialistkompetens i barnsjukvården Avsaknad av sammanhållande planering Svag styrning av patientströmmar Små barn och husläkarmottagningar går inte alltid i hop Brister i informationen Utbudet av vård för barn i Stockholms län har såväl bredd som specialistkompetens. Det finns en stolthet bland dem som arbetar i vården över den vård som erbjuds till barn som blir akut sjuka. Samtidigt är flertalet av de som intervjuats i granskningen eniga om att vården inte fungerar så effektivt som den kunde göra. Man anser att det är fler barn än som behöver det som åker in till barnsjukhusens akutmottagningar. Granskningen pekar på att det inte görs någon sammanhållande planering av barnsjukvården på övergripande nivå. Utvecklingen sker istället ad hoc utifrån uppkomna behov. Vården planeras, som övrig vård, i respektive avdelning på HSN-förvaltningen utan större samordning med övriga avdelningar. Flera intervjuade ifrågasätter även om beställarna vid dimensioneringen av vårdens resurser tagit hänsyn till att allt fler barn föds och att vårdbehoven därmed ökat. Styrningen av patientströmmarna är svag. De ekonomiska incitamenten är svaga. Ett besök i primärvården är gratis medan besök vid annan vård kostar 120 kr. Den skillnaden anses vara för låg för att få någon effekt. Granskningen vill även lyfta att då kostnaden är densamma för besök vid såväl barnakutmottagningarna på sjukhusen, närakutmottagningen för barn vid ALB och lättakutmottagningen i Huddinge finns det heller inga ekonomiska styrsignaler mellan dessa verksamheter. En annan form av styrning är en anpassning av resurserna utifrån patientens fria val. Patienten/föräldrarnas val försvåras dock av att det är otydligt vad de olika vårdgivarna kan göra. Valet blir då ofta akutsjukhuset i högre grad än vad som är medicinskt motiverat. År 2010 får husläkarmottagningarna 734 kr för alla listade barn under 6 år. Andelen listade är mycket hög. Till och med för barn under ett år är andelen listade så hög som 95 procent. Samtidigt varierar kompetensen på husläkarmottagningarna/närakuter när det gäller att ta emot små barn enligt de intervjuade. Det gäller såväl den medicinska- som bemötandekompetensen när det gäller barn. Konsekvensen är även här att många föräldrar väljer att gå till akutsjukhuset där man uppfattar att det finns barnkompetens. Enligt de intervjuade hänvisas de även dit av husläkarmottagningar, närakuter, jourer och telefonrådgivningen i större utsträckning än vad som bedöms vara nödvändigt. Det finns flera brister i informationen om var man ska vända sig när ett barn blir sjukt. Det går t.ex. inte att finna alla barn och ungdomsmedicinska mottagningar (BUMM) på vårdguiden. Ett annat problem är att enheter med samma beteckning inte har samma uppdrag och kompetens. Särskilt knepigt är vad som döljer sig bakom begreppet närakut. Det blir även ett

5 Revisionskontoret 2010-10-08 informationsproblem att det inte går att hänvisa till vårdgivarna utifrån uppdrag i avtal och regelböcker då de inte alltid lever upp till det åtagande som de har. Insamlade data används inte i analys Inte optimala patientströmmar Vård på lika villkor kan ifrågasättas Granskningen lyfter även fram att det saknas en sammanhållen uppföljning av barnsjukvården. Det finns mycket information i databaser och via enkäter men den sammanställs inte för barn. Därför finns ingen samlad information om barns patientströmmar. I den bifogade konsultrapporten finns ett antal tabeller som ger en bild av var i vården barn från olika kommuner/stadsdelar vänder sig. Tabellerna, vars grundmaterial tagits fram av analysenheten vid HSNförvaltningen, och konsultens analys visar på stora skillnader i länet och väcker många frågor. Delar av skillnaderna beror troligen på bristande registrering. Inom ramen för denna granskning har det inte funnits möjlighet att djupare analysera orsakerna till varför det ser ut som det gör. Men redovisningen visar att det finns möjligheter för en djupare analys samtidigt som de pekar på behovet av att förbättra registreringskvalitén. Tillängligheten till vård när ett barn blir sjukt är generellt sett god. Granskningen visar dock att tillgängligheten till BUMM är mycket begränsad. Tidvis är det även långa väntetider till akutsjukhusens mottagningar. En orsak till detta är att patientströmmarna inte fungerar optimalt. Principen om lägsta effektiva omhändertagande nivå kan inte följas i praktiken beroende på flaskhalsar på vissa nivåer och p.g.a. brister i informationen om sjukvården. Det bidrar till att föräldrar väljer att åka till akutsjukhusen med relativt enkla åkommor. En annan konsekvens av detta är att det leder till brist på kontinuitet i vårdkontakten. I granskningen har vi även betraktat vården utifrån hälso- och sjukvårdslagens krav på vård på lika villkor. På det hela taget bedöms tillgången till vård vara god. De minsta barnen, under ett år, är dock i huvudsak hänvisade till sjukhusens akutmottagningar även för enklare åkommor enligt de intervjuade i granskningen. De skillnader i barns vårdkonsumtionsmönster mellan olika kommuner/stadsdelar som granskningen visar väcker även frågor om olika förutsättningar inom länet.

BILAGA Avsedd för Landstingsrevisionen, SLL Dokumenttyp Granskningsrapport Datum Oktober 2010 GRANSKNINGSRAPPORT AKUT SJUKVÅRD FÖR BARN

GRANSKNINGSRAPPORT Revidering 8 oktober 2010 Datum 17 september 2010 Utfört av Cecilia Stenbjörn, Karina Kight, Magnus Lindblå

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Inledning 1 1.1 Bakgrund 1 1.2 Utgångspunkter för granskningen 1 1.2.1 Revisionsfrågor 1 1.2.2 Revisionskriterier 1 1.2.3 Slutlig kommentar kring utgångspunkter 2 1.3 Metod 2 2. Aktörer inom hälso- och sjukvården för barn 3 2.1 HSN-förvaltningen 3 2.2 Vårdguiden 3 2.3 Barnavårdscentraler (BVC) 4 2.4 Husläkarmottagningar 4 2.5 Närakuter 4 2.6 Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar (BUMM) 5 2.7 Akutsjukhus 5 3. Resultat av granskningen 7 3.1 Beställarnas styrning och planering 7 3.1.1 Hur utformas uppdragen? 7 3.1.2 Hur planeras vården? 8 3.1.3 Hur utformas uppföljningen? 9 3.1.4 Hur utformas informationen? 9 3.2 Fungerar vården som planerat? 10 3.2.1 Kompetens 10 3.2.2 Tillgänglighet 11 3.2.3 Patientströmmar 13 3.3 Har barn lika god tillgång till sjukvård som vuxna? 16 3.4 Fungerar vården på ett tillfredsställande sätt när barn blir akut sjuka? 17 3.4.1 Otydlig styrning och planering 17 3.4.2 Otydlig information 18 3.4.3 Inte optimala patientströmmar 19 4. Bilaga 1 Statistik Patientströmmar 1

1 1. INLEDNING 1.1 Bakgrund Ramböll Management har fått i uppdrag att genomföra en granskning av den akuta barnsjukvården, utifrån perspektivet när föräldrar upplever att deras barn är i behov av akut sjukvård. Bakgrunden till granskningen är den förstudie om patientens väg in i vården vid akuta behov som landstingsrevisionen genomförde under 2009. De intervjuer som genomfördes under hösten indikerar att patientströmmarna när det gäller barn inte följer de fåror som var tänkt. I de intervjuer som genomfördes framkom det att det fanns otydligheter kring husläkarmottagningars och närakuters uppdrag för barn. Det föreföll vidare som att fler barn, än som skulle behöva det, lotsas vidare till Astrid Lindgrens barnsjukhus. 1.2 Utgångspunkter för granskningen Enligt Landstingsrevisionens projektplan ska en granskning med inriktning mot hur vården fungerar när behov finns av att barn snabbt ska komma i kontakt med vården genomföras. Det handlar alltså inte om att utgå från ett rent medicinskt akut perspektiv, utan istället utifrån när föräldrar/vårdnadshavare upplever att det finns behov av akut sjukvård för barn. Utgångspunkten för granskningen är de uppdrag som de olika vårdnivåerna har när det gäller barn. Granskningen ska även belysa hur HSN försäkrar sig om att vården har tillräcklig kvalitet/kompetens för att klara uppdraget. En annan utgångspunkt är att barn, utifrån vård på lika villkor, ska ha lika god tillgång till vård som vuxna inom de olika delarna av länet. Med utgångspunkt i detta har ett antal revisionsfrågor tagits fram, se nedan. 1.2.1 Revisionsfrågor Den övergripande revisionsfrågan för granskningen är: Fungerar vården på ett tillfredsställande sätt när barn blir akut sjuka? Den övergripande frågan har av landstingsrevisorerna brutits ner i följande delfrågor: Hur planerar HSN vården för barn med akuta vårdbehov? Hur utformar HSN uppdragen, informationen och uppföljningen för de olika vårdnivåerna för att försäkra sig om att vårdflödena fungerar och att kvalitén är god? Fungerar vården som planerat? Har barn lika god tillgång till vård vid akuta behov som vuxna? 1.2.2 Revisionskriterier Granskningen tar sin utgångspunkt i Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf där det står att målet för sjukvården är en vård på lika villkor för hela befolkningen. Det framgår även i lagen att vården ska vara lätt tillgänglig. En annan utgångspunkt för granskningen är Socialstyrelsens nationella indikatorer för God vård. Där 1 identifieras sex olika områden som viktiga förutsättningar för god vård. Områdena framgår av tabellen. Vi har även markerat om de är aktuella i föreliggande granskning. Område Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Aktuellt i granskningen Säker hälso- och sjukvård Patientfokuserad hälso- och sjukvård Effektiv hälso- och sjukvård Jämlik hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvård i rimlig tid X X X X 1 Källa: Handboken God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården

2 Granskningen utgår även från landstingets budget för 2010 där det om kommunikation med patienter står följande: Kommunikationen ska underlätta för invånarna att hitta rätt vårdnivå. Vårdguiden ges här ett särskilt uppdrag. 1.2.3 Slutlig kommentar kring utgångspunkter Granskningen utgår från ovan nämnda utgångspunkter. Grunden för uppdraget är den akuta sjukvården. Utöver det har vi även inkluderat hälsovården för barn genom barnavårdscentraler (BVC). Motivet till det är att de har en central roll i det förebyggande arbetet inkl. arbetet med att stärka föräldrar i sitt föräldraskap. Detta kan påverka behoven av att söka vård. 1.3 Metod Uppdraget har genomförts utifrån tre metoder Dokumentstudier Intervjuer Analys av statistik Dokumentstudierna har främst bestått i att studera de avtal och överenskommelser som finns inom området. På så vis har vi skapat oss en bild av hur det är tänkt att hälso- och sjukvård för barn ska fungera. Intervjuer har genomförts med representanter för 17 olika aktörer, såväl i verksamheter som på beställarsidan. Vid några intervjuer har mer än en person medverkat. Verksamheterna representeras av HSN-förvaltningen (HSN-f) Sachsska barnsjukhuset och deras barnmottagning i Farsta (BUMM) Astrid Lindgrens barnsjukhus (ALB): övergripande sjukhusnivå, akutmottagning, vårdavdelning samt barn- och ungdomsmedicinska mottagningar (BUMM) Närakuten Barn (NAB) (drivs av Cityakuten Praktikertjänst) Jakobsbergs vårdcentral med tillhörande närakut (drivna av SLSO) Stureby vårdcentral och BVC (drivs av Praktikertjänst) Söderjouren AB (drivs av ett antal husläkarmottagningar) Barnhälsan Kvarnen AB (Jakobsberg) Sjukvårdsrådgivningen Medhelp AB Intervjuerna har gett oss en bild av hur sjukvården för barn fungerar i verkligheten. Statistik över patientströmmar har också studerats. Vi har erhållit uppgifter från HSNförvaltningen kring besök gjorda av barn under 2009 för hela sjukvården. Vi har bearbetat och analyserat dessa uppgifter samt dragit slutsatser kring exempelvis patientströmmar. Det datamaterial som använts i denna sammanställning har levererats av Analysenheten vid Utvecklingsavdelningen på Stockholms läns landsting. Uppgifterna från landstinget har kompletterats med befolkningsantal 2009-12-31 för Upplands Väsby kommun och Upplands Bro kommun hämtade ur SCB onlinedatabas. Materialet har bearbetats och sammanställts av Ramböll Management som också svarar för eventuella fel i sammanställningen. Förutom de kompletterande befolkningsuppgifterna svarar Stockholms läns landsting för kvaliteten i dataunderlaget, och det bör noteras att Nynäshamns kommun och Norrtälje kommun i samråd med Analysenheten exkluderats ur denna sammanställning på grund av brister i datakvalitet (kommunerna har exkluderas avseende såväl befolkningsunderlag som besöksstatistik). Vi vill betona att vi uppfattar att det finns svårigheter med statistiken som gör att den inte är helt tillförlitlig. Granskningen har genomförts av Cecilia Stenbjörn och Karina Kight vid Ramböll Management AB. Statistikbearbetningar har gjorts av Magnus Lindblå vid samma företag.

3 2. AKTÖRER INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN FÖR BARN Inledningsvis ges en kortfattad beskrivning av de aktörer som är involverade i hälso- och sjukvården för barn. Vi inleder med en beskrivning av hur arbetet med att beställa hälsovård och sjukvård till barn är organiserat på HSN-förvaltningen, för att därefter beskriva de olika verksamhetstyper som kan utföra hälsovård och sjukvård riktat till barn. 2.1 HSN-förvaltningen Ansvaret för hälso- och sjukvården för barn är organiserat i olika avdelningar och olika enheter, se nedanstående skiss. Cirka 12 gånger per år hålls sk barnnätverksmöten där medverkande från olika avdelningar med ansvar för barn och unga medverkar i syfte att, över avdelningsgränserna, informera om vad som pågår inom området. Avstämningar av ärenden inom området barn och unga görs inför sammanträden i HSN och HSNs programberedningar. Utöver detta förekommer avdelningsinterna möten kring målgruppen barn och unga samt avdelningsöverskridande möten utifrån aktuella frågor. Barn och unga har även diskuterats i samband med möten kring NKS samt i diskussioner kring framtida behov och strukturutveckling av sjukvården. ORGANISERING HSN -FÖRVALTNINGEN HÄLSO - OCH SJUKVÅRD FÖR BARN Avdelningen för n ärsjukvård Barnhälsovård Barn - och ungdomsmedicinska mottagningar BUMM Husläkarmottagningar med tillhörande närakuter Lättakuten (vid Huddinge sjukhus) Närakuten Barn (vid ALB Solna) Avdelningen för somatisk specialistvård Sachsska barnsjukhuset Astrid Lindgrens barnsjukhus Solna Astrid Lindgrens barnsjukhus Huddinge Barnakuten vid Danderyds sjukhus Vårdguiden Sjukvårdsrådgivning Information om hälso - och sjukvård W ebbplats 2.2 Vårdguiden 2 Vårdguiden består av Webbplatsen www.vardguiden.se där man hittar information om sjukdomar och hälsoråd, samt adresser och telefonnummer till vårdmottagningar och viss kommunal omsorg i Stockholms län. Det finns även frågetjänster där man kan ställa frågor till experter inom hälso- och sjukvården. Man kan också hantera kontakter med vården. Telefon där man kan få sjukvårdsrådgivning (via Medhelp) respektive allmän information om hälso- och sjukvård samt omsorg i Stockholms län (via Mawell). Sjukvårdsrådgivning finns utöver svenska på arabiska, bosniska/kroatiska/serbiska. Tidningen Vårdguiden som ges ut fyra gånger om året och delas ut till samtliga hushåll i Stockholms län. 2 Källa. http://www.vardguiden.se/om-vardguiden/om-vardguiden/

4 2.3 Barnavårdscentraler (BVC) 3 Barnavårdscentralerna ingår i barnhälsovården. Barnavårdscentralerna ingår i Vårdval och styrningen sker genom Regelboken för barnavårdscentral 2010. Målgrupper för BVC är följande: Barn 0-6 år och deras föräldrar som väljer BVC-insatser från vårdgivaren och som är folkbokförda i SLL. Uppdraget gäller även barn som fyllt 7 år och som ännu inte överlämnats till skolhälsovården. Asylsökande och gömda barn 0-6 år och deras föräldrar Barn 0-6 år och deras föräldrar som inte är folkbokförda i SLL och som kontaktar vårdgivaren Barn som är olistade och boende inom de basområden som vårdgivaren ansvarar för enligt närområdesplanen. BVC ska bedrivas vardagar, minst mellan kl 8-17. BVC ska kunna erbjuda planerade och oplanerade besök på mottagningen samt planerade hembesök. Verksamheten ska bedrivas av sjuksköterska med specialistutbildning till distriktssköterska eller specialistutbildning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar. Läkare som är knuten till verksamheten, och som utför läkarundersökningar enligt basprogrammet, ska vara specialist i allmänmedicin eller pediatrik alternativt ST-läkare med handledning inom några av dessa specialiteter. Vårdgivaren ska tillhandahålla pediatriker på mottagningen i sådan omfattning att vårdgivaren kan garantera att samtliga barn som har behov av bedömning på denna specialistnivå erbjuds detta. 2.4 Husläkarmottagningar 4 Husläkarmottagningarnas uppdrag regleras enligt Regelboken Husläkarmottagning 2010. Vårdval tillämpas. Enligt regelboken finns inte några avgränsningar i husläkarmottagningarnas uppdrag åldersmässigt, d.v.s. de ska ta emot alla åldersgrupper och sjukdomsgrupper. Husläkarmottagningarna ska ta emot patienter minst mellan kl 8-17. Under denna tid ska husläkarmottagningarna också vara tillgängliga per telefon för tidsbokning, rådgivning, bedömning och prioritering av vårdbehov samt kunna ta emot akuta och oplanerad besök. Planerade och oplanerade hembesök ska göras av samtliga yrkeskategorier och det ska erbjudas barnfamiljer, äldre och andra när det är medicinskt eller omvårdnadsmässigt motiverat. Verksamheten ska bemannas med bred kompetens, bland annat specialister i allmänmedicin (d.v.s. ska ha kompetens för att ta emot alla åldrar) samt specialistsjuksköterskeexamen i form av distriktssköterska. Dessa specialister ska bland annat ha kompetens gällande barn. Däremot ställs inte krav på att specialister i pediatrik, även om det sägs att kompetensen kan kompletteras med sådana specialister. 2.5 Närakuter 5 Närakuter är inte något enhetligt begrepp. Husläkarmottagningarna i länet har i uppdrag att bedriva närakutverksamhet. I dagsläget bedrivs alla närakuter, utom en, i samverkan mellan flera husläkarmottagningar. Husläkarmottagningarna ansvarar för att närakut finns att tillgå minst mellan kl 17-22 på vardagar samt lördagar, söndagar och helgdagar mellan 8-22. Inga särskilda kompetenskrav vad gäller specialister i pediatrik finns. Läkarna ska dock vara specialister i allmänmedicin, vilket innebär att de ska ha kompetens gällande barn. Om specialist i allmänmedicin inte finns på plats, ska sådan finnas tillgänglig för konsultation. 3 Källa: Regelbok Barnavårdscentral 2010 4 Källa: regelbok husläkarmottagningar 2010 5 Källa: Regelbok husläkarmottagningar 2010 samt intervjuer

5 Gamla närakuter De s.k. gamla närakuterna, Nacka, Löwenströmska, Handen och Järva har andra avtal sedan tidigare. Konsulterna har inte tagit del av dessa avtal men enligt HSN-förvaltningen så har de gamla närakuterna längre öppethållande än husläkarverksamhetens närakuter. De har också en större erfarenhet av att ta hand om barn samt tillgång till medicinsk service även på jourtid. På Nacka och Löwenströmska går det i dag att boka tid via sjukvårdsrådgivningen. Särskilda närakuter Det finns också två särskilda närakuter som kan vara aktuella för barn, Närakuten Barn vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna respektive Lättakuten vid Huddinge sjukhus. Också för dessa verksamheter finns det skillnader vad gäller kompetens och målgrupp, både mot övriga närakuter men också mellan de båda verksamheterna. 2.6 Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar (BUMM) 6 Det finns 22 barn- och ungdomsmedicinska mottagningar. Elva tillhör Karolinska universitetssjukhuset/alb, fyra tillhör Sachsska sjukhuset/södersjukhuset, fyra drivs inom Stockholms läns sjukvårdsområde, en drivs av Södertälje sjukhus AB och två drivs i privat regi. Målgruppen är barn och ungdomar i åldrarna 0-17 år som har behov av bedömning, utredning, vård eller annan åtgärd där barnmedicinsk kompetens, men inte sjukhusets resurser, krävs. Om särskilda skäl finns kan även ungdomar som fyllt 18 år tas emot. Mottagningarna ska bedriva specialistvård med tonvikt på sjukdomstillstånd hos spädbarn, kroniskt sjuka och funktionshindrade barn. Barnläkarna har också i uppdrag att medverka i neuropsykiatriska utredningar. De barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna har inget uppdrag gällande barnkirurgi. Verksamheten ska främst bedrivas via tidsbeställd mottagning. Akuttider ska erbjudas till barn yngre än sex månader samt till tillfälligt sjuka barn och ungdomar med kroniska sjukdomar och/eller funktionshinder. Vårdgivaren ska även erbjuda telefonrådgivning per telefon i barnmedicinska frågor till föräldrar/vårdnadshavare samt barn och ungdomar som tillhör mottagningens målgrupp. Vårdgivaren ska även ge konsultationer i enskilda patientärenden till allmänläkare och sjuksköterskor inom de verksamheter i primärvården som har avtal med SLL. Mottagningarna ska ha specialistkompetens inom barnmedicin samt minst en sjuksköterska med specialistutbildning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar. Vidare ska vårdgivaren ha en psykologresurs knuten till mottagningen samt ha tillgång till eller kunna hänvisa till logoped, arbetsterapeut, dietist och sjukgymnast. 2.7 Akutsjukhus Vid fyra akutsjukhus inom SLL finns akutmottagning för barn; Astrid Lindgrens Barnsjukhus Solna, Astrid Lindgrens barnsjukhus Huddinge, Sachsska barnsjukhuset samt barnakutmottagningen vid Danderyds sjukhus. Samtliga barnakutmottagningar tar emot patienter i åldrarna 0-18 år som är i behov av medicinsk vård. Alla utom Barnakutmottagningen vid Danderyds sjukhus kan lägga in patienter som är i behov av det. När det gäller kirurgi och ortopedi är bilden inte helt lättöverskådlig. Det beror dels på att åldersgränsen här skiljer sig från den medicinska vården. Det beror också på att gränsen för vad som anses vara komplicerad vård skiljer sig åt mellan olika mottagningar. Patienter som är 15 år eller äldre och i behov av kirurgisk eller ortopedisk vård ska vända sig till akutsjukhusens ordinarie akutmottagningarna. Dessa patienter tas alltså emot på länets samtliga akutmottagningar. Patienter som är yngre än 15 år och i behov av kirurgisk eller ortopedisk vård av lite mer komplicerad art kan enbart vända sig till Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna. Om behovet av vård är mindre komplicerat kan dessa patienter också vända sig till Närakuten Barn i Solna eller till Lättakuten i Huddinge. Vad som bedöms vara lättare kirurgi och ortopedi uppfattar vi skiljer sig åt 6 Källa Förslag till uppdragsbeskrivning gällande barn- och ungdomsmedicinska mottagningar tjänsteutlåtande 200809-15 HSN 0808-0973

6 mellan dessa båda verksamheter. Att man kan vända sig dit med dessa diagnoser är inte heller tydligt kommunicerat enligt konsulterna. Nedanstående tabell ger en översikt över barnakuternas specialiteter, öppettider, avlastningsresurser samt driftsform. Aspekt Verksamhet Specialiteter Astrid Lindgrens barnsjukhus Solna (ALB-S) Medicin (sjukdomar) Kirurgi (skador) Ortopedi (skador) Astrid Lindgrens barnsjukhus Huddinge (ALB-H) Sachsska barnsjukhuset Barnmedicinsk akutmottagning vid Danderyds sjukhus Medicin (sjukdomar) Medicin (sjukdomar) Akuta barnmedicinska fall som inte kräver inläggning på sjukhus. Öppettider Dygnet runt Dygnet runt Dygnet runt 8-23 Alla dagar Driftsform Ingår i Karolinska universitetssjukhuset som drivs i förvaltningsformningsform. Ingår i Karolinska universitetssjukhuset som drivs i förvalt- Ingår i Södersjukhuset. Drivs som landstingsägt bolag. Privat drift drivs av Läkarjouren Nordost AB Avlastningsresurser Närakuten för barn (NAB) som ligger i anslutning till ALB-S. NAB tar endast emot barn 0-18 år. De tar såväl primärvårdspatienter som lättare kirurgi och ortopedi. Lättakuten vid Huddinge sjukhus. Lättakuten tar emot patienter från 0 år och uppåt. De tar såväl primärvårdspatienter som lättare kirurgi och ortopedi. Ingen särskild avlastningsresurs finns. Ingen särskild avlastningsresurs finns. Akutmottagningen ses som avlastning till ALB-Solna.

7 3. RESULTAT AV GRANSKNINGEN I följande avsnitt redovisas de resultat som framkommit i granskningen. Vi har delat in avsnittet utifrån följande rubriker 3.1 Beställarnas styrning och planering där följande revisionsfrågor ingår: Hur utformar HSN uppdragen, informationen och uppföljningen för de olika vårdnivåerna för att försäkra sig om att vårdflödena fungerar och att kvalitén är god? Hur planerar HSN vården för barn med akuta vårdbehov? 3.2 Fungerar vården som planerat? 3.3 Har barn lika god tillgång till sjukvård som vuxna? Den övergripande revisionsfrågan Fungerar vården på ett tillfredsställande sätt när barn blir akut sjuka? behandlas i avsnitt 3.4. 3.1 Beställarnas styrning och planering I detta avsnitt besvarar vi revisionsfrågorna: Hur utformar HSN uppdragen, informationen och uppföljningen för de olika vårdnivåerna för att försäkra sig om att vårdflödena fungerar och att kvalitén är god? Hur planerar HSN vården för barn med akuta vårdbehov? 3.1.1 Hur utformas uppdragen? I granskningen har vi dels studerat den övergripande, sammanhållna styrningen, dels den styrning som sker av olika verksamheter. Konsulterna uppfattar att den övergripande styrningen är begränsad. Ansvaret för hälso- och sjukvården för barn inom HSN-förvaltningen är också uppdelat på tre olika avdelningar, se skiss sida 5. Konsulterna uppfattar att det finns en ambition att styra patientströmmarna till att uppsöka lämpligaste vårdnivå men att styrningen är svag. Styrningen består i första hand av den information som ges av Vårdguiden och från olika mottagningar om vart man ska vända sig. I viss mån styrs också patientströmmarna med hjälp av avgifter. I Stockholm läns landsting är dock i stort sett all hälso- och sjukvård för barn avgiftsfri. Några undantag finns dock. Vid besök på akutmottagning på sjukhus är avgiften för barn och ungdomar under 18 år är 120 kronor. Det finns därmed en styrning bort från barnsjukhusens akutmottagningar. Då avgiften är relativt låg har det i intervjuerna framkommit att styrningen inte uppfattas ha någon större effekt på patientströmmarna. Någon uttrycker att Det krävs höga ekonomiska vallar för att ändra patientströmmar. Många andra lyfter också svårigheter med att försöka styra patientströmmarna. Vill man träffa en specialist så är man beredd att köra över hela länet för att få göra det. Ett annat undantag är, enligt Patientavgiftshandboken, Närakuten vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna respektive Lättakuten vid Huddinge sjukhus. Dessa mottagningar ligger förvisso i anslutning till akutsjukhusen men är inte per definition akutmottagningar på sjukhus. Styrningen av specifika uppdrag inom hälso- och sjukvården för barn sker genom överenskommelser med producenter (avtal eller motsvarande). Det finns fyra övergripande styrsätt för uppdrag inom hälso- och sjukvården för barn: Regelböcker Huvudavtal Särskilda avtal Avtal förvaltningsdrivna verksamheter (exkl. verksamheter som omfattas av Vårdval) Nedan ges en kortfattad beskrivning av de olika styrsätten. Styrning genom regelböcker Verksamheter som ingår inom Vårdvalet styrs genom regelböcker. Barnavårdscentraler och husläkarmottagningar ingår inom Vårdvalet. Barnavårdscentraler styrs genom Regelbok för barnavårdscentral 2010 och husläkarmottagningarna styrs genom Regelbok för husläkarverksamhet med basal hemsjukvård 2010. I regelboken för husläkarverksamhet styrs även närakuter och

8 motsvarande. Ersättningen per listad, kapiteringsersättningen, är något högre för barn upp till fem år jämfört med äldre barn och vuxna (exkl. personer över 65 år), 734 kronor per år, jämfört med 616 kronor per år. Huruvida detta utgör ett incitament för att ta emot barn, kan granskningen inte påvisa. Styrning genom huvudavtal Barnsjukvården inom akutsjukhusen regleras inom ramen för akutsjukhusens huvudavtal. Inga särskilda beskrivningar kring barnsjukvården finns som regel i dessa avtal. Högsta ansvariga chef vid respektive sjukhus ansvarar för fördelningen av medel inom sitt sjukhus och därmed till barnsjukvården. Konsulterna uppfattar inte att det finns några särskilda incitament för att styra patientströmmarna av barn i huvudavtalen. Särskilda avtal Särskilda avtal finns för de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna, BUMM. Avtalet, som skrevs 2009, ser likadant ut för samtliga 22 barn- och ungdomsmedicinska mottagningar. Så har inte tidigare varit fallet. Särskilda avtal finns också för de upphandlade verksamheterna Närakuten i Solna (NAB) och barnakutmottagningen vid Danderyds sjukhus. Särskilda avtal finns också för de s.k. gamla närakuterna Nacka, Löwenströmska, Handen och Järva. Konsulterna uppfattar inte att det finns några incitament för att styra patientströmmarna i de särskilda avtalen. Avtal förvaltningsdrivna verksamheter Vidare finns avtal/överenskommelser med de verksamheter som drivs av SLSO och inte ingår i Vårdvalet. Ett exempel på en sådan verksamhet inom sjukvården gentemot barn är Lättakuten vid Huddinge. Avtalen med förvaltningsdrivna verksamheter är avtal inom en och samma juridiska person. Konsulterna uppfattar inte att det finns några särskilda incitament för att styra patientströmmarna i avtalen. 3.1.2 Hur planeras vården? Planering kan göras på en övergripande nivå, på verksamhetsnivå men också utifrån specifika frågor. Ser man till HSN-förvaltningen uppfattar konsulterna att sammanhållen planering av hälso- och sjukvården för barn görs i mindre omfattning. Det ses av tjänstemännen på HSNförvaltningen som olyckligt men det sägs att det egentligen inte skiljer sig från sjukvården som helhet. Den bild vårdgivarna har av hur hälso- och sjukvården för barn planeras är att detta inte görs med fokus på helheten. När nya behov uppstår, planeras det för att lösa dessa. Resultatet blir att det uppstår nya verksamheter som inte är samplanerade med befintliga verksamheter. Någon jämför den akuta barnsjukvården med ett pussel som har fått växa med en bit i taget men där de olika pusselbitarna inte alltid passar ihop. En specifik fråga som kommer upp i granskningen är huruvida HSN planerar hälso- och sjukvården för barn med utgångspunkt i antalet barn i olika årskullar. Enligt Regionplanekontoret 7 har antalet födda i Stockholms län ökat med i genomsnitt 770 barn/år sedan milleniumskiftet. 2009 uppgick antalet födda till 28600, vilket var en ökning med drygt 600 barn jämfört med 2008. Även fruktsamheten, d.v.s. hur många barn en kvinna får, har ökat. En uppfattning hos flera vårdgivare är att det inte har tagits någon hänsyn till att de har fått ett större patientunderlag. I vissa fall kan verksamheter därför uppleva sig ha svårt att möta det behov av vård som efterfrågas. Ett av barnsjukhusen ser det som ett problem är att det finns färre vårdplatser i förhållande till antalet barn än i övriga Sverige. Vi klarar inte att ta hand om det stora antalet barn. När det föds fler blir det fler som behöver vård. Neonatalen har byggts ut men stegen efter har inte utökats. En annan specifik fråga som kommer upp är bristen på kunskap om hur patientströmmarna ser ut och vad det är som påverkar dessa. Utan kunskap om vilka behov som föräldrar och barn har, och hur de agerar utifrån dessa behov, går det inte heller att planera vården utifrån de behov som finns. Då patienter anses vara bra på att ta sig fram till den nivå de önskar ha vård på så matchar inte alltid verkligheten planeringen något som gör det svårt för enskilda mottagningar att planera sin verksamhet. Patienter söker sig fram. Som läkare tar man sig självklart tid. Det är svårt att säga nej. 7 Regionplanekontoret, Befolkningsutvecklingen 2009 i Stockholms län 2010:4

9 Samtidigt som det hos flera av de intervjuade inom verksamheterna finns en kritik mot att planeringen av hälso- och sjukvården för barn är bristfällig, finns det också en viss förståelse för att det är så. Hälso- och sjukvård är ett område som ständigt utvecklas och trycket på utveckling är starkt. Det finns en samstämmighet om att detta är ett område där det är svårt att åstadkomma en samlad planering. Att en sammanhållen och övergripande planering med utgångspunkt i antalet barn i olika åldersgrupper eller utifrån behovet av hälso- och sjukvård saknas anser konsulterna vara anmärkningsvärt. Konsulterna ser att det skulle kunna vara ett tydligt uppdrag för HSN-förvaltningen. Inom barnsjukvården finns det många olika nivåer och aktörer som ofta påverkar varandras verksamheter. En tydlig och transparent planering skulle underlätta för dessa aktörer att se sin roll i ett större sammanhang och på längre sikt. En tydlig och transparent planering skulle också underlätta för ansvariga politiker att satsa på de områden där resurserna bäst behövs. 3.1.3 Hur utformas uppföljningen? Uppföljning i en beställarorganisation görs främst ur två perspektiv; patient/brukarperspektivet respektive avtalsuppföljning. Granskningen visar att HSN har en begränsad uppföljning ur ett barnperspektiv. Uppföljning genom patientenkäter förekommer. Akutsjukhusens akutmottagningar genomför patientenkäter som riktar sig mot barn och föräldrar. Vidare sägs i regelboken för BVC att patientenkäter ska genomföras, vilket också är fallet. Resultaten av patientenkäterna redovisas bland annat på Vårdguiden. De patientenkäter som samlas in inom primärvården riktar sig till såväl vuxna som målsman till barn. Resultaten kan brytas ned per kommun/stadsdel men inte per husläkarmottagning. Konsulterna har dock inte uppfattat att sådan nedbrytning och redovisning görs. Redovisningen görs för SLL som helhet. Därmed finns inte någon systematisk information om hur barn och föräldrar ser på den sjukvård som ges till barn inom husläkarmottagningar med tillhörande närakuter. De synpunkter som framkommer tas om hand av de olika verksamheterna men vi uppfattar inte att någon systematisk rapportering görs till HSN och inte heller att HSN följer upp det. Konsulterna uppfattar att inte heller uppföljningen av hur olika verksamheter följer avtal och regelböcker sker med fokus på barn. Det finns en rad parametrar som följs upp i enlighet med avtal och regelböcker, men dessa gäller i ytterst liten omfattning barn. Vidare framträder utifrån intervjuerna en bild av att verksamheter inte alltid till fullo styrs av gällande avtal och regelböcker och att detta är något som uppfattas som accepterat. Krav på kompetens lyfts som exempel på ett område där man uppfattar att det finns en acceptans för att det ibland är svårt för verksamheter att uppfylla de krav som ställs i avtal eller regelböcker. Att det är svårt att hitta personal med viss kompetens samt att det är dyrt att alltid ha bemannat med viss kompetens lyfts som orsaker till att denna acceptans har växt fram. En bristande uppföljning och en viss grad av acceptans för att avtal och regelböcker inte alltid efterlevs, har lett till att teori och praktik ofta inte överensstämmer. Man kan inte utgå från att det i praktiken ser ut som det är tänkt i avtalen. Detta är något som bland annat får konsekvenser för möjligheten att ge information till föräldrar som söker vård för sina barn liksom för möjligheten till optimala patientströmmar. 3.1.4 Hur utformas informationen? För att kunna styra patientströmmarna i rätt riktning krävs tydlig information. Vårdguiden har ett särskilt uppdrag att informera om olika vårdnivåer och mottagningar och vägleda föräldrar som söker vård för sina barn rätt. En förutsättning för att kunna ge god information om vart man ska vända sig med ett barn som behöver akut vård är att det finns sådan information tillgänglig. Vårdguiden har en webbplats som innehåller information om var man kan vända sig respektive sjukvårdsrådgivning. Granskningen visar att det inte är lätt att få en bild av hur man med ett sjukt barn ska söka sig inom sjukvården utifrån den information som finns på webbplatsen. Exempelvis är det inte möjligt att finna vissa mottagningar, främst BUMM. För samtliga delar i Vårdguiden försvåras arbetet med att informera om vad som gäller, av att teori och praktik vad