Sjuksköterskors reaktioner vid patienters dödsfall och föregående patientrelations betydelse för reaktionerna

Sjuksköterskors reaktioner vid patienters dödsfall och föregående patientrelations betydelse för reaktionerna - en litteraturstudie Nurses' reactions when patients die and significance of previous patient relationship for these reactions - a literature study Henrik Jansson Johanna Jonsson Fakultet för hälsa, natur- och teknikvetenskaper Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå/15 hp Handledare: Berit Berggren och Ulla Wrangstål Examinerande lärare: Maria Larsson HT -14, 20141216

Sammanfattning Titel: Sjuksköterskors reaktioner vid patienters dödsfall och föregående patientrelations betydelse för reaktionerna Nurses reactions when patients die and the previous patient relationship s significance for these reactions Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Institution: Institutionen för hälsovetenskaper Ämne: Omvårdnad Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng, grundnivå Författare: Henrik Jansson och Johanna Jonsson Handledare: Berit Berggren och Ulla Wrangstål Sidor: 21 Nyckelord: Omvårdnad vid döden, patientrelationen vid döden, reaktioner på döden, döden och patient-sjuksköterskerelation Introduktion: Många människor dör på sjukhus omgivna av sjuksköterskor. De flesta sjuksköterskor kommer att vara med om att patienter de vårdat dör och att de kan reagera på det är känt. Patienter kan dö oväntat och mer väntat, utan att ha vårdats palliativt. Vården kan trots väntat dödsfall vara av kurativt syfte. En god patientrelation är viktig då sjuksköterskor vårdar patienter i livets slut. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskans reaktioner vid patienters dödsfall på sjukhus, samt den eventuella betydelsen föregående patientrelation haft för reaktionerna. Metod: Studien gjordes som en litteraturstudie och följde Polit och Becks (2012) niostegsmodell. Databaserna CINAHL och PsycINFO användes i litteratursökningen. Dessutom söktes några artiklar manuellt. Totalt resulterade sökningarna i tio artiklar som sedan granskades. Resultat: Resultatet redovisades genom fem olika teman, vilka var: Reaktioner av sorg och ledsenhet, Reaktioner av skuld och rädsla, Reaktioner av stress och ilska, Reaktioner som visar sig i handling och i sjuksköterskans sårbarhet och Föregående patientrelations betydelse för reaktionerna. Slutsats: Sjuksköterskor reagerar genom olika känslor, handlingar och genom reaktioner som påverkar sårbarheten. Den föregående patientrelationens långvarighet och hur nära den varit, kunde ha betydelse för reaktionerna.

Innehållsförteckning Introduktion... 4 Omvårdnad vid döden... 4 Patientrelationen vid dödsfall... 5 Problemformulering... 5 Syfte... 5 Metod... 6 Litteratursökning... 6 Inklusions- och exklusionskriterier... 7 Tabell 1. Databassökningarna sammanfattade med sökord, antal träffar och urval.... 8 Urval 1... 8 Urval 2... 8 Urval 3... 9 Databearbetning... 9 Etiska ställningstaganden... 9 Resultat... 10 Diskussion... 15 Resultatdiskussion... 15 Metoddiskussion... 16 Klinisk betydelse... 17 Förslag till fortsatt forskning... 18 Slutsats... 18 Referenslista... 19 Bilaga 1

Introduktion Många människor dör på sjukhus, omgivna av bland annat sjuksköterskor (Costello 2006) och sjuksköterskan är oftast den sista som finns vid en persons sida innan hen dör (Blum 2006). Alla sjuksköterskor kommer någon gång under sin karriär att vara med om att en patient dör. Vissa sjuksköterskor kommer att vara med om detta mer än andra, då de arbetar på avdelningar där patienter med sämre prognoser befinner sig (Brunelli 2005). En god patientrelation är en viktig komponent i vården av en döende patient (Wilson & Kirshbaum 2011). Patienten är en person som sjuksköterskan haft en relation till, och därför är det naturligt att sjuksköterskor kan reagera på olika sätt då patienter dör (Grove 2008). Omvårdnad vid döden Henderson och Nite (1978) definierar omvårdnad som bland annat sådana insatser som ska hjälpa döende patienter att få en värdig död. De menar också att för att kunna utföra detta med ett tillfredställande resultat så krävs en god relation mellan vårdare (i detta fall sjuksköterskan) och patient. Det krävs lyhördhet och god observationsförmåga. Socialstyrelsen (2005) skriver i sin kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska att sjuksköterskan ska kunna möta det lidande som patienten upplever och i bästa möjliga mån lindra det, vilket även Eriksson (1994) menar är viktigt. Det sjuksköterskan gör vad gäller omvårdnaden av en patient som dött är enligt Blum (2006) att sköta vårdandet av den kropp som efterlämnas och att visa hänsyn till den döda och dennes anhörigas kultur och tro. Ett exempel på hur sjuksköterskor kan visa hänsyn är att de tvättar patienten och klär denne i rena kläder. Det är även viktigt som sjuksköterska att jobba systematiskt och evidensbaserat när det gäller omvårdnaden kring en avliden patient. Bland annat är det viktigt att arbeta utefter arbetsplatsens rutiner och följa de riktlinjer som finns (Blum 2006). Omvårdnad vid livets slutskede benämns som palliativ vård (Socialstyrelsen 2011). Socialstyrelsens (2011) definition av palliativ vård: hälso- och sjukvård i syfte att lindra lidande och främja livskvaliteten för patienter med progressiv, obotlig sjukdom eller skada och som innebär beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt organiserat stöd till närstående. I den palliativa vården ingår bland annat att lindra smärta och andra symtom som är till besvär för patienten, främja livskvaliteten och att varken förskjuta eller förhasta dödsfallet (World Health Organization [WHO] 2002). Palliativa patienter vårdas ibland på hospice. Vården på hospice riktar sig enbart mot patienter som är palliativa och där går omvårdnaden ut på att lindra symptom och främja livskvaliteten (Prost 2014). Många patienter dör dock oväntat och utan att ha vårdats palliativt. Exempelvis dör många på sjukhusavdelningar där patienter har korta vårdtider och vårdas för akuta åkommor. Vården av dessa patienter har då syftet att bota, och inte att endast lindra, så som palliativ vård är uppbyggd (Wilson 2014). Även väntade dödsfall där vården innan dödsfallet ges i ett kurativt syfte, och inte med syfte att endast lindra sker på sjukhus. Detta kan exempelvis vara patienter med långa vårdtider, där döden är väntad men behandlingen ändå varit kurativ (Hall et al. 2002). Mycket forskning handlar om den palliativa vården, och desto mindre om de mer oväntade och plötsliga dödsfallen (Rejnö et al. 2013). 4

Patientrelationen vid dödsfall Samspelet mellan patient och sjuksköterska resulterar i att en patientrelation byggs upp, där det är den enskilda människan som är i fokus (Travelbee 1971). Patientrelationen inför döden handlar från sjuksköterskans sida om att bevara patientens värdighet, lindra lidande och smärta och sträva mot att ge patienten en värdig död (Rejnö et al. 2013). Det viktigaste för sjuksköterskor som vårdar patienter som snart ska dö, är att upprätthålla en god relation till patienten. Det är svårt, nästan omöjligt, att ge en god och rättvis vård om det inte finns en bra patientrelation. Det måste därmed ligga i sjuksköterskans intresse att arbeta för att skapa en bra relation till sina patienter (Iranmanesh et al. 2008). Relationen mellan patient och sjuksköterska är skör och intim. Det finns en vördnad och respekt i bandet mellan patient och sjuksköterska. Sårbarhet är alltid involverat i relationen mellan sjuksköterska och patient. Fokus ligger oftast på att skydda patienten och ofta finns en stor medvetenhet om patientens sårbarhet i relationen mellan denne och sjuksköterskan. Den sårbarhet och rädsla för att patienten ska dö som finns hos sjuksköterskor ses sällan av någon och att det är viktigt att förstå de reaktioner som följer då en sjuksköterska förlorar en patient (Gerow et al. 2009). Problemformulering Döden är någonting som alla kommer att komma i kontakt med både privat och i rollen som sjuksköterska. Varje dag dör såväl unga som gamla med sjuksköterskor närvarande. Lika oundviklig som döden är, är den påverkan som sjuksköterskor utsätts för då patienter de vårdat dör. Det känns därför viktigt att belysa hur sjuksköterskor reagerar när patienter dör samt att se vilken eventuell betydelse relationen mellan sjuksköterskan och patienten kan ha på hur sjuksköterskor reagerar. Forskning är gjord på hur sjuksköterskor upplever omvårdnaden av palliativa patienter. Patienter kan dö oväntat och mer väntat, utan att ha vårdats palliativt. Vården kan trots väntat dödsfall vara av kurativt syfte och därför kändes det viktigt att belysa området i kontexten sjukhus utan speciell inriktning mot palliativ vård. Genom att öka kunskapen och förståelsen kring detta ämne skulle sjuksköterskan kunna ge en bättre vård i samband med döden både till patienten och dennes anhöriga. Författarna till denna litteraturstudie upplever kunskapsbrist inom detta ämne och även därför är det viktigt att belysa. Syfte Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskans reaktioner vid patienters dödsfall på sjukhus, samt den eventuella betydelsen föregående patientrelation haft för reaktionerna. 5

Metod Studien gjordes som en litteraturstudie. Att göra en litteraturstudie innebär att tidigare studier inom området som ska undersökas används för att bearbetas och analyseras. Resultat från de valda studierna som svarar på litteraturstudiens syfte sammanställs och sammanfattas i litteraturstudiens resultat (Polit & Beck 2012). En litteraturstudie ska alltid baseras på aktuell litteratur (Forsberg & Wengström 2013). I denna litteraturstudie har Polit och Becks (2012) niostegsmodell (se figur 1) använts, där steg ett var att formulera syftet med studien. Dock har det bytts plats på steg sex och sju i Polit och Becks (2012) niostegsmodell. Figur 1. Polit och Becks (2012) niostegsmodell, tolkad och fritt översatt. Litteratursökning Artiklarna som ska användas till en litteraturstudie söks systematiskt i valda databaser. Dock kan även manuella sökningar göras (Forsberg & Wengström 2013). Databaser och sökord som stämmer överens med litteraturstudiens syfte väljs ut, enligt steg två i Polit och Becks (2012) niostegsmodell. I steg två ingår även att bestämma vilka begrepp som är centrala för studien, utifrån syftet. Sökord som valdes var: nurse-patient relations, death, nurs* experience* och reaction. Att sätta en * efter ett sökord hjälper till att få fram olika former och böjningar av det aktuella ordet, och kallas för trunkering (Forsberg & Wengström 2013). Dessa sökord användes sedan i databaserna CINAHL och PsycINFO. De söktes var för sig och kombinerades med booleska operatorer. Booleska operatorer används för att utöka eller begränsa en sökning. Vanliga sådana är NOT, OR och AND (Polit & Beck 2012). Operatorn AND användes, vilket betyder att ett sökord och ett annat kombineras. Träffarna som kommer upp innehåller då båda 6

sökorden (Forsberg & Wengström 2013). Sedan bestäms och läggs inklusions- och exklusionskriterierna till i sökningen, vilket smalnar av sökningen ytterligare (Forsberg & Wengström 2013). I steg tre påbörjades sökningen i databaserna CINAHL och PsycINFO (se tabell 1). I databasen CINAHL användes ämnesord som hittades genom CINAHL Headings. Att söka i fritext går dock också bra (Polit & Beck 2012). De headings som användes i CINAHL var: nurse-patient relations och death. I fritext söktes nurs* experience* i CINAHL. I databasen PsycINFO användes sökorden nurs* experience*, reaction och death i fritext. En manuell sökning gjordes, vilket enligt Forsberg och Wengström (2013) innebär att den systematiska sökningen frångås och artiklar hittas på andra sätt. Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle vara publicerade inom de tio senaste åren i vetenskapliga tidskrifter. Artiklarna skulle vara peer reviewed (granskade av andra forskare avseende vetenskaplig standard) och ur ett sjuksköterskeperspektiv. Forskningen var byggd på kvalitativ och/eller kvantitativ metod. Artiklarna skulle vara skrivna på svenska, engelska, danska eller norska. Exklusionskriterierna var att artiklar byggda på litteraturstudier inte användes. Artiklar som riktar sig mot annat än sjukhusvård har uteslutits, samt artiklar som riktade sig mot personer under 18 år. Studier som riktade sig mot palliativ vård exkluderades. 7

Tabell 1. Databassökningarna sammanfattade med sökord, antal träffar och urval. CINAHL, sökning 1 Sökord S1: (MH Nurse-patient relations ) Antal träffar 2130 Urval 1 Urval 2 Urval 3 S2: (MH Death ) 1241 S1 AND S2: 29 9 4 4 CINAHL, sökning 2 Sökord Antal träffar S1: (MH Death ) 1241 S2: ( Nurs* experience* ) 8915 Urval 1 Urval 2 Urval 3 PsycINFO, sökning 3 S1 AND S2: 95 12 (5*) 2 2 Sökord Antal Urval 1 Urval 2 Urval 3 träffar S1: Death 23947 S2: Nurs* experience* 13707 S3: Reaction 39136 S1 AND S2 AND S3: 76 8 1 1 Manuell sökning: 3 3 Totalsumma: 200 29 10 10 I tabellen har dubbletter redovisats med stjärnor. De interna dubbletterna har påträffats i samma databas. Inga externa dubbletter identifierades. Urval 1 I urval 1 lästes titel och abstrakt på de 200 artiklar som sökts fram med hjälp av sökorden. Artiklar som ansågs kunna vara användbara till studien togs ut. Detta enligt steg fyra i Polit och Becks (2012) modell. Det var artiklar som verkade svara mot studiens syfte och som passade in i ramen för inklusions- och exklusionskriterierna. Urval 2 När ett första urval hade gjorts återstod 29 artiklar som ansågs svara mot studiens syfte. De 29 artiklarna lästes i sin helhet först var för sig och sedan tillsammans, detta enligt steg fem i Polit och Becks (2012) niostegsmodell där det står att allt material ska läsas igenom noggrant. I detta steg föll 22 artiklar bort, som bedömdes inte svara mot studiens syfte. Den största anledningen till att de föll bort var att de handlade om hur sjuksköterskor påverkas av att vårda patienter i livets slutskede, och inte av själva dödsfallen, och för att de riktade sig mot annat än sjukhusmiljö. En diskussion fördes författarna emellan och det återstod sju artiklar som svarade mot studiens syfte. En 8

manuell sökning gjordes sedan, där referenslistor lästes för de sju framsökta artiklarna. Det resulterade i ytterligare tre artiklar. Detta också enligt Polit och Becks (2012) niostegsmodell, där det står att det är bra vid detta steg att identifiera nya källor. Det återstod sedan tio artiklar. Urval 3 I steg sex granskades artiklarna kritiskt med hjälp av Polit och Becks (2012) guide till kritisk granskning av kvantitativa och kvalitativa studier. Av de tio artiklar som valts ut från litteratursökningen och gått vidare till urval 3, så höll alla tio artiklar måttet enligt granskningsmallen. I bilaga 1 finns artiklarna sammanfattade i en artikelmatris med författare, titel, år, syfte, metod och huvudresultat. Databearbetning I steg sju togs all den information ut som svarade mot syftet. Resultatdelen i artiklarna lästes igenom flertalet gånger, vilket enligt Polit och Beck (2012) görs för att säkerställa att väsentlig text inte missas. All resultatgivande text som svarar mot litteraturstudiens syfte bör kategoriseras och brytas ner till mindre enheter. Då framträder en bild av de teman som kommer att vara bärande i litteraturstudiens resultat (Polit & Beck 2012). I denna litteraturstudie användes överstrykningspennor för att markera det som ansågs svara mot litteraturstudiens syfte. Sedan diskuterades det som hade markerats och det som gemensamt ansågs svara mot syftet togs ut och skrevs ner på post it-lappar. Det resulterade i 84 post it-lappar med meningar som ansågs svara mot syftet. Dessa lappar sorterades först in i tio högar, utefter innehåll som liknade varandra. De tio högarna strukturerades om och halverades tillslut till fem högar. Dessa fem högar blev sedan teman och det följde steg åtta i Polit och Becks (2012) modell, där det ingår att analysera och sammanställa det resultat som kommit fram utifrån artiklarna. I steg nio gjordes en summering av resultaten, vilket sedan redovisades i löpande text och i figur 2 i resultatdelen av litteraturstudien. Etiska ställningstaganden I litteraturstudien användes endast vetenskapliga artiklar granskade av en etisk nämnd, vilket Forsberg och Wengström (2013) betonar är viktigt. Därmed antogs det att artiklarna som användes var byggda på studier som är etiskt korrekt gjorda. Inga resultat uteslöts eller förvanskades, vilket Polit och Beck (2012) betonar är viktigt. Det säkerställdes genom att båda författarna läste resultaten i artiklarna var för sig flera gånger, och utan påverkan av varandra tog ut de delar som ansågs svara mot syftet. All information som hittades refererades till dess ursprungliga författare. En objektiv syn har eftersträvats genom att genomgång av artiklarnas resultat hela tiden utgått från litteraturstudiens syfte, och allt har tagits med som kunde tänka sig svara mot syftet. Detta menar även Polit och Beck (2012) är en bra metod för att undvika en partisk syn. Litteraturstudiens metod ska redovisas så noggrant att någon annan sedan kan upprepa studien och få samma resultat. Detta gör också att litteraturstudien blir mer vetenskapligt stärkt (Vetenskapsrådet 2014). Författarna ska vara uppmärksamma på att observera eventuellt fusk eller andra oärligheter i de artiklar som används i studien. Bland annat genom att titta efter plagering av data eller förvrängning av forskningsprocessen. Det är författarna själva som har det allra tyngsta ansvaret då det gäller att se till att litteraturen de väljer att använda är etisk försvarbar (Codex 2013). 9

Resultat Resultatet har hämtats från de tio artiklar som presenteras i artikelmatrisen (bilaga 1). Åtta av dem var kvalitativa och två var både kvalitativa och kvantitativa. I resultatet framkom fem olika teman (se figur 2), vilka var Reaktioner av sorg och ledsenhet, Reaktioner av skuld och rädsla, Reaktioner av stress och ilska, Reaktioner som visar sig i handling och i sjuksköterskans sårbarhet och Föregående patientrelations betydelse för reaktionerna. Reaktioner av sorg och ledsenhet Föregående patientrelations betydelse för reaktionerna Reaktioner av skuld och rädsla Reaktioner som visar sig i handling och i sjuksköterskans sårbarhet Reaktioner av stress och ilska Figur 2. De fem teman som framträdde i databearbetningen. Reaktioner av sorg och ledsenhet Under detta tema kommer reaktioner av sorg och ledsenhet som sjuksköterskor upplevt då patienter de vårdat på sjukhus dött att presenteras. Sorg var en reaktion som många upplevde, och ibland kunde sorgen kännas oberättigad för sjuksköterskor att känna. Ledsenhet var en reaktion som bland annat sjuksköterskor på akutmottagningen upplevde, då de tyckte att akutsjukvården ska gå ut på att primärt rädda liv. Reaktionen av sorg var en vanlig upplevelse för sjuksköterskor då patienter dött (Wilson 2014; Grove 2008; Ferreira 2012; Gerow et al. 2010; Elis Both et al. 2013). En del sjuksköterskor upplevde reaktion av sorg som de tyckte att de inte var berättigade att känna. De menade att omgivningen inte förväntar sig av dem att de ska sörja patienter som dött. Sjuksköterskorna trodde att det berodde på att de inte är de som står patienten närmast, så som patientens anhöriga gör (Wilson 2014; Grove 2008). Några sjuksköterskor har upplevt sorg över patienters dödsfall, men inte förrän kollegorna påpekat en beteendeförändring, så har de förstått att de faktiskt känt sorg. Sorgen blev då som en slags omedveten sorg (Wilson 2014). 10

En del sjuksköterskor har upplevt sorg och sedan byggt upp en mur omkring sig för att mildra reaktionerna av sorgen. Det har de gjort för att kunna fortsätta arbeta och för att kunna ge god vård till sina andra patienter (Gerow et al. 2010). Det fanns de sjuksköterskor som menade att de upplevt sorg men undvikit att sörja på grund av att det vore jobbigt att sörja varje patient som dör (Elis Both et al. 2013). Det har framkommit att sjuksköterskor reagerat genom att känna ledsenhet när patienter de vårdat dött (Ferreira 2012; Wilson 2014; Elis Both et al. 2013). Sjuksköterskor på akutmottagningen upplevde reaktioner av ledsenhet då patienter dog, på grund av att de ansåg att det mest primära i akutvården är att rädda liv. De tyckte att gränsen mellan liv och död är så tydlig på akuten, och det kändes särskilt svårt att förlora en patient som de försökt att konkret rädda (Ferreira 2012). Vissa sjuksköterskor uppgav att bland många upplevelser så var ledsenhet centralt då patienter avlider. De svarade att de tyckte att det kändes svårt när någon dog under deras tjänstgöring. En sjuksköterska i Elis Both et al. (2013) studie svarade: It is hard. We re used to seeing death. We feel, it s a loss, we tried and failed, we get upset when it happens, especially when it s on our schedule, a feeling of not having done the necessary, but actually we do, but we have that sensation. (s. 560) En annan sjuksköterska svarade i Wilsons (2014) studie när hen fick frågan om hen kunde berätta om en specifik händelse då en patient dött: It upset me, I went home and cried. (s. 40) Efter patientens dödsfall kände sig vissa sjuksköterskor så ledsna att de grät ohämmat när de träffade patientens anhöriga (Gerow et al. 2010). Reaktioner av skuld och rädsla Under detta tema kommer reaktioner av skuld och rädsla som sjuksköterskor upplevt då patienter de vårdat på sjukhus dött att presenteras. Skuld var en reaktion som många upplevde främst på grund av att sjuksköterskorna kände att de kanske inte gjort tillräckligt för att förhindra eller skjuta upp dödsfallet. Rädsla var en reaktion som vissa upplevde vid oväntade dödsfall och ibland vid ögonblicket då de fick se den döda patienten. Reaktionen av skuld var en vanlig upplevelse för sjuksköterskor i samband med patienters död. Det berodde ofta på att de kände att de kanske inte har gjort tillräckligt eller att har misslyckats (Ferreira et al. 2012; Elis Both et al. 2013; Palese et al. 2014; Fontoura & Rosa 2013; Rejnö et al. 2013; Gerow et al. 2010; Costello 2006; Kent et al. 2012). Några av sjuksköterskorna menade att de kanske genom vissa åtgärder och observationer hade kunnat förhindra eller förskjuta dödsfallet och upplevde skuld över det. Exempelvis svarade sjuksköterskor att det kunde kännas som att patientens död kunde ha orsakats av deras egen oförmåga eller okänslighet. Detta gav upphov till starka reaktioner av skuld (Ferreira et al. 2012; Palese, et al. 2014; Fontoura & Rosa 2013; Elis Both et al. 2013; Gerow et al. 2010). 11

Vissa sjuksköterskor påverkades av reaktionerna av skuld så pass mycket att de bar med sig skulden under en lång tid efteråt (Gerow et al. 2010). Några sjuksköterskor tyckte att det inte fanns tillräckligt med tid till att engagera sig fullt ut i samband med en patients död. På grund av det så tvingades sjuksköterskorna göra prioriteringar som gav upphov till dåligt samvete och känsla av skuld (Rejnö et al. 2013). Några sjuksköterskor tyckte att en dålig och bristfällig kommunikation med patientens anhöriga kunde ge upphov till mycket skuld. De tyckte att det kändes hemskt att de anhöriga inte fått tillräckligt med information, och upplevde då skuldkänslor (Costello 2006). Vissa sjuksköterskor upplevde skuld över att patientens anhöriga kanske skulle anklaga dem för att de inte gjort tillräckligt, eller över att inte ha gett tillräckligt god omvårdnad (Palese et al. (2014). Många sjuksköterskor upplevde reaktioner av rädsla då patienter de vårdat dött (Ferreira et al. 2012; Palese et al. 2014; Fontoura & Rosa 2013). Rädslan kom fram framför allt då det handlade om oväntade dödsfall som skedde mer eller mindre akut. Dödsfallet kom då som en överraskning för sjuksköterskorna och genererade många frågor. De blev rädda och osäkra (Ferreira et al. 2012). En del sjuksköterskor kände sig rädda i ögonblicket då de hittade patienten död, och detta kunde leda till att de upplevde desperation (Palese et al. 2014). Många upplevde rädsla över att inte ha gjort tillräckligt, vilket sammanfaller med skulden många upplevde över att de trodde att de gjort någonting som hade kunnat orsaka dödsfallet. De menade att de kände sig rädda för att de missat något i omvårdnaden av patienten som kan ha lett till dödsfallet (Fontoura & Rosa 2013). Några sjuksköterskor uttryckte att de efter att ha upplevt en patients död blev rädda för själva döden och kände sig illa till mods att hantera fler dödsfall. De upplevde sådan rädsla att de fortsättningsvis valde att i största möjliga mån ta avstånd från patienter som befann sig i livets slutskede (Fontoura & Rosa 2013). Reaktioner av stress och ilska Under detta tema kommer reaktioner av stress och ilska som sjuksköterskor upplevt då patienter de vårdat på sjukhus dött att presenteras. Stress var en reaktion som en del sjuksköterskor upplevde då det var så hög press på avdelningen, att de var tvungna att köra iväg den döda patienten fort. Ilska var en reaktion som några upplevde över att det kändes orättvist att speciellt yngre patienter dött. Stress var en vanlig reaktion på patienters dödsfall (Wilson 2014; Rejnö et al. 2013; Fontoura & Rosa 2013). En del sjuksköterskor svarade att de upplevde stress för att de efter att patienten dött måste skynda sig bort med patienten för att det är ett så hårt tryck på platserna in till avdelningen. De upplevde även stress över att de inte fått tid till att reflektera över en patients död, arbetet var tvungen att fortgå direkt (Wilson 2014). Några sjuksköterskor svarade att de upplevde stress över att hitta tid till anhöriga efter att en patient dött. De tyckte att det är viktigt att stämma av med anhöriga efteråt för att veta att de känner sig 12

nöjda med den vård som patienten fått, och då det inte riktigt finns tid till detta så upplevde de stress över det (Rejnö et al. 2013). Fontoura och Rosa (2013) har haft sjuksköterskor i sin studie som sagt att de känt stress över det faktum att de misslyckats med att rädda patientens liv. Ilska var en reaktion som på olika sätt framkom från sjuksköterskor i studierna av Grove (2008), Elis Both et al. (2013), Fontoura och Rosa (2013) och Ferreira et al. (2012). Sjuksköterskor upplevde ilska när yngre patienter med hela livet framför sig dog. De tyckte att det var orättvist och orättvisan gav sedan upphov till ilska (Grove 2008; Ferreira et al. 2012). En del sjuksköterskor kände ilska över själva döden och att det ens finns någonting så ont som döden (Elis Both et al. 2013; Fontoura och Rosa 2013). Reaktioner som visar sig i handling och i sjuksköterskans sårbarhet Under detta tema kommer reaktioner som visade sig genom handlingar och i sjuksköterskornas sårbarhet att presenteras. En del sjuksköterskor bytte arbetsplats som en reaktion på dödsfall, och en del blev forcerade i sitt beteende. Några fick sämre självförtroende och vissa fick svårt att slappna av. En del sjuksköterskor svarade att de reagerat genom att stanna till i sitt arbete. De fick svårt att fortsätta arbeta och blev mer eller mindre handlingsförlamade (Wilson 2014). Det fanns också sjuksköterskor som nästan blev forcerade i sitt beteende efter ett oväntat dödsfall hos en patient. De kunde gå in till de andra patienterna i sin patientgrupp flera gånger i timmen och bara se om de andades (Palese et al. 2014). Vissa svarade att deras första reaktion på dödsfallet var att de började skämta och slänga ur sig lustigheter, för att skjuta undan allvaret (Wilson 2014). Några sjuksköterskor valde efter dödsfallet att byta avdelning eller inriktning för att det kändes för arbetsamt att utsätta sig för patienters död (Grove 2008). Sjuksköterskor har även reagerat genom att få sämre självförtroende och självkänsla i sitt yrke, vilket fick dem att känna sig sårbara (Palese et al. 2014; Ferreira et al 2012) En del kunde inte ens slappna av när de kom hem från jobbet och fick sömnproblem, vilket också gjorde dem sårbara (Palese et al. 2014). Föregående patientrelations betydelse för reaktionerna Under detta tema kommer den betydelse föregående patientrelation haft för reaktionerna vid patienters dödsfall att presenteras. Då föregående patientrelation varit långvarig och nära, så blev vissa reaktioner starkare än vanligt. En del sjuksköterskors reaktioner blev mer lätthanterliga då patientrelationen varit nära. Det fanns en koppling mellan patientrelationen och upplevelsen av sorg (Gerow et al. 2010; Fontoura & Rosa 2013; Wilson 2014). När en patient dog som sjuksköterskan haft en långvarig relation till, så upplevde sjuksköterskan mer sorg, än då en patient som exempelvis kommit till avdelningen samma dag dog (Gerow et al. 2010; Fontoura & Rosa 2013; Wilson 2014). 13

Det var dock inte bara längden på relationen som spelade roll för hur sjuksköterskor reagerade på patienters dödsfall. Sjuksköterskor upplevde inte lika mycket sorg då de inte hunnit skapa en särskilt djup eller nära relation med patienten, i och med den korta vårdtiden (Gerow et al. 2010; Wilson 2014). En sjuksköterska i Wilsons (2014) studie svarade: If you haven t really got to know them, it does matter when they die but it doesn t affect you as much (s. 41) (Wilson 2014). Några sjuksköterskor tyckte att reaktionerna på dödsfallet blev mer lätthanterliga då patientrelationen innan döden varit nära. De menade att de lättare kunde kontrollera bland annat sina känslor, då de stått patienten nära (Costello 2006). Gerow et al. (2010) menar att hur sjuksköterskan reagerar då en patient dör är direkt kopplat till den relation hen byggt till patienten innan. Reaktionerna på patienters död blir extra starka då relationen till patienten varit nära. 14

Diskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskans reaktioner vid patienters dödsfall på sjukhus, samt den eventuella betydelsen föregående patientrelation haft för reaktionerna. I de bearbetade artiklarna trädde fem teman fram, vilka var: Reaktioner av sorg och ledsenhet, Reaktioner av skuld och rädsla, Reaktioner av stress och ilska, Reaktioner som visar sig i handling och i sjuksköterskans sårbarhet och Föregående patientrelations betydelse för reaktionerna. Reaktioner av sorg och skuld var bland de absolut vanligaste reaktionerna som sjuksköterskor upplevde. Många upplevde att sorgen kändes förbjuden att känna, då de som sjuksköterskor inte stod patienten närmast. Att uppleva skuld över att det kändes som att ha misslyckats eller att de hade kunnat göra någonting annorlunda för att förhindra eller förskjuta dödsfallet var vanligt. Den föregående patientrelationen hade betydelse för reaktionerna, bland annat på det sättet att reaktionen av sorg blev starkare vid en långvarig och nära patientrelation. Resultatdiskussion En av de mest framträdande reaktionerna som sjuksköterskor upplevde efter patienters dödsfall var reaktionen av sorg. Det skiljdes på sorg och ledsenhet, då det finns en tydlig skillnad mellan de två. Sorg följs av en sorgeprocess som följer olika steg och som tar tid att ta sig igenom, vilket ledsenhet inte gör (Brunelli 2005; Gerow et al. 2009; Lee et al. 2005). I Brunellis (2005) litteraturstudie som handlar om reaktionen av sorg hos sjuksköterskor som varit med om patienters dödsfall, kom det fram att sjuksköterskor ofta undviker sin sorg och försöker gömma undan den. Det gör de bland annat för att de känner att de inte förväntas att sörja sina patienter och för att de är rädda för hur det ska uppfattas av andra (Brunelli 2005), vilket även framkommer i litteraturstudiens resultat. Om den föregående patientrelationen varit långvarig och nära, upplevde sjuksköterskorna starkare reaktioner av sorg (Wilson & Kirshbaum 2011). Ett av de vanligaste resultaten som framkom i resultatet var att många sjuksköterskor trodde att de hade gjort någonting fel, eller misslyckats på något sätt, vilket lett fram till att patienten dött. Det var en väldigt vanlig anledning till att sjuksköterskor upplevde reaktioner av skuld i samband med patienters dödsfall. Brosche (2003) och Spencer (1994) hade sjuksköterskor i sina studier som svarade att de upplevt skuld över att det inte känts som att de gjort allt för att förhindra dödsfallet. Många undrade över om de hade kunnat göra någonting annorlunda för att undvika dödsfallet och många kände sig misslyckade, vilket har ledde till att de upplevde reaktioner av skuld (Brosche 2003; Spencer 1994). I kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska skriver Socialstyrelsen (2005) att en sjuksköterska bland annat ska kunna observera och åtgärda förändringar i patientens tillstånd. Det borde då vara korrekt av sjuksköterskorna i artiklarna att fundera över om de hade kunnat göra någonting annorlunda, för att ifrågasätta om de handlat korrekt utifrån kompetensbeskrivningen. Stress framkom i denna litteraturstudie som en vanlig reaktion sjuksköterskor upplever då patienter dött. Många upplevde stress över att de ska hinna prata med patientens anhöriga efter dödsfallet. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall (SOSFS 1996:29) står det att den i 15

verksamheten som har bäst kontakt med patientens anhöriga helst ska prata med de anhöriga efter dödsfallet. Detta kan exempelvis vara en sjuksköterska (SOSFS 1996:29). Brunelli (2005) menar att sjuksköterskor oftast är de som tillbringar mest tid med patienten och anhöriga. Det visar enligt (SOSFS 1996:29) att det ofta kan vara sjuksköterskor som talar med de anhöriga efter ett dödsfall och att stressen som sjuksköterskor ofta upplever över att de måste tala med patientens anhöriga är rimlig. Synen på döden har visat sig vara olika, mellan bland annat olika vårdavdelningar eller olika sjukhus. En artikel som är publicerad i Brasilien skriven av Ferreira et al. (2012) tog upp att kulturen på akutvårdsavdelningen var sådan att sjuksköterskorna hela tiden jobbade för att rädda liv. Sjuksköterskorna reagerade med starka känslor då patienter dog, eftersom synsättet på avdelningen speglade att det primära var att rädda liv. I Fontoura och Rosas (2013) artikel som också var publicerad i Brasilien, så var synsättet på avdelningarna annorlunda jämfört med det Ferreira et al. (2012) presenterade. Sjuksköterskorna uttryckte att de ibland reagerade genom att bli lättade för patientens skull att denne fått dö, eftersom hen lidit och haft en besvärlig sista tid i livet. Synsättet på avdelningarna i Fontoura och Rosas (2013) artikel speglade att det var okej att låta patienten dö och att ibland måste omvårdnaden gå ifrån det primära, att rädda liv och istället fokusera på exempelvis symtomlindring. I Ferreira et al. (2012) och Fontoura och Rosas (2013) studier gjorda i Brasilien framkom i resultaten att sjuksköterskorna i de studierna haft en tro på att det finns någonting som väntar efter döden. En del sjuksköterskor uppgav att de såg döden som någonting naturligt och menade att de hade en väldigt öppen relation till döden, vilket Kübler-Ross (1992) menar är vanligt i kulturer utanför västvärlden. Det fanns inga större kulturella skillnader då det gäller synen på döden rent generellt i de båda artiklarna. Men resultaten påvisar att det kan finnas kulturella skillnader i mindre skala, exempelvis på de olika sjukhusen och vårdavdelningarna. Ferreira et al. (2012) ansåg att det på akutvårdsavdelningen fanns en typ av synsätt, medan Fontoura och Rosa (2013) visade att det fanns ett annat synsätt på andra typer av vårdavdelningar. Det påvisar att kulturella skillnader kan finnas i samma land och i samma population, men kanske snarare på avdelningsnivå. Metoddiskussion Polit och Becks (2012) niostegsmodell för litteraturstudier har använts i studien. Den översattes fritt och dessutom byttes plats på steg sex och steg sju i modellen. I Polit och Becks (2012) modell så innebär steg sex att ta ut all den text ur artiklarna som ska användas i resultatet. Och steg sju innebär att kritiskt granska artiklarna i en granskningsmall (Polit & Beck 2012). Det kändes mer naturligt att efter att ha läst igenom alla artiklar och valt ut vilka som ska användas till resultatet, granska artiklarna i granskningsmallen, och därefter plocka ut all text i artiklarna som ska vara med i resultatet. Att granska så sent som i sjunde steget blev omvänd ordning, då det kanske skulle falla bort någon artikel som mycket arbete redan lagts ner på. Efter att ha bytt plats på stegen så blev modellen mer lättarbetad. För att få fram relevant litteratur till studien så gjordes databassökningar i databaserna CINAHL, PsycINFO och Pubmed. CINAHL är en databas som innehåller de allra flesta vetenskapliga artiklar som är skrivna på engelska och publicerade i tidsskrifter som handlar om omvårdnad och hälso- och sjukvård. Pubmed är en bra databas att använda 16

sig av då litteraturstudien ska handla om ämnen inom områdena omvårdnad, hälsa och medicin (Polit & Beck 2012). Författare som gör en litteraturstudie med psykologisk inriktning kan med fördel söka i databasen PsycINFO, då den inriktar sig på psykologiska aspekter (Forsberg & Wengström 2013). PsycINFO valdes då en psykologisk inriktning på artiklarna önskades. Sökningen i Pubmed resulterade inte i några artiklar till resultatet, därför redovisades inte heller sökningen i tabellen. Fyra olika sökord användes och kombinerades på olika sätt. Relationen mellan sjuksköterskor och patienter belystes och därför togs sökordet nurse-patient relations med. Death var centralt då studien handlar om att ta reda på hur sjuksköterskor påverkas av patienters död. Nurs* experience* söktes ihop med Reaction och death för att få med artiklar som handlade om sjuksköterskans erfarenheter av döden och reaktionerna på det. Alla tre sökningar genererade i användbara artiklar, vilket visar att sökorden var relevanta. Dock hittades endast sju artiklar i sökningarna som höll genom hela granskningen, vilket tyder på att sökorden kan ha varit otillräckliga och inte har täckt hela syftet. En manuell sökning gjordes därför. Ytterligare databassökningar med fler sökord hade kunnat göras för att få fram de tre artiklar som hittades manuellt, men eftersom det enligt Polit och Becks (2012) niostegsmodell är uppmuntrat att identifiera nya referenser så bestämdes att ingen ytterligare sökning skulle göras. I PsycINFO söktes alla sökord i fritext, då det inte fanns några ämnesord i PsycINFO som matchade de sökord som använts i CINAHL. Det som kom fram i resultatet var framför allt olika reaktioner av känslor som sjuksköterskor upplever då patienter dött och att söka på sökordet emotions hade kanske gett en del användbara artiklar. Men författarna gick förutsättningslöst in i litteraturstudiens process och syftet var att ta reda på hur sjuksköterskor reagerar. Att reaktioner av känslor sedan visade sig vara den största delen av resultatet var ett fynd som förutsättningslöst framkom. Många av de artiklar som hittades i sökningen handlade om vård i livets slutskede och hur sjuksköterskan reagerade på att vårda döende patienter, något som tydliggjordes i introduktionen att studien inte skulle rikta sig mot. Dessa sållades bort i första urvalet, när titlar och abstrakt lästes igenom. Det var den största anledningen till att det i detta steg av 200 artiklar var 29 som togs vidare. Ett av inklusionskriterierna var att artiklarna skulle vara publicerade de senaste 10 åren. Polit och Beck (2012) skriver att litteraturstudier bör vara baserade på aktuell forskning och att endast ta med nyare artiklar ger ett mer aktuellt resultat, med aktuell forskning. Därför exkluderades äldre artiklar. Endast artiklar skrivna på svenska, engelska, danska eller norska inkluderades. Det kan hända att användbara artiklar därmed inte kom med i sökningen, men att använda översättningsprogram ger ett så stort utrymme för feltolkningar, så det uteslöts. Svagheter i studien kan tänkas vara att artiklar som var skrivna av en ensam författare togs med i resultatet. Enligt Polit och Beck (2012) borde det insamlade materialet tolkas och analyseras av minst två personer för att öka trovärdigheten i studien. Klinisk betydelse Det resultat som kommit fram i litteraturstudien kan vara av betydelse för omvårdnaden. Blir kunskapen om hur sjuksköterskor reagerar då patienter dör större, så kan både sjuksköterskor och andra i verksamheten vara mer förberedda. Sjuksköterskor kan förbereda sig på hur de ska gå till väga för att ta hand om sina egna reaktioner, och 17

verksamheterna kan skapa rutiner för hur de ska kunna ge stöd till sjuksköterskor som vårdat patienter som dött. Särskilt då sjuksköterskorna haft nära och långa patientrelationer till sina patienter. Det skulle därmed främja god omvårdnad. Förslag till fortsatt forskning En intressant fortsättning vore att forska på hur sjuksköterskor hanterar de reaktioner som uppkommer då patienter de vårdat dör och hur verksamheten ska kunna arbeta med att ge stöd till dessa sjuksköterskor. Slutsats Litteraturstudiens resultat visar att sjuksköterskor på olika sätt reagerar då patienter de vårdat dör. De reagerar genom olika typer av känslor, handlingar och genom reaktioner som påverkar sårbarheten. En faktor som gör att vissa sjuksköterskor reagerar starkare och mer än andra är hur den föregående patientrelationen varit innan dödsfallet. En långvarig och nära patientrelation gör att vissa sjuksköterskor visar starkare reaktioner av exempelvis sorg, än då patientrelationen varit mer kortvarig och inte så nära. 18

Referenslista Referenser markerade med * är artiklar som användes i resultatet. Bailey, C., Murphy, R. & Porock, D. (2011). Professional tears: developing emotional intelligence around death and dying in emergency work. Journal of Clinical Nursing, 20 (23/24), 3364-3372. Blum, CA. (2006). 'Til death do us part?' The nurse's role in the care of the dead a historical perspective: 1850-2004. Geriatric Nursing, 27 (1), 58-63. Brosche, TA. (2003). Death, dying and the ICU nurse. Dimensions of Critical Care Nursing, 22 (4), 173-179. Brunelli, T. (2005). A concept analysis: The grieving process for nurses. Nursing forum, 40 (4), 123-128. Codex. (2013). Forskarens etik. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.codex.vr.se/forskarensetik.shtml [20141001]. *Costello, J. (2006). Dying well: nurses experiences of good and bad deaths in hospital. Journal of Advanced Nursing, 54 (5), 594-601. *Elis Both, J., Tambara Leite, M., Hildebrandt, L-M., Spies, J., Anacleto da Silva, L-A. & Beuter, M. (2013). The dying and death of elderly hospitalized in perspective of nursing professionals. Ciencia, Cuidado e Saude, 12 (3), 558-565. Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber utbildning. *Ferreira, A., Sabatke, C., Montezeli, J. & Venturi, K. (2012). Experience the death of victims of trauma in ready-salvage descriptive study. Online Brazilian Journal of Nursing, 11 (1), 137-147. *Fontoura, EG. & Rosa, DOS. (2013). Experience of the tragic triad in nursing care for the person in life s finiteness. Ciencia, Cuidado e Saude, 12 (3), 510-516. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013) Att göra systematiska litteraturstudier värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur. Gerow, L., Conejo, P., Alonzo, A., Davis, N., Rodgers, S. & Domian, EW. (2009). A phenomenological study of nurses' experience of grief following patient death. Western Journal of Nursing Research, 31 (8), 1078-1079. *Gerow, L., Conejo, P., Alonzo, A., Davis, N., Rodgers, S. & Domian, EW. (2010). Creating a curtain of protection: nurses' experiences of grief following patient death. Journal of Nursing Scholarship, 42 (2), 122-129. *Grove, WJC. (2008). Remembering patients who die: exploring the meaning conveyed in notes to the researcher. Illness, crisis & loss, 16 (4), 321-333. 19

Hall, P., Schroder, C. & Weaver, L. (2002). The last 48 hours of life in long-term care: A focused chart audit. Journal of the American Geriatrics Society, 50 (3), 501-506. Henderson, V. & Nite, G. (1978). Principles and practice of nursing. New York: Macmillan. Iranmanesh, S., Dargahi, H. & Abbaszadeh, A. (2008). Attitudes of Iranian nurses toward caring for dying patients. Palliativ & Supportive care, 6 (4), 363-369 *Kent, B., Anderson, N.E. & Owens, R.G. (2012). Nurses early experiences with patient death: The results of an on-line survey of Registered Nurses in New Zealand. International Journal of Nursing Studies, 49 (10), 1255-1265. Kübler-Ross, E. (1992). Samtal inför döden: om ängslan, fruktan och förtröstan. Stockholm: Bonnier Alba Lee, W., Lee, M., Kim, S. & Kang, KA. (2005). Characteristics of the grieving process: a pilot study of 10 Korean spouses of patients who passed away from cancer. International Journal of Nursing Studies, 42 (4), 399-408. *Palese, A., Petean, M. & Cerne, D. (2014). Unexpected deaths in medical wards during night shifts: a narrative analysis of nursing experiences. Journal of Clinical Nursing, 23 (17/18), 2599-2608. Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Prost, SG. (2014). Hospice and self-assessed quality of life in the dying: a review. Journal of Human Behavior in the Social Environment, 24 (3), 281-295. *Rejnö, Å., Danielson, E. & Von Post, I. (2013). The unexpected force of acute stroke leading to patients' sudden death as described by nurses. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 27 (1), 123-130. Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. (2011). Palliativ vård. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://socialstyrelsen.iterm.se/showterm.php?ftid=471 [2014-10-27]. SOSFS 1996:29. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall. Stockholm: Socialstyrelsen. Spencer, L. (1994). How do nurses deal with their own grief when a patient dies on an intensive care unit, and what help can be given to enable them to overcome their grief effectively? Journal of Advanced Nursing, 19 (6), 1141-1150. Travelbee, J. (1971). Interpersonal aspects of nursing. Philadelphia: Davis. 20

Vetenskapsrådet (2014). Oredlighet i forskningen. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.vr.se/etik/oredlighetiforskningen.4.9232df81081e742f7e800049.html [2014-08-27]. World Health Organization. (2002). WHO Definition of Palliative Care. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ [2014-10-27]. *Wilson, J. (2014). Ward staff experiences of patient death in an acute medical setting. Nursing Standard, 28 (37), 37-45. Wilson, J. & Kirshbaum, M. (2011). Effects of patient death on nursing staff: a literature review. British Journal of Nursing, 20 (9), 559-563 21

Bilaga 1. Artikelmatris.