BIDRAGSANSÖKAN Bidrag enligt förordningen (1993:379) om bidrag till kulturmiljövård Sänds till: Länsstyrelsen i Örebro län Kulturmiljö 701 86 ÖREBRO Objekt Objektets namn (populärnamn, gårdsnamn, projektnamn) Fastighetsbeteckning Objektets adress Ort, bynamn, socken eller dylikt Kommun Län Fastighetsägarens namn och adress (om annan än sökande) Sökande Namn (inkl. ev. attention eller c/o) Personnr/organisationsnr Adress Postnummer Postort Telefon dagtid Mobiltelefon E-post Sökande är även bidragsmottagare Ombud Ombudets adress Ombudets telefon dagtid Ombudets mobiltelefon Fullmakt och andra behörighetshandlingar bifogas Kortfattad beskrivning av planerade åtgärder Åtgärderna kan påbörjas (år/månad/dag) Åtgärderna beräknas vara avslutade (år/månad/dag) Antikvarisk medverkan Förslag på medverkande antikvarisk expert (avser endast byggnadsvård) Kostnader och sökt bidrag, kronor (beloppet ska inkludera moms utom för de bidragsmottagare som har avdragsrätt för momsen för de åtgärder ansökan avser) Totalkostnad för åtgärden Kostnad för antikvarisk medverkan Sökt belopp för åtgärden inkl ant.medv. Bidragsmottagarens avdragsrätt för moms och skattsedel Bidragsmottagaren HAR avdragsrätt för momsen för de åtgärder ansökan avser Bidragsmottagaren HAR INTE avdragsrätt för momsen för de åtgärder ansökan avser Bidragsmottagaren har F-skattsedel för de åtgärder ansökan avser 2009-12-16Riksantikvarieämbetet
Finansiering Slag av finansiering Belopp, kronor Finansiering beslutad Sökt belopp för åtgärderna Egen finansiering EU-medel: Ja Nej Myndighet i övrigt (vilken): Ja Nej Företag/organisation (vilken): Ja Nej Annan finansiär (vilken): Ja Nej TOTALT FÖR ÅTGÄRDERNA Förväntade effekter av åtgärderna (OBS! fylls i endast för vårdåtgärder!) Det objekt som jag ansöker om medel för: Ja Nej används som permanentbostad används för annat ändamål Till vad: är ett besöksmål Antal besökare per år:.. marknadsförs idag på olika sätt. Det finns med i broschyrer/foldrar eller hemsidor har idag uppsatta informationsskyltar som berättar om objektets historia har idag uppsatta vägskyltar (t. ex. Vägverkets) som gör att det är lätt att hitta till objektet visas idag för allmänheten genom att till exempel guidning förekommer är idag anpassat för människor med funktionshinder Om medel beviljas kommer objektet efter genomförda åtgärder att: användas som permanentbostad användas för annat ändamål Till vad: utnyttjas som besöksmål Antal besökare per år:.. marknadsföras på olika sätt. Det kommer att finnas med i broschyrer/foldrar eller hemsidor ha uppsatta informationsskyltar som berättar om objektet ha uppsatta vägskyltar (t. ex. Vägverkets) som gör att det är lätt att hitta till objektet visas för allmänheten genom att till exempel guidning förekommer vara anpassat för människor med funktionshinder Ja, jag eftersträvar detta Nej Övriga upplysningar För att bidrag ska kunna erhållas får åtgärderna ej påbörjas före länsstyrelsens beslut. Beslut om bidrag kan ej fattas förrän ansökan är komplett. Underskrift Härmed intygas att de uppgifter som lämnas i denna ansökan är riktiga och fullständiga... Ort och datum Namnteckning. Namnförtydligande Bilagor som SKA bifogas ansökan: - Arbetsbeskrivning - Offerter eller kostnadsberäkning - Karta med objektets belägenhet - Foton på objektet och dess närmaste omgivning (gäller ej info.projekt)
Bilaga till Bidragsansökan HUS MED HISTORIA Hembygdsföreningen Namn Antal medlemmar i föreningen Revisor Namn Telefon Adress E-mailadress Hembygdsgården Hembygdsgårdens tillkomsthistoria i några korta rader (obs! ej bilaga, sammanfatta här): Projektet Beskriv kortfattat fördelningen av den egenfinansiering som angetts på blanketten BIDRAGSANSÖKAN (penningmedel, arbetsinsats, material etc. - eget arbete värdesattes år 2009 till 170 kr/timme)
Bilaga till Bidragsansökan Besvara följande frågor: Finns vårdplan för hembygdsgården? Ja (bifogas) Nej Kommer vårdarbetet att kunna följas av besökare? Ja Nej Kommer det att anordnas kurser eller andra organiserade aktiviteter i samband med vårdåtgärderna? Ja Nej Kommer ni att samverka med andra aktörer under vårdarbetet? Ja Nej Kommentarer till svaren ovan (beskriv kringaktiviteter i samband med sökta byggnadsvårdsåtgärder; vilka ni samverkar med m.m.) Bilagor som SKA bifogas ansökan: föreningens stadgar senaste verksamhetsberättelse utdrag ur protokoll som styrker undertecknares firmateckningsrätt om föreningen inte är fastighetsägare till hembygdsgården ska avtal bifogas
Information om ifyllnad av Bidragsansökan Objekt Om hembygdsföreningen inte är ägare till fastigheten/fastigheterna där hembygdsgårdens byggnader är belägen måste flerårigt avtal med fastighetsägare finnas och bifogas ansökan. Sökande Som ombud anges kontaktperson/projektledare. Kortfattad beskrivning av planerade åtgärder Bidrag kan sökas till byggnadsvård exteriört eller interiört, även konserveringsåtgärder (ex. väggmålningar) kan komma i fråga för bidrag. Däremot ges inte bidrag till föremål (lös inredning) och föremålsvård. Medel kan även sökas till vissa merkostnader för information i samband med byggnadsvårdsinsatser. Antikvarisk medverkan För att säkerställa att de bidragsberättigade åtgärderna sker på ett antikvariskt riktigt sätt ska en antikvarisk expert medverka. Hur stor omfattning den antikvariska medverkan ska ha bestäms av länsstyrelsen. Valet av antikvarisk expert ligger på den sökande och kan lösas på olika sätt. Kontakta ert regionala hembygdsförbund eller SHF för ytterligare information. Finansiering Mer ingående information om Egen finansiering lämnas på Bilaga till Bidragsansökan. Information om ifyllnad av Bilaga till Bidragsansökan Använd rutorna på blanketten. Skicka endast med bilaga i de fall där så anges på blanketten. ------------ Kontakta ert regionala hembygdsförbund eller SHF om ni har frågor angående ifyllnad av blanketterna. Ansökan ska sändas till länsstyrelsen i respektive län (se bifogad lista) och kopia till Sveriges Hembygdsförbund, Box 6167, 102 33 Stockholm. Glöm inte att bifoga: Arbetsbeskrivning Offerter eller kostnadsberäkning Karta med byggnadens belägenhet Foton på byggnaden och dess närmaste omgivning Föreningsstadgar Senaste verksamhetsberättelse Utdrag ur protokoll som styrker undertecknares teckningsrätt samt i förekommande fall Avtal med fastighetsägare