BIDRAGSANSÖKAN. Lilla byggnadsvårdsbidraget

Transkript

1 BIDRAGSANSÖKAN Bidrag enligt förordningen (1993:379) om bidrag till kulturmiljövård Lilla byggnadsvårdsbidraget Sänds till Länsstyrelsen i Örebro län Plan och kultur Örebro Objekt Objektets namn (populärnamn, gårdsnamn, projektnamn) OBS ansökan avser EN byggnad Fastighetsbeteckning Objektets adress Ort, bynamn, socken eller dylikt Kommun Län Fastighetsägaren/förvaltarens namn och adress (om annan än sökande) Sökande Namn (inkl. ev. attention eller c/o) Personnr/organisationsnr Adress Postnummer Postort Telefon dagtid Mobiltelefon E-post Sökande är även bidragsmottagare Ombud Ombudets adress Ombudets telefon dagtid Ombudets mobiltelefon Fullmakt och andra behörighetshandlingar bifogas Bidragsmottagarens avdragsrätt för moms och skattsedel Bidragsmottagaren HAR avdragsrätt för momsen för de åtgärder ansökan avser Bidragsmottagaren HAR INTE avdragsrätt för momsen för de åtgärder ansökan avser Bidragsmottagaren HAR F-skattsedel Bidragsmottagaren HAR INTE F-skattsedel Kostnader och sökt bidrag, kronor (beloppet ska inkludera moms utom för de bidragsmottagare som har avdragsrätt för momsen för de åtgärder ansökan avser) Sökt belopp för åtgärden Totalkostnad för åtgärden Kortfattad beskrivning av planerade åtgärder Åtgärderna kan påbörjas (år/månad/dag) Åtgärderna beräknas vara avslutade (år/månad/dag) Riksantikvarieämbetet

2 Finansiering Slag av finansiering Belopp, kronor Finansiering beslutad Sökt belopp för åtgärderna Egen finansiering EU-medel: Ja Nej Myndighet i övrigt (vilken): Ja Nej Företag/organisation (vilken): Ja Nej Annan finansiär (vilken): Ja Nej TOTALT FÖR ÅTGÄRDERNA Förväntade effekter av åtgärderna (OBS! fylls i endast för vårdåtgärder!) Det objekt som jag ansöker om medel för: Ja Nej används som permanentbostad används för annat ändamål Till vad: är ett besöksmål Antal besökare per år:.. marknadsförs idag på olika sätt. Det finns med i broschyrer/foldrar eller hemsidor har idag uppsatta informationsskyltar som berättar om objektets historia har idag uppsatta vägskyltar (t. ex. Vägverkets) som gör att det är lätt att hitta till objektet visas idag för allmänheten genom att till exempel guidning förekommer är idag anpassat för människor med funktionshinder Om medel beviljas kommer objektet efter genomförda åtgärder att: användas som permanentbostad användas för annat ändamål Till vad: utnyttjas som besöksmål Antal besökare per år:.. marknadsföras på olika sätt. Det kommer att finnas med i broschyrer/foldrar eller hemsidor ha uppsatta informationsskyltar som berättar om objektet ha uppsatta vägskyltar (t. ex. Vägverkets) som gör att det är lätt att hitta till objektet visas för allmänheten genom att till exempel guidning förekommer vara anpassat för människor med funktionshinder Ja, jag eftersträvar detta Nej Övriga upplysningar För att bidrag ska kunna erhållas får åtgärderna ej påbörjas före länsstyrelsens beslut. Beslut om bidrag kan ej fattas förrän ansökan är komplett. Underskrift Härmed intygas att de uppgifter som lämnas i denna ansökan är riktiga och fullständiga... Ort och datum Namnteckning. Namnförtydligande Bilagor som SKALL bifogas ansökan: - Arbetsbeskrivning - Offerter eller kostnadsberäkning - Karta med objektets belägenhet - Foton på objektet och dess närmaste omgivning (gäller ej informationsprojekt)

3 BIDRAGSANSÖKAN Lilla byggnadsvårdsbidraget Bidrag enligt förordningen (1993:379) om bidrag till kulturmiljövård A. TYP AV BYGGNAD Jag söker bidrag för en byggnad av nedanstående typ (avser ursprunglig funktion): Har byggnaden flera funktioner, välj en av huvudfunktionerna nedan och kryssa i de (en eller flera) underalternativ som passar. Saknas samt alternativ fyll i dessa under Övrigt. Ladugård, med: lider loge och lador stall fähus för, vad vandring övrigt, vad? Stall/fähus, för: hästar får höns övrigt, vad? Förvaringsbyggnad lada för: sten/jordkällare med överbyggnad bod för: magasin för: sten/jordkällare utan överbyggnad övrigt, vad? Förädlingsbyggnad mejeri smedja brygghus snickarbod friliggande tröskloge kvarn såg tvättstuga torkbastu för: övrigt, vad? Annan typ av byggnad, dass drängstuga vagnsbod båthus sjöbod verkstad lusthus gårdshus folkrörelse (missionshus, föreningshus) övrigt Byggnaden är friliggande ligger i en gårdsmiljö ligger inom tätbebyggt område B. ANVÄNDNING Byggnaden jag söker bidrag för används idag: inte alls delvis, till vad? helt, till vad? Byggnaden kan eller ska efter renoveringen användas till detta: Riksantikvarieämbetet

4 C. KONSTRUKTION Taktäckningen utgörs i huvudsak av: lertegel betongpannor plåt eternit torv brädor annat, vad? finns det rester efter äldre taktäckning under nuvarande, ange i så fall vad? Undertaket utgörs av: råspont ospontade brädor trol (klent rundvirke) annat, vad Takstommen utgörs i huvudsak av: takstol åstak annat, vad? Stommen utgörs i huvudsak av: tegelsten natursten slaggsten, gjutna block slaggsten, ej gjutna block regelverk liggtimmer med utstickande knutskallar liggtimmer med släta knutar annat, vad? Grunden utgörs i huvudsak av: hörnstenar bjälklag på mark murad grund gjuten betonggrund gjutna betongplintar annat, vad? Väggbeklädnaden utgörs av: inget (synlig stomme, t ex timmer) puts stående brädpanel med locklist liggande panel utan locklist annat, vad?

5 BIDRAGSANSÖKAN Lilla byggnadsvårdsbidraget Bidrag enligt förordningen (1993:379) om bidrag till kulturmiljövård D. BYGGNADENS HISTORIK Är byggnaden flyttad? ja nej Vet ej Byggår ca: Vet ej byggår Fyll i det du vet av följande (fortsätt gärna på annat papper om du inte får plats): Vet du vem som uppförde byggnaden? Finns det någon händelse förknippad med huset? Är byggnaden ombyggd eller tillbyggd och i så fall när? Har byggnaden något speciellt särdrag som är typiskt för gården eller trakten? Annan upplysning Riksantikvarieämbetet

6 E. SKADOR Skador i taket bristfällig taktäckning rötangrepp i undertak rötangrepp i takstolar/åsstockar övrigt, beskriv Skador i stommen timmerskada panelskada frostsprängt tegel/sten skador i regelverk sättningar i byggnaden annat, vad? Skador i grunden frostsprängt tegel/sten sättningar i grunden annat, vad? Annat, vad? Finns det något du kan göra för att undvika att skadan kommer igen? F. ÅTGÄRDER Beskriv den planerade åtgärden (åtgärden bör passa med beskriven skada): Kommer det ursprungliga materialet att bytas ut mot ett annat? I sådant fall ange vilket material och varför:

7 BIDRAGSANSÖKAN Lilla byggnadsvårdsbidraget Bidrag enligt förordningen (1993:379) om bidrag till kulturmiljövård G. KOSTNADER Sammanställ nedan kostnaderna för de planerade åtgärderna (anlitas entreprenör bifogas offert eller anbud). Uppskatta kostnaderna så långt möjligt, då eventuellt bidrag beräknas utifrån dessa kostnader. Åtgärd Anlitad entreprenör (Kr) Eget arbete (uppskattat antal timmar x 175 Kr) Köpt material (Kr) Eget material (uppskattat värde i Kr) Exkl moms Inkl moms Exkl moms Inkl moms Exkl moms Inkl moms Riksantikvarieämbetet

8 Till ansökan ska bifogas: FOTOGRAFIER Minst 6 nytagna färgfotografier bifogas (digitala eller papperskopior från negativ färgfilm); ett foto per fasad, foton på skador samt hur byggnaden är belägen i landskapet. Fotografierna (papperskopior alt. utskrifter) fästes med gem vid ansökan, digitala bilder bifogas på diskett eller cd. KARTA ELLER SKISS Karta eller skiss som visar byggnadens läge i landskapet eller på gården. KOSTNADSKALKYL Kostnadsberäkning för renoveringen. Anlitas entreprenör, bifoga gärna offert. Bifoga beräkning eller skriv i tabellen på föregående sida. FULLMAKT Om sökanden ej äger fastigheten krävs fullmakt från lagfaren ägare. Sista ansökningsdag är 1 mars Ansökan skickas till: Länsstyrelsen i Örebro län, Kulturmiljö, Örebro Vid frågor kontakta Mia Geijer, tfn