Upprättare Datum Dnr Gunnel Åkesson 2014-06-04 LK/140068 Till Sveriges kommuner och landsting Avd. för vård och omsorg Sektionen för hälso- och sjukvård 118 82 Stockholm Yttrande över förslag till reviderat riksavtal för utomlänsvård De sju landstingen i Uppsala/Örebro sjukvårdsregion, Landstinget Gävleborg, Landstinget Dalarna, Landstinget i Värmland, Landstinget Västmanland, Landstinget Sörmland, Landstinget i Uppsala län och Örebro läns landsting, vill härmed gemensamt avlämna synpunkter på remiss från SKL om förslag till reviderat riksavtal för utomlänsvård. Allmänt Revideringen av riksavtalet är en följd av den förändring som den nya Patientlagen från 1 januari 2015 innebär. Regionlandstingen anser att det krävs ytterligare förtydliganden i riksavtalet och dess kommentarer för att det ska fungera så problemfritt och smidigt som möjligt när patienterna väljer utomlänsvård. Detta är viktigt ur såväl patientperspektiv som från verksamheternas sida som ska ta emot och remittera patienter för utomlänsvård. Inledningsvis vill vi föreslå att kommentarerna ges i direkt anslutning till avtalstexten för att uppnå bättre läsbarhet. Sammanfattningsvis reglerar det nya riksavtalet, liksom nuvarande avtal, ersättning mellan landsting vid vård utanför hemlandstinget när patienten söker akut, remitteras av medicinska skäl eller utnyttjar det fria vårdvalet. Riksavtalet omfattar också ersättningsvillkoren för medicinsk service, hjälpmedel, transporter och resor. Landstingsfinansierad vård Riksavtalet avser hälso- och sjukvård som ges vid besök i öppenvård eller vid inläggning i slutenvård. Vården ska vara landstingsfinansierad och för vård som ges av privata vårdgivare ska regleras i avtalet mellan vårdgivaren och det kontraktsslutande landstinget. Vi föreslår att dessa förutsättningar klart skrivs in i riksavtalets inledande avsnitt. Det har förekommit att privata vårdgivare utan landstingsfinansiering hänvisat till riksavtalet för ersättning, trots att detta inte reglerats i avtal. Det bör klarläggas att sådana subventionerade produkter som landstinget beslutat om på frivillig väg för länsinvånarna, som t.ex. speciallivsmedel eller preventivmedel för unga, inte berörs av riksavtalet. Postadress Telefon (växel) E-postadress Samverkansnämnden i Uppsala-Örebroregionen 054-61 50 00 Eva-Lena.Aspetorp@liv.se Sjukhuset i Arvika Hälso och sjukvårdsstaben 671 80 Arvika
Landstingens finansiella ansvar Enligt propositionen 2013/14:106 om Patientlagen gäller skyldigheten att finansiera vård i annat landsting endast för bosatta i landstinget eller s.k. kvarskrivna. För vård som ges enligt förordningen (EG) 883/2004 samt för vård till asylsökande ges ersättning av staten. För tillståndslösa har finansieringen lösts genom tillskott till det generella statsbidraget. Landstingen har ingen skyldighet att bekosta vård till utländska patienter som saknar ekonomiska vårdförmåner. Riksavtalet reglerar ersättning och remissrutiner för de grupper som omfattas av landstingets ansvar, men det bör göras tydligt vad som ska gälla för ersättning, faktureringsrutiner och remittering mellan landsting av den ökande gruppen av utländska patienter som själva saknar möjlighet att betala vårdens kostnad. Remisser till privata vårdgivare När det gäller remittering till privata vårdgivare med kontrakt för öppenvård föreslås att nuvarande förmedling via landstingen slopas. Istället kan remisserna sändas direkt till den privata vårdgivaren. Vi tillstyrker denna förenkling. Enligt propositionen 2013/14:106 om Patientlagen framgår att fakturering från privata vårdgivare ska gå via det kontraktsslutande landstinget. Detta ger möjlighet till priskontroll, även om det innebär en administrativ omställning för de landsting som tidigare medgivit privata vårdgivare att direktfakturera hemlandstinget. Listning i annat landsting Patienter får listas i primärvården i annat landsting. Vi förordar att landstingen tillämpar utomlänsdebitering för listade patienter i stället för kapiteringsersättning ( vårdpeng ). Eftersom vårdvalsuppdragen skiljer sig åt mellan landstingen, måste det preciseras vilken hälso- och sjukvårdsinsats som ingår i utomlänspatientens listningsval. Skälet till detta är skillnaden mellan de kostnader som kapiteringen ska täcka. För att motverka en kostnadsdrivande utveckling där vårdgivare kan kalla utomlänspatienter i syfte att öka besöksersättningen genom styckeprissättning, bör landstingen reglera denna ersättning särskilt i respektive Krav- och kvalitetsbok /förfrågningsunderlag för primärvårdvalet. Här kan vara på sin plats att förorda en harmonisering i landet av priserna i primärvård. Vi vill understryka att en förutsättning för att utomlänslistning ska fungera bra är att en nationell listningstjänst utvecklas och där listningen löpande hålls aktuell. Remiss till specialistnivån Den nya lagen utgår från att valfriheten i öppenvård ska följa eventuella remissregler såväl i hemlandstinget som i vårdlandstinget. Det framgår att en remiss kan utfärdas även i vårdlandstingets primärvård. Det kan förekomma att landsting, som infört egen vårdbegäran i stället för remiss från primärvårdsläkare, hänvisar patienter att först ställa sin vårdbegäran till klinik i hemlandstinget för bedömning. Därför bör den sammanställning om remissregler som SKL uppdaterar kontinuerligt kompletteras med uppgift om sådan vårdbegäran först ska bedömas i hemlandstinget, eftersom detta måste ses som ett remisskrav om detta är hemlandstingets avsikt. I detta sammanhang vill vi framföra att en harmonisering av remissreglerna vore önskvärd. Remisser utfärdas dels när landstinget remitterar en patient för utomlänsvård av medicinska skäl, dels i de fall patienten utnyttjar det fria vårdvalet i öppen specialistvård eller slutenvård. För slutenvård krävs att bedömning om det medicinska behovet gjorts i hemlandstinget. Vi föreslår att det i riksavtalet regleras att av faktura för utomlänsvård måste framgå om det rör akutvård, av landstinget remitterad vård eller valfrihetsvård (med i förekommande fall 2 (4)
remitterande enhet) samt att fakturorna i övrigt har relevanta uppgifter om vårdtillfället för att underlätta betalning och kostnadsuppföljning. Hemsjukvård Det bör under kapitel 4 klart framgå att ersättning för hemsjukvårdsinsatser bara kan bli aktuell, i de fall hemsjukvårdsansvaret upp till sjuksköterskenivå inte överförts till primärkommunerna i hemlandstinget. Oavsett detta ansvarar landstingen för läkarinsatser i hemsjukvård. Medicinsk service Riksavtalet reglerar villkoren för ersättning när medicinsk service beställs. I avsnittet om medicinsk service bör tillägg göras i punkt 5.3 att ersättning för medicinsk service som beställts av läkare i försvarsmakten eller anstaltsläkare lämnas endast i de fall en landstingsfinansierad utförare anlitats. I detta sammanhang anser vi att riksavtalet bör förtydliga vad som gäller för medicinsk service. Ingår den i sig i det fria vårdvalet eller utgör den enbart en del av en öppenvårdsinsats? Enligt vår uppfattning ska medicinsk service inte ingå i det fria vårdvalet utan det är den behandlande läkaren som avgör var den ska utföras. Enligt en uttolkning från socialdepartementet är medicinsk service inget begrepp i Patientlagen, men kan omfatta åtgärder som är nödvändiga som en del i ett öppenvårdsförlopp och ingår då i det fria vårdvalet. Hjälpmedel I avsnittet om hjälpmedel kapitel 6 bör det förtydligas att förskrivning av hjälpmedel kan bli aktuell dels när patienten söker enligt det fria vårdvalet, dels behöver låna ett hjälpmedel vid tillfälligt besök i annat landsting. Villkor och ansvarsfördelning mellan kommun och landsting samt utbudet av hjälpmedel varierar starkt mellan landstingen. Riksavtalet anger 10 000 kr som beloppsgräns för när samråd ska tas med patientens hemlandsting innan förskrivning. Det anges också att det är hemlandstinget som äger dessa hjälpmedel. Det bör förtydligas att oavsett hjälpmedlets värde ägs hjälpmedlet av det hemlandstinget som betalat för det. Vi anser att ett förtydligande måste göras vad som gäller i de fall landsting tillhandahåller hjälpmedel genom uthyrning. Avses leverantörens inköpspris eller hyreskostnaden per år, eller något annat? För att undanröja de frågor som uppstår kring hjälpmedelsförskrivning och för att underlätta för patienten förordar vi att förskrivning av hjälpmedel bör föregås av en kontakt mellan vårdlandstinget och hemlandstinget för överenskommelse om villkoren, i de fall det är praktiskt möjligt för förskrivaren utan risk för merarbete och fördröjning. Om förskrivning görs utan kontakt med hemlandstinget är det viktigt att hemlandstingets regler beaktas. Detta är särskilt viktigt för hemlandsting som tillämpar uthyrning av hjälpmedel. Transporter och sjukresa Under punkt 7.3 om transport i ett annat landsting från vårdenhet vill vi framföra att ersättning kan ges enbart till den ort varifrån resan påbörjades, men inte till hemmet. Ersättning I regleringen av ersättning enligt punkt 8.2 framgår att vårdlandstinget har rätt till ersättning för såväl öppen som slutenvård som ges i följd och att samtliga kostnader för detta bör 3 (4)
redovisas på en och samma faktura. Vad detta krav innebär behöver utvecklas. Det är viktigt att relevanta uppgifter finns redovisade för att hemlandstinget ska kunna betala fakturan. Avslutningsvis föreslår vi att det i avsnittet om regionindelning i kommentaren under Riksavtalet, regionavtalet etc ändras från Örebro till Region Örebro län. Med vänlig hälsning Marie-Louise Forsberg Fransson Ordförande Samverkansnämnden i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion 4 (4)
Upprättare Datum Dnr Regionala Utvecklingsgruppen för Nationella riktlinjer 2014-06-04 LK/140068 Ann-Sofi Holmberg, Helena de la Cour, Katrin Boström Till Socialstyrelsen Att. Maria Branting 106 30 Stockholm missbruk-beroende@socialstyrelsen.se Yttrande över Socialstyrelsens uppdatering av Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården 2014 De sju landstingen i Uppsala/Örebro sjukvårdsregion, Landstinget Gävleborg, Landstinget Dalarna, Landstinget i Värmland, Landstinget Västmanland, Landstinget Sörmland, Landstinget i Uppsala län och Örebro läns landsting, vill härmed lämna ett gemensamt yttrande över Socialstyrelsens uppdatering av Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården 2014. Under arbetet med yttrandet har samråd skett med de regionala kommunala samverkansorganen inom sjukvårdsregionen. Allmänna synpunkter Det är sjukvårdsregionens uppfattning att Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruksoch beroendevården som utgavs 2007 har haft stor betydelse för utvecklingen av arbetet med missbruks- och beroendevården, särskilt genom att behovet av samordnade insatser från hälso- och sjukvården och socialtjänsten lyftes fram tydligt. I de nu aktuella riktlinjerna har två nya områden inkluderats: läkemedelsberoende och ungdomar. Sjukvårdsregionen uppfattar de två nya områdena som positivt, men det är otydligt om vilka övriga rekommendationer som gäller för ungdomar eller om det enbart är de som är direkt riktade till denna målgrupp. Sjukvårdsregionen efterfrågar ett förtydligande av om samtliga riktlinjer gäller alla åldrar eller inte. Genomgång av de föreslagna uppdaterade riktlinjerna och så kallade gapanalyser har genomförts i landstingen och av länens kommunrepresentanter inom Uppsala- Örebroregionen. De visar att det finns stora olikheter i vårdens praxis jämfört med Socialstyrelsens förslag på rekommendationer. Olikheterna finns både inom respektive landsting, inom kommunerna och mellan länen. Det finns verksamheter som i stort sett redan helt följer rekommendationerna och verksamheter som i det närmaste inte alls gör det. Det senare gäller tyvärr ofta primärvården och delvis barn- och ungdomspsykiatrin. Flera av rekommendationerna gäller för båda huvudmännen. Detta är delvis bra, men också problematiskt. Postadress Telefon (växel) E-postadress Samverkansnämnden i Uppsala-Örebroregionen 054-61 50 00 Eva-Lena.Aspetorp@liv.se Sjukhuset i Arvika Hälso och sjukvårdsstaben 671 80 Arvika
Den statliga utredningen (SOU 2011:35, Bättre insatser vid missbruk och beroende) pekade på behovet att tydliggöra ansvarsförhållandena mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Staten ställer genom lagstiftning krav på överenskommelser mellan landstingen och kommunerna för att tydliggöra ansvarsfördelningen. För att undvika fortsatta olikheter inom missbruks- och beroendevården i landet finns behov av vägledning och stöd för tydliggörande av ansvar för olika insatser. Att flera av rekommendationerna i de nu aktuella riktlinjerna gäller för både hälso- och sjukvården och socialtjänsten bidrar tyvärr till fortsatt otydlighet. Det gäller till exempel vissa provtagningar som kräver läkarkompetens i form av ordination och ställningstagande. En annan otydlighet skapas av att Socialstyrelsen i dessa riktlinjer inte skiljer mellan psykologisk behandling och social behandling, utan sammanför dessa olika behandlingar under en samlad beteckning, psykosociala behandlingar. Just för dessa behandlingar fanns, enligt den statliga utredningen, ett särskilt stort behov av tydliggörande och distinktion. Socialstyrelsen är dessutom inkonsekvent då man i de Nationella riktlinjerna för depression och ångest använder begreppet psykologisk behandling. Sjukvårdsregionen efterfrågar därför tydligare definitioner som används konsekvent genom hela riktlinjen och är samstämmig med övriga Nationella riktlinjer. Rekommendationerna om psykologiska och sociala behandlingar kräver tydliggörande om kompetenskrav. I bilagan om tillstånd och åtgärder finns beskrivningar av kompetenskrav för respektive behandlingsmetod. Kompetenskraven varierar dock från vaga krav som t.ex. relevant grundutbildning till specifik professionell yrkesutbildning och specifik utbildning för metoden. Här föreligger således inkonsekvens mellan de olika metoderna. Betydligt mer specifika kompetensbeskrivningar krävs för samtliga rekommenderade metoder. Några av de högst rekommenderade metoderna är dessutom ovanliga och i de närmaste okända i Sverige. Med beaktande av att Socialstyrelsen väger in både vetenskapligt stöd för metoder, enkelhet att använda dem och ekonomiska aspekter så kan rekommendationer av metoder som är helt okända eller nya för professionen ifrågasättas starkt. Sjukvårdsregionen efterfrågar ordnat införande och utvärdering som ett första steg innan man rekommenderar metoder som har vetenskapligt stöd i en annan kontext än i den svenska hälso- och sjukvården. En allvarlig brist i riktlinjerna är att Socialstyrelsen ej belyst somatisk samsjuklighet. Detta berör en stor del av målgruppen, personer som söker vård för somatisk ohälsa som uppstått som följd av skadligt bruk eller där bruket bidrar till att förvärra den somatiska hälsan. I den statliga utredningen bedömdes detta vara den grupp som är särskilt viktig att nå. Den rekommendation om integrerad vård som ges för psykisk samsjuklighet borde även kunna ges för somatisk samsjuklighet. Ytterligare en väsentlig brist gäller för ungdomar med större missbruksproblem. Barn- och ungdomspsykiatrin behöver engageras mer då samsjuklighet är ännu vanligare bland ungdomar än för vuxna. Det är också viktigt att betona att den unges hela kontext behöver beaktas. Sjukvårdsregionen saknar rekommendationer om iatrogena läkemedelsmissbruk, spelmissbruk, doping och framförallt blandmissbruk. Även rekommendationer av evidensbaserade metoder och behandlingar gällande äldre och deras specifika behov saknas. 2 (5)
Specifika synpunkter på några av de centrala rekommendationerna Medicinska test För test som kräver blodprovstagning eller avancerade laboratorieanalys bör rekommendationerna endast gälla hälso- och sjukvården. Behandling av alkoholabstinens/beroende Här rekommenderas motivationshöjande behandling MET. Detta är en metod som används mycket begränsat i Sverige och det kan ifrågasättas om rekommendationen därför skulle vara att pröva och utvärdera metoden i svenska förhållanden. MI definierad som behandlingsmetod ifrågasätts. Sjukvårdsregionen anser inte att MI är en behandling utan är en metod för att ge motivation till behandling. Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende I riktlinjerna föreslås att en person som illegalt införskaffat och intagit t.ex. buprenorfin ska kunna ges möjlighet att ingå i s.k. opiatprogram. Denna rekommendation saknar vetenskaplig grund och befaras ge mycket stora konsekvenser för landstingens beroendeverksamheter. Sjukvårdsregionen ifrågasätter därför evidens för rekommendationen alternativt att rekommendationen bedöms som FoU. För tillämpning i övrigt av rekommendationerna krävs ett samarbete mellan beroendevården och primärvården för att säkerställa tillgänglighet även i glesbygd i enlighet med allmänna råd i SOSFS 2009:27. Samsjuklighet Som nämnts ovan anser sjukvårdsregionen att det är en brist att Socialstyrelsen med samsjuklighet endast avser personer med psykisk störning och samtidigt missbruk eller beroende. Att personen skall uppfylla diagnostiska kriterier för båda tillstånden är däremot bra. Det behöver dock understrykas att abstinensvård är en förutsättning för att samtidig behandling ska kunna genomföras. Här är det även viktigt med samordning kring insatser för att kunna möta individens samlade behov. Sjukvårdsregionen saknar även liknande rekommendationer gällande somatisk samsjuklighet. Rekommendation om läkemedelsbehandling med atomoxetin för personer med samtidig adhd har enligt Socialstyrelsen ett begränsat vetenskapligt underlag. Det är därför mycket tveksamt att införa en sådan rekommendation. Rekommendationen om metylfenidat mot amfetaminberoende vid samtidig adhd har ett synnerligen begränsat underlag. Att utifrån detta svaga vetenskapliga stöd införa en rekommendation ser sjukvårdsregionen som olämpligt. En noggrann konsekvensanalys borde först presenteras alternativt att rekommendationen bedöms som FoU. Då beteckningen integrerade vårdformer vanligtvis avser ett nära samarbete mellan landstingens hälso-och sjukvård och kommunernas missbruksverksamhet bör det här uppmärksammas särskilt att rekommendationen om integrerad behandling endast gäller landstingens hälso-och sjukvård. Sjukvårdsregionen efterfrågar också en större tydlighet gällande vårdnivåer inom hälso-och sjukvården, särskilt ansvarsfördelningen mellan primärvården och specialistsjukvården. Med beaktande av de nationella riktlinjerna för depression och ångest är det önskvärt att understryka och tydliggöra primärvårdens ansvar för integrerad behandling. Socialstyrelsens förslag till behandlingstrappa kan utgöra ett stöd. 3 (5)
Kvalitetsindikatorer De förslagna indikatorerna bedöms relevanta, men är för många i antal och framför allt är det för många utvecklingsindikatorer. Det finns ett starkt stöd för bättre uppföljning, men också en samstämmig önskan från Uppsala-Örebroregionens landsting och kommuner om en nationellt initierad samordning med de nationella kvalitetsregistren. För många krav på registreringar riskerar att motverka sitt syfte. Det saknas indikatorer på effekter och resultat för patienten/individen. Det saknas även indikatorer som avspeglar samordnad vård. Sjukvårdsregionen efterfrågar även långsiktig kvalitetssäkring och validering av rekommenderade metoder. Organisatoriska och ekonomiska konsekvenser Följsamhet till riktlinjerna innebär behov av betydligt mer personella resurser, men också av mer personal med ingående kunskaper om skadligt bruk, missbruk och beroende och om konsekvenser för somatisk och psykisk hälsa. Detta gäller såväl kommunerna som hälso- och sjukvårdens primärvård och specialistsjukvård. Tillgången till personal med grundläggande psykoterapiutbildning, i synnerhet KBT, är idag otillräcklig och ojämn hos båda huvudmännen vilket kan leda till framtida rekryteringssvårigheter. Sjukvårdsregionen ser även ett behov av ökad missbruksutbildning i grundutbildningarna av personal som kommer i kontakt med patienter/brukare med riskbruk/missbruksproblematik. Rekommendationerna ställer krav på kompetensutveckling även för befintlig personal inom hälso-och sjukvården och kommunerna. Kontinuerliga och återkommande utbildningar inom missbruk och beroende, specifika metodutbildningar, metodhandledning för bl.a. MI är önskvärda samt eventuell samordning av dessa mellan huvudmännen. Både primärvården och barn-och ungdomspsykiatrins ansvar behöver tydliggöras med fokus både på implementering, kompetensutveckling och förändrat arbetssätt. Riktlinjerna ställer ökade krav både på samarbete inom och emellan huvudmännen. För hållbart samarbete i mer integrerade vårdformer, som t.ex. integrerade mottagningar mellan landstinget och kommunerna behöver organisatoriska, ekonomiska och legala förutsättningar skapas på nationell nivå. Ekonomiskt samarbete mellan större och mindre kommuner kan behöva utvecklas för att kunna tillhandahålla likvärdig vård och kompetensspecifika behandlingar. Behov av stöd för implementering Ett klart behov av fortsatt stöd för implementering finns inom hela regionen på olika nivåer: Webbutbildningar, kunskapsseminarier och framför allt personellt stöd i form av samordnare eller liknande. SKL:s utvecklingsarbete Kunskap till praktik har under några år varit ett viktigt stöd och önskvärt är att det fortsätter i någon form. Samordnade återkommande utbildningar. Gemensam systematisk implementeringsplanering inom varje län (landsting och kommuner). 4 (5)
Nationella metodutbildningar av nya metoder t.ex. MET och behandlingar för ungdomar. Gemensamma vårdprogram (nationella/regionala/lokala) Stimulansmedel kopplat till prestationskrav för att stärka implementeringen av riktlinjerna Viktigast är dock att alla verksamheters uppdrag är tydliga. Fortsatt arbete inom Uppsala-Örebroregionen Sjukvårdsregionens bedömning är att ett fortsatt arbete kommer att krävas inom respektive län, landsting och kommun, dels för att sprida kännedom om de nu förslagna riktlinjerna, dels för att ta del av och ta ställning till de kompletterande rekommendationerna för psykosocialt stöd som aviseras komma under hösten. Gemensamt i regionen och i varje län kommer de slutliga riktlinjerna sedan att värderas och prioriteras för implementering. Under hösten kommer länsvisa kunskapsseminarier att genomföras för att ge lokala aktörer tillfälle att ta del av och diskutera de föreslagna riktlinjerna tillsammans med Socialstyrelsen om så önskas. Med vänlig hälsning Marie-Louise Forsberg-Fransson Ordförande Samverkansnämnden i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion 5 (5)
Upprättare Datum Dnr Regionala kunskapsstyrningsgruppen 2014-06-04 LK/140068 Inger Nicolas Till s.registrator@regeringskansliet.se s.sam@regeringskansliet.se Yttrande över Ds 2014:9 En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst (Ert dnr S2014/2639/SAM) De sju landstingen i Uppsala/Örebro sjukvårdsregion, Landstinget Gävleborg, Landstinget Dalarna, Landstinget i Värmland, Landstinget Västmanland, Landstinget Sörmland, Landstinget i Uppsala län och Örebro läns landsting, vill härmed lämna ett gemensamt yttrande över Ds 2014:9 En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Sammanfattning Uppsala-Örebro sjukvårdsregion ser positivt på att man lyfter fram kunskapsstyrning som en nyckelfråga för att möta kommande utmaningar i hälso- och sjukvården och att man kopplar ihop hälso- och sjukvården med socialtjänsten. En välfungerande kunskapsstyrning hänger nära samman med en välutvecklad samverkan dels inom staten, dels mellan staten och ansvariga huvudmän i kommunsektorn. Sjukvårdsregionen anser att förslaget är ett bra och genomtänkt initiativ vars syfte och mål stärker och samordnar kunskapsstyrning. Det är också av värde att man fokuserar på de tre perspektiv som är viktiga i sammanhanget, patient och brukare, professioner och huvudmän. För att patienter/brukare ska erhålla god evidensbaserad vård och omsorg krävs att huvudmännen samarbetar och att professionerna har tillgång till aktuella och adekvata beslutsstöd. Samordnade myndigheter med tydliga roller/uppdrag kring kunskapsstyrning fyller här en viktig och avgörande funktion. Det sjukvårdsregionen ser som den svaga punkten i utredningen är fördelningen mellan kommun och landsting i den föreslagna Huvudmannagruppen. Det är i landstingen huvuddelen av kunskapsstyrningen har sin största betydelse och utbredning. Det är också på landstingsnivån de nya dyra teknologierna etableras. Sjukvårdsregionen anser att det lämpligen borde vara minst sex ledamöter från landstingen, d.v.s. motsvarande nuvarande sjukvårdsregioner. Sjukvårdsregionen anser även att det är viktigt att Huvudmannagruppen får ett administrativt stöd och att sambanden mellan nuvarande myndighetsstruktur och huvudmän i form av Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning, NSK, behålls och utvecklas. Sjukvårdsregionen ser positivt på att ansvaret för smittskyddet renodlas till en myndighet. Det är bra att smittskyddsfrågor flyttas från Socialstyrelsen till Folkhälsomyndigheten. I många Postadress Telefon (växel) E-postadress Samverkansnämnden i Uppsala-Örebroregionen 054-61 50 00 Eva-Lena.Aspetorp@liv.se Sjukhuset i Arvika Hälso och sjukvårdsstaben 671 80 Arvika
fall har det funnits en tendens till dubbelarbete angående kunskapsunderlag och rekommendationer där Socialstyrelsen haft behov av att använda expertis på Smittskyddsinstitutet/Folkhälso-myndigheten för att kunna fullgöra detta arbete. I promemorian framställs det som att Folkhälsomyndigheten enbart ska ha ett populationsansvar och att de delar av smittskyddsarbetet som innefattar åtgärder riktade till individen ska finnas kvar hos Socialstyrelsen. Frågan är om inte detta i onödan begränsar myndighetens arbete då det mycket väl kan finnas omständigheter där populationsskyddet kräver åtgärder och föreskrifter riktade till enskilda individer för att de ska vara effektiva och snabba. Att man riktar insatser till skydd mot individer är inte samma sak som att man har ett individperspektiv när det gäller myndighetsutövandet. Sjukvårdsregionen föreslår därför att Folkhälsomyndighetens bemyndigande att meddela föreskrifter även får omfatta insatser till skydd av enskilda och därmed att sista ledet i respektive lagtext samt till skydd av enskilda får stå kvar. Kunskapsstyrning och samverkan Sjukvårdsregionen ser positivt på att den statliga styrningen av myndigheternas arbete samordnas och inrättandet av de två organen Kunskapsstyrningsrådet och Huvudmannagruppen. Kunskapsstyrningsrådet ska säkerställa att kunskapsstyrningen är effektiv och anpassad till behov från patienter/brukare, personal och huvudmän. Det är också positivt med en behovsanpassad kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten och en formell struktur för samverkan mellan myndigheterna och huvudmännen. Sjukvårdsregionen instämmer i förslaget att myndigheternas samverkan regleras i en förordning. En samlad författningssamling på vård- och omsorgsområdet gör det enklare för mottagarna att avgöra vilka regler som gäller. Det är rimligt att Socialstyrelsen blir navet för kunskapsstyrningen och att det är Socialstyrelsens författningssamling som ska gälla. Sjukvårdsregionen uppskattar också att Socialstyrelsen ska kunna göra en samlad bedömning av såväl vetenskapliga underlag som kunskap från praktiken eller beprövad erfarenhet i framtagandet av kunskapsunderlag. Ett uttalat önskemål under senare år från huvudmännen är att snabba upp processerna med framtagande av kunskapsunderlag. Det rådgivande organet Huvudmannagruppen bör fylla en viktig funktion. Viktigt är dock att representationen med förtroendevalda från landstingen blir tillräckligt stor. Sjukvårdsregionen ställer sig tveksam till förslaget till Huvudmannagruppens sammansättning med tio kommun-representanter och tre landstingsrepresentanter. Detta uppfattar sjukvårdsregionen som otillräckligt och ser en risk att den kommunala verksamheten kommer att dominera. Det är i landstingen huvuddelen av kunskapsstyrningen har sin största betydelse och utbredning. Det är också på landstingsnivån nya kostsamma metoder etableras. Med andra ord riskeras att den fortsatta utvecklingen av landstingens kunskapsstyrning avstannar. Sjukvårdsregionen anser att det lämpligen borde vara minst sex ledamöter från landstingen, representerande landets sjukvårdsregioner. Sjukvårdsregionen ser också ett behov av omfattande tjänstemannastöd till representanter i Huvudmannagruppen. Hur detta stöd ska tillgodoses belyses inte i promemorian. För att få en bättre kontinuitet i Huvudmannagruppen, politiker riskerar att bytas ut vart fjärde år, borde gruppen kompletteras med ledande tjänstemän och framför allt sakkunniga. Huvudmannagruppens politiker bör informera om vad och vilka behov som ska prioriteras ur ett medborgarperspektiv, men har svårare att ha synpunkter på hur kunskapsstyrning ska utformas och kommuniceras. Den bästa uppfattningen om behoven av nya kunskapsunderlag finns nog hos personalen i vården och omsorgen. 2 (4)
I det föreliggande förlaget kommer personal-/professionsperspektivet inte riktigt fram. Kunskapsstyrningen har dessutom kommit väldigt olika långt inom landstingen respektive kommunerna. Sambanden mellan nuvarande myndighetsstruktur och huvudmän i form av NSK och NSK-S anser vi ska behållas och utvecklas. Eftersom myndigheterna även är representerade i NSK finns goda möjligheter att diskutera gemensamma problem, förmedla förväntningar till myndigheterna och att samordna aktiviteter kring olika kunskapsunderlag. NSK-grupperna ska ju också ta fram behov av kunskapsstyrning från hälso- och sjukvården respektive socialtjänsten. Ett förslag för att minska risken för dubbelarbete mellan föreslagna grupperingar är att ta med professionsrepresentanter från NSK och NSK-S i Huvudmannagruppen. Här finns också anledning att fundera över SKL:s roll i sammanhanget. SKL driver ju ett omfattande kunskapsstyrningsarbete, t.ex. pågående arbete med nationella programråd, och är ju samtliga landstings och kommuners intresseorganisation. Sjukvårdsregionen finner det anmärkningsvärt att SKL:s roll som samverkanspart i kunskapsstyrning inte nämns mer i utredningen. Även andra regionala samverkansorgan och regionala grupperingar som t.ex. Regionala Cancercentrum bör få sin roll och relation beskriven. Smittskydd Sjukvårdsregionen ser positivt på att ansvaret för smittskyddet renodlas till en myndighet. I många fall har det funnits en tendens till dubbelarbete angående hur kunskapsunderlag och rekommendationer inom smittskyddsområdet utformats. Att Folkhälsomyndigheten i stort sett får myndighetsansvar för allt som omfattas av smittskyddslagen kan också vara en fördel, men det måste påpekas att stora delar av smittskyddsläkarens uppdrag som det framställs i smittskyddslagen 6 kap. 2 också handlar om preventivt arbete som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen och de krav på patientsäkerhetsarbete som finns i Socialstyrelsens föreskrifter. Socialstyrelsen föreslås behålla tillsynen över den individuella vården och behandlingen. Tidigare har båda myndigheterna haft liknande uppdrag och Sverige är ett litet land med få experter på varje område så samma experter har fått liknande uppdrag från bägge myndigheterna. Beredskapsfrågor inom smittskyddsområdet anses dock vara överlappande och där har Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten ett delat ansvar, vilket kan ge problem om var de styrande besluten ska tas i enskilda beredskapsfrågor. I promemorian framställs det som att Folkhälsomyndigheten enbart ska ha ett populationsansvar och att de delar av smittskyddsarbetet som infattar åtgärder riktade till individen ska finnas kvar hos Socialstyrelsen. Detta medför bland annat att man förslår en ändring i smittskyddslagen 9 kap. 4, där Folkhälsomyndighetens bemyndigande att meddela föreskrifter inte får omfatta något som rör behandling eller andra insatser riktade till enskilda. I lagtexten föreslås därför sista ledet i 4 samt till skydd av enskilda tas bort. Frågan är om inte detta i onödan begränsar myndighetens arbete då det mycket väl kan finnas omständigheter där populationsskyddet kräver åtgärder och föreskrifter riktade till enskilda individer för att de ska vara effektiva och snabba. Enligt förarbeten till nuvarande smittskyddslag handlar detta exempelvis om: Åtgärder som bör vidtagas kring ett eller flera inträffade fall av smittsam sjukdom såsom riktlinjer för smittspårningsarbete, medicinska förebyggande åtgärder som bör vidtagas samt förhållningsregler som kan komma ifråga. Vidare kan vägledning ges om vilka praktiska och medicinska råd som kan vara befogade vid de olika sjukdomarna. 3 (4)
Att man riktar insatser till skydd mot individer är inte samma sak som att man har ett individperspektiv när det gäller myndighetsutövandet. Sjukvårdsregionen föreslår därför att Folkhälsomyndighetens bemyndigande att meddela föreskrifter även får omfatta insatser till skydd av enskilda och därmed att sista ledet i respektive lagtext samt till skydd av enskilda får stå kvar. När det gäller ansvaret för vårdhygien och arbetet mot resistenta bakterier så föreslås i promemorian att det delade ansvar, som nu föreligger i dessa frågor, mellan Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen kvarstår. Då vårdhygien är en verksamhet som är intimt förknippat med patientsäkerhet kan det övervägas om inte dessa frågor i ännu högre grad ska överföras till Socialstyrelsen. Å andra sidan när det gäller arbetet med antibiotikaresistens finns redan idag en stor kompetens på Folkhälsomyndigheten inklusive arbetet med STRAMA-rådet som gör att huvuddelen av detta ansvarsområde med fördel kan överföras till Folkhälsomyndigheten. Övrigt Det är också av stor vikt att föreslagna ändringar utvärderas. Att Statskontoret får ett tydligt uppdrag att följa och utvärdera förändringarna samt att också följa upp att den renodling som föreslås leder till ökad effektivitet och ett minskat dubbelarbete samt minskade kostnader är bra. Angående definitionen av kunskapsstyrning ställer sjukvårdsregionen frågan om det är rätt att säga att kunskapsstyrning även ska innefatta föreskrifter? Det finns ju flera olika styrningsprinciper, bl. a. ekonomistyrning, produktionsstyrning, lagstyrning/normstyrning (där föreskrifter ingår) samt kunskapsstyrning. Därmed inte sagt att man vid behov ska tillgripa styrning genom bindande föreskrifter men då är det inte kunskapsstyrning längre, utan lagstyrning för att få till stånd evidensbaserad praktik. Är det inte rimligt att hålla isär principerna för styrning, istället för att blanda ihop dem? Med vänlig hälsning Marie-Louise Forsberg-Fransson Ordförande Samverkansnämnden i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion 4 (4)