BESLUT 2011-02-08 Åklagarkammaren i Umeå Box 3003 903 02 Umeå Handläggare: Johan Strandman Telefon: 08-7994185 Vår referens: SSM 2011-533 Anmälan om brott mot strålskyddslagen Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) anhåller om att åklagare tar ställning till om Boliden Mineral AB, org.nr 556231-6850, har gjort sig skyldigt till brott mot strålskyddslagen (1988:220) eller föreskrifter och tillståndsvillkor meddelade med stöd av samma lag. Händelsen Boliden Mineral AB innehar flera röntgenutrustningar och bedriver med dem tillståndspliktig verksamhet med strålning. Torsdagen den 2 december 2010 kontaktades SSM av Boliden Mineral AB angående en händelse på bolagets anrikningsverk i Aitik. Bolaget befarade att flera anställda kunde ha blivit exponerade för röntgenstrålning i samband med felsökning och reparation av en av röntgenutrustningarna. SSM genomförde en utredning på plats den 3 5 december och intervjuade berörd personal samt genomförde mätningar av strålfältet. Utredningen (se bilaga 1) visar att röntgenutrustningen varit påslagen medan felsökning och reparation pågått och att sammanlagt åtta personer vid fyra tillfällen under perioden den 29 november 2 december har utsatts för exponering eller för risk för exponering. Fyra av dessa personer kan ha fått doser som är i storlek med eller flerfaldigt överstiger de gällande årliga gränsvärdena för arbetstagare. Resterande fyra personer kan ha fått stråldoser som understiger årsgränsvärdena för arbetstagare, men som motsvarar ett eller flera årsgränsvärden för allmänheten. Efter händelsen har SSM utfärdat ett förbud för Boliden Mineral AB att själv underhålla och reparera röntgenutrustningar samt informerat bolaget om vilka åtgärder som krävs för att förbudet ska hävas. SSM har också utfärdat ett föreläggande om åtgärder som Boliden Mineral AB ska vidta för att åstadkomma ett gott strålskydd (se bilagorna 2 4). Rättsläge och bedömning Verksamhet med strålning regleras av strålskyddslagen (1988:220), strålskyddsförordningen (1988:293) och Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter som är meddelade med stöd av lagen. Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE-171 16 Stockholm Tel:+46 8 799 40 00 E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax:+46 8 799 40 10 Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se
Sida 2(5) Tillämpliga regler i strålskyddslagen Av 6 strålskyddslagen följer ett antal grundläggande aktsamhetsregler. Bland annat ska den som bedriver verksamhet med strålning vidta de åtgärder och iaktta de försiktighetsmått som behövs för att hindra eller motverka skada på människor och miljö. Enligt förarbetena till lagen ålägger bestämmelsen den som bedriver verksamhet att inte bara följa de föreskrifter och villkor som uppställts utan också att på eget initiativ vidta alla de åtgärder som behövs för att upprätthålla strålskyddet. Det åligger således den ansvarige att planera och anordna verksamheten på ett från strålskyddssynpunkt godtagbart sätt. Vidare ska, enligt 7 samma lag, den som bedriver verksamhet med strålning svara för att den som är sysselsatt i verksamheten har god kännedom om de förhållanden, villkor och föreskrifter under vilka verksamheten bedrivs samt blir upplyst om de risker som kan vara förenade med verksamheten. Det ställs också krav på att verksamhetsutövaren ser till att de som sysselsätts i verksamheten har den utbildning och den kunskap som behövs för att strålskyddet ska fungera tillfredsställande. Verksamhetsutövaren har också en skyldighet enligt 11 strålskyddslagen att i samband med underhållsarbete se till att vidta de åtgärder som behövs från strålskyddssynpunkt och som föranleds av arbetet. SSM bedömer att det finns flera brister och omständigheter som gör att Boliden Mineral AB ska anses ha brutit mot de allmänna skyldigheterna i 6, 7 och 11 strålskyddslagen. Med hänsyn till att röntgenutrustningarna som ingår i verksamheten kan avge potentiellt mycket farlig joniserande strålning bedömer SSM att bolaget inte har vidtagit de åtgärder som behövs för att hindra eller motverka skada på människor, djur eller miljö. Det finns flera uppenbara brister i hur verksamheten med strålning är organiserad och när det gäller kontrollen och upprätthållandet av strålskyddet i bolagets lokaler. Bolaget har brustit när det gäller att se till att personalen har god kännedom om de förhållanden m.m. under vilka verksamheten bedrivs och de risker som är förknippade med arbetet. De som arbetade i närheten av röntgenutrustningen under händelsen har t.ex. fått mycket lite eller ingen information alls om vilka risker som finns med arbetet. Inte heller i övrigt har alla de åtgärder som behövs från strålskyddssynpunkt vid underhållsarbetet vidtagits. Bolaget har t.ex. inte sett till att de varningssystem som finns i form av lampor och skyltning är ändamålsenligt utformade och kända av personalen eller att primärstrålningen avskärmats på ett säkert sätt i samband med underhållsarbetet.
Sida 3(5) Tillämpliga regler i myndighetsföreskrifter Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela de ytterligare föreskrifter som krävs till skydd mot eller för kontroll av strålning (12 strålskyddslagen). Med stöd av 7 strålskyddsförordningen har SSM meddelat föreskrifter om användning av industriutrustningar som innehåller slutna strålkällor eller röntgenrör (SSMFS 2008:40) och om grundläggande bestämmelser för skydd av arbetstagare och allmänhet vid verksamhet med joniserande strålning (SSMFS 2008:51). Av SSMFS 2008:40 framgår bl.a. följande: - Tillståndshavaren ska se till att arbetet med utrustningen sker på ett från strålskyddssynpunkt betryggande sätt och att berörd personal informeras om hur strålskyddsverksamheten är organiserad (3 ). - Utrustningen ska vara försedd med tydlig och varaktig märkning som innehåller varselsymbol för joniserande strålning, utrustningens typbeteckning och uppgift om att utrustningen innehåller röntgenrör (6 ). - Om det primära strålfältet kan bli åtkomligt, vid underhållsarbete eller liknande, ska utrustningens slutare (avskärmning för primärstrålning) stängas och låsas (13 ). - Den som utför underhållsarbete på den del av utrustningen där röntgenröret sitter ska ha lämplig strålskyddskompetens, vara väl förtrogen med utrustningens konstruktion samt ha tillgång till lämpligt mätinstrument för joniserande strålning (17 ). Det finns stora brister både i hur tillståndshavaren har organiserat strålskyddsverksamheten och i de åtgärder som vidtagits för strålskyddet. Det saknas rutiner som säkerställer att underhåll av röntgenutrustningar sker på ett strålsäkert sätt och den dokumentation som anger vem som ansvarar för användning och underhåll är otydlig. Det saknas också till stora delar tydlig och varaktig skyltning och märkning på och invid röntgenutrustningen. I samband med underhållsarbetet var inte det primära strålfältet stängt och låst i enlighet med föreskrifterna, utan ett klämskydd avsett för annat ändamål har varit infällt på ett avskärmande sätt av en ren tillfällighet och på så sätt begränsat exponeringen. Den personal som deltagit i underhållsarbetet har inte heller haft tillräckliga kunskaper om strålskydd eller om utrustningens konstruktion och de har inte haft tillgång till lämpliga mätinstrument för joniserande strålning. Av SSMFS 2008:51 framgår bl.a. följande: - Den som bedriver verksamheten ska informera kvinnliga arbetstagare i fertil ålder om de risker för fostret som exponering för joniserande strålning kan medföra vid en eventuell graviditet. En kvinna som är gravid och har anmält detta har rätt att under återstoden av
Sida 4(5) graviditeten omplaceras till arbete som inte är förenat med joniserande strålning (3 kap. 5 ). - Om en gravid kvinna inte omplaceras ska arbetet planeras så att den ekvivalenta dosen till fostret blir så liten som rimligen är möjligt och så att det är osannolikt att dosen till fostret överstiger 1 millisievert (msv) under återstoden av graviditeten, sedan denna konstaterats (3 kap. 6 ). - Kategoriindelning av arbetstagare och arbetsställen ska utföras där arbetstagare kan erhålla stråldoser sådana att 1. den årliga effektiva dosen uppgår till 1 msv eller mer, eller 2. den årliga ekvivalenta dosen till ögats lins uppgår till 15 msv eller mer, eller 3. den årliga ekvivalenta dosen till extremiteter eller hud uppgår till 50 msv eller mer (4 kap.1 ). - Den som bedriver verksamheten ska inordna arbetstagarna i kategori A eller B. En arbetstagare ska tillhöra kategori A om sannolikheten inte är försumbar att 1. den årliga effektiva dosen uppgår till 6 msv eller mer, eller 2. den årliga ekvivalenta dosen till ögats lins uppgår till 45 msv eller mer, eller 3. den årliga ekvivalenta dosen till extremiteter eller hud uppgår till 150 msv eller mer (4 kap. 2 ). SSM bedömer att den information som Boliden Mineral AB har gett till kvinnor i fertil ålder om vilka risker som är förenade med arbetet med röntgenutrustningen har varit bristfällig. Ett antal gravida kvinnor har fått besked om att det inte är farligt att vistas i närheten av röntgenutrustningen och en gravid kvinna har befunnit sig i kuren medan reparationsarbetet pågick men då röntgenutrustningen inte varit påslagen. Hennes arbete har inte planerats så att det är osannolikt att fostrets dos överstiger 1 msv. Kategoriindelning av arbetstagare har inte utförts i enlighet med föreskrifterna. Arbetstagare som utför installations- och underhållsarbete av tillståndspliktig utrustning är också särskilt utpekade i SSMFS 2008:51 bilaga 2 som en yrkesgrupp för vilka tillhörighet i kategori A bör övervägas. Tillståndsvillkor Enligt de tillståndsvillkor (se bilaga 5) som meddelats med stöd av 26 strålskyddslagen ska lokala instruktioner utarbetas för hur utrustningen får hanteras. Instruktionerna ska inkludera de anvisningar som har utfärdats av tillverkare och leverantör och ska anpassas till de krav som det svenska regelverket ställer (17 SSMFS 2008:40). All berörd personal ska känna till de lokala handhavandeinstruktionerna.
Sida 5(5) Lokala instruktioner (förvaras i pärm märkt Boxray Boliden ) har utarbetats men av dem framgår det inte tydligt att endast personal med lämplig strålskyddskompetens och som är väl förtrogen med utrustningens konstruktion får utföra underhållsarbete på röntgenutrustningen. Utredningen visar också att inte all berörd personal kände till de lokala instruktionerna. SSM bedömer därför att kraven i tillståndsvillkoret inte är uppfyllda. Straffbestämmelser Uppsåtlig eller grovt oaktsam överträdelse av 6, 7 och 11 är straffsanktionerad enligt 35 strålskyddslagen. Uppsåtlig eller oaktsam överträdelse av föreskrifter som meddelats med stöd av 12 strålskyddslagen respektive villkor som meddelats med stöd av 26 strålskyddslagen är straffsanktionerad enligt 36 2 respektive 36 3 samma lag. Beslut i detta ärende har fattats av generaldirektören Ann-Louise Eksborg. I ärendets slutliga handläggning har deltagit avdelningschefen Johan Friberg, enhetschefen Helene Jönsson, enhetschefen Anne Edland, chefsjuristen Ulf Yngvesson, utredaren Petra Sjöström, inspektören Jan Lillhök samt verksjuristen Johan Strandman, den sistnämnde föredragande. STRÅLSÄKERHETSMYNDIGHETEN Ann-Louise Eksborg Johan Strandman Bilagor RASK-rapport SSM 2010/4340 (bilaga 1) Beslut om förbud (bilaga 2) Information om upphävande av förbud (bilaga 3) Föreläggande om åtgärder (bilaga 4) Tillståndsvillkor (bilaga 5)