Smärtbehandling Termin 4 skkprogrammet

Smärtbehandling Termin 4 skkprogrammet

Smärtimpulsens väg Bild: Hasse Nilsson Sida 2

Sida 3

Smärtimpulsens väg Sida 4

Referred Pain: Sida 5

Sida 6 Mechanisms associated with peripheral sensitization to pain

Grind-kontroll-teorin Sida 7

Huvudgrupper av smärta Nociceptiv smärta Neuropatisk smärta Psykogen smärta Smärta av okänd orsak Sida 8

Nociceptiv smärta Ex. vid reumatiska sjukdomar, skelettmetastaser, ytliga sår eller liggsår Inflammatorisk smärta Kroppens varningssignal Behandlas med vanliga analgetika Sida 9

Neuropatisk smärta Ex. trigeminusneuralgi, post-herpetisk neuralgi Beror på skada eller dysfunktion i nervsystemet Behandlas med t.ex. TENS, blockader, lokalanestetika, antidepressiva läkemedel eller epilepsiläkemedel Sida 10

Psykogen smärta Ex. vid depression Smärta orsakad av psykisk sjukdom Den bakomliggande psykiska sjukdomen behandlas Sida 11

Smärta av okänd orsak Ingen bakomliggande orsak kan hittas Svårbehandlad Icke-farmakologisk terapi viktig Ibland hjälp av läkemedelsbehandling Sida 12

Arachidonsyrakaskaden Fosfolipider NSAID / ASA FOSFOLIPAS A2 Arachidonsyra (AA) CYKLOOXYGENAS (COX) LIPOOXYGENAS Prostaglandiner (PG) Tromboxaner fria radikaler Paracetamol Leukotriener (LT) Sida 13

BEHANDLINGSTRAPPA NIVÅ 3 NIVÅ 1 + starka opioider NIVÅ 2 NIVÅ 1 + svaga opioider NIVÅ 1 paracetamol eller NSAID Sida 14

Paracetamol Analgetisk och antipyretisk effekt Svag antiinflammatorisk effekt Få biverkningar vid terapeutiska doser Risker vid överdosering Doseras normalt 1 g x 4 Sida 15

Paracetamol Central verkan (mekanismen dock inte helt klarlagd) Vid normaldosering låg toxicitet Vid rektal adm. otillförlitlig biotillänglighet Dosering: 500 mg, 2 tabl var 4:e tim dagtid eller Panodil Extend 2 tabl x 3 16

Paracetamol 2 Inled inte samtidigt med start av annan behandling! (Svårt att utvärdera effekten då) Om ingen effekt inom ett par dygn Sätt ut! Vid opioidbehandling Utsättning av paracetamol? Samtidig behandling med paracetamol och NSAID? 17

Paracetamol myter 1 Paracetamol saknar biverkningar Nej, men det är få biverkningar. Att behöva ta 8 stora tabletter dagligen kan för vissa patienter vara besvärligt. Paracetamol är farligt om patienten har levermetastaser Nej, det är vid tecken till leversvikt som paracetamol skall undvikas. De flesta patienter med levermetastaser har inte leversvikt. 18

Paracetamol -myter 2 Paracetamol har dålig effekt Fel! Vid vissa smärtor hos vissa individer kan paracetamol vara effektivt. Det är viktigt att prova paracetamol! Paracetamol skall ges kontinuerligt som tabletter Ja, men behöver utvärderas. De som inte har effekt av underhållsbehandling kan ha effekt vid genombrottssmärta, eller sådan smärta som inte relaterar till cancer.

Acetylsalicylsyra ASA Analgetisk och antipyretiskeffekt Antiinflammatorisk effekt Förlänger blödningstiden (aktiv ulcus, antikoagulantiabeh, blödarsjuka, förlossning) Biverkningar/överkänslighet (astma, bronkkonstriktion) Minskad diures( hjärtsvikt, njursjd) Minskar och förlänger värkarbetet vid förlossning Sluter ductus arteriosus för tidigt Minskar möjligheten till graviditet ( huvudvärk, epigastralgier, yrsel, öronsusning) Sida 20

Effekter och biverkningar av COXhämmare Minskad inflammatorisk smärta Vätskeretention Magbiverkningar Ökad blödningstid Bronksammandragning Förvirring hos äldre Påverkan på livmoder Sida 21

Generella effekter NSAID: 1. Antipyretisk: Hämmar syntes av PGE2, PGI2 i hypothalamus. 2. Analgetisk: a. Minskad syntes av PGE2, PGI2 som sensitiserar nociceptorer perifert och centralt vid inflammation eller vävnadsskada b. Vid huvudvärk hämmas vasodilatationen i de cerebrala kärlen genom hämning av PG. 3. Antiinflammatorisk:Minskad svullnad genom minskad syntes av PGE2, PGI2 som är vasodilaterande. Sida 22

NSAID Kortverkande NSAID med snabbt insättande effekt Ibuprofen Brufen, Ipren, Ibumetin Diklofenak-kalium Diclofenac T, Voltaren T Kort-medellångverkande Diklofenak-natrium Diklofenak, Voltaren Ketoprofen Ketoprofen Kort-medellångverkande med gastroprotektiv effekt Diklofenak + misoprostol Arthrotec Medellångverkande Naproxen Naproxen Långverkande med långsamt insättande effekt Nabumeton Relifex Ketoprofen Ketoprofen retard Sida 23

GI biverkningar Dyspepsi, illamående, reflux, gastrit Erosion, blödning. Vanligt! Beror på hämning av konstitutivt uttryckt COX-1 ==> inhibition av lokalt producerad PGE2/PGI2 i magsäcken ==> bildning HCl + blodflöde. Dessutom är många NSAID, speciellt ASA, sura. Skyddande PGE1 analog, t ex misoprostol som ökar blodgenomströmningen, HCl Protonpumpshämmare Sida 24

Glukokortikoider Peroralt som komplement vid smärtbehandling av vissa patienter, t.ex. cancerbehandling Lokalt för injektion direkt i led Biverkningar -Hyperglykemi --Atrofi av muskler, hud, --Infektionsrisk --Fettackumulering, buk,ansikte --Osteoporos -Försämrad läkning Sida 25

Kortikosteroider Antiinflammatoriskt Använd vid Skelettmetastaser Levermetastaser (kapselsmärta) Hjärnmetastaser Annan inflammation, ödem I Sverige oftast T Betapred 0,5 mg Startdos 4 mgx1 Nedtrappning med ledning av effekt 26

Centralt verkande analgetika Svaga opioider:takeffekt Exempel: Dexofen dextropropoxifen Citodon kodein Tiparol tramadol Starka opioider Exempel: Morfin morfin Durogesic fentanyl OxyContin oxykodon Sida 27

Effekter av opioider Analgesi Eufori / Dysfori Sedation Förvirring Andningsdepression Minskad hostreflex Illamående/kräkning Pupillkonstriktion (Mios) Förstoppning Histaminfrisättning Tolerans, beroende Ödem Hallucinationer Hypotension Sida 28

Dextropropoxifen Ex. Dexofen, Doloxene Biverkningar: Yrsel Sedation Illamående Observera! Extrem halveringstid lång och varierande Risk för andningsdepression Kombinera inte med alkohol, hypnotika och sedativa Sida 29

Dextropropoxifen Interindividuella skillnader i effekt Smalt terapeutiskt intervall Risk för oavsiktlig överdosering Allvarliga och snabbt insättande symtom vid överdos Potentiering av sedering och andningsdepression med sedativa, hypnotika och alkohol Metabolism: Till nor-propoxifen i levern och sedan renal utsöndring. Metaboliten nor-propoxifenhar en halveringstid på ca 30 timmar och anses bidra till CNS toxicitet, speciellt farlig i kombination med alkohol. Denna metabolit ansamlas vid njursvikt Sida 30

Kodein Ex Citodon, Treo Comp, Ardinex Biverkningar Förstoppning Dåsighet Illamående Gallvägsdyskinesi Beroende och tolerans Sida 31

Tramadol Ex. Tiparol, Nobligan Svag opioideffekt Effekt på noradrenalin och serotonin Dosberoende Kombination med paracetamol ger bättre effekt Sida 32

Tramadol Biverkningar Illamående och yrsel (>10%) Pyskiska och neurologiska biverkningar rapporterade Dosberoende Interaktioner Läkemedel som påverkar serotoninnivån, ex. SSRI Läkemedel som sänker kramptröskeln, ex. SSRI, TCA Centralt dämpande medel/alkohol Warfarin Sida 33

Morfin är fortfarande Golden standard Morfin - bäst vetenskapligt studerad opioid Morfin finns i många beredningsformer Morfin kan administreras på många sätt Patienten känner till morfin Morfin är gynnsamt ur kostnadssynpunkt Stor skillnad mellan individer vad beträffar biotillgänglighet och biverkningsrisk 34

Doc. Carl-Olav Stiller, klin farm KS Centrala opioid effekter: Analgesi-både en effekt på smärtkänseln och upplevelsen av smärtan (ev via eff i limbiska systemet) Eufori-i vissa fall dysfori Sedering-minskad koncentrationsförmåga, minskad fysisk och psykisk prestationsförmåga Andningsdepression(blockering av CO 2 driven) (Smärtan kan ses som en fysiologisk antagonist till morfinets CNS dämpande effekt.) Hostdämpning- mer uttalat för kodein Mios-pga stim av kärnan till N. occulomotorius Kräkningar illamående-pga stim av kemoreceptorer i area postrema - Sida 35

Doc. Carl-Olav Stiller, klin farm KS Perifera och endokrina opioid effekter Perifera effekter Ökad tonus och minskad peristaltik i tarmen -ger obstipation -kan utnyttjas kliniskt vid dysenteri Ökad tonus i gallgångar - försiktighet vid gallsten Ökad tonus i urinvägar -kan ge urinretention samt ökade besvär vid njursten (dock ej lika uttalat som vid gallsten) Histaminfrisättning -kan ge urtikaria, klåda, bronkokonstriktion och hypotension pga perifer vasodilatation Endokrina effekter ADH frisättning (vätskeretention), Prolaktin, Somatotropin frisättnig LH minskad frisättning (menstruationsrubbningar) 36

Exempel på starka opioider Morfin Morfin Meda, Dolcontin, Spasmofen Ketobemidon Ketogan Novum, Ketogan Fentanyl Durogesic, Actiq Oxykodon OxyNorm, OxyContin Hydromorfon Palladon Sida 37

Opioidbehandling Inled med morfin eller oxykodon i låg dos av långverkande preparat. Alternativt fentanylplåster Välj gärna en dos som förväntas vara något i underkant Komplettera med kortverkande medel vid behov T Morfin eller T Oxynorm 15-20% av dygnsdos Anpassa underhållsdosen med ledning av hur många extradoser som behövts 38

Oxykodon ( Oxynorm) Bättre biotillgänglighet än morfin Visad effekt på postherpetisk neuralgi Säkrare än morfin vid nedsatt njurfunktion Dubbelt så potent som morfin peroralt Lika potent som morfin parenteralt Slow-release preparat har effekt 45 min 12 h 39

Hydromorfon ( Palladon) Kliniskt i stort sett jämförbart med morfin Används när man önskar stor effekt med liten volym Säkrare än morfin vid nedsatt njurfunktion 10 mg hydromorfon ger samma effekt som 50 mg morfin Finns i 10, 20 och 40 mg/ml 40

Fentanyl transdermalt ( Durogesic, Actiq) Inga aktiva metaboliter 25μg plåster jämförbart med 40-60 mg Morfin per os I första hand vid stabil smärta Förstahandsval till patienter som inte kan ta tabletter (t ex kräkningar) Kan svårt att hantera vid höga doser och i livets slutskede 41

Metadon Metadon: Agonistisk effekt på u-receptorn (som morfin) NMDA-receptor blockad Stor distributionsvolym med ackumulering i vävnaden Halveringstid i plasma 8 75 timmar Enstaka doser Metadon ekvipotent med Morfin, vid kontinuerlig behandling upp till 10 ggr mer potent än Morfin Kan ha god effekt vid blandsmärta med både nociceptiva och neurogena inslag Specialistpreparat 42

Doc. Carl-Olav Stiller, klin farm KS Full µ-receptor agonist: Petidin 1/10 så potent som morfin - antikolinerg effekt: som ger muntorrhet och synstörningar och mindre spasm i gall-och urinvägar än av morfin Metabolism: N-demetylering till nor-petidin, som vid ansamling kan ge upphov till epiletiska kramper. (Långtidsbehandling bör därför undvikas). Sida 43

Opioidbiverkningar Illamående vanligt - erbjud antiemetika (ex Postafen) vid behov Förstoppning mycket vanligt -rekommendera alltid laxermedel (ex Laxoberal, Movicol) Konfusion bör ses som ett tecken på relativ överdosering Klåda, svettningar Trötthet Miktionsbesvär Myoclonus 44

Morfin Peroralt Upptitrering av dos med tabletter Underhållsbehandling med depotpreparat Extradoser vid smärtgenombrott ca 1/6 av dygnsdosen Parenteralt Dosjustering vid övergång mellan peroral och parenteral behandling Sida 45

Behandling av neuropatisk smärta TENS Lokalbehandling lidokain+prilokain EMLA capsaicin Capsina Antidepressiva amitriptylin Ex Tryptizol klomipramin Ex Anafranil duloxetin Cymbalta Antiepileptika karbamazepin Ex Tegretol gabapentin Ex Neurontin pregabalin Lyrica Utvärdera behandlingen kontinuerligt! Sida 46

Behandling neurogen/neuropatisk smärta Lokalbedövningsmedel o likn EMLA, Xylocain, Capsaicin Elektriska stimuleringsmetode TENS, ESES, intracerebral stimulering Farmakologiska metoder TCA, antiepileptika, ketamin, metadon Övriga metoder blockader, destruktiv kirurgi, opioider ( ex metadon), beröring, akupunktur, värme/kyla 47

Antidepressiva läkemedel vid neuropatisk smärta Ex. Saroten, Klomipramin Lägre doser än vid behandling av depression Äldre särskilt känsliga för biverkningar ex. förvirring, förstoppning, trötthet, hjärtpåverkan, muntorrhet, urinretention Saroten/Tryptizol eller Klomipramin/Anafranil Inled med låg dos -t ex 10mg tn Patientundervisning! Dosökning med ledning av muntorrhet. Alltid information om tandvård! Effektutvärdering inom några veckor. Sida 48

Antiepileptika vid neuropatisk smärta Läkemedel Smärtindikation Kommentar karbamazepin Trigeminusneuralgi Interaktion med dextropropoxifen Långsam dosupptrappning gabapentin Postherpetisk Långsam neuralgi Ev. dosupptrappning dosreduktion hos äldre pregabalin Smärta vid diabetesneuropati Neuropatisk smärta Dosjusering vid minskad njurfunktion Inte förstahandsmedel Dosupptrappning Sida 49

Antiepileptika Gabapentin, Lyrica Börja med låg dos! (ex Lyrica 50 mg tn) Patientundervisning! Dosökning med ledning av graden av trötthet. Effektutvärdering inom några veckor. Dosbegränsande biverkan: trötthet, konfusion mm Lyrica även dokumenterat effektivt mot panikångest! 50

Strålbehandling Bör ges i få fraktioner Extremiteter - en behandling kan räcka Rygg -några få behandlingar för att minimera biverkningar till buk/thorax Skelettmetastaser är vanligaste indikation vid smärta Smärtfrihet < VAS 0 i 60-70% Viss effekt på smärtan i ca 20% Tid till effekt Inom 2 veckor hos nästan alla som får effekt Ibland senare vid njur- och prostatacancer 51

Övrigt Intratekal/intraspinal behandling Cordotomi Bisfosfonater Spridda skelettmetastaser Kan ta flera veckor till effekt Antikolinergica Koliksmärtor Ileus 52